社区高血压规范化治疗与 管理
-
Upload
kasper-finch -
Category
Documents
-
view
78 -
download
2
description
Transcript of 社区高血压规范化治疗与 管理
社区高血压规范化治疗与管理
内 容
• 中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则
非药物治疗和药物治疗
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
中国高血压流行病学变化趋势
5. 1%
7. 7%
12. 6%
18. 8%20. 0%
0%
5%
10%
15%
20%
1959 1980 1991 2002 2010
患病
率(%
) 按 2010 年人口的数量与结构,目前我国约有 2 亿高血压患者,每 10 个成年人中就有 2 人患有高血压,约占全球高血压总人数的 1/5 。
1. 2005 年版中国高血压指南 2. 2009 年基层版中国高血压指南 3. 2010 年版中国高血压指南
我国人群高血压流行的一般规律
高血压患病率随年龄增长而升高; 女性在更年期后迅速升高,甚至高于男性; 从南方到北方,高血压患病率呈递增趋势; 高血压患病率与饮食习惯有关,盐和饱和脂肪
摄入越高,平均血压水平和患病率也越高。
2010 中国高血压防治指南
我国居民膳食结构不尽合我国居民膳食结构不尽合
理,盐摄入量比较高,每理,盐摄入量比较高,每
日每人盐摄入量平均达到日每人盐摄入量平均达到
1212 克水平。克水平。
全国居民营养与健康状况调查 2002 年
* 《中国居民膳食指南 ( 2007 版 ) 》 推荐农村 城市g/d 推荐 *
高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素
中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较
钠摄入量 钾摄入量
中国 中国日本 日本美国 美国
245mmoL
211mmoL
163mmoL
38mmoL
49mmoL
74mmoL
中国 K/Na=0.15 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45 美国 K/Na=0.45
我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率
高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势,但仍分别低于 50% , 40% 和 10% 。农村低于城市;男性低于女性;经济欠发达地区低于较发达地区。
表 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 表 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查
2010 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南
高血压与心血管风险
血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。
与舒张压相比,收缩压与心血管风险的关系更为密切。
目前,冠心病事件迅速增加,但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。
我国最主要的心血管并发症是脑卒中
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
20
20
673
39
93445
54
411
35
13
4424
0
10
20
30
40
50
60
70
(%)
CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD
高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖
我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study , CMCS) 结果
纳入 30121 名年龄 35-64 岁的受试者
高血压致器官损害高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症高血压致残、致死源于严重并发症
脑卒中(中风)偏瘫
—— 半身不遂、痴呆
肾功能衰竭
眼底视网膜病变——失明
冠心病——心绞痛、心肌梗死、
心力衰竭
—— 国家基本公共卫生服务项目( 2011 版) 100问
我国人群高血压发病的重要危险因素
高钠、低钾膳食:人群中,钠盐(氯化钠)摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关,而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。
超重和肥胖:在城市中年人群中,超重者的比例已达到25%-30% ,超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。
饮酒:人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降,但长期少量饮酒可使血压轻度升高。
精神紧张:长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。
其它危险因素 :缺乏体力活动等。
2010 中国高血压防治指南
我国人群高血压发病的重要危险因素@
• 肥胖: 超重: BMI 24 kg/m2 ;
肥胖: BMI 28 kg/m2
腹型肥胖: WC 男 85cm ;女 80cm
• 高盐、低钾膳食 : 我国北方盐摄入量 15g/d, 高血压患病率较高
• 吸烟、过量饮酒:北方饮酒量较大,高血压患病率较高
• 缺乏身体活动、精神过度紧张等
高血压与哪些因素有关?高血压与哪些因素有关?
高血压高血压
食盐过多口味过重
遗传
精神紧张压力大
缺乏运动酗酒
肥胖
吸烟
内 容
• 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则
非药物治疗和药物治疗
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
血压水平分类和定义
注: 当收缩压与舒张压属不同级别时,以较高的分级为准。
分类 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg)
正常血压 <120 和 <80
正常高值 120~139 和 /或80~89
高血压 ≥140 和 /或 ≥90
1级高血压 (轻度 ) 140~159 和 /或 90~99
2级高血压 ( 中度 ) 160~179 和 /或 100~109
3级高血压 ( 重度 ) ≥180 和 /或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 和<90
2010 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南
2010 版指南重视 ABPM,大力推荐家庭自测血压。
规范测量血压方法
2010 中国高血压防治指南血压和血压测量 ,朱鼎良, 2010, 人民军医出版社
是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。
是诊所血压的重要补充,具有诊所血压所不具备的特殊价值。
诊室血压
动态血压
家庭自测血压
是诊所血压的补充,有助于调整治疗并提高患者依从性。
规范化测量血压条件
血压计符合标准,汞柱或电子血压计、上臂式、需认证; 使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹 80%上臂;
测量体位合适,测前休息、避免影响因素;
选取正确的柯氏音(第 V音),但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等 IV音)。
2010 中国高血压防治指南
意义:
家庭自测血压是诊所血压补充,可减少环境因素影响;
是高血压诊断的参考信息;
评价疗效,调整治疗的参考依据 ;
提高患者治疗参与度与依从性。
要求:
患者及家属需接受培训。
家庭自测血压
测定频率:
新诊断高血压患者:
连测 7天,早晚各一次,每次测 3遍;去掉第一天血压值,根据后 6天血压平均值,为治疗方案提供参考;
血压稳定达标者:
每周同一日早上起床后 1小时、服降压药前测自测血压;
血压不稳或未达标者:
建议增加自测血压的频率,一般早晨服药前,下午 4时,晚睡前;
高血压诊断参考标准:
≥135/85 mmHg 。
家庭自测血压
动态血压相关定义中国高血压防治指南 2010修订版
诊断标准
• 24h >130/80mmHg • D >135/85mmHg • N >120/70mmHg
夜间血压相关定义
夜间血压下降百分率: (白天均值–夜间均值 )/白天平均值 X 100%
SBP 与 DBP 不一致时,以 SBP 为准• 杓型血压:夜间血压下降百分率 10-20%
• 非杓型血压:夜间血压下降百分率 <10%
• 超勺型血压:夜间血压下降百分率 >20%
晨峰血压
• 起床后 2h 内的 SBP 均值–夜间睡眠时的 SBP 最低值 ( 包括最低值在内 1h 的平均值 ) ,≥ 35mmHg 为晨峰血压增高。
社区卫生中心根据条件,可选择性检查
白天夜间
高血压的诊断与风险评估
确诊高血压
排除继发性高血压(如疑似继发性高血压,需要转诊)
明确血压水平(分为 1,2,3级)
评估心血管危险因素
寻找器官损害及相关临床情况
根据心血管风险分层确定治疗方案
临床资料采集 病史询问:
• 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现;
• 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动;• 既往慢性疾病史• 家族史:高血压、糖尿病、心脑血管病等• 了解家庭、工作、心理状况等
体格检查:• 血压(特殊人群:卧立位、四肢血压)、脉搏;• 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律
实验室检查
2010 中国高血压防治指南
基本项目:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、
高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、
肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。
基本项目:血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、
高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、
肌酐);全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容;尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检);心电图。
实验室检查
2010 中国高血压防治指南
推荐项目:24小时动态血压监测 (ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖(当空腹血糖≥ 6.1mmol时测定)尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)眼底检查胸片脉搏波传导速度( PWV )以及踝臂血压指数( ABI )等。
推荐项目:24小时动态血压监测 (ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖(当空腹血糖≥ 6.1mmol时测定)尿白蛋白定量(糖尿病患者必查项目)尿蛋白定量(用于尿常规检查蛋白阳性者)眼底检查胸片脉搏波传导速度( PWV )以及踝臂血压指数( ABI )等。
选择项目:对怀疑继发性高血压患者,可以分别选择以下检查项目: 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素( MN )及甲氧基去甲肾上腺素( NMN ) 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT 或 MRI 睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者,进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。
实验室检查
2010 中国高血压防治指南
影响高血压患者心血管预后的重要影响因素
高血压( 1-3级);男性 55岁;女性 65岁;吸烟糖代谢异常: IGT (餐后 2h 血糖: 7.8-11.0 mmol/L ) 和 /或 IFG ( FBG 6.1-6.9 mmol/L )血脂异常: TC≥5.7mmol/L或 LDL-C >3.3mmol/L
或 HDL-C<1.0mmol/L
早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄 <50岁)腹型肥胖:(腰围:男性≥ 90cm 女性≥ 85cm )或肥胖( BMI≥28kg/m2 )高同型半胱氨酸>10mol/L (社区不作要求)
一、心血管危险因素
心血管预后的影响因素(续)
· LVH : EKG : S-L>38mv 或 Cornell>2440mm·mms , UCG: LVMI :男 125, 女 120g/m2
· 颈动脉超声: IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块· 颈 -股动脉脉搏波速度 >12m/s ( * 选择使用)· 踝 /臂血压指数 <0.9 ( * 选择使用)· 估算的肾小球滤过率降低( eGFR<60ml/min/1.73m2 ) 或血清肌酐轻度升高:男性 115-133umol/L ( 1.3-1.5mg/dL ), 女性 107-124umol/L ( 1.2-1.4mg/dL)
微量白蛋白尿: 30-300mg/24h或 白蛋白 / 肌酐比:≥ 30mg/g ( 3.5mg/mmol )
二、靶器官损害( TOD )
社区卫生中心如无条件不作要求LVH :左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell :诊断左心室肥大的指数 UCG: 超声心电图 IMT: 冠心病患者颈动脉内一中膜厚度
心血管预后的影响因素
· 脑血管病:脑出血、缺血性脑卒中、 TIA
· 心脏疾病: MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、 CHF
· 肾脏疾病: DN 、肾功能受损、 Cr : M>133umol/L ;
F>124umol/L ,蛋白尿( 300mg/24h )· 外周血管疾病· 视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿· 糖尿病: FBG :≥ 7.0mmol/L ( 126mg/dL)
P2h BG :≥ 11.1mmol/L( 200mg/dL )、 HbA1c >6.5%
三、伴临床疾患(原为并存的临床情况, ACC )
ACC :美国心脏学会 TIA :短暂性脑缺血 MI :心肌梗死 CHF :充血性心力衰竭 DN :糖尿病肾病 Cr :血清肌酐 FBG :空腹血糖 P2h BG: 餐后 2 小时血糖 HbA1c :糖化血红蛋白
高血压患者心血管风险水平分层
血压 (mmHg)
1 级 2 级 3 级SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或
DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110
I 无其它危险因素 低危 中危 高危
II 1-2 个危险因素 中危 中危 很高危
III ≥3 个危险因素 高危 高危 很高危或靶器官损害
IV 临床并发症或合并糖尿病糖尿病 很高危 很高危 很高危
其它危险因素和病史
内 容
• 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则
非药物治疗和药物治疗
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
高血压治疗的基本原则
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。
抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。
定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。
“ ”提出了高血压是 心血管综合征 的概念
2010 中国高血压防治指南
治 疗 目 标 •最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。•降压目标:一般高血压患者,应将血压(收缩压 /舒张压)降至140/90mmHg以下; 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下,如能耐受还可进一步降低;伴有肾脏疾病、糖尿病,或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化,一般可以将血压降至 130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病,或处于急性期的冠心病或脑血管病患者,应按照相关指南进行血压管理。•舒张压低于 60mm Hg 的冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐实
现降压达标。 2010 中国高血压防治指南
内 容
• 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则 非药物治疗和药物治疗
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
非药物治疗适应范围
低危病人可先非药物治疗数月。
中危病人可先治疗数周
所有高血压病的辅助治疗措施,合并脂
肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。
高血压非药物干预原则 减少钠盐摄入:高血压患者均应采取各种措施,尽可能减少钠
盐的摄入量,并增加食物中钾盐的摄入量。 控制体重:最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动
。 不吸烟:吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。
限制饮酒:不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量。 体育运动:建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动;
而每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼。 减轻精神压力,保持心理平衡。
目标 : 每天 <6 克 / 人 尽量避免含盐的熟食和零食 尽可能减少烹调用盐 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;增加蔬菜和
水果的摄入量;肾功能良好者,使用含钾的烹调用盐。
减少食盐摄入
118
120
122
124
<6 6~ 12~ ≥ 18
盐摄入量 g/d盐摄入量 g/d
减少脂肪类物质的摄入 总 脂 肪 < 总热量的 30% ;饱和脂肪酸 <7% ;胆 固 醇 <300毫
克 /天 食用油,包括植物油(素油)每人 <0.5 两 / 日。 少吃或不吃肥肉和动物内脏。
剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮; 避免煎炸,代之为烤; 多做非脂类食品,先饱为快; 多吃脱脂食品; 所吃食物中, 3/4 为蔬菜、水果、全谷物,余为鱼、禽、瘦肉。
其他动物性食品也不应超过 1-2 两 / 日。 每人每周可吃蛋类 5 个、豆制品 1 斤;鱼类 6-8 两。
控制体重 超重 /肥胖者应控制体重,肥胖者应当积极减重。 成年人正常体质指数( BMI )为 18.5-23.9kg/m ; 24-27.9 kg/m 为超重,提示需要控制体重; 28 kg/m 为肥胖,应减重。 成年人正常腰围 <90/85cm (男 / 女),如腰围 90/85cm (男 / 女),
提示需控制体重,如腰围 95/90cm (男 / 女),也应减重。体重指数( kg/m2 )应控制在 24 以下。初步目标为 3-6 个月体重降低 5%-
10% 。 减重的速度因人而异: 3-6 个月减重 3-5 公斤; 6-12 个月减重 5 公斤以上,或接近正常体重。
减轻精神压力,保持心理平衡
心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因:过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、 A 型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力。
非药物疗法内容与目标内 容 目 标 SBP下降
减少钠盐摄入 每人每日食盐小于 6 克 2-8mmHg
合理膳食 少脂肪,蔬菜水果每日 1 斤适度运动 每周 3-5 次 中量运动( 170- 年龄) 4-9mmHg
控制体重 BMI<24kg/m2 ;腰围 男 <90cm ;
女 <85cm
5-20mmHg/10kg
戒烟 彻底戒烟 降低动脉粥样硬化风险
限酒 不提倡饮白酒;如饮酒 :
每日白酒小于 50ml ;
葡萄酒小于 100ml ;
啤酒小于 300ml
2-4mmHg
心理平衡 调节情绪,缓解压力
药物治疗基本原则小剂量: 从小剂量开始,根据需要,逐步增加剂量尽量应用长效制剂: 使用每日服 1 次的长效药物,持续 24 h 平稳降压,以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药,增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力,选择 适合患者的降压药物
常用降压药物
钙拮抗剂( CCB)
利尿药
β受体阻滞剂
血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)
血管紧张素 II受体拮抗剂( ARB)
α受体阻滞剂
(一)常用的钙拮抗剂(二氢吡啶类)(一)常用的钙拮抗剂(二氢吡啶类)
通用名 日剂量 (mg)
服药次数
硝苯地平 缓释片 控释片
10-3010-8030-60
2-321
非洛地平缓释片 2.5-10 1
氨氯地平 2.5-10 1
左旋氨氯地平 1.25-5 1
拉西地平 4-8 1
尼群地平 10-60 2-3
乐卡地平 10-20 1
2010 中国高血压防治指南
(二)常用的钙拮抗剂(非二氢吡啶类)(二)常用的钙拮抗剂(非二氢吡啶类)
通用名 日剂量 (mg)
服药次数
维拉帕米 缓释片
80-480120-480
2-31-2
地尔硫卓缓释片 90-360 1-2
主要不良反应:房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓
禁忌证:高度房室传导阻滞(二或三度)、心衰
2010 中国高血压防治指南
钙拮抗剂( CCB )的降压机制
阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞
– 降低血管张力和收缩力
– 引起血管扩张
– 降低外周阻力
– 降低动脉血压
Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed
二氢吡啶类 CCB 的适应人群
老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉 /冠状动脉粥样硬化 周围血管病
2010 中国高血压防治指南CCB :钙通道阻滞剂
• 优势:降压疗效好
联合用药兼容性好
无绝对禁忌证
• 慎用:快速性心律失常、心功能不全
• 不良反应:
踝部水肿(+ RASI )
反射交感兴奋(+ β受体阻滞剂)
头痛,面部潮红、牙龈增生
二氢吡啶类 CCB 的优势
CCB :钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂
(二)利尿药(二)利尿药
药理学分类 通用名 日剂量 (mg) 服药次数
排钾利尿药
噻嗪类 氢氯噻嗪 6.25-25 1
噻嗪样 氯噻酮 * 12.5-25 1
吲哒帕胺 0.625-2.5 1
吲哒帕胺缓释片 1.5 1
髓袢利尿药
呋噻米 20-80 1-2
托拉噻米 # 2.5-5 1-2
保钾利尿药
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯 20-60 1-3
依普利酮 50-100 1-2
氨苯蝶啶 25-100 1-2
阿米洛利 5-10 1-2
2010 中国高血压防治指南* 国内无上市产品; # 指南中无
利尿药降压机制 噻嗪类利尿药:
初期:排钠利尿,使细胞外液及血容量下降
心排量降低,血压下降
长期:血管平滑肌细胞内低钠,对缩血管物质反
应性降低,扩张血管作用
( 反射兴奋交感、激活 RAS)
噻嗪样利尿药:属苯磺酰胺类,兼有利尿和直接扩血管作用
RAS: 肾素 -血管紧张素系统
主要适用人群:
单纯收缩期高血压( ISH ) 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭
难治性高血压(联合用药的基础) 增强其它降压药效果(联合用药)
禁忌证:痛风
利尿药适应证与禁忌证
2010 中国高血压防治指南
利尿药降压机制与应用(续)
髓袢利尿药:
排钠利尿作用强于噻嗪类,作用快,但持续时间短,降压
作用不如噻嗪类,不良反应增加; 应用:
非常规降压药,主要用于容量负荷增加的高血压急症或
心、肾功能不全者
利尿药降压机制与应用(续)
保钾利尿药:
机制不同,但均作用远曲肾小管和集合管,抑制钠的重吸
收,促进钾的排泌;•醛固酮受体阻滞剂:阻断醛固酮受体 •阿米洛利、氨苯蝶啶:阻断肾上皮钠通道
特点:利尿作用弱,与排钾利尿药合用,避免低钾;•醛固酮受体阻滞剂:用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗•阿米洛利、氨苯蝶啶:还用于 liddle’s综合征治疗
Liddle`s 综合症:利德尔综合征 (Liddle syndrome)
主要不良反应
排钾利尿药:
剂量-降压效应曲线较平坦(剂量增加疗效增加不明显)
剂量-不良反应曲线较陡(剂量增加不良反应增加明显)
1) 电解质紊乱(低钠、低钾、低氯、低镁)
2) 糖脂代谢异常 ;
3) 高尿酸血症
保钾利尿药:
高钾血症、男性乳腺发育
(三)(三) -- 受体阻滞剂受体阻滞剂
通用名 日剂量 (mg)
服药次数
选择性比索洛尔 2.5-10 1
美托洛尔缓释片
50-10047.5-190
21
阿替洛尔 12.5-50 1-2
非选择性 普萘洛尔 20-90 2-3
α+受体 阻滞剂
拉贝洛尔( 1:3 )
200-600 2
卡维地洛( 1:8 )
12.5-50 2
阿罗洛尔( 1:8 )
10-20 1-2
2010 中国高血压防治指南
受体阻滞剂的降压机制
通过阻断 β1受体:减慢心率、降低心肌收缩力
降低心输出量、 降低外周血管阻力
阻断肾小球旁细胞 1-受体,减少肾素释放
通过血脑屏障,阻断中枢受体,外周交感神经活性降低
阻断外周NE 能神经末梢突触前膜 2受体,抑制正反馈调
节作用,减少去甲肾上腺素的释放
减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE :去甲肾上腺素
高血压合并
快速性心律失常
冠心病 (心绞痛、心肌梗死)
慢性心衰
高交感活性增高
高动力状态
青光眼
妊娠
- 受体阻滞剂的适应人群
2010 中国高血压防治指南
2007ESH/ESCESH :欧洲高血压学会 ESC :欧洲心脏病学会
• 不良反应:
疲乏、肢体冷感,激动不安,胃肠不适
糖脂代谢异常
• 禁忌: 2-3度房室传导阻滞,哮喘
• 慎用: COPD 、运动员、周围血管病,糖耐量异常
-受体阻滞剂的适应证与禁忌证
2010 中国高血压防治指南COPD : 慢性阻塞性肺疾病
(四)血管紧张素转换酶抑制剂((四)血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)ACEI)
通用名 日剂量 (mg) 服药次数卡托普利 25-300 2-3
依那普利
2.5-40 2
贝那普利 5-40 1-2
赖诺普利 2.5-40 1
雷米普利 1.25-20 1
福辛普利 10-40 1
西拉普利 1.25-5.0 1
培哚普利 4-8 1
咪哒普利 2.5-10 1
2010 中国高血压防治指南
(五)血管紧张素受体拮抗剂((五)血管紧张素受体拮抗剂( ARB)ARB)
通用名 日剂量 (mg) 服药次数氯沙坦 25-100 1
缬沙坦
80-160 1
厄贝沙坦 150-300 1
替米沙坦 20-80 1
坎地沙坦 4-32 1
奥美沙坦 20-40 1
依普沙坦 * 40~80 1
2010 中国高血压防治指南* 中国未上市
血管紧张素 II 的多种生物学作用
血管紧张素 II
Modified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007
血管收缩血小板聚集
心肌收缩力增强促血栓形成
SNS激活
氧化应激
VSMC 生长
促醛固酮分泌
血管加压素水平升高 内皮素
水平升高
细胞外基质生成增加
心脏和血管肌细胞生长
血管紧张素 I
血管紧张素原
AT1AT1 受体受体 血管紧张素 II
肾素肾素 ACEIACEI
ARBARB
ACEIACEI 、、 ARBARB
作用机制作用机制
缓激肽缓激肽
活活失失
转换酶转换酶
扩血管扩血管 咳嗽咳嗽生物学效应生物学效应
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
– 冠心病– 心衰– 左室功能不全 – 左室肥厚– (非)糖尿病肾病 / 尿白尿 / 微量蛋白尿– 代谢综合征– 颈动脉粥样硬化– 房颤预防– ACEI 咳嗽( ARB)
ACEI 或 ARB 的优势人群
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
禁忌证:高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠
主要不良反应: 持续性干咳( ACEI ) 血管神经性水肿 高血钾
ACEI 与 ARB禁忌证、不良反应
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
(六) (六) 11-- 受体阻滞剂受体阻滞剂
通用名 日剂量 (mg) 服药次数多沙唑嗪 1-16 1
哌唑嗪
1-10 2-3
特拉唑嗪 1-20 1-2
2010 中国高血压防治指南
阻断外周 1-受体,使血管扩张,从而降压
应用:
不作为一般高血压患者的首选治疗
适用于高血压合并前列腺增生
顽固性高血压
不良反应及禁忌证:体位性低血压(需睡前服);
心衰
特点:对糖脂代谢具有良好作用
11--受体阻滞剂降压机制与应用受体阻滞剂降压机制与应用
(七)其它降压药(七)其它降压药
分类 通用名 日剂量 (mg) 服药次数 主要不良反应中 枢降压药
可乐啶 0.1-0.8 2-3 低血压,口干,嗜睡,便秘利血平
0.05-0.25 1 消化道出血,抑郁、窦过缓
甲基多巴 0.25-1.0 2-3 肝功能受损,免疫失调肾素抑制剂
阿利吉伦 150-300 1 高钾,血管性水肿
2010 中国高血压防治指南
常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分 类 适 应 症
CCB老年高血压、周围血管病、 ISH 、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化(去掉:妊娠)
CCB(非二氢吡啶类 )
心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速
ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、代谢综合征
ARB糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、 ACEI引起的咳嗽、代谢综合征
ISH :单纯收缩期高血压CCB :钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择
分 类 适 应 症
噻嗪类利尿剂 老年 / 高龄老年高血压、 ISH
袢利尿药 肾衰、心衰
醛固酮受体拮抗剂 心衰、心梗后
Β受体阻滞剂 心绞痛,心梗后,快速型心律失常,慢性心衰
α受体阻滞剂 前列腺增生、高脂血症
ISH :单纯收缩期高血压
绝对与相对禁忌证( 2010 中国高血压指南) 药 物 绝对禁忌证 相对禁忌证
噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠
β-阻滞剂 哮喘房室传导阻滞 (2/3 度 )
周围血管病,糖耐量异常, COPD
运动员
钙拮抗剂(二氢吡啶类 )
无 快速型心律失常心衰
钙拮抗剂( 非二氢吡啶类 )
房室传导阻滞 (2度或 3 度 )
心衰
ACEI / ARB 妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄
醛固酮拮抗剂 肾衰 高钾血症
11--受体阻滞剂受体阻滞剂 体位性低血压 心衰
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂 COPD :慢性阻塞性肺疾病
常用固定剂量复方降压药物
优 点:使用方便,可改善治疗的依从性及疗效, 是联合治疗的新趋势
缺 点:不能自由调节剂量配伍原则:不同机制的降压药联合, 不良反应互相抵消或降低
应 用:中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗 的药物选择之一
固定复方制剂 传统复方制剂:
复方利血平(复方降压片)、
复方利血平氨苯蝶啶片(降压 0号)
珍菊降压片 新型复方制剂
ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂(海捷亚,安博诺,复代文,美嘉素)
二氢吡啶类 CCB ARB﹢ ;(倍博特)
二氢吡啶类 CCB +β受体阻滞剂;
噻嗪类利尿剂 +保钾利尿剂(复方阿米洛利) 降压药与非降压药物复方制剂:
二氢吡啶类 CCB﹢他汀(多达一)
ACEI+叶酸
CCB :钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图
BDAC
确诊高血压
血压 <160/100mmHg; 或低危患者
血压≥ 160/100mmHg ;或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患者 对象:
第一步 C+BC+DA+DC+A
第二步
可再加其它降压药,如可乐定等第三步
注:第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。
C+D+AC+DC+BA+DC+A C+A+B A+D+α
C+A+D C+A+B A+D+α
F
F
联合治疗单药治疗
2010 中国高血压防治指南
联合治疗方案推荐
优先推荐 一般推荐 不常规推荐
D-CCB+ARB 利尿剂 +β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂
D-CCB+ACEI α阻滞剂 +β阻滞剂 ARB+β阻滞剂
ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB
ACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类 DD+保钾利尿剂 中枢作用药 +β阻滞剂
D-CCB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+β阻滞剂
2010 中国高血压防治指南
D-CCB :二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
特殊人群降压治疗特殊人群 降压目标 理想降压药物
老年高血压 <150/90mmHg 平稳、有效;安全,不良反应少;服药简便,依从性好。常用的 5类降压药物均可以选用
高血压伴卒中 <140/90 mmHg 常用的 5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或 TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些
高血压伴房颤 <140/90 mmHg 主张使用以 RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示 ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。
高血压伴冠心病 < 130/80 mmHg β受体阻滞剂是基石, CCB可代之( ST段抬高心梗不宜使用), ACEI/ARB 和利尿剂亦有证据
CCB :钙通道阻滞剂
特殊人群降压治疗(续)特殊人群降压治疗(续)
特殊人群 降压目标 理想降压药物
合并心衰 < 130/80 mmHg RAAS抑制剂及 β受体阻滞剂,或二者联合
伴肾脏疾病 <130/80mHg ACEI 或 ARB 为首选,可加用长效钙 CCB 和DD
合并糖尿病 < 130/80mmHg ;老年或伴严重冠心病<140/90mmHg
首先考虑使用 ACEI 或 ARB ;当需要联合用药时,也应当以其中之一为基础。
代谢综合征 <130/80mHg 主要推荐 ACEI 或 ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂,慎用 β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂
外周血管病的降压治疗
<140/90 mmHg β受体阻滞剂? ACEI
RAAS :肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统 CCB :钙通道阻滞剂 DD :利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体拮抗剂
内 容
• 中国高血压的流行病学特点
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则
抗高血压药物的选择与联合应用
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
高血压规范化管理的主要内容
根据人群分类管理
一般人群:全人群策略
高血压易患人群:易患人群策略
高血压人群:分级、分层管理
一般人群:全人群策略 策略与目标:以防为主,促进全人群健康
健康宣教:生活方式、高血压预防等健康知识教育
场所干预:
医院(成人首诊测压、提供自动测压仪器)
利用各类公共场所测压(活动站、医务室、居委会等)
各类健康体检
机会性调筛查:流病调查等
高血压规范化管理的主要内容
根据人群分类管理
一般人群:全人群策略
高血压易患人群:易患人群策略
高血压人群:分级、分层管理
高血压易患人群的管理
策略与目标:以防为主,早期诊断、早期干预高血压易患人群:
1. 正常高值血压者
2 .超重和肥胖
3 .酗酒
4 .高盐饮食
5 .有心血病家族史
管理方法:
加强健康宣教:同一般人群
对于高血压易患人群,每半年测量血压 1 次
定期健康体检:早期干预危险因素
所有易患人群:早期诊断高血压
高血压易患人群的管理(续)
高血压规范化管理的主要内容
根据人群分类管理
一般人群:全人群策略
高血压易患人群:易患人群策略
高血压人群:分级、分层管理
高血压人群的分级 分层管理项目 一级 二级 三级管理对象 低危患者 中危患者 (极)高危患者建立健康档案
立即 立即 立即
非药物治疗 立即 立即 立即药物治疗(初诊)
随访 3 个月 BP 高药物治疗
随访 1 个月 BP 高药物治疗
药物治疗
必要检查 * 每年 1 次 每年 1 次 每年 1 次血压达标 3M 随访 1 次 2M 随访 1 次 1M 随访 1 次血压未达标 3W 随访 1 次 2W 随访 1 次 1W 随访 1 次转诊(血压) 12M 不达标 6M 不达标 3M 不达标
* 常规检查:尿常规,血糖,血脂,肾功能,心电(或根据条件选择)
高血压分高血压分 33 级级
收缩压(毫米汞柱)
舒张压(毫米汞柱)
1级高血压(轻度) 140 - 159 90 - 99
2级高血压(中度) 160 - 179 100 - 109
3级高血压(重度) ≥180 ≥ 110
高血压自我管理了解并管理自己的降压目标自我检测并做好记录;建立良好的生活方式:合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡;按医生处方用药:①知道自己服用高血压药的名称和剂量;②有药物副作用等问题及时和医生联系;③不随意减药、停药和改用药物;④定期看医生,根据血压变化按照医生意见调整用药。
注意高血压患者降压治疗的误区注意高血压患者降压治疗的误区
不愿意服药:宁用保健品、降压帽、降压鞋、降压手表
不难受不服药:没有症状不吃药,血压正常就停药
不按医嘱服药:按广告服药,按图索骥或道听途说
高血压健康管理内容高血压患者:• 每年面对面随访 4 次;• 每年健康体检 1 次;
• 健康体检内容:体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔视力、听力和运动功能等进行粗略判断。
• —— 国家基本公共卫生服务项目
社区转诊—可疑继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院
进一步检查确诊:
( 1 )难治性或重度高血压;
( 2 )发病年龄小于 30岁或大于 55岁;
( 3 )血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作或伴
自发性低血钾;
( 4 )下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称(差 >20/10mmHg ); ( 5 )新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断; ( 6 )阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等; ( 7 )向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折; ( 8 )夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳; ( 9 )妊娠合并高血压
社区转诊—可疑继发性高血压(续)
高血压合并下列情况:
血压≥ 180/110mmHg
意识改变、头痛、恶心呕吐,语言或肢体活动障碍(疑似卒中或 TIA )
胸闷、胸痛(疑似心绞痛)
突发视力异常、眼痛(高血压眼底病变?);
活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感(疑似心功能不全,心律失常);
初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳
初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐(进行性)升高
社区转诊—高血压新发临床情况
TIA :短暂性脑缺血发作
社区高血压防治流程
确定本区人口数 确定应管理人数
基线调查,健档
人群分类管理
一般人群
高血压易患人群
高血压人群
全人群策略
易患人群策略
分级分层管理定期随访
录入随访信息
心血管事件 事件登记 死亡登记、上报
注销
年统计分析 评估、考核
内 容
• 中国高血压的流行病学特点
• 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估
高血压治疗的原则
抗高血压药物的选择与联合应用
• 高血压社区规范化管理要点
• 典型病例分析
病例一
• 患者:男性, 59岁• 发现血压高 15 年,伴头晕。• 五年前体检时发现血压高,后高达 188 / 110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片”血压控制不佳,以清晨血压升高为主,波动在 150 / 100mmHg左右。
• 无其它慢性病史,• 吸烟: 20支/日, 20 年• 家族史:高血压,中风
查 体
• BP148 / 99mmHg , P86bpm ,
• 身高 1.68m, 体重 80kg , 腰围: 98cm,
体重指数( BMI ) 28.3kg/m2
• 颈部未闻及血管杂音,心率 86bpm ,律整
肺未及罗音,双下肢无浮肿
• 其它未见明显异常
实验室及辅助检查• 血常规:未见异常• 尿常规: 蛋白+,余无异常• 电解质:血钾 3.84mmol/L,
• 肾功能:血肌酐 62umol/L, 血尿酸 390umol/L
• 血糖:(空腹) 5.8mmol/L/ (餐后 2hr) 8.5mmol/L
• 血脂( mmol/L ): TG3.58 ; TC. 5.34
HDL-C: 1.00 ; LDL-C : 2.50
• 尿白蛋白/肌酐比值: 10.5mg/mmol
• 动态血压: 24h 142/88mmHg , P 78bpm
日间: 145 / 90mmHg 88bpm
夜间: 137 / 85mmHg 66bpm
• 已排除肾血管性、内分泌性高血压TG :甘油三酯 TC :总胆固醇 HDL-C :高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇
问题讨论
• 诊断及诊断依据是什么?
• 治疗的原则是什么?
• 治疗的主要目标有哪些?
• 如何调整降压药?
诊断与鉴别诊断
• 原发性高血压(高危)
• 糖耐量异常
• 高甘油三酯血症
• 单纯性肥胖
• 微量蛋白尿
诊断依据• 中年、男性,高血压病史 15 年,服降压药后血压不达标;
• 有高血压、中风家族史;
• 无其它慢性疾病史 ;
• 吸烟
• BP 148 / 99mmHg ;腰围: 98cm , BMI 28.3kg/m2 • 血糖(餐后 2hr) 8.5mmol/L
• 血脂( mmol/L ): TG 3.58 ; • 尿白蛋白/肌酐比值: 10.5mg/mmol
• 动态血压: 24h 142/88mmHg , P 78bpm
日间: 145 / 90mmHg 88bpm
夜间: 137 / 85mmHg 66bpm
血压中度升高,昼夜节律消失
BMI :体重指数
治疗原则是什么?
• 高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上,采用联合降压治疗,使血压控制达标并干预多重危险因素,以最大限度降低心脑血管并发症。
治疗的主要目标?
• 优化生活方式的目标:戒烟
体重目标: 68kg (粗算:身高 cm-100 ) BMI <25kg/m2
腰围目标: <90cm
• 血压的靶目标: <130/80mmHg
• 血糖目标: <餐后 2h <7.8mmol/L
• 血脂目标:甘油三酯 <1.7mmol/L
• 尿微量白蛋白/肌酐目标: <2.5mmol/L
如何调整治疗方案?一、非药物治疗 低盐、低脂、戒烟,控制饮食, 增加体育活动,使体重达标;二、降压方案调整• 原治疗方案的缺陷: 选择药物及联合治疗不合理 患者高血压合并代谢综合征,微量蛋白尿 但药物选择为:短效 CCB+利尿药+中枢降压药 服药不规律 • 治疗结果:各项指标未达标,血压波动大
CCB :钙通拮抗剂
调整后的药物治疗
• 调整降压药应: 首选强效、长效降压药; (尽早控制血压,且更平稳,克服晨峰现象) 优选 RAS抑制剂 (针对代谢综合征、蛋白尿)• 降压药:培哚普利 8mg qd ( 6-7am)
纳催离缓释片 1.5mg qd ( 6-7am)
非洛地平缓释片 5mg qd (2PM)
倍他乐克 25mg bid ( 6-7am, 2pm) • 调酯(非诺贝特 0.2mg/日)及抗血小板药物
RAS :肾素一血管紧张素系统
随 访
• 每月随访:
至三个月时,血压 128 / 82mmHg , 脉搏 62 次/分
甘油三酯达标
微量蛋白尿转阴,
BMI26.5kg/m2 (超重)
烟量减少一半,但未能彻底戒除
• 继续原治疗,并强化戒烟及体重控制
经 1 年努力,体重达标,烟借助药物也成功戒除BMI :体重指数
病 例 二 患者,女性, 65岁 主诉:血压高 15 年,加重 2 年 现病史: 15 年前发现血压高,近 2 年加重,单药或多种药物联合( CCB 、 ACEI 、 α受体阻滞剂、袢利尿药),血压不达标;服 ACEI咳嗽,不耐受;
5 年前确诊 2 型糖尿病,口服双胍及磺脲类等降糖药;HbA1c 控制在 7.5%左右。
半年来偶有活动后胸闷,心电图: LVH ;心肌蛋白 (-) ;尿蛋白( 1+ )、血肌酐 108umol/l ,血钾最低 3.37mmol/L 。
无烟酒嗜好;有高血压、糖尿病、脑出血家族史
CCB :钙通道阻滞剂 ACEI :血管紧张素转换酶抑制剂 LVH :左室肥厚 HbA1c :糖化血红蛋白
体格检查
BMI 27.5Kg/m2 , 体重 66kg,
腰围 90cm
BP 165/108mmHg , 颈部血管杂音(-), 心率 88 次 /分,律齐,杂音(-); 腹部未及血管杂音,双下肢无浮肿 .
实验室检查• 尿常规:正常;• 血肌酐: 108.0umol/L↑
• eGFR 46.9ml/min.
• 尿蛋白: 508↑ mg/ 24h
• 血脂( mmol/L ) : TG : 1.87 ; TC : 6.12 ; HDL-C : 0.94 ; LDL-C 4.05 ;• 血糖( mmol/L) :空腹: 4.2 ,餐后 2h : 12.7
• HbA1c : 7.4%eGFR :肾小球滤过率 HbA1c :糖化血红蛋白 TG :血清总甘油三酯 TC :血清总胆固醇 HDL-C :高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇
实验室检查(续)
• 血钾: 3.35 mmol/L ↓ ,尿钾: 23.2 mmol/L
• 尿钠: 169.5 mmol/24h ,• 尿醛固酮: 8.41 ug/24h
• 血醛固酮:基础: 103.4 ,立位: 183.4 pg/ml
• 血浆肾素:基础: 0.20 ,立位: 1.05 ng/ml/h
• 血醛固酮/肾素活性( ARR ): < 240 (不支持原醛)
ARR :血浆醛固酮水平 / 肾索活性比值
实验室检查 ( 续 )
• EKG :窦缓,左室肥厚, ST-T 变化• 心超:左室肥厚伴左室舒张功能降低
• GFR :左: 24.8 ,右: 30.8 ml/min
• 肾 B 超:左: 100 x 41 mm 右: 113 x 41 mm ,
• 颈动脉 Doppler :双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块
• 肾上腺 CT 平扫:左肾上腺饱满
• 肾动脉MRA :左肾动脉开口处约 30%狭窄EKG :心电图检查 GFR :肾小球滤过率 MRA :磁共振血管造影
讨论题
诊断及心血管危险分层?
主要治疗方案?
最佳的联合降压方案?
是否需要 β受体阻滞剂?
是否需要使用利尿剂?
多重危险因素控制包括哪些?
病例 2. 诊 断
诊断:
原发高血压(极高危)
2 型糖尿病,糖尿病肾病
慢性肾脏疾病 3 期
低钾血症(药物性)
左肾动脉狭窄( 30% )
主要治疗方案及目标?一、基础治疗:优化生活方式
低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食;
控制体重(目标: BMI<25kg/m2)
二、控制血压(目标: <130 / 80mmHg )
三、多重危险因素的干预
控制血糖 : ( 目标: HbA1c 6.5.-7.0%)
调脂 ( 目标: LDL-C< 1.8mmol/L)
抗血小板功能
四、减少蛋白尿、改善肾功能,预防心血管事件
强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素 BMI :体重指数 HbA1C :糖化血红蛋白 LDL-C :低密度脂蛋白胆固醇
最佳的联合降压方案?
ACEI (或 ARB )联合长效钙拮抗剂( CCB ) ,根据需要加用 ß受体阻滞剂和利尿药
1. 坎地沙坦 8mg qd ( 6-7 am)
2. 非洛地平缓释片 5mg bid ( 6-7am, 2pm)
3. 倍他乐克 25mg bid ( 6-7am, 2pm)
4. 复方阿米洛利 1片 qd ( 6-7am )
ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB :血管紧张素 II 受体剂抗剂 CCB :钙通道阻滞剂
为什么加用 β受体阻滞剂?
β受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物;
高血压合并糖尿病是用 β受体阻滞剂的强适应症;
用 β受体阻滞剂可以改善症状,改善预后;
β受体阻滞剂可以控制心率;
β受体阻滞剂可以降低猝死风险。
高血压合并糖尿病时是否需要使用利尿药?
1. 利尿药是各类高血压基础药物之一;
2. 难治性高血压是利尿药的强适应证 ;
2. 高血压合并糖尿病时目标血压低,更需联合利尿药 ;
3. CKD 时盐敏感及容量负荷增加-需用利尿药;
4. 联合用药时,代偿性钠水潴留-需用利尿药。
CKD :慢性肾脏病