1

การประเมนเตรยมพรอมของรพ.ในการตอบโตเหตฉกเฉนอบตภยสารเคม

(Hospital Preparedness assessment for Toxicological Mass Casualties)

น .พ. กตพงษ พนมยงค

พบ., วว. เวชปฏบตท�วไป MHSCc. (OHS) QUT Australia

อว. เวชศาสตรปองกนแขนงอาชวเวชศาสตร

หลกการเตรยมความพรอมเพ�อดแลผประสบภยจากสารเคมของโรงพยาบาลเทาน@นซ�งโดยท�วไปเราอาจแบงไดคราวๆ ดงตอไปน@4-7 � การปฏบตของโรงพยาบาลเม�อไดรบแจงเหตแผนการจดการผปวย � การหาขอมลของสารเคมและชดปองกนสารเคม � การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาล ณ ท�เกดเหต � การปฐมพยาบาล, คดกรองผปวย และการลดการปนเป@ อนสารเคม � การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาล ขณะนาสง � การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาล ณ โรงพยาบาล � อปกรณท�จาเปนตองนามาใชไดทนท

การปฏบตของโรงพยาบาลเม9อไดรบแจงเหต � ยนยนการเกดเหต � แจงหนวยเวชบรการฉกเฉนใหจด เตรยมบรเวณท�ลางพษ � แจงใหหนวยบรการท� เก�ยวของทกหนวยทราบ � ซกซอมชดปฏบตการ ลางพษ � ระลกเสมอวาผปวยทกรายไดรบพษจนกวาจะพสจนได

โดยหวใจสาคญอยท�ขอมลตางๆดงตอไปน@ � กรณไมทราบขอมลตองอนมานวาเปนสารเคมท�เปนพษมากท�สด � ชนดและลกษณะของอบตภยเชน การระเบด, การร�วของกาซ, หรออบตเหตขณะขนสง � หมายเลขโทรศพทของผแจงเหต � จานวน,อาการของผปวยและลกษณะการบาดเจบรวมอ�นๆเชนไฟ,ระเบด,การบาดเจบทางกายภาพ � การทาลายลางพษภาคสนามและเวลาท�คาดวาผปวยจะมาถงเพ�อการเตรยมพรอมของรพ. � ขอมลช�อของสารเคมท�เก�ยวของ(ถาเปนไปได)ซ�งบอกถงความเปนพษและเปนประโยชนตอการรกษา

การระบชนดของสารเคมท9เปนไปได ซ�งสามารถหาไดจากรป สญลกษณประเภทสนคาอนตราย (Label) หรอ Placards ( รปท�1), เอกสารการขนสง(Transportation sheet),และ

ฐานขอมล เปนตน

A-PDF WORD TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark

2

( รปท�1)ตวอยางรปสญลกษณและระบบขอมลแสดงประเภทสนคาอนตราย8

ชดปองกนอนตรายจากสารเคม (Chemical Protective Clothing) ชดปองกนอนตรายจากสารเคม(Chemical Protective Clothing)เปนชดท�ถกออกแบบมาเพ�อใสปองกนไมใหสวนตางๆของรางกายม การสมผสตอสารเคมอนตราย การใชอปกรณปกปองสวนบคคล จะตองพจารณาใหครบท@งชด ปกปองศรษะโดยใชหมวกนรภย ปกปองตาโดยใชแวนนรภยซ�งเลนส ทาดวยวสดท�สามารถทนแรงกระแทกได หรอท�ครอบตา (Goggles) ปกปองหดวยท�อดห และ ปกปองเทาดวยรองเทานรภยซ�งกนสารเคมได เปนตน โดย EPA (Environment Protection Agency) หนวยงานดานส�งแวดลอมของ สหรฐอเมรกาไดมการจาแนกตามความตองการท�จะใชปองกนสารเคมในแตละสถานการณม 4 ชนดคอ Level A Protection ใหการปองกนในระดบสงสด ท@งดานการหายใจ การสมผส กบ ผวหนง ดวงตา และ สวนตางๆ ของรางกาย ปองกนสารเคมท@งในรป ของแขง ของเหลว และ กาซสามารถเขาเขต Hot Zoneได

LEVEL A Protection

ชดประกอบดวย � ถงอากาศท�มความดนมากกวาความดนบรรยากาศ � ชดทนสารเคมแบบคลมท@งตวไรรอยตอ � ถงมอและรองเทาบทท�ทนตอสารเคม

ขอบงใช � ไมทราบวาสารเคมน@นคออะไร � ทราบวาสารเคมน@นสามารถดดซมทางผวหนงได � ทราบวาสารเคมน@นเปนอนตรายเม�อสมผสผวหนงในรปไอหรอของเหลว � ปฏบตงานในบรเวณท�อบ และ ไมมการระบายอากาศ (confined space)

Level B Protection ใชปองกนระบบทางเดนหายใจในระดบสงสดแตระดบการปองกนจะรองลงมาสาหรบผวหนงและดวงตาโดย มากจะใชปองกน ของเหลวหรอวตถกระเดน เปนชดท�หมท@งตวแตไมหมด ไอระเหยและฝ นสามารถเขาตามรอยตอบรเวณคอ ขอมอได ชดประกอบดวย

� ถงอากาศท�มความดนมากกวาความดนบรรยากาศ � ชดทนสารเคมคลมยาวตลอดแขนขา � ถงมอและรองเทาบทท�ทนตอสารเคม � ขอบงช@ทราบวาสารเคมน@นเปนอนตรายเม�อสมผสผวหนงในรปของเหลว (ไมปองกนการสมผสไอหรอแกสท�ผวหนง) � ทราบวาสารเคมน@นเปนไอหรอแกสท�เปนพษทางการหายใจ � ปฏบตงานในบรเวณท�ท�ม ออกซเจนนอย

3

Level B Protection

Level C Protection ใชเม�อรวาสารเคมเปนอนตรายตอทางเดนหายใจ มการวดความเขมขนของสารเคม และมขอบงช@ ในการใช air-purifying respirators อนตรายจากการสมผสทางผวหนงคอนขางนอย และตลอดการปฏบตงานภายใตชดดงกลาวจะตองมการตรวจสภาพอากาศเปนระยะ

Level C Protection ชดประกอบดวย

� เคร�องชวยหายใจชนดท�มไสกรองอากาศ � ชดทนสารเคมแบบคลมท@งตวไรรอยตอ � ถงมอและรองเทาบทท�ทนตอสารเคม � ขอบงใช ทราบวาสารเคมน@นคออะไรและปองกนไดดวย air purifying respiratory protective device (ทราบ ชนดและทราบวาความ

เขมขนนอยกวา 1000 ppm) � ทราบวาสารเคมน@นเปนอนตรายเม�อรบสมผสทางการหายใจ � ปฏบตงานในบรเวณท�มออกซเจนพอเพยง

Level D Protection คอชดใสทางานท�วไป ใชกรณดแลหลงจากไดรบการ decontamination และ ควบคมสถานการณแลวไมควรใสในท�ซ�งมส�ง คกคามตอผวหนงหรอทางเดนหายใจ Level D Protection

4

การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาล ณ ท9เกดเหต เม�อทมเวชบรการฉกเฉนท�พรอมจะใหการชวยเหลอไปถงจดเกดเหต ใหเขารายงานตวกบผบญชาการเหตการณ และ ประสานทม กภย( HAZ.MAT team ) รบทราบแผนการปฏบตและการกาหนดพ@นท�แบง พท.ระดบความปลอดภยตอสารเคม (Control Zone)(รปท�2)และ จดคดแยกผบาดเจบ ซ�งระยะปลอดภยจะถกกาหนดโดยหนวยงานผเช�ยวชาญ เชน กรมควบคมมลพษ

(รปท�2) การจดแบงบรเวณของความปลอดภยตอสารเคม (Isolate Area Establish Zones) แบง พท.เปน 3 ระดบไดแก Hot Zone, Warm Zone, Cold Zone

� สาหรบรถพยาบาล ห@ ารถไปจอดในท�จดปลอดภย ซ�งมกเปนท�สง , อยเหนอลม ตนน@า เพ�อหลกเล�ยงการสมผสสารเคม และหนหวรถพยาบาลออก เพ�อท�จะสามารถเคล�อนยายไดทนทท�เกดเหตแทรกซอนหามผานเขาไปในบรเวณเขตชาระ ลางสารเคม (Warm Zone)

� กอนการปฏบตการดานรกษาพยาบาลใหทมเวชบรการฉกเฉนมการสวมใสชดและอปกรณปองกนภยสารเคมให เหมาะสมกบชนดสารเคม (อยางนอยระดบ C) และใหเรยบรอยกอนลงจากรถพยาบาล แตถาจะเขาปฏบตการในเขตชาระ ลางสารเคม (Warm Zone) หรอเขต ( Hot Zone) จะตองคานงการเพ�มระดบของชดปองกนสารเคม

� แพทยท�ถงท�เกดเหตคนแรกจะเปน ผบญชาการสวนเวชบรการฉกเฉน จนกวาจะมผท�มระดบสงกวาในสายการบงคบ บญชาเขารบชวงตอ

� เม�อมการรบตวผประสบภยจาก HAZMAT ทมยายมายงจดปลอดภย (Cold Zone) จะเปนจดท�เร�มใหการรกษาพยาบาล กอนการสงตอผประสบภยไปยงโรงพยาบาล

การใหการปฐมพยาบาล , การประเมนสภาพ และ การลดการปนเปM อนสารเคม (First Aids, Patient Assessment and Decontamination) ทมเวชบรการฉกเฉนจะมการประเมนและแบงกลมผประสบภยตามความเรงดวนท�จะใหการรกษา โดยพจารณาจาก ทางเดนหายใจ, การหายใจ, การเตนของชพจร ซ�งสามารถแบงเปนการดแลรกษาอยางฉกเฉนและประคบประคอง เชนการชวยเหลอในดานระบบ หายใจ, การใหสารน@า, การลดการเจบปวด,ปลอบขวญ , ใหกาลงใจ, ลดการเคล�อนไหวท�ไมจาเปน และการดแลรกษาอยางจาเพาะ เชนการใหยาตานพษ ( Antidote ) การลดการปนเป@ อน หรอการลางพษ ( Decontamination Procedure) การลางพษ ( Decontamination Procedure) คอกระบวนการการขจด หรอทาลายสภาพพษของวตถอนตรายซ�งตดอยบนบคคลและ/หรออปกรณ ในการเกดอบตภยจากวตถ อนตรายซ�งมจดประสงคหลกเพ�อ

� ลดการบาดเจบ ,ลดการดดซมของวตถอนตรายท�จะเขาสรางกาย � ลดการแพรกระจายสชมชนและส�งแวดลอม � ลดการปนเป@ อนของเจาหนาท� (responder)

ระบบการลางพษ ( mass casualty decontamination systems) � ระบบการลางพษหม แบบระบบค คอ มระบบหน�งสาหรบ ambulatory victims และอกระบบหน�งสาหรบ non- ambulatory victims � ระบบการลางพษหม แบบระบบเด�ยว คอ ลางท@ง ambulatory และ non-ambulatory victims ในระบบเดยวกน

ระบบการลางพษหม แบบระบบค ระบบการลางพษหม แบบระบบเด9ยววธการลางพษ

5

� ใชมอควก-ปาดออก, ตดเส@อผาออก(Dry Decontamination) � ลางตา/แผล เปนลาดบแรก � ลางจากบนลงลาง หวจรดเทา � ผปวยท�มประวตการรบสมผสสารเคมทางตาควรไดรบการปฐมพยาบาลโดยการลางตาดวยnormal saline หรอ น@า

สะอาด � ขางละอยางนอย 10-15นาท ควรไดรบการตรวจดวย pH paper จน pH เปนกลาง � ลางตวดวยน@าสะอาดท�ไหลอยางตอเน�องอยางนอย 5 นาท � ถาสารปนเป@ อนมลกษณะเหนยวหรอเปนน@ามนใชสบและแปรงออนชวย � ถาสารปนเป@ อนมลกษณะเปนดางใชสบและแปรงออนชวยและลางดวยน@าสะอาดท�ไหลอยางตอเน�องอยางนอย 15 นาท

(รปท�๓)วธการลางพษ การจาหนายผปวยจาก Support Zone or Cold Zone ผปวยท�ไมมการรบสมผสและไมมอาการผดปกตสามารถถกจาหนายได การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาล ขณะนาสงการ เคล9อนยายผประสบภยจาก

จดเกดเหตไปยงโรงพยาบาล ส�งท�ทมชวยเหลอพงระลกเสมอเม�อจะมการการเคล�อนยายผประสบภยจาก จดเกดเหตไปยงโรงพยาบาลคอ

� ผบาดเจบตองสะอาดกอนข@นรถ (ACAP: as clean as possible) � ลดการเคล�อนไหว,ปลอบขวญ,ใหกาลงใจ � หอและคลมผบาดเจบดวยผาพลาสตก � กอนลอหมน ตรวจสอบและกรอกขอมลในใบ refer ใหครบถวน � ปดแอร,เปดหนาตาง � ตดตอโรงพยาบาลท�รบrefer ตาม radio report checklist � ประเมนและดแลเร�องABCs และลางตาตอ(ถาจาเปน) � Appropriate treatment,antidote,O2,etc.

การปฏบตการของหนวยรกษาพยาบาลเม9อถงโรงพยาบาล � เขาสโรงพยาบาลตามทศทางท�กาหนด ,จอดรถในจดท�จะทา Secondary decontamination � ทม EMS, ผบาดเจบ,รถAmbulance ถอวาเปนส�งท�เป@ อนวตถอนตราย ดงน@น ตองผานการdecontaminationในจดท�โรงพยาบาล

กาหนด สถานท�ลางพษท�อยในท�เปดโลงจะเปนสถานท�ดท�สด � ถงขยะ,ถงใสส�งท�ผบาดเจบอาเจยนออกมา, Disposable material ตองใสถงและปดผนกอกคร@ งกอนสงไปทาลาย � ER ตองแบงเปน 2 ทม คอ ทมใน ER(เขตสะอาด)และทมนอก ER ซ�งจะปฏบตงานท� Triage area และ Secondary

decontamination area � เม�อมผปวยมาแพทยหรอพยาบาลหองฉกเฉนจะตองไปท�รถพยาบาลเพ�อประเมนสภาพและการปนเป@ อนของผปวย � ผบนทกจะเขยนรปบรเวณรางกายของผปวยท�แพทยบอกวามการปนเป@ อน จะตองนกเสมอวาการปนเป@ อนอาจจะเปน สาเหตใหถง

แกชวตได � เร�มการคดกรอง ( triage) ผปวยต@งแตตรงน@ ระหวางการประเมนผปวยน@ การลดการ ปนเป@ อนอาจทาไดพรอมกนโดย การถอด

เส@อผาท�สงสยวาจะปนเป@ อนออกใหหมด รวมท@งเคร�องประดบ นาฬกา เชดหรอถส�งท�มองเหนวาปนเป@ อน ควร ระวงไมใหบาดแผลของผปวยปนเป@ อน บคลากรเองควรระวงไมใหมการสมผสสารพษดวย(ในทางทฤษฏน@นการลางพษ ควรทากอนท�จะมการเคล�อนยายผปวย แตในความเปนจรงการ ลางพษบรเวณจดเกดเหตจะมขอจากด บคลากรหอง ฉกเฉนควรถอวาผปวยทกราย

6

จาเปนตองทา การลางพษ จนกวาจะไดขอมลวาไมจาเปน (เชนในกรณ สมผส carbon monoxide) � ถาไมไดถอดเส@อผาผปวยออกในเหตการณ ควรถอดออกกอนเขาในหองฉกเฉน ซ�งจะเปนการลดการสมผสใหกบผปวย และเปน

การลดการปนเป@ อนใหหองฉกเฉน � เส@อผาท�ปนเป@ อนจะตองเกบไวในถงพลาสตกสองช@น ผนก และ เขยนบอกไว ทมลางพษจะตองนาเปลนอนมายง รถพยาบาลนาสง

ผปวย และนาผปวยไปยง บรเวณ ลางพษตามแผนท�วางไว � ตองใหความสาคญในการรกษาภาวะเรงดวนซ�งไดแก ทางเดนหายใจ การหายใจ และ ระบบไหลเวยนเลอด พรอมไปกบ � การลดการปนเป@ อน เม�อมเหตการณฉกเฉน บคลากรของหองฉกเฉนจะมงไปท�การลางพษ และการชวยเหลอผปวย การ � คนหาพษของสารเคมและวธรกษาจะเปนหนาท�ของบคลากรอ�น อยางไรกดการใชเคร�องปองกนตนเองจะตองใชใหถก � และไมถอดออกจนกวาจะปลอดภย

อปกรณท9จาเปนท9 EMS Team ควรม � กลองสองทางไกล � แผนบรรเทาภยจากวตถอนตราย,flowchart, checklist � แผนท�,หมายเลขโทรศพท,คล�นวทยและนามเรยกขาน � Chemical Protective Clothing at least level C, face mask respirator with cartridge � สญลกษณแสดงตาแหนง เชน Medical doctor, Nurse or EMT � คมอการระงบอบตภย,MSDS,สอ.1 � ครภณฑและเวชภณฑท�เก�ยวของ antidote,O2,etc, อปกรณท�เก�ยวของกบการลางพษ

สรป สถานพยาบาลตองขยายแผนฉกเฉนและขอบเขตเวชบรการใหครอบคลมการดแลอบตภยสารเคม เตรยม ชดปองกนสารเคม, ยาตานพษ ให

เพยงพอ และมกาหนดการซอมชดเจน และทาอยางจรงจง เตรยมพรอมกระบวนการวางแผนรบอบตภยสารเคมการเตรยมรบผปวย ณ จดเกดเหตและหองฉกเฉน พยายามจากดการแพรกระจายของวตถอนตรายโดยการลางพษ (Decontamination) Supportive and Symptomatic treatment คอส�งสาคญ เน�องจากวตถอนตรายท�ม Antidote มนอยมากและ Antidote คอวตถ อนตราย ถาใชอยางไมถกตอง

เอกสารอางอง

1. National coordination Subcommittee on Policy and plan for Chemical Safety And Thailand Chemicals Management Profile Working Group. Chemical Production, import, export and use. In: Food and Drug Administration of the Royal Thai Government. Thailand Chemicals Management Profile 2005 (Draft). Bangkok, 2005: 2/1-2/11

2. สานกงานควบคมวตถอนตราย, กรมโรงงานอตสาหกรรม, กระทรวงอตสาหกรรม. สถตอบตภยจากสารเคมระหวาง ป พ.ศ.2527 - พ .ศ.2543(

ในประเทศไทย). Available from: URL: Medicine, Institute of Disaster Medicine, Medical College of Georgia, 2005 3. Schwartz RB. . Hospital Preparedness for Mass Casualty Disasters. Department of Emergency Medicine, Institute of Disaster Medicine,

Medical College of Georgia, 2005 4. Treat K.N. Hospital preparedness for weapons of mass destruction incidents: An initial assessment. Annals of Emergency Medicine Nov.

2001 5. The HEICS plan. Available at: http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/download.htm. Accessed 2005 Feb 28. 6. Kirk MA, Cisek J, Rose SR. 1994. Emergency department response to hazardous materials incidents. Emerg Med Clin North Am 12: 461-481. 7. Okumura S. , Okumura T. ,Ishimatsu S. , Miura K. , Maekawa H. and Naito T. Clinical review: Tokyo - protecting the health care worker

during a chemical mass casualty event: an important issue of continuing relevance. Critical Care 2005, 9:397-400 8. Burgess JL, Blackmon GM, Brodkin CA, Robertson WO. Hospital preparedness for hazardous materials incidents and treatment of

contaminated patients. West J Med 1997; 167:387-391 9. Wetter DC., Daniell WE., and CD.Treser. Hospital Preparedness for Victims of Chemical or Biological Terrorism. American Journal of Public

Health; May 2001, Vol. 91, No. 5:710-716 10. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et al. The Tokyo subway sarin attack:disaster management, part 1: community emergency response. Acad

Emerg Med. 1998;5:613-617. 11. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et al. The Tokyo subway sarin attack: disaster management, part 2: hospital response. Acad Emerg Med.

1998;5:618-624.