2007 יק"ר – סיכום גריאטריה

- יסודות הגישה לחולה הקשיש והאבחון התפקודי: 1 גריאטריה: הרצאה מספר

. יש עליהב חל שינוי דמוגרפי משמעותי במדינות המער20 ובעיקר במחצית השניה של המאה ה-20בתחילת המאה ה-

בשיעור הקשישים באוכלוסיה במקביל לעליה בתוחלת החיים של האנשים הקשישים. בתחילת המאה שיעור הקשישים

פלוס לא היו קיימים80 בני גם הרכב האוכלוסיה הקשישה השתנה - בערך. 4 שנה השיעור עלה פי 100 ובתוך 4%היה

ושיעורם הולך ועולה. תוחלת החיים בזקנה היא במגמת עליה60כלל כאחוז משמעותי והחלו להופיע בשנות ה-

7 יש לו תוחלת חיים ממוצעת של 80 שנים לחיות. אדם שמגיע לגיל 18 יש לו בממוצע עוד 65משמעותית. אדם בגיל

שנים.

המגמה הזו צפויה להמשיך ונמצאת גם בעולם השלישי.

. 80תוחלת החיים הממוצעת בארץ היא בסביבות ה-

מהמאושפזים הם קשישים. 70%בפנימית, כירורגיה, אורולוגיה ואורטופדיה

השינוי הדמוגרפי הזה הוביל לשינוי אפידמיולוגי- גורמי התמותה העיקריים הם קרדיווסקולריים וסרטן.

הייתה עליה גדולה בקשישים. יש תמותה נמוכה וילודה נמוכה. בישראל יש גם הגירה. 75 ו-50בין שנת

:עקרונות יסוד ברפואה גריאטרית

רזרבה תפקודית מצומצמת של מערכת הגוף*

יש צורך בגיוס רזרבה תפקודית רואים הבדל. אבל כש,80 או בן 20במצב בסיסי, אין הבדל בין בריא בן

ב-1% כל שנה יש ירידה ב-40מגיל - מערכת קרדיווסקולרית CO .,כול להכניסבגיל מבוגר י פרפור פרוזדורים לכן

לבצקת ריאות עם אי ספיקת לב.

שהוא המשקף האמיתי בנאמנות את התפקוד, מידי שנה הפינוי של הקריאטינין35אחרי גיל - מערכת הכליות

יה מזדקנת וקשה לה יותר לנהל את משק הנתרן והאשלגן.ל. הכ מ"ל לדקה7-8יורד ב- ,הכלייתי אצל קשישים

עומדת פחות טוב בהתייבשות.

-יש ירידה בתפקוד עם הגיל, יש ירידה בנפח המוח,ש קשה לתת לה ביטוי כמותי. יודעים מערכת העצבים המרכזית

כל שנה,5-7% של, גדלים כל הזמן(, יש ירידה במשקל המוח60 וחדרי המוח מתרחבים )מואצת מגיל sulciה-

, שיעור תאי הגליה הולך ועולה. יש בלבול, סינפסות3000-5000עשרות אלפי נוירוני אובדים ביום ולכל אחד יש

delirium, acute confussional reaction.'יש אי ספיקה של המוח כתוצאה ממחלת חום, תרופות חדשות וכו

הפיצוי של מע' המטולוגית הרבה יותר איטי אצל זקנים. - מח העצם

-פצעי לחץ, ) השכיבה במיטה היא מקור לצרות בקשישים. ממושכתיותר החלמה התאוששות איטית יותרDVT,

. (זיהומים

פרזנטציה שונה של מחלות*

-הבלבול יכול להיות סימן לכל דבר במיוחד ככל שיותר.לי דורש אבחנה מבדלתא כל שינוי קוגניטיבי מנט בלבול

.( לויקוציטים אויכולה להיות מחלה דלקתית בלי חום, דלקת )MI, זקן. יכול להיות ביטוי חיצוני של כאב

-מלווה בלבול חוסר שקט

אי שליטה על סוגרים

Overflow incontinence-אבן קטנה או פרוסטטה. היא לא מוחלטת אבל מאוד"י חסימה חלקית של כיס השתן ע

משמעותית. יש חסימה עד שנבנה לחץ ויש דליפה מתמדת. זה יכול להיות ברקטום עם עצירות ממושכת ואבני

צואה. יש צרות כתוצאה מהחסימה.

ירידה במצב התפקודי של הקשיש היא סימן קליני ראשון ובלתי ספציפי למחלה לא מאותרת ולא מטופלת. יכול

ת, שליטה סבירה על סוגרים. הדברים הללו מפחידים מאוד ויכולים לדרדר אתילא לשמור על היגיינה איש

החולה.

פרמקוקינטיקה שונה*

יש זרימת דם פחותה בכבד, כמות הפטוציטים. האלבומין בדם יורד, עליה בכמות השומן, ירידה בכמות המים

מתחילים במינון קטן ועולים באיטיות תוך. קטנה, ירידה במטבוליזציה של תרופות, ירידה בפינוי קריאטינין

פזילה לתופעות לוואי שיש יותר מלצעירים.

החלמה ממושכת*

הגישה הכוללנית*

הצוות הרב מקצועי*

האבחון התפקודי*

. לא מספיק לטפל ולשחררמשפחתיים, חברתיים, כלכלייםככל שמזדקנים המשאבים הפיזיולוגיים יורדים אבל גם ה

מטפלים לא רק במחלה אלא נותנים את הדעת ועושים את המיטבאותו אם לא חושבים על מי מטפל בו בבית.

. כדי שנוכל לממש את העיקרון הזה הרופא לא יכול לעשות אתלדאוג לצרכים הנוספים ולתמוך במצב הבריאותי

אחות, פיזיותרפיסט, אנשי שיקום, עובדת סוציאלית. :צוות רב מקצועיישנו והכל

, הביטוח הלאומי, משרד הרווחה, משרד העבודה )אישור לעובד זר(, משרדםשירותי הרופאה ניתנים ע"י קופות החולי

הכתובת הראשונה של החולה ומשפחתו זה הרופא. הבריאות, רשויות מקומיות.

התפקוד חשוב לזיקנה כי מחלות וזיקנה פירושן. מצב התפקודי ה לא רק מניין המחלות אלא ה זאדם כל מה שמאפיין

דורש כוח אדם רב יותר., ירידה בתפקוד ולכן הטיפול בזקנים יותר יקר

עקרונות האבחון התפקודי:

רפואי בלבד. עניינים חשובים נוספים של מוגבלות מתנהלים ע"פ זה: ביטוח מוגבלות, נכות, ביטוחןזה מזמן לא עניי

סיעודי.

A.D.L. = ACTIVITIES OF DAILY LIVING = פעולות חיי היום-יום, כלומר יכולתו של אדם לבצע בכוחות

עצמו

את הפעולות הבאות:

- רחצה

- שליטה על הסוגרים- היגיינה אישית

- לבד או עם עזרה- אכילה

- לבוש

- תנועה

- קומוניקציה

של כל אדם ומשמעות כספית. well beingאם נפגע אחד מהם צריך עזרה מלאה או חלקית. יש לזה חשיבות גבוהה ל-

Instrumental activities of daily living--תפקודים מעל ל ADLדורשת מוטוריקה והתמצאות, יכולת חשיבה. אם .

יש בעיות. יחד בלי בעיות הוא בלי בעיות ואם הוא זקוק לעזרה חלקית או מלאה בזהADL ו-IADLאדם יכול לבצע

עזרה חלקית או מלאה ב-אדם שזקוק לADL חולה סיעודיהוא.

חולה תשוש ( flail הוא )-אדם שלא מסוגל לתפקד בIADL,.יכול לתפקד בבית אבל לא לצאת ולעשות משהו

יכולים לחיות בבית בתמיכה של בן משפחה.

-זונדה להזנה )3פצעי לחץ מעל דרגה ובנוסף יש כמה מצבים אקטיביים: חולה סיעודי חולה סיעודי מורכב ,

PEGמחלת סרטן מתקדמת עם גרורות שדורש טיפול נרקוטי או אי ספיקה נשימתית או אי ספיקת לב ,).

20% ₪ ליום ו-500המדינה נושאת בהוצאות לזה אבל לא לחולה סיעודי. המדינה משלמת על אשפוז החולה הזה-

מזה המשפחה משלמת.

-פעולות ה-6, נפגע באחת מ-הפך לסיעודי בגלל מחלה או תאונה חולה שיקומי ADLהוא יכול להשתקם .

חודשים. צריך לדרוש6 חודשים וגם שיקום ממושך של 3בשיקום. לפי חוק בריאות העם כל חולה זכאי לשיקום עד

את זה.

-ככל שמחלתו מתקדמת, עלול להזדקק . )דמנציה(ירידה קוגניטיבית חולה שהפך לסיעודי בעקבות תשוש נפש

לסביבה מוגנת, כגון מחלקה פסיכוגריאטרית.

האבחון התפקודי נעשה ע"י צוות רב-מקצועי בראשותו של רופא גריאטרי מוסמך. קביעת ההגדרות היא לעתים

זמנית, וצוות כזה הוא אשר ישנה אותה על פי הנתונים הקליניים והתפקודיים של החולה המסוים.

ביטוח סיעודי:

מפעיל המוסד לביטוח לאומי את חוק ביטוח סיעוד בשיתוף עם משרד העבודה והרווחה, משרד הבריאות1988מאפריל

)לפי גיל ומעלה60 ומעלה ונשים בנות 65גברים בני וקופות החולים. על-פי החוק ניתנת גמלת סיעוד לזקנים -

השגחה וכן הנזקקים להגרים בבית ונזקקים לעזרת אדם אחר בפעולות היום-יוםהיציאה לפנסיה שהיה בזמנו(,

שעות10-15 ₪ לחודש. העזרה היום היא 7000. יש מבחן הכנסה של בבית למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם

בשבוע.

- נפילות ותוצאותיהן: 2 גריאטריה: הרצאה מספר

לקומפלקס הסיטואציות בהן האדם נמצא. יש אוסטאופורוזיס, שברים,, אלאבגריאטריה לא מתעסקים כל כך באבחנות

נפילות ושיקום שלהן שיוצרים תמונה כללית.

שמייצגות את הבעיות הגדולות של הקשישים:Iיש שש

Immobility-ריתוק

Instability-הפרעות הליכה, חוסר שיווי משקל, נפילות

Incontinence-צואה או שתן

Intellectual decline-דמנציה, אלצהיימר

Isolation- .דיכאון, באדם זקן זה לא רק בדיכאון כמו בצעירים אלא מכלול יותר רחב

Inanition )malnutrition(

: ברוב הפעמים הבדיקות לא יראו סיבה לנפילה – גורמי הסיכון הקלאסיים באיש מבוגר )לאו דווקא אבחנה רפואית(

גיל.1

ADLצורך לעזרה ב-.2

ירידה קוגניטיבית.3

חולשה ברגליים.4

שליטה חלקית על סוגר השתן.5

(,diabetic retinopathyת ראיה )ו: ניורופתיה )מוטורית וסנסורית, אוטונומית(, הפרע רבות יש לכך סיבותסכרת-.6

יתר לחץ דם

יתר לחץ דם.7

מחלת לב איסכמית.8

אירוע מוחי חולף.9

כאבי עצמות ומפרקים.10

ירידה בראיה.11

. לוקחים הרבה תרופות מיותרות. יש קריטריונים של מסכנת את המבוגריםpolypharmacy תרופות-.12

BEERSהתרופות שגרמו להכי הרבה פניות היו תרופות שלא נפסלו ע"פ, בהם יש תרופות פסולות לשימוש .

.3%-דיגוקסין ומשהו אחוז, 30- אינסולין ומשהו אחוז, 30-קומאדין במקום הראשון- :הרשימה הזו

גורמים לנפילות מתחלקים ל:

פרופריצפציה, מע' שריר שלד )היום ניתן לעזור לזה(, , ראיהCNS, PNS: גורמים פנימיים.1

סביבה חיצוני-.2

שילוב.3

זקנים נופלים פעם בשנה. הם לא תמיד יגידו את זה כי זה דבר נורא בשבילם.

Frailty- איבוד ביולוגי פיזיולוגי של היכולות שלו, של תשישות. זאת הסיבה הכי חשובה לנפילות באדם המבוגר. זה

אם אדם:. הוא לא מסוגל להתמודד עם סטרס סביבתי. יש היום קריטריונים ברורים )של פריד(הרזרבות הפיזיולוגיות

3מבוגר איבד במשקל )אחוז מסוים( ויש חולשת שרירים, מדווח על תשישות, הולך לאט, מדווח על פעילות איטית.

יותרמושג פרוגנוסטיקריטריונים מגדירים תשישות. ההישרדות תלויה בזה- העקומה יותר תלולה ככל שיותר תשוש.

שנים.3 תמותה תוך 20%חזק ממאירות.

סרקופניה-

30%הסיבה הכי שכיחה לחולשת שרירים בזקנים, . זאת תשישות וסיבה לנפילותחולשת שרירים. זה אינדקס של

)לא בדיקה מקובלת(- וצריך שתי סטיות תקן לאבחנה. ניתן לשפר תזונה,צפיפות שרירמאבחנים לפי . 60מעל גיל

לשלוח לפיזיותרפיה.

זאת לא הנפילה עצמה. זה סימן של מצב כללי לא טוב, משוה מסתתרנפילה באדם מבוגר מעלה אשפוזים ותמותה.

במלוא הרצינות. יש כל מיני סיבוכים לנפילות: מאחוריה וחייבים להתייחס לזה

sacral insufficiency מתוכם של הירך )יכול להיות בפוביס- 25% גורמים לשברים ורק 5% רק שברים-.1

fractureרים. שברי ירך עולים הכי הרבה אחריב, בפרק היד, עמ"ש(. זה השבר הכי מסוכן. בנשים יש יותר מבג

. 75-80גיל

פגיעה ברקמה הרכה.2

לחשוד בייחוד עם מקבל אספירין או קומאדיןהמטומה סאב-דורלית-.3

, מיוגלובין ופגיעה בכליות(.CPK פצעי לחץ, דלקת ריאות, רבדומיוליזה )שכיבה ארוכה על הרצפה-.4

מפחדים לנפול שוב. זה מאוד טראומתי ושורט. 80-90% פוביה מנפילות-.5

אשפוז במוסדותקטסטרופה- .6

ע"י הסתכלות על החולה, איך הוא הולך, איך הוא נכנס למשרד. אם לא רואים את זהיציבות וכוח שריריםניתן לבדוק

מלא, לעמוד בעיניים עצומות, לעמוד על רגלtandem או tandemושבים שיש בעיה בשיווי משקל מבקשים ללכת חצי חו

אחד. אם חושדים בכוח שרירים מוחלש ניתן לבקש לקום משרפרף או לכרוע ולעלות.

שמאחורי השבר יש משהו אחר:3-5%. אלה הם שברים באנרגיה נמוכה. יש אוסטאופורוזיסרוב השברים הם על רקע

וסידן עם או בלי איD )שניוני לחוסר ויטמין , היפרפאראתירואידיזםpagetיאליטיס, גידול, מיילומה, מאוסטאו

ספיקת כליות(.

אוסטואופורוזיס:

-שנים ניתן להפסיק והוא יעבוד עוד8-10 מעכבי ספיגת עצם. יש מחקרים שאומרים שאחרי ביספוספונטים

- עירוי רבע שעה פעם בשנה. Zolendronic acidשנתיים.

Forteo - .טיפול חדש אבל יקר ולא תמיד זמין

ויטמין D - .בעשור האחרון אומרים שהוא מונע נפילות דרך חיזוק השרירים

מה צריך לעשות?

רפואה מונעת.1

פעילשיהיה יותר .2

התרופות הנכונותשייקח רק את .3

לבדוק שגר בתנאים הנכונים- עושים ביקור בית. התאמת הסביבה-.4

שיקום גריאטרי:

דברים עיקריים:3מתעסקים ב-

ימים.10 יש מאבק עם הקופות שלא מבינות שזה תהליך ארוך ומאשרות שבץ-.1

מגביל בתנועה, עושה אימוביליזציה )גם שבץ(. שבר בירך-.2

3.deconditioning - ירידה קשה בתפקוד שקורית אחרי מחלה חריפה. זה כולל את החולים של post acute

care.

ש אומדנים להערכת תפקוד החולה הקשי - 3 גריאטריה: הרצאה מספר

. ובויסות משקלשינויים בתיאבון, בבקרת ויסות האכילה שינויים בגוף המזדקן:

מדדים שונים:

(:62 )מעל גיל ות לאובדן משקלסיבחשוב להתייחס במינון תרופות. משתמשים בו הרבה אבל לא מספיק. משקל הגוף-

6-36% ממאירות-.1

2.GI- 6-18%

אנדוקריני.3

לב-ריאה.4

פסיכיאטרי.5

אחר.6

לא ידוע.7

דיכאון.8

BMI-)בערכים הנמוכים זה נבא לתמותה. מבוגרים זה ערך ניבואי חשוב. בגילאים )משקל חלקי גובה בריבוע במטרים

עבור מצבו של האדםמצוין כלי ניטור פסיכו-סוציאלי והיא תפקידים. משמשת לצרכים מטבוליים, 3 יש לה תזונה בזקן-

שינוי בהרגליהזקן. רוצים לדעת האם מה שהם עושים שומר עליהם בשווי משקל ורוצים לדעת על כל שינוי בכך.

. מה מודדים:האכילה מצביע על ליקוי

-באילו שעות, אילו דבריםהרגלי אכילה

-לרשום ולעקוב אחרי מה הוא אוכל או לשאול כמה פעמים ביום אוכל כל דבר )צריכה food

frequencyפחות מדויק אבל יותר אמין כי שואלים -)

לוחות זמנים

בליעה

נמאס ממתוק, בשר. העדפות -

Comprehensive geriatric assessment-

תפקוד, מצב נפשי, מצבשלו ע"י אנמנזה ובדיקה פיזיקלית, מצב הרפואי גישה כוללת לאדם הזקן שמתייחסת ל

.קוגניטיבי וגורמי התמיכה

זה לוקח לפחות שעה. עושים את זה בסיוע פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, עובדת סוציאלית, דיאטנית, מרפא בדיבור

וכו'. מי שמסוגל לראות את התמונה הכוללת ועומד בראש הוא הרופא שיש לו ראיה של ביולוגיה ומחלות ואת הראיה

הנוספת הזו.

:אנמנזה רפואית

, תוספי מזוןOTCתרופות, .1

תזונה.2

סוציאלי.3

המיניות לא משתנה, רק הביצועים קצת שונים.מין-.4

ליאפונקציונ.5

- לשאול איפה וכמה רוצה להיות מטופל. אנחנו יודעים האם המצב הפיך או לא ולייעץ לו. העדפת הטיפול.6

:בדיקה גופנית

- יש אנשים שלא שומעים טוב וחושבים שהם דמנטייםחושיםלשים לב ל.1

שיניים.2

עור שרירים.3

.בדיקה רגילה.4

עם הגיל יש ירידה בתפקוד, שרירים, עצמות, יש הופעה לא ספציפית של מחלות. יש סקלות למדידת תפקוד.

ADL- לפי האינדקס שלkatz תפקודים בסיסיים:6שמדבר על

רחצה.1

הלבשה.2

צרכים.3

מעברים.4

סוגרים.5

- לא להכין אלא להביא לפה. אכילה.6

Barthel-.יותר עדין ורגיש, יש מדרגות, הליכה במשטח, שליטה על הסוגרים )כל סוגר בנפרד(, האכלה, העברה למיטה

לפי זה נותנים נקודות. זה משמש יותר במחקר.

FIMמאוד אוהבים להשתמש בו. מדידת העצמאות התפקודית. משמש בעיקר את מע' השיקום. בודק את הטיפול -

7 שאלות עם 18האישי )האכלה, ניקיון, הלבשה(- פלג גוף עליון ותחתון, ניידות )כמה צורות(, קוגניציה ותקשורת. יש

דרגות )עצמאות מלאה, נדרשת עזרה ברמות שונות( ניתן להתייחס לקבוצות של דברים ותהליך ספציפי שקורה.

IADL - ADL ( אינסטרומנטלי lauton -) שימוש בטלפון, קניות, הכנת האוכל, שמירת הבית, כביסה, ניידות מחוץ לבית

בסיסי לאADL)תחבורה(, שימוש בתרופות, ניהול פיננסי. יש מרכיב מאוד חזק שהוא הקוגניציה. אדם שהוא עצמאי ב-

חייב להיות צלול.

.- כמעט חצי85- רבע, מעל גיל 80- מעל גיל ADLכמות האנשים שזקוקים לעזרה ב-

הערכת הקוגניציה-

מאוד קשה. ניתן לעשות הערכה פסיכיאטרית לכל אדם. זוהי תורה מורכבת אבל לא דרוש כסקרינינג ברמה הראשונית.

)למי שיודע לקרוא שעון(. מייצגים שעון ואומרים לצייר מספריםclock completionמאוד אוהבים את הסקרינינג של

ומחוגים. זה כלי מצוין של התמצאות במרחב, יכולת ארגון, אבחנות נוירולוגיות מאוד ספציפיות. יכול להיות מצב זמני או

לא. יכול להיות בלבול זמני. מלמד על יכולת למידה )בפעם השניה עושה בסדר(. זה מאוד חשוב כדי להחליט שהוא

הולך לשיקום )יכול ללמוד משהו(.

שאלות. משמשmini mental state examination ) MMSE (- 30טסט נוסף שמאוד אוהבים להשתמש בו הוא

פגיעה קלה, בינונית ומתחת יותר חמור. זה משמש להערכת פגיעה,24-17 זה פחות או יותר בסדר, 24לסקריניג. מעל

ג של אלצהיימר. בודקת כתיבה, קריאה )בעיה לאנפלבתים(, התמצאות. אבל לא בודקת שיפוט, עד כמה מודענסקריני

ומסוגל לקבל החלטות.

(: TUG - time up & go )טסט תפקודי אחד שעושה אינטגרציה של הכל

מטרים3 לקום בלי לגעת בכיסא, ללכת -זה אחד המבחנים הכי פשוטים שיש. מודד את הזמן שלוקח לבצע משימה

זה20 זה מתחיל להיות בעייתי ומעל 10-20 שניות זה תמיד בסדר. בין 10קדימה, להסתובב לחזור ולהתיישב. מתחת ל-

תמיד בעייתי.

- יש לזה סטנדרטים ולפי זה סיכויי תמותה. מטר במישור 400 ירות ההליכה של ה מ

בודקים את כל אחד מהשלבים ונותנים ניקוד- איך קם, איך זז, האם יציב מימין ומשאל. אם ליציבות- TENETI מבחני

נקודות זה מבחן תקין. 26מקבל

: הגישה לחולה המבולבל: 4 גריאטריה: הרצאה מספר

חשוב לקשישים. מחלה חריפה או תת חריפה בקשיש יכולה לבוא לידי ביטוי בירידה קוגניטיבית שיכולה להיות מצב

בלבולי חריף.

מה זה דליריום? הגדרה, קריטריונים אבחנתיים

)שעותסינדרום מנטלי אורגני אקוטי. הפרעה בהכרה ובקשב עם שינוי קוגניטיבי, המתפתח תוך זמן קצר: הגדרה

(. בדמנטים )שכיח יותר ובעל מהלך תנודתי ואינו חלק מהתפתחות תהליך דמנטי קודםעד ימים(

(:DSM4 )קריטריונים לאבחנה

. באה לידי ביטוי בקשב וריכוז הפרעה בהכרה-.1

קוגניטיבית – שפה, התמצאות זיכרון, פרצפטואלית- חווה את מה הפרעה קוגניטיבית ופרצפטואלית-.2

שמקבל דרך חושיו בצורה שונה, לא מבין מה קורה, הזיות וכו'.

התפתחות תוך זמן קצר ומהלך תנודתי.3

- כל סטרס יכול לגרום לדליריום. ככל שהמצב שלו מסוגלים ע"י סיפור רפואי ובדיקות עזר למצוא סיבה.4

- הפסקת אלכוהול, הפסקתdelirium tremenceרעוע יותר צריך פחות סטרס כדי להכניס אותו למצב הזה.

. ברוב המקרים ריבוי סיבות. חוםתרופות, תרופה חדשה, סיבות שונות: שינוי מקום, כאב, תרופות נגד כאבים

: מוסיפים ICD הקריטריונים של ה-

-אי שקט, אלימות,היפראקטיביים )אפאטי ישנוני(, היפואקטיבי יכולים להיות במצב הפרעה פסיכומוטורית(

.אקטיביומעבר ממצב היפראקטיבי להיפחוסר שיתוף פעולה, לא מבינים מה קורה איתם, מנסים לברוח(,

הפרעות במחזור שינה וערנות

-חרדה, פחד, אופוריה, אפטיות. הפרעות רגשיות

)עד כמה זה שכיח? אפידמיולוגיה, )חוסר אבחנה במיון

בקבלה לבית החולים. תלוי בגיל, מחלה קשה יותר, ירודים יותר-prevalence -11-33%השכיחות היא אדירה. ה-

תלוי במחלקה בה נמצאים, אופי הפעולה הרפואית )הרבה יותר קשה אחרי-incidence- 3-56%נמצאים בסיכון יתר. ה-

ניתוחי לב(.

( 80% יש שכיחות גבוהה ביותר )חולים טרמינלייםאצל

10-40% קשישים .

תלוי כמה נוקשים בהגדרה,10-30% ימים ראשונים, אחרי שברי ירך 4 ב-11.5% זה מאוד שכיח: ניתוחלאחר -

. CABG 7.9%, אחרי 32.5% זה 70 אבל מעל גיל 8.4%אחרי ניתוח לב

)ניתוח, טראומה, תרופות(. בכל גיליכול להיות

הרבה פעמים לא מסוגלים לאבחן את זה כי זה דורש פתיחות והבנה של תהליכים ובחדר מיון יש לחץ ולא עושים עבודה

(, לעומת חולים עם31 חודשים הייתה גבוהה יותר בחולים בדליריום שלא אובחנו )% 6התמותה לאחר מסודרת.

(.14%~או בלי דליריום שאובחנו )

מה המנגנונים? הפתופיזיולוגיה- לא ידוע

:יש כמה הסברים

. הגישה השלטתאצטיל-כולין: בעיקר שינוי ברמות נוירוטרנסמיטורים(1

: ע"י הפרעה בהספקה או בניצול של חומרים למטבוליזים המוחי.ירידה במטבוליזם(2

עם השפעה על המערכת הרטיקולרית והתלמית.חוסר איזון בין ייצור אצטיל-כולין ואדרנלין:(3

: נמצא בעיקר בדליריום טרמנס. עליה ברמת הנור-אדרנלין(4

: )או רגישות יתר של ההיפותלמוס(. הרבה חוליםתגובה לסטרס חד ועליה ברמת הקורטיקוסטרואידים(5

נכנסים לפסיכוזה אחרי זה.

?מה הם גורמי הסיכון? גורמים מזרזים

,צחיחות, שברי ירך, שבץ, ירידה במצב תפקודי, דיכאון, דמנציה, בעיות בריאה, זכרים, גיל גורמי סיכון:

הפרעות מטבוליות, חומרה של מחלה סופנית, אלכוהוליזם

מזרזים:

תרופות, בעיקר נרקוטיות

מחלה קשה וחריפה

היפוקסיה, שוק, אנמיה, כאבים, אלקטרוליטים(סטרס משמעותי(

לפעמים אין ברירה בבית החולים(הגבלה גופנית(

הכנסת צינורות למיניהם(פעולות פולשניות(

ניתוחים למיניהם

.עצם הכניסה לטיפול נמרץ בגלל מחלות הרקע מסכן

גורמי סיכון לפני ניתוח:

I. 3 מעלה סיכוי פי -70גיל מעל

II.-4 מעל סיכון פי היסטוריה של דליריום

:תרופות- יש כאלה שגורמות יותר וכאלה שפחות. לכל חולה צריך לבדוק את התרופות

- בנזודיאזפיניםתרופות מרגיעות(1

נרקוטיות-CNSהשפעה על ה-(2

אנטי-כולינרגיות(3

דיגוקסין(4

מה הם המאפיינים הקליניים? חלק מהקריטריונים האבחנתיים .

הפרעות בהכרה, קשב וריכוז, פרספטואליות, קוגניטיביות, הזיות. מרכזיים:

הפרעות )רעד, מיוקלונוס, חוסר שקט(, הפרעות במחזור שינה ערנות, הפרעות פסיכומוטוריות: משניים

)היפו היפר אקטיבי אונוירופסיכולוגיות)חום, סומק, רעד, אי שליטה על סוגרים(, אפקטיביות, הפרעות אוטומונמיות

משולב(

?מה האבחנה המבדלת

האבחנה המבדלת העיקרית היא עם דמנציה, אלצהיימר.

- אם יש שוני והתחיל תוך שעות או ימים זה דליריום ואם זה מהלך כרוני של חודשיםצורת ההתחלהחושבים על .1

ולא שונה ממש זאת דמנציה.

ההכרה פגומה בדליריום ובדמנציה ניתן לשוחח איתם. יש בעיה בזיכרון אבל מצב ההכרה, הקשבהכרתיתמבחינה .2

והריכוז תקינים. חולה בדליריום קופץ מנושא לנושא, קשה לשנות פוקוס )מתרכזים בשטות(.

בד"כ של ראיה )יותר משמיעה שמתאימה לפרנויה(- בדמנציה לרוב אין אלא אם אלה שלבים מתקדמים או הזיות-.3

lewi body disease.

אי שקט או הירדמות בדליריום ומעבר ממצב למצב- לרוב אין בדמנציה. פעילות פסיכומוטורית-.4

יש גם אבחנה מבדלת עם דיכאון וסכיזופרניה. לא ניכנס לזה.

!כיצד לאבחן בפועל? ...כלי עזר על יד מיטת החולה

CAM ) confusion assessment method ( רגישות ראשונים חובה ואחד מהשניים האחרים 2 דברים- 4 - בודקים(

, מאוד רגיש ואמין, נוח תוך דקות בודדות(. אלגוריתם אבחוני:90%וסגוליות מעל

שואלים את המשפחה או הסביבה. שינויים במהלך היום בעוצמה. - מצב אקוטי עם מהלך תנודתי(1

מבקשים מהם לספור, לאיית את השם )מאחורה, מקדימה(, רואים שהוא לא מרוכז. בעיה של קשב וריכוז-(2

האם ניתן לשוחח איתו )עם דמנטי ניתן לדבר(.

- דיבור לא לעניין, שיחה לא עניינית, לא רלוונטית, קופץ מדבר לדבר, תלוש מהמציאות, חשיבה לא מאורגנת(3

קו מחשבה לא רציף.

כל מצב שונה מערני, ישנוניות יתר, אי שקט, ערנות יתר, אפטיות, סטופור. בעיה בהכרה-(4

גם זו בעיה.-sub deliriumאם יש פחות מאבחנתי יש מצב קליני שהוא

מה התוצאות, הפרוגנוזה? ושאלות נוספות

-קשור לרקע...( בזמן האשפוז.30%-15%תמותה כ(

זמן אשפוז ממושך יותר.

לאחר הדליריום ברוב החולים.הימשכות הפרעות קוגניטיביות ,

( 6 לאחר 26%-14%תמותה לאחר האשפוז גבוהה יותר)חודשים

.אחוז גבוה יותר של חולים המגיעים למוסדות

חולים לאחר מחלה חריפה עם דליריום יוצאים פחות טוב משיקום. יש סיכוי יותר גבוה להמשך לא טוב: מוות,

הפרעות שאריות בקוגניציה.

? בויכוח. האם זה גורם פרוגנוסטי עצמאי

?)כנראה שכן )סביבה האם ניתן בכלל למנוע התפתחות דליריום )אצל כל החולים הקשישים, אחרי שבר בירך

תומכת(.

איתור וטיפול בסיבות, סביבה תומכת, תרופות- רק במקום שלישי, מעקב( הגישה והערכת החולה בדליריום(

: חלקים 4 יש

כי אחרת או שהוא ידרדר או שהוא יצא מזה ספונטנית )לא נשאר כמו שהוא(. לעבור למצוא את הסיבה ולטפל בה.1

טובה ומעטבדיקה גופנית טובה בראש ובראשונה. קליניקה טובה בנויה על אנמנזה טובה, אנמנזהעל הכל ע"י

אלה דברים באנאליים. 95%. ב-בדיקות עזר

)לא ליד חולה עם מכשירחדר בודד, לא אור חזק, לא רעש למנוע דברים מרגיזים ומציקים- צריך טיפול סביבתי-.2

עד כמה שניתן. לחנך את הצוותקרובי משפחה סביבו, חפצים מוכרים סביבו, מטפלים מוכריםהנשמה(,

.ברצינות הבנה, לדבר ברור, לא לבלוע מיליםלהתייחס אליהם

קצרי טווח במינוןבנזודיאזפינים ע"י מחזור השינה והערנות אין טיפול שמרפא דליריום, ניתן לשפר את תרופות-.3

. אין טיפול. תרופות עיקריות:סימפטומטיות. התרופות הן רק להפחית הזיות, כאב, צחיחות, זיהוםקטן,

הלידול- , בעיקר אנטיפסיכוטיותHALOPERIDOL

IM מ"ג 0.5-1 , או PO מ"ג 1-2באי שקט קל-בינוני:

, לא לתת יותר מידי כי יהיה קטטוני.VF, אך סכנה ל-IV, גם אפשרי IM מ"ג 1 שעות 1-2ניתן לתת כל

אקסטראפירימידליות- רעד, נוקשות.- תופעות לוואי

תרופת הבחירה- בנזודיאזפינים ,LORAZEPAM

IM מ"ג 0.5-1 , או PO מ"ג 1-2באי שקט קל-בינוני:

IV 0.5, או IM מ"ג 1-2במצב בינוני-קשה:

RISPERIDONE- ,מ"ג 0.5-2 נוסה רק במספר קטן של עבודות וחולים PO.היתרון - מעט תופעות לוואי ,

OLANZAPINE תחילת טיפול במינון 70- יתכן ופחות יעיל בבני , +PO 2.5-5)מ"ג. )מעט מאוד ניסיון

. ניתן לנסות, איןפחות תופעות אקסטראפירימידליות אבל פחות בטוחות מהלידוללשתי התרופות הללו

מספיק מידע.

- את התרופות והטיפולים שהוא מקבל ולהחליט מחדש על הטיפול. להעריך יום יום מחדש.4

- שימוש מושכל בתרופות אצל קשישים: 5 גריאטריה: הרצאה מספר

שניתןאמינוגליקוזידים . זה חשוב לרמת אוראה וקריאטינין תקינה לא משקפת את תפקוד הכליות של אדם זקן

לתת דרך הוריד והן נפרוטוקסיות.

Polypharmacy- 12% מהתרופות. 33% מהאוכלוסייה בארה"ב )הקשישים( צורכים

בגלל צמצום הרזרבה התפקודית שמביאה לכך שהרבה מערכות פגיעות-3 מתרופות שכיחות פי תופעות הלוואי

יותר. הסכנה של תיאזידים ואקמול בדיכוי מח עצם הקשישים יותר פגיעים לה ובמיוחד לציטוטוקסיקה.

תרופה מפעילה אחרת או מבטלת.אינטראקציות בין תרופותיש ,

הרעלות דיגוקסין למשל. ,מביאה לכך שיש טעויות- 50% היענות של יש

. ניתן לחפש חלופות לתרופות הללו ואם נותנים לתת שרצוי להימנע מלתת לקשישים BEERS יש רשימת תרופות של

בזהירות.

Servium, nirvaxal ( cholordiazepoxide ) - .תרופות הרגעה גורמת לטשטוש במשך היום

) אינדומטוצין indomed , indoptig, indovist -( NSAID פוגעות בכליות, רירית הקיבה, השפעה על -CNS.

Propoxyphen (algolyzin, proxol, rogaan, darvocet) – .טוקסיות למע' המרכזית, ללב

Orphenadrin (muscol, dissipal, flexin) - אנטי- כולינרגי, מרפה שרירים ומפחית כאב. כל מה שפוגע בתפקוד

הכולינרגי יכול לשבש את הפעילות הרגילה של צעיר ובעיקר זקן. אחת התיאוריות לאלצהיימר היא ירידה כולינרגית.

גורם לבלבול, שיבוש בזיכרון, אקומודציה של העין, פעילות הלב, עצירות. לא מקובל לתת תרופה כזו.

Propanolol (deralin, prolol) - נמס בשומן, כמות השומן מוכפלת בזיקנה ויש מרחב רב יותר לפיזור. יכול להוביל

לדיכאון ושיבוש קוגניטיבי. מומלץ שימוש בבטא בלוקר מסיס במים.

:שינויים בזקנה

בממוצע(. 11% )עליה בשומן וירידה במים, ירידה באלבומין: שינויים בהרכב הגוףבגיל הזקן יש

שם יש את ה-כליות וכבד של צמצום רזרבה תפקודית first pass effect .

ולכן הרבה מהקשישים חשופים לסכנה שלתחושת הצמא משובשת ומזייפת, שינויים במערכותיש גם

ואם ישמשכיבה אדם זקן מתקשה לעמוד -שיבוש בבארורצפטורים וקור ושיבוש באיזון חום. דה-הידרציה

היפוולמיה בגלל טיפול נמרץ מידי ביתר לחץ דם )משתנים( יש אורטוסטטיזם. לכן חשוב למדוד לחץ דם בעמידה

דקות. 3אחרי

כל הגורמים הללו גורמים לפרמקוקינטיקה שונה.

שלבי הפרמקוקינטיקה:

בתנאי שאין מחלה, אין כמעט הבדל בין יכולת הספיגה של קשיש לגבי תרופות הנספגות במעי הדק ספיגה-.1

. יורדת אצל קשישים( הספיגהקורה )שהקיבה בסיסית יותרפעילה. ציפרוקסין- ככל

השומני גדול יותר ולכן תרופות שנמסות בשומן יכולות להצטבר. גם המוח הוא רקמת שומן ולכן תרופות פיזור-.2

מסוימות מצטברות שם ויש השפעה מנטלית של כמה מהבטא בלוקרים.

ם בתוך האזור שלי התפקוד של הכבד יורד בגלל ירידה בפרפוזיה ובכמות ההפטוציטים. יש שינוי מטבוליזציה-.3

CYTP450.-ב CYTP450:יש הרבה אנזימים המתחלקים לשני סוגים

, כגוןהעדיף להימנע מתרופות שעוברות עיבוד כז הפעילות יורדת עם השנים. חמצון חיזור והידרוליזה- א.

שעוברים ,Lorazepam ( (Lorivan או Oxazepam( Vaben)מעדיפים ) alprazolamואליום )דיאזפאם( ו-

. בכמות גדולה של תרופה יש טשטוש ובלבול וקמים בלילה וניתן לנפול. (קוניוגציה

היכולת כמעט לא משתנה. קוניוגציה- ב.

. יכולות35 שנים החל מגיל 10 מ"ל לדקה כל 8 מושפעת בגלל צמצום התפקוד הכלייתי. מצטמצם ב- הפרשה-.4

להיות גם מחלות ששכיחות בגיל מבוגר. המדדים לתפקוד כלייתי הם אוראה וקריאטינין והקריאטינין תלוי בשריר.

ולכןיסרקופניה- דלדול שרירים. הירידה בתפקוד השרירי מתאימה לירידה בתפקוד הכיילת בגוף האדם הזקן יש

קוקרוב-גולט- ע"פ גיל, משקל ורמת קריאטינין ניתן לקבל את פינוי הקריאטינין. ע"י נוסחת ינין תקין. טהקריא

המלצות:

לשקול האם התרופה נחוצה.1

ופה לתת ק להחליט לאיזו תערך מראש, יאם נותנים טיפול תרופתי יש לה.2

אין להמשיך תרופה שניתנה בעבר ללא סיבה.3

מתחילים ממינון נמוך וממשיכים לעקוב מקרוב אחר המטופלים ולדאוג שיקבלו את המינון הקטן ביותר הנחוץ-.4

לאט.

אינטראקציה בין תרופות:

. היום מוכנים לסבול יותר תרופות כי רבות8 והיום זה 6 תרופות, אח"כ עלו ל-5 למעל polypharmacyפעם קראו

ת בין תרופות: ו פוטנציאליותמהתרופות הן מניעתיות. אינטראקצי

בטא בלוקרים עם תרופות אנטי-דיאבטיותהכי שכיח הוא

קשישים גם כך אוגרים אשלגן ויש נטיה כזו בטיפול ב-תרופות שמשמרות אשלגן עם תוספות אשלגן(

ACEI .)

אנלגטי(קרבאמזפין עם דקסופרופוקסיפן(

גורמים לעצירות נוראה(.חוסמי תעלות סידן עם אנטיכולינרגיים(

.אלפא בלוקרים ותרופות שמורידות לחץ דם

האינטראקציות הללו מחייבות שגם אם נותנים אותן חשוב לעקוב אחרי רמת אשלגן, לחץ דם וכו'.

דוגמא: מנגנון מאחורי אינטראקציה בין תרופות:

-רמת הדופאמין הולכת ופוחתת עם השנים, כמו כל המאגרים. כשהמאגר יורד מתחת ל- נטיה לפרקינסון

אבל ללא קליניקה ואם נותנים תרופה חוסמת70-60% ממה שהיה בגיל צעיר יש פרקינסון, יש אנשים עם 80%

רצפטורים )נוירולפטית( היא יכולה לחשוף מחלה.

חומרים שמעכבים פעילות CYP - קשישים יותר חשופים לזה. אריטרומיצין .

תגובות אדטיביות:

NSAID - תרופות חשובות חיוניות, לפעמים מחזיקות אדם בתפקוד אם הכאב זה מה שמונע ממנו ללכת. הסיכון

( הסיכון1.1 אם נוסף סטרואידים )סיכון 4לחשוף אולקוס או גירוי משמעותי ברירית הושט או הקיבה הוא פי

.15פי לרירית הקיבה הוא

-ציה אנטי כולינרגיתק הטיפול לאלצהיימר הוא מעכבי כולין אסטראז וחשובה פה אינטרא אפקט אנטי-כולינרגי

של תרופות נגד דיכאון.

יש עשרות תרופות שמשפיעות על אחרות והוא נותן ייעוץ.– הרוקח הקליני

The brown bag visit-יש הרבה תרופות אבל היענות נמוכה- שימוש לא נכון או חוסר שימוש. מזמינים את החולה עם

ים לוודאס פעמים ביום. מנ3שקית התרופות ובודקים מה הוא לוקח וכמה. לפעמים יש הפתעות. לוקח דיגוקסין

שהתרופות נלקחות באופן מושכל.

המלצות לטיפול:

תרופה חדשה – קבע את מטרת הטיפול ואת משך הזמן המשוער הנחוץ•

עקוב אחר תגובה לטיפול – התאם מינון וצפה תופעות לוואי אפשריות•

”COMPLIANCE - The “ brown bag visitוודא •

חלופות תרופתיות קצרות טווח עדיפות.•

להפסיק תרופה ישנה לא פחות חשוב מלהתחיל תרופה חדשה•