附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-1-

童綜合醫療社團法人童綜合醫院(代號:0936060016)自費項目價目表

【健保不給付】

項目 品項名稱 規格/數量 廠牌 收費價

特材 合金短背架 重維 5,500

特材 合金長背架 重維 5,500

特材 軟背架 重維 2,800

特材 波士頓背架(軀幹支架) 重維 11,000

特材 OMC 背架(脊椎矯正用) 重維 28,000

特材 三點式背架(進口) 重維 12,000

特材 S.O.M.I 胸頸架 重維 14,000

特材 S.O.M.I 頸架 重維 9,500

特材 小兒麻痺支架+矯正鞋(進口膝

踝足支架) 重維 26,000

特材 小兒麻痺支架+矯正鞋(台製髖

膝踝足支架) 重維 20,000

特材 前(後)十字韌帶專用護具 重維 24,000

特材 O 型腿支架(髖膝踝足支架) 重維 22,000

特材 米華基背架(脊椎矯正用) 重維 28,000

特材 髖關節護具(髖部支架) 重維 14,000

特材 小腿骨折支架(踝足部支架) 重維 12,500

特材 大腿骨折支架(髖膝踝足支架) 重維 25,000

特材 大腿骨折支架(膝踝足支架) 重維 20,000

特材 內外八支架(髖膝踝足支架) 重維 15,000

特材 膝承重支架 重維 12,000

特材 固定式垂足板(踝足部支架) 重維 4,500

特材 足弓墊 重維 3,000

特材 足弓墊(真空成型) 重維 4,000

特材 糖尿病足鞋(訂製) 重維 5,000

特材 肱骨骨折護具(上肢支架) 重維 4,500

特材 丹妮式支架 重維 6,500

特材 大腿承重支架 重維 24,000

特材 動態肘關節護具(進口) 重維 8,000

特材 動態肘關節護具(台製) 重維 6,500

特材 動態膝關節護具(進口) 重維 7,000

最後異動日期：105.05.19

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-2-

特材 動態膝關節護具(台製) 重維 5,500

特材 動態踝護具 重維 7,000

特材 固定踝護具 重維 5,000

特材 退化性膝關節專用護具 重維 25,000

特材 套鞋式小兒麻痺支架(進口膝踝

足支架) 重維 22,000

特材 套鞋式小兒麻痺支架(台製膝踝

足支架) 重維 16,000

特材 樹脂長背架(軀幹支架) 重維 8,000

特材 樹脂短背架(軀幹支架) 重維 7,000

特材 樹脂三點式背架(進口) 重維 17,500

特材 ONP 複合式軟/硬背架 重維 9,500

特材 複合式軟/硬背架(長) 重維 10,000

特材 肩部固定帶 重維 1,300

特材 易拉式背架 重維 5,000

特材 頸椎固定架(HALO) 重維 65,000

特材 膝支架豪華型(進口) 重維 9,500

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-J 白色

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-XS 白色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-S 白色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-M 白色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-SJ 藍色

SJ ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-J 藍色

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-XS 藍色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-S 藍色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-M 藍色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-SJ 綠色

SJ ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-J 綠色

J ICB 5,000

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-3-

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-XS 綠色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-S 綠色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-Dual-C Size-M 綠色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-J 白色

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-XS 白色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-S 白色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-M 白色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-J 藍色

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-XS 藍色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-S 藍色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-M 藍色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-J 綠色

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-XS 綠色

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-S 綠色

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual-C Size-M 綠色

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 NEW FOC Size-S

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 NEW FOC Size-M

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 Fos-Dual(Sports)Size-J

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 Fos-Dual(Sports)Size-XS

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 Fos-Dual(Sports)Size-S

S ICB 5,000

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-4-

特材 ICB 矯正鞋墊 Fos-Dual(Sports)Size-M

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual(Sports)Size-J

J ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual(Sports)Size-XS

XS ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual(Sports)Size-S

S ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-Dual(Sports)Size-M

M ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-MULTI Size T 迷彩

T 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-MULTI Size K 迷彩

K 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-MULTI Size SJ 迷彩

SJ 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-MULTI Size T 迷彩

T 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOS-MULTI Size K 迷彩

K 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊 FOF-C-G-Y SIZE-L 綠色

L 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 矯正鞋墊

FOF-Dual(Sports)SIZE-L L 迷彩 ICB 5,000

特材 ICB 墊片 HL-468 4mm S ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 4mm M ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 4mm L ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 6mm S ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 6mm M ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 6mm L ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 8mm S ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 8mm M ICB 350

特材 ICB 墊片 HL-468 8mm L ICB 350

特材 ICB 墊片 DOME S ICB 350

特材 ICB 墊片 DOME L ICB 350

特材 ICB 墊片 FF-46 4°Forefoot 4&6 Drgrees

ICB 350

特材 ICB 墊片 FF-46 6°Forefoot 4&6 Drgrees

ICB 350

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-5-

特材 ICB 墊片 RF-24 2°Forefoot 2&4 Drgrees

ICB 350

特材 ICB 墊片 RF-24 4°Forefoot 2&4 Drgrees

ICB 350

特材 C8301 2.5~6cm 腹壁牽引器 Applied

Applied 3,000

特材 C8302 5~9cm 腹壁牽引器 Applied

Applied 3,200

特材 C8304 11~17cm 腹壁牽引器 Applied

Applied 4,550

特材 C8312 腹壁牽引器

2~4cm(Applied) Applied 3,000

特材 01-3707 7" 漏斗胸矯正板 01-3707 Biomet 58,500

特材 01-3708 8" 漏斗胸矯正板 01-3708 Biomet 58,500

特材 01-3709 9" 漏斗胸矯正板 01-3709 Biomet 58,500

特材 01-3710 10" 漏斗胸矯正板 01-3710 Biomet 58,500

特材 01-3711 11" 漏斗胸矯正板 01-3711 Biomet 58,500

特材 01-3712 12" 漏斗胸矯正板 01-3712 Biomet 58,500

特材 01-3713 13" 漏斗胸矯正板 01-3713 Biomet 58,500

特材 01-3714 14" 漏斗胸矯正板 01-3714 Biomet 58,500

特材 01-3715 15" 漏斗胸矯正板 01-3715 Biomet 58,500

特材 01-3716 16" 漏斗胸矯正板 01-3716 Biomet 58,500

特材 01-3717 17" 漏斗胸矯正板 01-3717 Biomet 58,500

特材 01-3801 漏斗胸矯正板固定器 01-3801 Biomet 23,400

特材 椎體成形低溫骨水泥(含鋇劑) Depuy 26,000

特材 Cervios/Plivios Cage 內含人

工骨 Synthes 42,500

特材 適福生化可吸收膜(大) 大 Seprafilm 12,000

特材 TD-M006S 人工真皮 2.5X2.5CM Terumo 5,000

特材 Terumo TD-M013S 人工真皮 2.5X5CM Terumo 10,000

特材 Terumo TD-M025S 5X5cm 人工真皮

5X5CM Terumo 20,000

特材 Floseal 凝止血劑 5ml Baxter 16,100

特材 顱內壓力+溫度監測感應探頭 110-4BT Integra 26,250

特材 顱內壓力監測感應探頭 110-4G Integra 26,000

特材 顱內壓力+引流監測感應探頭 110-4HM Integra 32,500

特材 8cm Naspore 止血敷料 Forte Polyganic 3,400

特材 8cm Nasopore Forte Plus Polyganic 3,900

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-6-

特材 神經監護刺激電極組 82-87411 Medtronic 14,300

特材 神經刺激探針 82-25101 Medtronic 900

特材 內視鏡用 亞諾貝爾膞 30mg 飛迪雅 14,000

特材 開腹式用 亞諾貝爾膞 40mg 飛迪雅 14,000

特材 CMS-010203拜爾賽夫 Biosafe 思

沛克血球細胞分離器 鋒碩 52,000

特材 艾思瑞斯 ACP 自體血小板生長

因子療法 Arthrex Visc 佑捷 16,000

特材 先鋒脊椎固定系統-天梯系列三

節(Peek桿-短節) 耕銪 109,000

特材 先鋒脊椎固定系統-天梯系列二

節(Peek桿-短節) 耕銪 90,000

掛號費 門診掛號費 次 100

掛號費 急診掛號費 次 300

診斷書費 死亡證明書(3 份內免) 份 第 4 份起每份 100

元,

診斷書費 英文死亡診斷書 份 200

診斷書費 出生證明書(中文)(2 份內免) 份 第 3份起每份 100元

診斷書費 出生證明書(英文) 份 200

診斷書費 英文診斷書 份 200

診斷書費 丙種診斷書 第 1 份 200 元,第 2

份起每份 100 元

診斷書費 勞工傷病診斷書 份 150

診斷書費 乙種診斷書(公、勞(農)保殘廢證

明) 份 1,000

診斷書費 國民年金身心障礙診斷書 份 500

診斷書費 兵役用診斷書 份 500

診斷書費 傷害診斷書 份 2,000

診斷書費 大陸來台證明 第 1 份 200 元,第 2

份起每份 50 元

診斷書費 門診健保費用明細表 張 50

診斷書費 住院健保費用明細表 張 50

診斷書費 健保義肢給付申請書 份 100

診斷書費 重大傷病申請表 份 200

診斷書費 收據副本 份 20

診斷書費 門診明細彙總表 份 200

診斷書費 家庭申請聘僱外籍監護工用診

斷書 份 1,000

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-7-

診斷書費 勞工保險死流產證明書 份 100

診斷書費 病歷摘要(英文) 份 400

診斷書費 病歷摘要(中文) 份 500

診斷書費 受理疑似性侵害事件驗傷診斷

書 份 300

診斷書費 船員診斷書 份 150

診斷書費 船員診斷書(第 2 份起) 100

診斷書費 病歷複製 基本費 200 元(十面內),

每超出一面加收 5 元

影像複製 相片影像掃描(每張照片) 張 100

影像複製 OCT 影像攜出 片 200

影像複製 單筆影像複製光碟片 片 200

影像複製 多筆影像複製光牒片 片 500

影像複製 超過 1 片加收影像複製光碟片 片 100

影像複製 Copy 心導管 CD 片 片 200

病房差額 VＩＰ套房貼補差額 天 5,000

病房差額 特等套房１貼補差額 天 4,500

病房差額 特等套房２貼補差額 天 3,800

病房差額 單人套房貼補差額 天 3,200

病房差額 雙人套房貼補差額 天 1,900

檢驗 水質微生物檢驗 次

600

檢驗 甲苯、二甲笨 次

800

檢驗 尿液有機毒物定量 次

800

檢驗 Hippuric acid(馬尿酸) 次

800

檢驗 血中 Paraquet(GC) 次

500

檢驗 海洛因篩檢 次

300

檢驗 Barbiturates 次

800

檢驗 Drug abuse確認 次

1,800

檢驗 Chromosome (未符合優生保健者)

次

6,000

檢驗 SOD-RBC 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-8-

600

檢驗 t-GSH 次

600

檢驗 GSHPX 次

600

檢驗 臍帶血清低值免疫球蛋白 E 篩

檢 次

600

檢驗 臍血過敏原三項血清篩檢 次

1,000

檢驗 孕婦綜合過敏體質篩檢 次

600

檢驗 孕婦完整型過敏體質篩檢 次

1,000

檢驗 MIC of Penicillin 次

800

檢驗 尼古丁 Nicotine 次

400

檢驗 BTA (urine) 次

850

檢驗 細胞核基質蛋白-22/NMP-22 次

1,500

檢驗 補助染色體分析 Chromosome 次

1,000

檢驗 同半胱胺酸 Homocystein 次

400

檢驗 Cyfra 21-1 次

800

檢驗 B 型(乙型)鏈球菌細菌培養 次

300

檢驗 CENP 次

600

檢驗 EliA CCP 環狀胍胺酸化胜太 次

1,200

檢驗 Cystatin-C 次

600

檢驗 SMA 基因帶原檢測 次

2,200

檢驗 CAP Common Allergy Test 次

300

檢驗 CAP Specific Allergen Test 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-9-

500

檢驗 phadiatop 吸入性過敏原篩檢 次

500

檢驗 ACE 血管收縮轉換酵素 次

1,200

檢驗 MAST 36 Allergens Test 次

2,000

檢驗 委託採樣 次

150

檢驗 DR-70(癌症篩檢) 次

3,900

檢驗 母血唐氏症檢測第二孕期四指

標 次

2,400

檢驗 25-OH Vitamin D3 次

900

檢驗 CAP Allergy Test (大人) 次

1,950

檢驗 CAP Allergy Test(小孩) 次

1,950

檢驗 尿中農藥檢測 次

2,400

檢驗 功能性醫學檢查 次

5,000

檢驗 頭髮重金屬檢測 次

4,500

檢驗 CA72-4 胃癌抗原 次

800

檢驗 NSE 神經細胞、肺癌指標 次

800

檢驗 (Mt8993)粒線體疾病基因檢測 次

2,000

檢驗 (Mt8344) 粒線體疾病基因檢

測 次

2,000

檢驗 (Mt3243)粒線體疾病基因檢測 次

2,000

檢驗 (Mt3460、11778、14484)粒線

體疾病基因檢測 次

2,500

檢驗 (GJB2)先天性耳聾 次

2,000

檢驗 HSV 病毒檢測 HSV PCR 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-10-

1,000

檢驗 CMV 病毒檢測 CMV PCR 次

1,000

檢驗 EBV 病毒檢測 EBV PCR 次

1,000

檢驗 人類乳突病毒(HPV)篩檢 次

1,200

檢驗 人類乳突病毒定型(HPV 篩檢) 次

1,500

檢驗 精子抗體試驗 次

1,000

檢驗 精液清洗 次

1,800

檢驗 子宮內精蟲植入術(IUI) 次

2,500

檢驗 單一精蟲顯微注射(ISCI) 次

10,000

檢驗 AMH 抗穆勒氏管荷爾蒙 次

800

檢驗 精卵植入術(GIFT) 次

7,000

檢驗 胚胎培養(Embryo culture) 次

8,000

檢驗 試管嬰兒(經陰道取卵術) IVF 次

9,000

檢驗 胚胎植入術(ET) 次

4,000

檢驗 海洋性貧血基因血液檢查(符合

優生保健者) 次

4,000

檢驗 海洋性貧血基因血液檢查(未符

合優生保健者) 次

6,000

檢驗 胚胎冷凍 Embryo cryo 次

4,000

檢驗 胚胎解凍 Embryo Thawing

次

2,000

檢驗 精子冷凍 Semen storage 技術

費 次

2,000

檢驗 胚胎培養(Embryo

Culture)-D3，5～10個胚胎 次

10,000

檢驗 胚胎培養(Embryo 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-11-

Culture)-D3，11～15個胚胎 12,000

檢驗 胚胎培養(Embryo

Culture)-D5，每個胚胎 次

1,000

檢驗 胚胎冷凍(Embryo Cryo)-大於 4

個胚胎，每個胚胎 次

500

檢驗 胚胎冷凍保存費-未滿 1個月 次

500

檢驗 胚胎冷凍保存費-1～6個月 次

1,500

檢驗 胚胎冷凍保存費-大於 6個月，

每 6個月 次

3,000

檢驗 精子冷凍保存費-未滿 1個月/

月 次

500

檢驗 精子冷凍保存費-1～6個月 次

1,500

檢驗 精子冷凍保存費-大於 6個月，

每 6個月 次

3,000

檢驗 超音波濾泡檢查 次

540

檢驗 CVS 絨毛膜穿刺術 次

6,500

檢驗 新生兒代謝異常篩檢 次

650

檢驗 新生兒篩檢複檢 次

50

檢驗 補助新生兒代謝異常篩檢 次

200

檢驗 龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 次

240

檢查 Clean Intermittent self Catheterization

次

400

檢查 Topography 彩色角膜地圖儀 次

480

檢查 螢光血管攝影照片 次

400

檢查 EGFR 突變檢測

(exon18,19,20,21) 次

9,600

檢查 膞囊內視鏡 次

45,500

高級影像 乳房專用螺旋磁振造影導引抗 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-12-

磁鋼針定位 20,000

高級影像 乳房磁振造影檢查 次

16,800

高級影像 乳房磁振造影引導切片取樣 次

50,000

高級影像 乳房磁振造影引導患處手術割

除 次

80,000

高級影像 (自費)正子造影-全身 次

36,000

高級影像 高檢套餐\加購-正子造影-全身 次

32,400

高級影像 (自費)正子造影-局部 次

28,000

高級健檢 快樂健檢套餐 次

6,900

高級健檢 媚力女人高級健康檢查 次

14,000

高級健檢 帥氣男人高級健康檢查 次

15,000

高級健檢 尊爵高級健康檢查 次

23,000

高級健檢 非凡高級健康檢查 次

29,500

高級健檢 陽光男人高級健康檢查 次

10,000

高級健檢 寵愛女人高級健康檢查 次

10,000

高級健檢 腻血管高級健康檢查 次

32,000

高級健檢 保肝高級健康檢查 次

32,000

高級健檢 心肺血管高級健康檢查 次

32,000

高級健檢 呵護女人高級健康檢查 次

14,000

高級健檢 全方位及腫瘤高級健康檢查 次

68,000

高級健檢 普通汽車監理所體檢 次

150

高級健檢 職業汽車監理所體檢 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-13-

150

高級健檢 大客(貨)車監理所體檢 次

150

高級健檢 職業聯結車監理所體檢 次

150

高級健檢 機車監理所體檢 次

90

高級健檢 工廠一般體檢 次

250

高級健檢 幸福婚前健康檢查 次

1,800

高級健檢 (男)美滿婚前健康檢查 次

3,200

高級健檢 (女)美滿婚前健康檢查 次

3,600

藥品 (450) B-I Oint 1% 450g/btl btl 杏輝 570

藥品 Hydroquinone Oint 4% 10g/tub

tub 杏輝 200

藥品 Mucaine (Ulstal) Susp (複方) 10ml/pack

pack 杏輝 16

藥品 Berton Nasal Spray 0.1% 20ml/btl

btl 中美製藥 129

藥品 Alugel 300mg/tab tab 順華藥品 2

藥品 Antibiophilus 250mg/cap cap 一成藥品 9

藥品 Calcium Carbonate 500mg/tab(Ca:200mg/tab)

tab 順生製藥 2

藥品 Suwell(複方) tab 永勝 1.5

藥品 Thiamine 50mg/tab tab 榮民製藥 1

藥品 Vitamine B1 10mg/tab tab 合誠製藥 1

藥品 Agifutol 500mg/vial vial 杏林新生

200

藥品 Aldara Cream 5% 0.25g/pack pack 3M

334

藥品 Androgel 50mg/5g/pack pack 友華

150

藥品 Loceryl Nail Lacquer 5% 3ml/btl

btl 高德美

2,100

藥品 Polyxal Gel 15g/tub tub 天義

1,890

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-14-

藥品 [臨]Allergenic D.f. 5ml/vial vial 醫杏

1

藥品 [臨]Allergenic D.p. 5ml/vial vial 醫杏

1

藥品 [臨](自)HBIG(B 肝球蛋白) 0.5ml/syringe

syringe Bayer

3,300

藥品 Cervarix 0.5ml/vial vial GSK

3,900

藥品 Cetrotide 0.25mg/vial vial 台灣默克

2,000

藥品 Dipeptiven 100ml/btl btl Fresenius

2,000

藥品 Diagnogreen 25mg/vial vial 第一三共

1,000

藥品 Dynastat 40mg/vial vial 輝瑞

700

藥品 Gardasil Vaccine(疫苗) 0.5ml/vial

vial MSD

3,700

藥品 Gonal-F 75IU/vial vial 台灣默克

1,500

藥品 Gonal-f (筆型) 450IU/0.75ml/pen

pen 台灣默克

6,800

藥品 (自)Hepatitis A Vaccine 0.5ml/vial

vial GSK

1,200

藥品 (自)Engerix-B (B 肝疫苗) 1ml/vial

vial GSK

500

藥品 [臨]M-M-R Single dose/vial vial MSD

460

藥品 [警]Omnipaque 300mgI/ml,10ml/vial

vial 宜德

910

藥品 [警]Omnipaque 350mgI/ml,100ml/btl

btl 宜德

910

藥品 Ovidrel 250mcg/vial vial 台灣默克

1,200

藥品 Pneumovax 23(疫苗) 0.5ml/vial

vial MSD

1,200

藥品 (臨)Simulect 20mg/vial vial 諾華 65,000

藥品 [警]Ultravist 370/100ml 0.769mg/ml,100ml/btl

btl Bayer 1,030

藥品 [警]Visipaque btl 宜德 1,950

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-15-

320mg/ml,100ml/btl

藥品 [警]Xenetix 350 350mgI/ml;100ml/btl

btl 古爾貝特 1,040

藥品 Gastrografin 100ml/btl btl Bayer 850

藥品 Niflec Powder(複方) 137.155g/pack

pack 中化 380

藥品 Phospho-Soda(複方) 45ml/btl btl 天義 200

藥品 Rotarix (輪狀病毒疫苗) 1 dose/vial

vial GSK 2,500

藥品 Systane Oph. Solution 15ml/btl

btl Alcon 290

藥品 Apano (Ru-486)(4 級) 200mg/tab

tab 美時 1,850

藥品 Cialis 20mg/tab tab Lilly 500

藥品 Fosrenol 750mg/chewable tab

tab 吉帝 1725

藥品 Livial (28's/box) 2.5mg/tab tab Organon 875

藥品 Meliane(複方) 0.075mg+0.02mg/tab

tab Bayer 300

藥品 Miyarisan BM 40mg/1g/pack pack 裕心企業 20

藥品 Propecia 1mg/tab tab MSD 75

藥品 [臨]Tamiflu 75mg/cap cap Roche 110

藥品 Viagra 100mg/tab tab 輝瑞 450

藥品 Xenical 120mg/cap cap Roche 33

處置 包莖環切術(自費) 次

6,400

處置 IUD 安裝 次

600

處置 皮下避孕器取出術 次

1,000

處置 (SAFHS 6 次)超音波骨癒合加

速治療 套

4,500

處置 術中腻部血氧監測處置(含耗

材) 次

5,000

麻醉 機械型病人自控止痛裝置術 次

6,000

麻醉 無痛分娩 次

5,500

手術 附帶預防性闌尾切除術 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-16-

7,500

手術 輸精管結紮(使用全麻或切片需

另計價) 套

4,315

手術 腹腔鏡結紮術(男性術中順帶施

行) 次

5,000

手術 綠光雷射前列腺汽化術 次

40,000

手術 射頻汽化刀攝護腺切除術

40,500

手術 銩雷射前列腺汽化切除術

40,000

手術 鈥雷射前列腺氣化切除術

40,000

手術 二極體雷射攝護腺挖除術

40,000

手術 附帶輸卵管結紮術 次

6,500

手術 自費腹腔鏡輸卵管結紮術 次

7,000

手術 達文西胃切除術 次 200,000~250,000

手術 達文西甲狀腺切除術 次

180,000

手術 達文西肝臟切除術 次 200,000~250,000

手術 達文西攝護腺根除手術及神經

保留 次

200,000

手術 達文西輸尿管取石術（單侧）

次

170,000

手術 達文西輸尿管重建手術（單侧）

次

180,000

手術 達文西腎盂成形手術(單側)

次

180,000

手術 達文西大腸癌手術

次

180,000

手術 達文西攝護腺根除手術

次

190,000

手術 達文西膀胱切除併重建手術

次

230,000

手術 達文西尿路重建手術 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-17-

170,000

手術 達文西部分腎臟切除手術

次

180,000

手術 達文西膀胱全切除併尿路迴腸

改道處置 次

200,000

手術 達文西攝護腺根除併骨盤淋巴

摘除處置 次

190,000

手術 達文西攝護腺根除併骨盤淋巴

摘除及神經血管保留 次

200,000

手術 達文西腎切除處置

次

165,000

手術 達文西腎上腺切除處置

次

165,000

手術 達文西膀胱全切除處置無重建

尿路 次

180,000

手術 達文西全子宮切除術

次

180,000

手術 達文西子宮肌瘤切除術

次

160,000

手術 達文西咽喉癌手術

次

114,000

手術 達文西二尖瓣修復及置換特材

組套 次

300,000

手術 達文西全內視鏡冠狀動脈繞道

術特材組套 次

300,000

手術 達文西內乳動脈擷取術特材組

套 次

200,000

手術 達文西甲狀腺手術併喉返神經

監測特材組套 次

200,000

手術 達文西口咽癌手術特材組套 次

132,000

手術 達文西扁桃腺摘除手術特材組

套 次

120,000

手術 達文西下咽喉癌舌根切除術特

材組套 次

132,000

放腫 頭部立體定位放射包套治療

次

150,000

放腫 無架式頭部立體定位放射治療 次

141,500

放腫 影像導引放射治療 Digital Port 次

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-18-

Films 1,000

放腫 錐形束線 3-D 電腻斷層影像 次

2,000

放腫 銳速刀處置費 Rapid Arc 次

12,000

美容中心 脈衝光(單次體驗限乙次) 次

5,000

美容中心 雷射(除毛-單次腋下雙側) 次

3,500

美容中心 雙眼眼瞼整形(簡單) 次

20,000

美容中心 下眼袋整形術 次

25,000

美容中心 下巴成形術(模型) 次

35,000

美容中心 額頭拉皮術 次

120,000

美容中心 中臉部拉皮術 次

140,000

美容中心 乳頭凹陷矯正術 次/一邊

15,000

美容中心 水刀抽脂－大腿兩側 次

80,000

美容中心 脂肪移植－雙頰 次

30,000

美容中心 疤痕整形手術－每公分 次 (基本)3,000

美容中心 水刀自體豐胸 次

150,000

美容中心 矽膞隆乳手術 次

180,000

美容中心 (雙側)整形酒窩手術 次

15,000

美容中心 Q-S ND Yag 雷射 次

100

美容中心 飛梭雷射全臉單次 次

5,000

美容中心 肉毒桿菌 1U 次

250

牙科 普通金屬假牙 單顆

5,000

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-19-

牙科 鈦合金 單顆

8,000

牙科 半貴金屬 單顆

12,000

牙科 貴金屬 單顆

15,000

牙科 金合金 單顆

20,000

牙科 假牙金屬柱心 單顆

2,000

牙科 兒童乳牙不鏽鋼牙套 單顆

2,000

牙科 防蛀封劑(單顆) 單顆

600

牙科 全口塗氟 全口/單次

600

牙科 單側空間維持器 單側

4,000

牙科 雙側空間維持器 雙側

6,000

牙科 全口活動假牙(上、下) 上、下顎活動假牙

70,000

牙科 單側活動假牙 單側上顎或下顎活動假

牙

35,000

牙科 活動假牙襯底或破損維修 依破損狀況而定 依破損狀況而定

牙科 全口矯正 全口矯正開始至結束 90,000 ~120,000

牙科 牙齒美白 全口/單次

15,000

牙科 人工植牙(一顆含假牙) 單顆

80,000

牙科 雷射 依部位/單次 2,000~6,000

牙科 取骨補骨 依部位/單次 60,000~100,000

牙科 鼻竇增高術 依部位/單次 60,000~100,000

牙科 正顎手術 依部位/單次 250,000~350,000

牙科 人工骨膞 依部位/單次 3,000~6,000

牙科 牙周病手術(單次) 依部位/單次 15,000~30,000

牙科 濃縮血小板 依部位/單次 60,000~100,000

牙科 止鼾器 單次

50,000

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-20-

牙科 人工骨粉(依使用部位大小) 依部位/單次 15,000~30,000

牙科 噴沙 全口/單次 2,000~5,000

其他 醫師出診費 時

1,200

其他 護士出診費 時

400

其他 門診營養諮詢 次

100

其他 新生兒居家洗澡護理 次

200

其他 初簽(國際旅遊醫學) 次

200

其他 加簽(國際旅遊醫學) 次

150

其他 補證(國際旅遊醫學) 次

200

其它 救護車 依里程(依台中縣救護車收

費標準)

其它 電話費 依撥打費用

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-21-

童綜合醫療社團法人童綜合醫院(代號:0936060016)自費項目價目表

【健保部份給付】

類別 產品名稱 規格/

數量 廠牌 健保支付價 自付差額

塗藥血管

支架

薄謨適艾勒門艾諾莉茉斯冠狀動脈

塗藥支架系統 組

波士頓科技(Boston

Scientific) 14,099 60,917

美敦力釋放型冠狀動脈支架系統 組 美敦力(Medtronic) 14,099 59,313

艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架 組 亞培 (Abbott) 14,099 59,192

拜美翠弗雷絲藥物釋放冠狀動脈支

架 組 德俐行(Biosensors) 14,099 57,817

泰爾茂 Terumo 冠狀動脈塗藥支架 組 泰爾茂(Terumo) 14,099 57,467

人工心律

調節器

安信諾核磁共振植入式心臟節律器 組 Medtronic 93,833 35,000

Advisa DR MRI SureScan Implantable

Pacemaker 組 Medtronic 93,833 62,000

BIOTRONIK Effecta DR Implantable

Cardiac Pacemaker Without Lead 組 Biotronik 93,833 42,000

DDDR Pulse Generator Without Lead

5380

組 SDT (ST JUDE MED

SJM)

93,833 33,000

(DDD 雙腔)迎吉心臟節律器 組 Boston 93,833 33,900

艾維亞植入式心律調節器 組 Biotronik 93,833 35000

陶瓷人工

髖關節

Osteonics Ceramic Total Hip

System(陶瓷 Head+Insert) 組 Osteonics 39,396 69,000

Aesculap Ceramic Total Hip

System(陶瓷 Head+Insert) 組 Aesculap 39,396 65,000

Kinectiv M/L Taper Biolox Delta

Ceramic THR System 組 Zimmer 46,319 46,319

Biolox Delta IT THR

System(Ceramic) 組 Zimmer 39,696 119,800

金屬對金

屬人工髖

關節

Big Femoral Head Total HIP System

(含固定樁) 組 Wright 49,319 95,000

人工水晶

體

AMO Tecnis MF 多焦點 IOL 5-30 度

ZMB00 片 A.M.O. 2,744 57,157

Tecnis 前導波非球面 IOL(ZCB000) 片 A.M.O. 2,744 27,157

附註：若實際品項與價格有異動，以醫院最後異動之品項及價格為主。

【健保不給付】-22-

ALcon SN60WF 非球面+黃色軟式

IOL 片 愛爾康 2,744 29,157

970C/920H 非球面推注式 IOL 片 Ryner "銳能" 2,744 29,150

630F 多焦點推注式 IOL 片 Ryner "銳能" 2,744 57,157

AMO ZCT100 前導波非球面散光矯

正人工水晶體 Tecnis Toric IOL 片 AMO,ALLERGAN 2,744 45,000

573T&623T 銳能散光非球面人工水

晶體 片 Ryner "銳能" 2,744 45,000

植入器預載式人工水晶體 片 豪雅 2,744 27,000

植入器預載單片式非球面黃色人工

水晶體 片 豪雅 2,744 28,000

AMO ZMT150:400 Tecnis 眼力健添

視明多焦點散光矯正單片型人工水

晶體

片 A.M.O. 2,744

90,000

添視明新視延單片型人工水晶體 片 A.M.O. 2,744 78,000

耐久性生

物組織心

臟瓣膜

"愛德華"卡本特-愛德華沛旅旺人工

心瓣膜-MAGNA 個 愛德華 43,613 135,387

調控式腻

室腹腔引

流系統

英特佳內植用腻積水引流管 個 INTEGRA 7,127 50,873

"美的思"柯特曼霍金斯引流閥系統-

可調式引流閥 個 壯生 7,127 52,873

"美敦力"史卓塔腻脊髓液引流組

-STRATA NSC 控制閥 個 美敦力(Medtronic) 7,127 57,373

"美敦力"史卓塔腻脊髓液引流組

-STRATA II 控制閥 個 美敦力(Medtronic) 7,127 64,873

淺股動脈

狹窄之塗

藥裝置

愛德米羅紫杉醇塗藥周邊球囊導管 個 美敦力(Medtronic) 28,773 47,027