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自費項目價目表(健保不給付)

機構代號 1142120001 機構名稱義大醫療財團法人義大醫院

品項名稱規格/數量收費

金額

備註

雙氣小腸鏡外套管 TS13140T 長 1450 外徑 10.8mm 內徑 9.8mm 10,000 　

“Aaxter”pillar Vertebral Spacer 可撐式椎體支柱塊 49,740 　

“ArthroCare”Spine Wands-Perc.DLR Convenience Pack(K7920-01) 56,340 　

“康威”膚舒穩大便失禁套件(未滅菌) 411100 11,540 　

“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSL1 13,640 　

“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSM1 13,640 　

“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSOV1 13,640 　

“GC”TOOTH MOUSSE “而至”牙齒乳膏 500 　

“HX-610-135”Clip.(40pcs/set)可旋轉式止血固定裝置組(大腸用) 355 　

“KD-630L”Single Use Electrosurgical Knife 早期癌切除電刀 7,340 　

“歐伯特”瑞典可調式胃束帶 (SAGB) 2200-X 152,340 　

“邑采達”傷口敷料 2.0*3.0cm (CP02030) 1,000 　

“邑采達”傷口敷料 2.0*6.0cm (CP02060) 1,600 　

“奇美德”特麗朗 1.0ml 15,000 　

“曼陀”生理食鹽水測試義乳 7,340 　

“曼陀”生理食鹽水義乳-光滑面 1600 型式 (350 1610 125 c.c -350 1670 425c.c) 14,340 　

“曼陀”組織擴張器 14,340 　

”思美得”預接式可更換導管系統 52,740 　

”科美”逆福仕(1ml / tube) 31,510 　

10 洞骨板 2.0mm PLT-1016 15,495 　

10 洞骨板 2.5mm PLT-1036 11,540 　

20 洞骨板 1.5mm PLT-1007 17,790 　

200CC 有柄塑膠量杯 30 　

23KHZ 手機專用沖洗抽吸導管 Excel 23KHZ Tubing SET (C3600) 7,340 　

23KHZ 手機專用電燒連接器 Excel 23KHZ CEM Nosecone (C6623) 530 　

23KHZ 壽命延長內視鏡專用超音波金屬探頭 (C4604ELT) (1 Tip 包含 6 個 Tip 護套 ) 3,840 　

3.5mm Cortex Screw/Pure Titanium 14 mm self-tapping 1,355 　















3.5mm Locking Head Screw self-tapping L 10mm 2,910 　
















3D MAX MESH Large L (R) 10.8cm*16cm(4*6) 10,100 　

3D 腹腔鏡疝氣修補片中/左(右)8.5cm*13.7cm(3*5) 10,100 　

3M SSC CROWNS 部位 E6 右上 5CROWNS 130 　

4.5MM CORTEX SCREWS/26MM(SELF-TAPPING) 2,090 　








4”*4”不織布紗布 10PC/包 10 　

4 洞加長型骨板 2.0mm PLT-1014 8,875 　

4 洞加長型骨板 2.5mm PLT-1024 6,690 　

4 洞骨板 1.5mm PLT-1005 8,875 　

4 洞骨板 2.0mm PLT-1013 8,150 　

4 洞骨板 2.5mm PLT-1023 6,445 　

5.0mm locking head screw st. length 14mm 413.314 3,220 　












5.0MM LOCKING HEAD SCREW/18MM 3,490 　







5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/42MM(SD) 3,220 　








5mm 內視鏡人工網膜螺旋固定針 30CLIP/PC (TYCO 174006) 640 　

6.5MM CANCELLOUS BONE SCREWS(16TH)/30MM 2,170 　

6-0 SURGILON 1929-13 190 　

6 洞骨板 1.5mm PLT-1006 9,850 　

6 洞骨板 2.0mm PLT-1038 8,875 　

6 洞骨板 2.5mm PLT-1025 8,150 　

7209513 TRIVEX System Illuminator Tubing Set+7209514 4.5mm resector kit 34,500 　

8 洞骨板 2.5mm PLT-1027 9,850 　

A133601(直角汽化儀)3.6MM 4,530 　

AEROCHAMBER PLUS WITH INFANT (ORANGE) 吸藥輔助器 (橘色) 950 　

Anterior cruicate ligament 5.5*550mm (LCP88NE) 68,340 　

Anterior cruicate ligament 6*300mm (LCA60NEF) 68,340 　

特黴素抗生素骨水泥 20.5g #6197-5-001 17,940 　

特黴素抗生素骨水泥 41g #6197-1-001 20,340 　

APPROACH SPINAL NEEDLE 250MM 脊椎穿刺針含套管 (4792.802) 3,700 　

Ball Electrode P-150-165 (B0512) 1,260 　

Bi-Caval Femoral Cannula 雙腔式股靜脈套管組 (BARD 58729、58733) 20,940 　

Bionect Cream 百膚可軟膏 (15g/支) 775 　

Bionect GauzePad 百膚可紗布墊 (10*10cm/片) 100 　

Bionect Gel 百膚可凝膠 (30g/支) 2,435 　

Bolt ?4.9 self-tap L42 TAN green (459.420) 10 　

CerviFix lamina clamp left TAN 27,540 　

CerviFix occiput rod 3.5mm dia. pure TAN 44,340 　

CerviFix pedicle clamp TAN 23,940 　

Cervios curved 5mm 889.931 42,660 　

Cervios curved 6mm 889.932 42,660 　

Cervios chros OS curved 5mm 889.921 42,660 　




Cimeosil Scar Gel 喜美而疤痕凝膠 14g 1,600 　

CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM (左) 26,010 　

CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM (右) 26,010 　


CLAVICLE HOOK PLATE 4*18MM(右) 26,010 　


CLAVICLE HOOK PLATE 6*15MM(左) 26,010 　



Clip 135 止血夾(HX-610-135) 40clip/set 300 　

Coflex Interspinous Implants 12mm (UAI00012) 76,740 　



Cool-Tip RF Electrode Kit 20cm 1.ACT2030 43,740 　

Delta Chamber 抗虹吸組 #24053 32,340 　

Detachment System 西恩分離式閉塞捲解脫器 6,640 　

Disposable 12mm subdermal EEG Needles 25/pkg 490 　

Disposable 2*2 Electrode Set With Leads 24sets/pkg 660 　

Disposable 2*4 Ground Plates Electrode With Leads 24poches/pkg 545 　

DISPOSABLE CANNULA 疼痛治療定位針 (彎) 1,350 　

DISPOSABLE CANNULA疼痛治療定位針 (直) 1,350 　

DMS Liposome 左旋 C原液(20ml) 2,100 　

DMS Liposome玻尿酸原液(20ml) 2,100 　

DMS 角質修復基礎乳 50ml 1,550 　

DMS 靚顏精華 20ml 2,100 　

DMS 長效滋養身體乳(250ml) 1,250 　

DMS活化胺基酸洗劑(100ml) 800 　

DMS胺基酸保濕洗面乳 125ml 800 　

DMS 量身訂做禮盒 3,800 　

DM立攝適糖尿病管灌配方(液狀) 68 　

Dr.PGA 超導保溼晶露 60ml/BT 1,800 　

Dr.PGAEMRF 修復原液 10ml/BT 2,200 　

DuraSeal Dura Sealant System 5ml #20-2050 30,800 　

END CAP 10 　

Endo Catch II Pouch 內視鏡組織置入袋 15mm (173049) 7,620 　

Endo Catch Specimen Bag 內視鏡組織置入袋 10mm (173050G) 5,660 　

ENEMASYRINGE 鼻沖洗器(Nikko NO.30) 420 　

Evolution Esophageal Stent System EVO-20-25-(8~15)-E 53,940 　

Evolve (Modular Radial head) 人工橈骨頭 56,340 　

極速血管用 SD週邊支架系統(內含十六種) 44,340 　

EXTENDED H-PLATE 1.5 LEFT LENGTH 22MM 12,645 　

EXTENDED H-PLATE 1.5 RIGHT LENGTH 22MM 12,645 　

Filter and Vacuum Tubing 連接管 #G19124 K-MAR-CT-300-LL 2,010 　

Flap Fix 顱骨皮瓣固定夾 18mm 8,040 　

Flap Fix顱骨皮瓣固定夾 13mm 8,040 　

GBotox Injection Needle 27G*1.5” 1,185 　

GDC CONNECTING CABLE 連接電線 (451102-4 自費) 5,660 　

GeneX Synthetic Resorbable Bone Graft 10cc #900-010 92,340 　

GeneX Synthetic Resorbable Bone Graft 5cc #900-005 52,740 　

GOEMAR PHYSIOMER (baby spray)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 115ml 500 　

GOEMAR PHYSIOMER (gental jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 135ml 500 　

GOEMAR PHYSIOMER (strong jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 210ml 550 　

Grounding Pad 2.DGP-HP 3,700 　

HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/10MM 1,595 　






















HSG Catheters 7Fr.*40cm 輸卵管造影導管 (660007040) 1,660 　

I.T.O Q嫩全效保濕凝乳 (AP5 JEL) 30ml/bot 2,400 　

I.T.O 雪膚美白精華液 (AP5) 30ml/bot 2,000 　

I.T.O富勒烯緊緻抗皺精華液 (APPF) 15ml/bot 2,000 　

ICSC Holding Pipette 固定吸管 G32801 K-HPIP-1030 (10PC/BX) 1,160 　

顯微注射吸管 G32821 K-MPIP-3330 (10PC/BX) 1,160 　

茵蕾理想輸尿管導管 6Fr /26cm #BA788626 6,640 　

茵蕾理想輸尿管導管 7Fr /26cm #BA788726 6,640 　

Insufflation/Access Needle 14 Gauge /型號:S100000 1,890 　

iNtrick 心臟動脈止血鉗墊片 #N-10122 (20 組/盒) 980 　

IRM 715 　

KENNEDY SINUSPAK3.5CM*1.2CM*1.2CM 10 包/盒 (安頡 400422) 715 　

kirschner wire 1.25mm with trocar tip L150mm 1,355 　

KIRSCHNER WIRE WITH SPADE POINT ST. STEEL (292.699) 2,590 　

Knife Light 光刀 (3300-001-000) 5,520 　

laminaria(small) APRO 3mm*60mm 長 40PC/盒 255 　

Lap-band 胃束帶減肥手術耗材-10.0 172,740 　

LARS 右前單股十字韌帶 #L021002 68,340 　

LARS 左前單股十字韌帶 #L021001 68,340 　

LARS 後雙股十字韌帶 #L041005 68,340 　

LC-DCP 2.4/8H LENGTH 63MM 13,045 　

LC-LCP 3.5; 10holes 423.601 6,460 　

LC-LCP 3.5; 6 holes 423.561 6,460 　

LC-LCP 3.5; 7 holes 423.571 6,460 　

LC-LCP 3.5; 8 holes 423.581 6,460 　

LC-LCP 3.5; 9 holes 423.591 6,460 　

LC-LCP 4.5/5.0 broad 10holes 12,720 　

LC-LCP 4.5/5.0 broad 12holes 19,275 　

LC-LCP 4.5/5.0 broad 8 holes 12,720 　

LC-LCP 4.5/5.0 broad 9 holes 12,720 　

LC-LCP 4.5/5.0 narrow 6 holes 424.561 8,800 　

LC-LCP4.5/5.0 narrow 7 holes 424.571 8,800 　




LCP Distal Humerus 3.5mm 7 holes(424.830) 34,980 　

LCP Distal Humerus 3.5mm 9 holes(424.832) 34,980 　

LCP Distal Medial Tibia left 10 holes(424.810) 32,940 　






LCP Distal Medial Tibia right 10 holes(424.770) 32,940 　




LCP Distal Tibia Plate left 8 holes(439.909) 53,140 　

LCP Distal Tibia Plate right 8 holes(439.908) 53,140 　

LCP for distal Femour 7 holes(422.252) 40,080 　

LCP L-buttress plate 4.5/5.0 6holes 440.261 14,015 　

LCP L-Plate 2.4 2 holes -90° 21,620 　

LCP Plate 2.4 straight 23,455 　

LCP RECONSTRUCTION PLATE 3.5 5 HOLES (AO SYNTHES) 445.051 10,685 　

LCP reconstruction plate 3.5 6 holes 445.061 10,685 　



LCP Reconstruction plate 4.5/5.0 8 holes 429.381 12,215 　

LCP T-plate 3.5 oblique angled 3+3holes left 441.931 7,630 　

LCP T-plate 3.5 oblique angled 3+3holes right 441.031 7,630 　

LCP T-plate 3.5 oblique angled 4+3holes left 441.941 7,630 　

LCP T-plate 3.5 right angled 3+3holes 441.131 7,630 　

LCP T-plate 3.5 right angled 5+3holes 441.151 7,630 　

LCP T-plate 4.5/5.0 5holes 440.151 12,760 　

LCP T-plate 4.5/5.0 6holes 440.161 12,760 　

LCP T-PLATE 4.5/5.0 8 HOLES (AO SYNTHES) 440.181 12,760 　

leep ball 3mm(300-149) 290 　

leep ball 5mm(300-159) 290 　

leep large (900-152) 570 　

leep large shallow (900-155) 950 　

leep loop 10*10mm (150-175-10) 252 　

leep loop 10*10mm(300-117) 290 　

leep loop 15*07mm (P-150-180-07) (R1507) 252 　

leep loop 15*15mm (150-180-15) (R1515) 252 　

leep loop 20*15mm P-150-190-15 (R2015) 252 　

leep loop 20*20mm P-150-190-20 (R2020) 252 　

leep medium extended(900-154) 570 　

leep medium(900-151) 570 　

leep small wide(900-157) 570 　

Liner Cutter 100mm (GIA 100 - 4.5) [J&J TC10K =TCT10] 3,585 　

Liner Cutter 100mm (GIA 100-3.8) [J&J TC10K =TCT10] 3,585 　

LISS DISTAL FEMUR PLATE 13H(L) 34,740 　

LISS DISTAL FEMUR PLATE 13H? 34,740 　





LISS PROXIMAL LATERAL TIBIAL PLATE 13H(L) 34,740 　

LISS PROXIMAL LATERAL TIBIAL PLATE 13H(R) 34,740 　



LISS PROXIMAL LATERAL TIBIAL PLATE 9H? 32,040 　

LOCKING PROXIMAL HUMERUS PLATE 5H 23,040 　

LOCKING PROXIMAL HUMERUS PLATE 8H 29,340 　

LOOP (MAJ-254) 1,660 　

LOOP (MAJ-340) 1,180 　

LORENZPECTUS SUPPORT BAR 7吋 ~ 17吋(華特蘿蘭氏漏斗胸矯正板) 56,340 　

Lotion-N 滋潤精露 30ml 950 　

Low Protein Formula 低蛋白配方 LPF 50g 45 　

LPF(三多) 800g/ca 620 　

LYONS DISSECTING FORCEPS 5MM/33CM (3700PK) 2,375 　

MEPIFORM 美皮豐美容疤痕矽膠片 4CM*30CM 2,090 　

MEPIFORM 美皮豐美容疤痕矽膠片 5CM*7.5CM 590 　

Mepilex Transfer 20*50cm 美皮蕾移轉型軟性滲液矽膠敷料 2,150 　

MINI CONDYLAR PLATE 1.5 RIGHT 12,645 　

Mini Step 7/8mm Cannula & Dilator #MS111008 12,940 　

ML12 抗皺緊實柔膚露(200ml) 1,480 　

ML12眼部抗皺緊實凝膠(30ml) 2,380 　

MODIFIED KUGEL PATCH 10.2CM(4〞) 10,840 　

Modified Kugel Patch 8*12cm #DV0115814 10,840 　

MODIFIED KURGEL PATCH 7. 6CM(3〞) 10,840 　

NASAL SPLINTS (安頡 1528110) 295 　

Nasopore Nasal Dressing (Sterile) #ND05-025/08B 3,980 　

NEUROFORM MICRODELIVERY STENT SYSTEM 122,700 　

NEUROMONITOR BOLT KIT 腦壓監測感應器 CODMAN 82-6632 21,540 　

無毒安全空針 #G19871 K-ATS-1000 (25PC/BX) 105 　

omin port system(手助式腹腔鏡手術用手套) 6,180 　

PARIETEX EASEGRIP RT 3D PY 12*8CM#TTET1208DR 10,140 　

PARIRED SUBDERMAL ELECTRODES 4-CHANNEL (安頡 82-27411) 1,200 　

PEAK FLOW METER 尖峰吐氣流速計 800 　

PENTAXYL T-11150 118.3ML 3,200 　

PFNA (long)內植入物組 nail x 1 + blade x 1 + locking bolt x1(+cap*1) 52,830 　

PFNAII 長股骨髓內釘內植入物組系統 61,860 　

PHILOS-Proximal humeral plate 肱骨上端鎖定短骨板 3H (441.901) 58,980 　

PK 氣化刀 5MM (3005PK) 6,750 　

PLIVIOS implants sterile PEEK(AO synthes 889.844S)7mm 43,140 　





PRASS FLUSH-TIP MONOPOLAR STIMULATOR PROBE 5PC/BX (安頡 82-25101) 1,200 　

Prodisc-C #SSC205 245,610 　

PROLONG SURFACE/型號:5962-22-10;5962-51-17 43,140 　

ProSleep Electrode For Soft Palate Treatment 1.3mm*100mm*140mm (安頡 990.100.095) 620 　

ProSpeech Electrode For Nasal Polyp Treatment 1.3mm*100mm*140mm(安頡 001.100.001) 620 　

Prosure (亞培)倍力素 314卡 /250ML 175 　

PROXIMAL FEMORAL NAIL 130度*340MM(L) 28,840 　

PROXIMAL FEMORAL NAIL 130度*340MM? 28,840 　

PROXIMAL FEMORAL NAIL 130度*380MM(L) 28,840 　

PROXIMAL FEMORAL NAIL 130度*380MM? 28,840 　

Q10 活膚能量霜 50ml 2,380 　

Q10 緊緻眼膠 30ml 2,080 　

QV 幼童專用潤膚霜 Kids Moisturising Cream 100g 500 　

QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Miosturiser 450g 1,200 　

QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Moisturiser 100g 500 　

QV 護唇膏 SPF20 Lip Balm 15g 300 　

RAD 120 Curved Blade 3.5mm 120度上頜竇切削刀柄 (安頡 18-83517) 2,670 　

RAD 40 CURVED BLADE 40度 (安頡 18-84006) 7,620 　

RAD 60 X-TREME CURVED BLADE 4.0MM 60 (安頡 18-84016) 7,900 　

RAD 90 Curved Blade 3.5mm 90度額竇上頜竇切削刀柄 (安頡 18-83519HR) 2,670 　

RAD ENOID PEDIATRIC BLADE (安頡 18-84008) 7,900 　

Reservoir 30ml #MMT-332A (10pc/Bx) 1,660 　

Restylane Perlane 奇美德玻麗朗(500) /玻尿酸 1.0ml 24,000 　

Restylane SubQ 史麗朗 2.0ml 32,580 　

Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 0.5ml 14,000 　

Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 1.0ml 20,000 　

RigiFib laser fibre optical core 550um outer diameter 760um (2.3F)#101 503 213 67,140 　

Rod 3.5mm dia. length 240mm pure titanium 14,340 　

salivary tube(322140 boston) 11,540 　

Seprafilm“健臻”防粘黏薄膜 5”*6” #4301-02 13,940 　

Seprafilm“適福”生化可吸收膜 3”*5” #6641-01 8,340 　

Series Thoracic Safe-T-Tube 15mm 520015R (安堤) 12,240 　

SHUNT*Pressure 30mm-200mmH2O (82-3838) 62,340 　

SideFib laser fibre optical core 600um outer diameter 1.9mm(5.7F) #101 503 138 122,340 　

SIPHONGUARD CSF Flow control Device (82-3090) 20,340 　

Skin Stapler Rotation (Regular) 35 Staple (J&J PRR35) 1,500 　

Skin Stapler Rotation (Wide) 35 Staple (J&J PRW35) 1,500 　

Soft Plastic Connula Set 110cm 6mm #MMT-397 6,990 　

SonoSurg Long Curved Scissors“T3905”彎剪(長) 10,555 　

SPACER 9492208 DIAM IMP 8MM FLAT LIGMNT 94,740 　




STC TIP Treatment Tip3.0cm2， 600 45,540 　

STERLING FULL RADIUS RESC 2.0MM(6PC/BOX) C9940 SHAVER 黃色 1,500 　

STERLING MICRO JOINT CUDA 2.0MM (6PC/BOX) C9950 SHAVER 桃紅色 1,500 　

STERLING MICRO JOINT CUDA 2.9MM (6PC/BOX) C9951 SHAVER 桃紅色 1,500 　

STRAIGHT PLATE 1.5 12H*59MM 8,280 　

STRAIGHT PLATE 1.5 6H*29MM 6,295 　

strip paste條狀保護土 6gm 70 　

胚胎植入管套組 G18740 K-JETS-7019-SIVF 2,120 　

SYNEX With large end plate height 23-31mm-5度 green TAN(495.315) 146,340 　

SYNEX With large end plate height 26-36mm-0度 blue TAN(495.317) 146,340 　

SynMesh cervical spine titanium system 脊椎支架植入物一節 93,060 　

SynMesh cervical spine titanium system 脊椎支架植入物二節 113,220 　

Synthes Prodisc 人工椎間盤 250,740 　

SY-TMA 16X22 方線 3,000 　

TC7 Interceed 可吸收性腹膜(防粘黏 4350)J&J 4"X3" 7,360 　

TIMesh CRANIAL FIXATION SYSTEM 顱骨修復系統 119,940 　

Tissucol Duo Quick“百特”組織修復凝合劑 2ml/box 32,340 　

Tissucol Duo Quick”Baxter””百特”組織修復凝合劑(1ml) 20,940 　

TITANIUM ELASTIC NAIL 2.0MM*440MM 6,640 　





Total Pelvic Floor repair Kit 全骨盆底修復系統(PFRT01) 41,940 　

T-PLATE 1.5 SHAFT 8H*3H LENGTH 44MM 9,470 　




traheal T-tube(long)(620013)13mm boston(安堤) 12,240 　

traheal T-tube(standard)(420011)11mm boston(安堤) 10,140 　



TRANSPEDICLE BODY AUGMENTER (TpBA/SL07) 7X9X24mm 43,740 　



Travios size 11mm PEEK (889.836S) 81,540 　

Travios size 9mm PEEK (889.835S) 81,540 　

TRICUT BLADE 4MM (安頡 18-84004) 6,080 　

URETERAL ACCESS SHEATH SET/紫色 10FR 35CM 2,620 　

U 型集水袋 (1067) 610 　

VCF-X Bone Filler Delivery System 維克蘇骨填充物注入工具組 62,340 　

VersaStep 5mm Cannula & Dilator w/S1eeve 5mm/型號:VS101005 3,970 　

VersaStep Radially Expandable Sleeve/型號:VS101000 3,230 　

VERTROFIX ROD 6.0x 500mm (hard) 10 　

Vitrification Kit 2x1 ml (1218 2001) 8 支/SET 1,200 　

WALTER LORENZ ELONGATED PECTUS SUPPORT BAR 17吋 23,940 　

WASHER THREADED 5.5*3.0MM 4,050 　

X 型 7 洞骨板 1.5mm PLT-1012 16,330 　

X 型 7 洞骨板 2.0mm PLT-1037 12,270 　

Yasergil Clip Standard Tempopary 6.1mm FT103T~FT851T 17,940 　

Y-PLATE 1.5 SHAFT 8H*3H 9,470 　

Y 型不織布紗布塊 4”*4”6PL 2 塊/包已消毒 10 　

Y 型不織布紗布塊(2”*2”)2 塊/包 100 包/袋 5 　

Ziler Stent 週邊血管支架 45,540 　

Zimmer Dynesy Spinal System (二節) 79,240 　

Zimmer Dynesy Spinal System (三節) 101,125 　

人工皮 TD-M006S(2.5cm*2.5cm) 4,390 　

人工皮 TD-M013S(2.5cm*5cm) 8,290 　

TRABECULAR METAL ACETABULAR SHELL (TM CUP) 68,340 　

人工受孕針 400 　

入院用品(一般 ICU)含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、

沐浴乳(10gX7 包)、漱口水(10gX7 包)、小方巾

265 　

入院用品(病房)內含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、沐浴乳(10gX7 包)、

洗髮精、塑膠杯三入裝、拖鞋、梳子

295 　

入院用品(插管 ICU)內含臉盆、牙膏、牙刷(小兒)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳、

漱口水、小方巾、紙尿褲、乳液、減敏膠布

505 　

三角巾 36”X36”X52” 25 　

Endometrial Sampling & biopsy Curette (FEM103600) 25PC/BOX 310 　

小兒心電圖檢查貼片 500PC/盒 (P/N:402207-210) 5 　

小孩用抗虹吸及可調式二合一控制閥(42856) 65,340 　

GAUGE STRIPS 1”WX27CML 5PC/BX 10BX/BAG 5 　

元氣強 30 　

內視鏡 Endo Clip ML (Micro Line 1112) 200 　

內視鏡 Trocar-Obturator 11mm (達聖 C0658) 1,920 　

內視鏡專用檢體袋 5x8 (TYCO 25040) 1,855 　

M.ENDO HERNIA 4.8mm/4.0mm DLU （TYCO 174007/174015) 3,140 　

ENDO UNIVERSAL 65-4.8mm DSS (TYCO 173052) 2,325 　

日常用品包(內含臉盆、牙膏、牙刷、毛巾、拖鞋) 170 　

加熱器覆蓋巾 ACC-9802 1,895 　

可調式氣囊氣切套管 (Extra-long)7 2,750 　

可調式氣囊氣切套管 (Extra-long)8 2,750 　

右 L 型 7 洞骨板 1.5mm PLT-1009 13,970 　

右 L 型 7 洞骨板 2.0mm PLT-1039 12,270 　

台田純絲得美 C 10ML/CA TRANSDERMAC 2,600 　

左 L 型 7 洞骨板 1.5mm PLT-1010 13,970 　

左 L 型 7 洞骨板 2.0mm PLT-1040 12,270 　

白色透氣膠帶 2”X 10Y #1530-2 35 　

再生修護霜 40ml 630 　

冰晶舒緩面膜 250gm 1,200 　

GeneX putty Synthetic Resorbable Bone Graft 2.5C.C(REF920-002) 37,140 　

同軸穿刺針 Coaxial 17G*10cm 1,070 　

同軸穿刺針 Coaxial 17G*14.9cm 1,070 　

同軸穿刺針 Coaxial 19G*10.2cm 1,070 　

多孔鉭金屬椎體替代系統 TM-100 CERVICAL 50,340 　

多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-400 ALIF 93,540 　

多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-500 PLIF 50,340 　

安敏勝鼻腔噴霧劑 500 　

Amplatzer Vascular Plug 4 6 8 10 12 14 16mm (放診) 50,000 　

安適龍 PU 導管 Anthron 5090SDST 36,540 　

成人手圈 10 　

成人用抗虹吸及可調式二合一控制閥(42866) 65,340 　

成人紙尿褲 L 號 (40”~55” 16PC/包) 20 　

成人紙尿褲 M 號(32”~44” 10PC/包)12 包/箱 20 　

耳用 MEROCELE 9mm*15mm 50pc/盒 (安頡 400141) 105 　

自粘式引流袋 CLOSED COLOSTOMY IRRIGATION BAG 10 　

自體轉換可吸收骨粉 5gm/3cc (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統) 34,740 　

艾力克斯安全環型傷口撐開器 2.5-6cm(S) #C8301 3,140 　

艾力克斯安全環型傷口撐開器 2-4cm(XS) #C8312 2,580 　

艾力克斯安全環型傷口撐開器 5-9cm(M) #C8302 3,700 　

艾力克斯安全環型傷口撐開器 9-14cm(L) #C8303 5PC/BOX 4,260 　

艾莉卡防曬凝膠 SPF50 1,200 　

血液迴路管 2011 NL 1,420 　

血管扣夾 6釘/匣 Hemo-lock 金色-XL 6CLIP/CART (BARD 544250) 760 　

血管扣夾 6釘/匣 Hemo-lock 紫色-L 6CLIP/CART (BARD 544240) 480 　

血管扣夾 6釘/匣 Hemo-lock 綠色-ML（544230）6CLIP/CART 480 　

血管穿刺後止血器(Angio-seal closure Derice)6f.8f 13,800 　

免縫膠帶 1/2”X 4”#R1547 50 　

冷熱敷墊(26.2*11cm) #1570 2PC/盒 265 　

卵磷脂(三多) 300G 250 　

吸藥輔助器 (黃色)AEROCHAMBER PLUS WITH CHILD (YELLOW) 950 　

尿布 (小 SS 早產兒專用) 16PC/包 340 　

尿褲 S初生嬰兒型(5KG以下) 32 片/包 220 　

抗紅舒敏修護乳液 40ml 850 　

抗屑洗髮精 200ML 460 　

杜克加強防曬霜 SPF30(45ml) 1,300 　

杜克加強防曬霜 SPF30(90ml) 2,200 　

杜克色素修復加強劑(15ml) 1,800 　

杜克色素修復加強劑(30ml) 3,000 　

杜克保溼 B5凝膠(30ml) 2,800 　

杜克強效精華液 C+E(15ml) 3,000 　

杜克強效精華液 C+E(30ml) 5,000 　

杜克精純眼露(15ml) 2,200 　

沖吸管 probe & valve with dual bag tubing 5mm*33cm #C6001(達聖) 3,840 　

沖洗棉枝 6” 8枝/包已消毒 10 　

巡航導管取物器 En Snare Systems (2-4mm diameterx 175cm 3FX150cm catheter) 27,540 　

防水透氣島吸敷料 6CM*10CM (3584) 40 　



亞培小安素 250卡/250ML 55 　

亞培沛力體 308卡/237ML 155 　

亞培健力體 250卡/237ML 61 　

亞培普寧勝 475卡/237ML 77 　

亞培腎補納 475卡/237ML 81 　

亞培愛美力 252卡/237ml 61 　

亞培愛會佳 355卡/237ML 225 　

亞培葡勝納 250卡/250ml 77 　

亞諾貝爾生化可吸收膠 40mg/ml 15,300 　

亞諾貝爾生化可吸收膠-內視鏡用 30mg/ml 15,300 　

取卵針 17G 30cm 3,420 　

妮傲絲翠 15%果酸深層保養乳液(200ml) 1,800 　

妮傲絲翠 15%果酸深層保養凝膠(100ml) 1,800 　

妮傲翠絲甘草酸凝膠 50g 900 　

拋棄式小孩甦醒球 370 　

拋棄式成人甦醒球組(成人面罩X1 甦醒球X1 AIR WAYx3 儲氣袋+安全洩壓閥 O2 管 X1) 370 　

拋棄式嬰兒甦醒球 370 　

抽痰管(密閉式) 12FR 295 　

抽痰管(密閉式) 14FR 380 　

拖石氣球擴張導管(5147-01) 1,720 　

易能充 36 　

易優穩軟皮 61MM 335 　

易優穩軟皮 48MM 335 　

昇髮密碼洗髮精(油性落髮) 360 　

昇髮密碼洗髮精(脆弱落髮) 360 　

果蕾-水活多效保濕精華 50ml 1,850 　

果蕾水活保溼精華液 GLYDERM HYALURONASE 30ML 1,480 　

治療性髮膚雙潔乳 285 　

矽佳矽膠片 12cm*6cm CICA CARE 1,630 　

矽佳矽膠片 15cm*12cm CICA CARE 2,560 　

矽膠三角形面罩 5號 290 　

矽質甦醒球-可消成人(1200ml 接頭需有 pop-oft 大人 40cm H2o) 1,195 　

矽質雙叉導尿管 FOLEY 2WAY SILICON 20FR 225 　

肺功能機專用細菌過濾器 #156500 130 　

芙詩雅極效防曬霜(40ml) 950 　

長效彈性貼環底盤(50mm) 280 　

長效彈性貼環底盤(60mm) 280 　

青春保濕活力露 1oz 2,380 　

Synthes Vectra-T Translational Anterior Cervival Plate System 3L 56,940 　

便盒附匙 STOOL CULTURE WITH CAP SPOON 40 　

冠狀動脈攝影導管 2.5FR 135CM 38,340 　

洗鼻器 330 　

洗澡盆(PVC) D:50CM H:18CM 65 　

活力健維胺口嚼錠 60PC/盒 1,000 　

派羅米骨網植入 13mm*8-14mm(脛椎) 38,820 　

盈力恩生物可吸收性骨釘骨板骨科固定組 4 洞 (型號:PCK-4H) 35,940 　

盈力恩生物可吸收性骨釘骨板骨科固定組 6 洞 (型號:PCK-6H) 45,540 　

盈力恩骨科骨釘單支裝 1.5mm 3.1mm Screw (型號:FRF-1232 FRF-1266~FRF1270) 7,060 　

看護墊 40*70公分 10 　

美得高效美白化妝水 200ML 1,250 　

美得高效美白泡沫洗面乳 125ML 850 　

美得高效美白保濕乳液 1,300 　

美得高效美白精華液 30ML 1,850 　

美嵐磊淡斑粹白霜 30ml 1,320 　

胃內水球系統 74,340 　

胃造口組 20F18”(半套) 4,510 　

重水 PERFLUOROCARBONES LIQUIDS 13,220 　

食道靜脈瘤硬化治療穿刺針 (HOLD) INJECTION NEEDLE 20G 1,880 　

倆相依雙潔乳 200ML/CA 310 　

修護保濕霜 40ml 860 　

娜芙UV兩用粉餅芯(自然色 1) 13g 1,000 　

娜芙UV兩用粉餅芯(自然色 1)pack 13g 1,300 　

娜芙UV兩用粉餅芯(自然色 2)pack 13g 1,300 　

栓塞粉(150~250um) 4,190 　

栓塞粉(250~400um) 4,190 　

栓塞粉(400~600um) 4,190 　

神經探測針 (安頡 8562010) 3,350 　

紗布塊 4”X4” 10 塊/包 GAUZE 4”X4” 2420X16P OR USE STERILIZED 20 　

紗布繃帶 3吋X10碼未消毒 GAUGE BANDAGE 3”*10Y 15 　

紙褲(XL) 10 　

骨釘 10mm 2.5mm x 10mm SCR-1290 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 11mm 2.0mm x 11mm SCR-1285 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 12mm 2.5mm x 12mm SCR-1291 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 13mm 2.0mm x 13mm SCR-1286 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 14mm 2.5mm x 14mm SCR-1292 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 15mm 2.0mm x 15mm SCR-1287 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 16mm 2.5mm x 16mm SCR-1293 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 16mm 2.8mm x 16mm SCR-1300 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 17mm 2.0mm x 17mm SCR-1288 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 18mm 2.5mm x 18mm SCR-1294 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 20mm 2.0mm x 20mm SCR-1289 (2 支/包) 10,980 　

骨釘 23mm 2.5mm x 23mm SCR-1208 (2 支/包) 4,330 　

骨釘 4mm 加緊急骨釘 5mm 1.5mm+2.0mm SCR-1222 (5+E1 支/包) 16,955 　


骨釘 6mm 2.5mm x 6mm SCR-1206 (5 支/包) 11,710 　



骨釘 8mm 2.5mm x 8mm SCR-1207 (5 支/包) 11,710 　

骨釘 9mm 2.0mm x 9mm SCR-1284 (2 支/包) 10,980 　

高級複發式皮膚縫合釘(窄釘) (TYCO 059036) 1,365 　

高級複發式皮膚縫合釘(槍) (TYCO 059035) 1,855 　

胺基酸潔顏蜜 100ml 800 　

勒鈖極細針狀電極(2CM X 15CM) (215) 26-226 32,940 　

勒鈖極細針狀電極(3CM X 15CM) (315) 26-228 32,940 　

動脈術後止血棉 (2CM X 4CM) SKATER V-PAD 2,860 　

婦科沖洗器 (短)WASHER FOR OBS PATIENT 45 　

婦科沖洗器(短) 45 　

婦科鴨嘴(中) 20 　

婦科鴨嘴 SM 20 　

康惠爾傷口保護粉 6g/CA 240 　

康惠爾透明敷料 10cm*10cm 95 　

康惠爾透明敷料 15cm*15cm 200 　

康惠爾傷口保護粉 190 　

康惠爾潰瘍敷料 15*15cm 390 　

康惠爾潰瘍敷料 20*20cm 580 　

控油洗髮精 200ML 390 　

敏感性頭皮溫和洗髮露 200ml 550 　

深層淨化抗屑洗髮露 125ml 750 　

理膚寶水全日保濕修護面膜 12*6ml 750 　

理膚寶水全日清爽保濕乳(50ml) 900 　

理膚寶水全日潤澤保濕乳(50ml) 900 　

理膚寶水全護臉部清爽防曬液 SPF50(30ml) 950 　

理膚寶水多容安泡沫洗面乳(125ml) 650 　

理膚寶水多容安清潔卸妝乳液(200ml) 680 　

理膚寶水身體濕潤霜(400ml) 1,150 　

理膚寶水青春每日更新精華(50ml) 900 　

理膚寶水青春痘潔膚凝膠(150ml) 600 　

理膚寶水青春調理精華乳 550 　

理膚寶水硫酸鋅舒緩噴液(150ml) 500 　

理膚寶水舒適達舒緩凝膠(75ml) 550 　

理膚寶水溫泉舒緩噴液(300ml) 600 　

產後包 PT CARE PAD 245 　

眼用矽油 SILICONE OIL 10 ML 10,505 　

眼球保護蓋(小) 690 　

細菌過濾器(呼吸器用)PB840 專用 4,540 　

Ligasure V Laparoscopic 5mm Sealer length 20cm (TYCO LS1520) 25,140 　

組織凝集儀 9 電極導線 (TYCO LS3091) 545 　

組織凝集儀腹腔鏡用凝集切割器械 LIGA SURE V (TYCO LS1500) 4,395 　

組織凝集儀腹腔鏡用凝集切割器械(10mm) (TYCO LS1037) 4,450 　

組織凝集儀腹腔鏡用器械 (TYCO LS1200) 4,430 　

軟冰袋(30CM*16CM) 40 　

造口用腰帶 420 　

閉合導管(8FR*100cm) 41,340 　

頂提醫用輔助襪(露趾大腿長) 2,360 　

凱娜詩乳霜(40ml) 1,850 　

凱娜詩果蕾水亮肌保濕面膜(五片裝) 600 　

凱娜詩果蕾專用水活敷面膜(五片裝) 600 　

凱娜詩果蕾菁白保濕凝霜 50g 1,200 　

凱娜詩果蕾整肌修護乳 50ml 780 　

凱娜詩除皺高效精華液 30ml(1oz) 3,200 　

凱娜詩舒痕凝膠 dermatix(15ml) 1,950 　

BANDER URETERAL DIVERSION STENT 7FR 75CM (025807) 3,280 　

單體配方(P93) 1000g/ca 1,100 　

單體配方(麥格拉) 1,100 　

晶雅保濕精華露 30ML 2,500 　

晶雅活力能量面膜 50ml 1,800 　

晶雅活氧面膜(30ml) 1,200 　

朝日冠狀動脈 CTO 專用導線 (TORNUS 88 FLEX:#AT35135) 26,340 　

朝日冠狀動脈導引線(CONQUEST PRO:#AGH143090) 10,140 　

棉球直徑 35MM 3PC/包 5 　

舒恬良安膚霜 75ml 435 　

舒恬良柔舒霜 200ML/CA 660 　

舒恬良雙潔乳 250ML/CA 635 　

舒特膚長效潤膚霜 CETAPHIL MOISTURIZING CREAM 100G 650 　

舒特膚溫和清潔乳 200ml 700 　

舒特膚溫和潔膚乳(8oz) 650 　

舒特膚潔膚皂(128g) 350 　

舒特膚膚樂斯乳膏 100gm 400 　

舒樂停深層頭皮清爽泡沫菁華 100ML 680 　

舒穩腰帶(125cm) 1PC/PC 520 　

超音波內視鏡用擴張球(MH-303) 20PCS/SET 520 　

週邊血管支架(Peripheral Bridge Stent System) 45,540 　

開顱大單(含集水袋)(BC4291E) 655 　

雅漾修護滋養霜(200ml) 890 　

雅漾修護潔面乳(200ml) 730 　

雅漾高效自然防曬霜 SPF50/50ML 1,000 　

雅漾舒護防曬乳液 SPF40/100ML 1,150 　

雅漾舒護活泉水(300ml) 600 　

雅漾舒護清爽防曬乳 SPF50/50ML 1,000 　

雅漾燕麥溫和洗髮精 200ML 390 　

雅漾燕麥溫和潤髮乳 150ML 390 　

飲沛 IMPACT (綜合水果口味) 諾華 250 　

傷口護理包(生理食鹽水(20ml/PC)、口腔棉枝、紗布 4X4、紗布 2X2、彈紗、3M 膠帶) 150 　

塑膠 A 型夾 PLASTIC A CLAMP 65 　

塑膠尿壺 (男用) PLASTIC MALE URINARY 30 　

塑膠便盆 PLASTIC STOOL BATH 100 　

填充式乳房鹽水袋(標準型) 205c.c.LS-S-205 13,640 　

填充式乳房鹽水袋(標準型) 215c.c. LS-S-215 13,640 　

微脂囊傳明酸精華液 20ml 1,980 　

微軟型食道支架 ULTRAFLEX ESOPHAGEAL STENT SYSTEM 62,340 　

愛美力涵纖 1.2 JEVITY PLUS FSMP (250ML)(產品編號:00M635111125) 60 　

愛康膚-銀纖維敷料 5*5cm 180 　

愛惜康伯羅倫疝氣系統不可吸收網 (PHSE1) 11,400 　

愛惜康伯羅倫疝氣系統不可吸收網 (PHSL1) 11,400 　

愛惜康得美絆皮膚黏著劑 (J＆J AHV 12) 1,375 　

愛速康(諾華)80z 68 　

愛速康金選優纖(奧特康) 8 OZ 65 　

新多柔膚環 45MM 310 　

新多柔膚環 57MM 310 　

新普派 NU-PEP-HN (250卡/包) 240 　

新適透膜軟環(45mm) 300 　



瑞多軟組織修補片組(1855-20-500) 51,540 　

瑞得美抗老除紋緊實眼霜 1,100 　

瑞得美抗老除紋緊實精華液 40ml 1,850 　

經皮內視鏡胃造口組(全套) 5,710 　

經皮脊柱固定系統兩節 SEXTANT Percutaneous Spinal System 77,220 　

聖泉薇修護活膚水(125ml) 460 　

聖泉薇修護活膚水(300ml) 690 　

腹腔鏡專用縫合切割器(6TB45)含 6T45B空槍*1 6R45B子彈*1 11,540 　

腹腔鏡專用縫合切割器(ATG45)含 ATG45空槍*1 TR45G子彈*1 11,540 　

腹膜灌洗包 PERIEONEAL LAVAGE KIT 2,110 　

葡萄糖聚合物(粉飴) 1000g/包 200 　

葆療美 K滋潤霜-2(2oz) 1,800 　

葆儷痘卸妝淨顏慕斯 150ml 590 　

葆儷痘控油洗面乳 150ml 560 　

葆儷痘控油舒慕霜 40ml 590 　

葆儷痘控油調理霜 40ml 590 　

雷射 or果酸術後護理盒 280 　

歆寧嫩締膚霜 40ml 730 　

福馬林 10% 20L/CA (批價專用) 2,440 　

管灌安素 251卡/237ML 54 　

網狀繃帶腕 10 　

維他命 K精華液 20ML 2,950 　

維他命原 B5 20ml 2,100 　

KENDLL SCD Sleeves (73011、73012、73013)2PC/SET 8,040 　

蒙娜麗莎彈膚麗護膚霜 125ML BODY CREAM 1,600 　

GYNECARE X-TRACT TISSUE MORCELLATOR (DV0015) 8,750 　

CAPSTONE PEEK Vertebral body Spacer 85,860 　

裴禮康全效玫瑰保濕乳(1.86oz) 2,980 　

裴禮康酯化 C20% 精純液+高效 E-0.5(0.5oz) 2,380 　

鼻用 MEROCELE 10PC/盒 (安頡 450402) 405 　



歐希施低敏酒糟防護乳 30ml 1,180 　

歐婷美白乳膏(20gm) 700 　

潤滑油膏 4.25盎斯 SURGILUBE JELLY 4.250Z 150 　

熱熔接血管切開器械 (達勝 132-131D) 4,310 　

瘢痕速效保濕修護凝膠(40ml) 600 　

膚色透氣膠帶 1/2"X 10Y #1533-0 30 　

衛蓓欣維他命護膚膏 50ML/CA 265 　

適透膜粉 30gm 310 　

適透膜膠 60GM 575 　

遮陽帽 350 　

養髮洗髮精 200ML 390 　

髮細胞活凝膠 55ML 500 　

蔻蘿蘭養髮潤髮乳 150ml 390 　

橫結腸支撐棒 65MM 240 　

橈骨專用骨板骨釘組 (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統) 44,340 　

螢光頭顯引導管 2,720 　

褥瘡敷料包

(4x4 滅菌紗布塊 8PL 2pc/包 x7 包、沖洗棉枝 6" 5pc/包 x3 包、1吋紙膠含切台 x1)

70 　

諾沛 (Source for life) 8oz 65 　

POLLACK OPEN-END FLEXI-TIP URETERAL CATHETERS 5.0FR 70CM (021305) 580 　

優得芬 ODABAN 30ML/CA 800 　

優麗雅防曬霜 SPF90 (50gm) 1,350 　

嬰幼兒專用膠帶 1” X 10Y #1534-1 85 　

嬰兒手套 BABY GLOVES 50 　

嬰兒溼紙巾 19CM*15CM 85 　

普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統 33,540 　

糞便培養液杯 BUFFERED GLYAROL CUP 40 　

禮膚寶水全效修護滋養霜(200ml) 950 　

臍敷料包(嬰兒臍護包) UMBILICAL CARE PACK 40 　

鎖骨固定帶(XL) 8*60CM VARIOULAR BAND 8CM*60CM 210 　

雙丁型輸尿管導管(可放置一年)6.0fr*28cm DOUBLE-J 6,640 　

雙卡 (474卡/237ML) 77 　

雙豬尾型輸尿管留置管組 3.7Fr 10cm Flex Double Pigtail #G14637 7,130 　

雙豬尾型輸尿管留置管組 3.7Fr 14cm Flex Double Pigtail #G14700 7,130 　

羅塔導引線 7,340 　

關節鏡刮除器 shaver黃色 4.2mm(LC9241) 2,700 　

關節鏡刮除器 shaver 橘色 4.2mm(L9761A) 2,700 　

關節鏡刮除器 shaver藍色 5.5mm(LH9112) 2,700 　

寶寶專用紙巾(19*19cm)60-80 抽 70 　

孅柔妲滋養保濕霜 50ml 445 　

護頸(#6) 630 　

護頸(可調式) 1,020 　

鐵錠好氣色口嚼錠 60PC/盒 700 　

鐵頭氣切(#6) 820 　

鐵頭氣切(#7)(福泰) 820 　

籠狀髖臼杯 RECONSTRUCTION CAGE (8005-01)52MM X 48MM LEFT 50,340 　

體溫計(口表) 15 　

體溫計(肛表) 15 　

國際電話費(每 6秒加成各國費率為 1單位) 1單位 1 　

病房電話費自付額(每一分鐘 1.5元) 每 1分鐘 1.5 　

病歷資料影印費(一張 5元) 1 張 5 　

居家照護部份負擔 1 式 10 　

血液採檢技術費 1 式 15 　

檢體離心分裝 1 式 15 　

給藥費(美沙冬) 1 式 20 　

到宅鑑定交通費每公里收費 1 式 20 　

收據影印加蓋與正本相符費 1 式 20 　

藥品部份負擔 101~200 1次 20 　

抽 Buffy coat 1次 20 　

分離血清 1次 20 　

體檢科報告寄送郵資 25元 1次 25 　

雷射縮毛孔/發 1發 30 　


檢查(驗)報告複製費/張 1 張 30 　

門診掛號費(偏遠地區醫療服務) 1次 30 　

血液採檢 1 支(含技術費) 1次 30 　

雷射除刺青/發 1發 40 　

普通餐(早餐) 1餐 40 　

治療餐(早餐) 1餐 40 　


藥品部份負擔 201~300 1次 40 　


代採 24 小時尿液 1次 40 　

雷射治療汗管瘤,粟粒腫/發 1發 50 　

牙齒去垢磨光處置(每顆) 1顆 50 　

家庭醫師諮詢 1次 50 　

小兒接種疫苗前全身物理檢查 1次 50 　

家暴及性侵害診斷證明書影印費 1次 50 　

病歷資料郵寄費（50 張以內） 1次 50 　

診斷證明書（中文）影印費 1次 50 　

公勞農保傷害診斷書影印費 1次 50 　

病患病危主動出院診斷證明書影印費 1次 50 　

日常生活活動功能量表（ADL）影印費 1次 50 　

門診部份負擔 1次 50 　

門診部分負擔(偏遠地區醫療服務) 1次 50 　

復健部份負擔(第一次療程) 1次 50 　

復健部份負擔(第二次療程) 1次 50 　

復健部份負擔(第三次療程) 1次 50 　

復健部份負擔(第四次療程) 1次 50 　

復健部份負擔(第五次療程) 1次 50 　

復健部份負擔(第六次療程) 1次 50 　

可攜式靜脈輸液幫浦租金/天 1天 50 　

真空負壓傷口癒合機(4 小時) 1次 50 　

公費幼兒流感疫苗診察費 1次 50 　

Glucose(AC)(健診專用) 1次 50 　

AST(GOT)(美沙冬) 1次 50 　

ALT(GPT)(美沙冬) 1次 50 　


生殖醫學中心注射費/次 1次 50 　

電腦驗光 1次 50 　

糖尿病團體衛教 1次 55 　

雷射除斑/發 1發 60 　

哺乳費(家屬自備奶粉) 1天 60 　

藥品部份負擔 301~400 1次 60 　


普通餐(午餐) 1餐 70 　

普通餐(晚餐) 1餐 70 　

GGT(美沙冬) 1次 70 　

核醫藥品調劑費 1次 70 　

Urine Routine sedimant(腎臟保健計劃專案) 1次 75 　

電波刀除息肉/顆 1顆 80 　

治療餐(午餐) 1餐 80 　

治療餐(晚餐) 1餐 80 　

產婦餐(早餐) 1餐 80 　

特別餐(早餐) 1餐 80 　

病歷資料郵寄費（51 張以上） 1次 80 　

藥品部份負擔 401~500 1次 80 　

幼兒公費疫苗注射費 1次 80 　

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <早餐> 1餐 85 　

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <午餐> 1餐 85 　

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<早餐> 1餐 98 　

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<午餐> 1餐 98 　

ND 除斑雷射(一發) 1發 100 　

冷凍治療老人斑>10CM2,每 CM2 加收 1次 100 　

植牙分析 x-光片(小張) 1 張 100 　

填充氧氣費 1次 100 　

哺乳費(奶粉或配方奶由本院提供) 1天 100 　

小兒接種疫苗前全身物理檢查(2種以上疫苗) 1次 100 　

出生證明書（中文） 1份 100 　

死亡證明書（中文） 1份 100 　

診斷證明書（中文） 1份 100 　

門急診及住院費用繳費證明 1份 100 　

補開收據或申請健保費用明細 1份 100 　

重大傷病證明申請書 1份 100 　

公勞農保傷害診斷書 1份 100 　

公勞農保流產、死產、早產證明書 1份 100 　

一般X 光片,CT,MRI 轉光碟 (每加一張 X 光片) 1 片 100 　

核醫科光碟片每加ㄧ片 1 片 100 　

家暴及性侵害診斷證明書 1份 100 　

病歷摘要 1份 100 　

病歷摘要（門診） 1份 100 　

病患病危主動出院診斷證明書 1份 100 　

診斷證明書（英文）影印費 1份 100 　

日常生活活動功能量表（ADL） 1次 100 　

眼科特殊檢查報告複製費(一) 1次 100 　

小兒科門診掛號費 1次 100 　

重大傷病掛號費 1次 100 　

排檢掛號費─重大傷病 1次 100 　

老人門診掛號費(70~90歲) 1次 100 　

流感疫苗施打掛號費 1次 100 　

藥品部份負擔 501~600 1次 100 　

流感疫苗診察費 1次 100 　

尿液 LH檢驗(5F 生殖醫學中心) 1次 100 　

尿液 LH檢驗 1次 100 　

視力驗光矯正 1次 100 　

配鏡處方 1次 100 　

TB Culture -代檢專用 1次 101 　

Acid fast stain-代檢專用 1次 102 　

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <早餐> 1餐 105 　

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <午餐> 1餐 105 　

糖尿病門診衛教(複診) 1次 110 　

糖尿病衛教指導費 1次 110 　

麻醉恢復照護費(門診自費) 1次 120 　

藥物燒灼>5 個(單顆) 1次 120 　

產婦餐(午餐) 1餐 120 　

特別餐(午餐) 1餐 120 　

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<早餐> 1餐 120 　

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<午餐> 1餐 120 　

藥品部份負擔 601~700 1次 120 　

藥品部份負擔 701~800 1次 140 　

門診部份負擔(持轉診單者) 1次 140 　

門診部份負擔 1次 140 　

產婦餐(晚餐) 1餐 150 　

特別餐(晚餐) 1餐 150 　

健診總評費用(150) 1次 150 　

核醫科-彩色影像(病歷複製費) 1次 5 　

排檢掛號費 1次 150 　

美容中心醫師諮詢費 1次 150 　

成人門診掛號費 1次 150 　

美容中心醫師諮詢費(皮膚科醫師) 1次 150 　

急診部份負擔 1次 150 　

幼兒流感疫苗注射(公費) 1次 150 　

E.K.G.(Electrocardiography)(美沙冬) 1次 150 　

藥品部份負擔 801~900 1次 160 　

HBsAg(美沙冬) 1次 160 　

糖尿病住院衛教(複診) 1次 165 　

一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <晚餐> 1餐 170 　

普通餐(全天) 1天 180 　

衛生局補助十年計畫居家照護交通費(中低收入戶) 1次 180 　

藥品部份負擔 901~1000 1次 180 　

抗酸菌鑑定檢查-代檢專用 1次 180 　

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(早餐) 1餐 183 　

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(午餐) 1餐 183 　

免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(晚餐) 1餐 184 　

預解及元素食灌食Ⅰ<午餐> 1餐 186 　

預解及元素食灌食Ⅰ<早餐> 1餐 187 　

預解及元素食灌食Ⅰ<晚餐> 1餐 187 　

一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<晚餐> 1餐 194 　

清除粉刺 1次 200 　

雷射換膚/CM2 1次 200 　

雷射除痣<2MM(薄) 1次 200 　

冷凍治療老人斑<10CM2,每 CM2 1次 200 　

牙隨活性檢查(局部) 1次 200 　

牙齒去敏感治療 1次 200 　

口腔衛生教導 1次 200 　

原有牙冠代粘 1次 200 　

口腔衛生教育 1次 200 　

回診檢查 1次 200 　

身心障礙鑑定費-複檢 1次 200 　

門診營養師衛教 1次 200 　

自費居家照護交通費(一般戶) 1次 200 　

治療餐(全天) 1天 200 　

TPN營養評估會診費 1次 200 　

衛教導尿技術 1次 200 　

衛生局補助十年計畫居家照護交通費(低收入戶) 1次 200 　

自費居家照護交通費(一般戶) 1次 200 　

出生證明書（英文） 1份 200 　

死亡證明書（英文） 1份 200 　

診斷證明書（英文） 1份 200 　

病歷資料影印基本費(20 張內) 1份 200 　

外籍勞工赴台工作申請證明 1份 200 　

Copy傳統 X 光片(一張 X 光片) 1 片 200 　

一般X 光片轉光碟(每張) 1 張 200 　

心導管片(CD格式) 1 片 200 　

核醫科 CT 片 1 片 200 　

核醫科光碟片 1 片 200 　

CT,MRI 轉光碟(每張) 1 張 200 　

眼科特殊檢查報告複製費(二) 1次 200 　

老人急診掛號費(70~90歲) 1次 200 　

藥品部份負擔 1001以上 1次 200 　

Anti HBs(美沙冬) 1次 200 　

Spinal muscular atrophy 檢驗處理費 1次 200 　

Spinocerebellar ataxias 檢驗處理費 1次 200 　

子宮頸抹片病理檢查（自費健檢） 1次 200 　

減重中心單次電針減重治療 1次 200 　

胃束帶調整費 1次 200 　

遠紅外線照射治療 1次 200 　

急診術前處理費 1次 200 　

超音波骨質密度檢查 1次 200 　

身體組成分析初檢 (Body Composition Analysis) 1次 200 　

牙科檢查（自費健檢） 1次 200 　

體脂肪檢測（自費健檢） 1次 200 　

Chest View (Including Each View of Chest Film) 1次 200 　

一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <晚餐> 1餐 210 　

糖尿病門診衛教(初診) 1次 220 　

門診諮詢費 1次 220 　

基礎檢查（自費健檢） 1次 222 　

基礎檢查（自費健檢-For 特勞） 1次 222 　

院外代檢處理費 1次 230 　

耳鼻喉科檢查（自費健檢） 1次 235 　

眼科檢查（自費健檢） 1次 235 　

一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<晚餐> 1餐 240 　

門診部份負擔(區域教學醫院) 1次 240 　

HIV Ab 1+2(美沙冬) 1次 240 　

穿耳洞/一耳 1次 250 　

取模每顎 1次 250 　

醫學記錄彩色拍立得照像(電子數位照) 1次 250 　

英文版收據 1次 250 　

收養聲請人健康檢查表 1次 250 　

勞保殘障診斷書影印費 1次 250 　

家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書影印費 1次 250 　

職業傷病診斷証明書影印費 1次 250 　

Anti-HC(EIA)Ab(美沙冬) 1次 250 　

Amphetamine (Urine) 1次 250 　

Morphine (Urine,自費) 1次 250 　

無壓力試驗胎心音監測(產房) 1次 250 　

減重減壓門診醫師診察費 1次 257 　

Bronchial Washing 1次 265 　

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(早餐) 1餐 266 　

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(午餐) 1餐 266 　

免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(晚餐) 1餐 268 　

外送代檢處理費用(郵遞費用) 1次 280 　

痣雷射<5mm(第二顆以上,每增加一顆) 1次 300 　

美容一般處置費 1次 300 　

雷射除老人斑>10CM2,每 CM2 加收 1次 300 　

美白導入(局部) 1次 300 　

術後回診檢查/齒,次 1次 300 　

牙周病回診檢查 1次 300 　

術後沖洗/更換敷料 1次 300 　

暫時局部義齒添加義齒每齒 1次 300 　

重裝局部矯正用附支物每顆 1次 300 　

活動矯正裝置調整 1次 300 　

花蓮縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 300 　

保險箱鑰匙費 1次 300 　

門診診察費(美沙冬) 1次 300 　

支持性心理會談(美沙冬) 1次 300 　

體檢英文總評報告費（自費體檢） 1次 300 　

護理協談衛教費用 1次 300 　

健診英文總評報告費（自費健檢） 1次 300 　

健診總評費用(300) 1次 300 　

到宅鑑定交通費基本費 1次 300 　

輔具檢測合格證明書 1份 300 　

小兒急診掛號費 1次 300 　

美容中心掛號費 1次 300 　

成人急診掛號費 1次 300 　

急診部份負擔(區域教學醫院) 1次 300 　

真空負壓傷口癒合機租金(一日) 1天 300 　

Amphetamine (urine)(急藥物)(美沙冬) 1次 300 　

Morphine(urine)(急藥物)(美沙冬) 1次 300 　

TPHA(美沙冬) 1次 300 　

婦科檢查（自費健檢） 1次 300 　

Semen fructose-婦產部生殖醫學中心 1次 300 　

Morphological classification of spermatogoa 1次 300 　

Helicobacter pylori culture 1次 300 　

DNA Extraction 1次 300 　

Endotoxin 1次 300 　

幽門桿菌檢查(健診自費) 1次 300 　

照光治療/日 1天 300 　

復健科疤痕治療(S) 1次 300 　

復健輔助耗材(S) 1次 300 　

手部外用帶 1次 300 　

聽力檢查（自費健檢） 1次 300 　

抗酸菌藥物敏感性試驗-代檢專用 1次 315 　

糖尿病住院衛教(初診) 1次 330 　

Anti-HIV Quick test 1次 330 　

預解及元素食灌食Ⅱ<午餐> 1餐 336 　

預解及元素食灌食Ⅱ<早餐> 1餐 337 　

預解及元素食灌食Ⅱ<晚餐> 1餐 337 　

Varix injection therapy-single side 1次 345 　

髓壁加強 1次 350 　

氫氧化鈣治療/齒,次 1次 350 　

減重中心單次營養諮詢費 1次 350 　

產婦餐(全天) 1天 350 　

特別餐(全天) 1天 350 　

減重心理諮詢費 1次 350 　

需氧菌培養(含細菌藥物敏感性試驗) 1次 350 　

Pyruvate (Blood)(自費) 1次 350 　

住院輔具評估費 1次 370 　

植髮(株) 1株 400 　

雷射除老人斑<10CM2,每 CM2 1次 400 　

果酸換膚(局部) 1次 400 　

口腔衛生教導(全套) 1次 400 　

回診檢查 , 一般檢查 1次 400 　

兒童牙科特殊會診 SC 1次 400 　

高雄縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 400 　

高雄市身心障礙鑑定(單項) 1次 400 　

台中縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 400 　

台北縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 400 　

雲林縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 400 　

免疫調節管灌食(＞2000卡)(早餐) 1餐 400 　

免疫調節管灌食(＞2000卡)(午餐) 1餐 400 　

免疫調節管灌食(＞2000卡)(晚餐) 1餐 400 　

Semen Analysis & Morphology 1次 400 　

新生兒篩檢(原住民或低收入戶) 1次 400 　

龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 1次 400 　

TP-Igm(Treponema-Igm) 1次 400 　

擴嘴器 1次 400 　

有線子宮內避孕器取出(Cu T) 1次 440 　

雷射除痣<5MM(厚) 1次 450 　

穿耳洞/兩耳 1次 450 　

幼兒流感疫苗注射(自費) 1次 450 　

肺功能檢查（自費健檢） 1次 450 　

預解及元素食灌食 III<早餐> 1餐 480 　

預解及元素食灌食 III<午餐> 1餐 480 　

預解及元素食灌食 III<晚餐> 1餐 480 　

痣雷射, < 5mm (顆) 1次 500 　

痣雷射 5~10mm(第二顆以上,每增加一顆) 1次 500 　

美容中心VIP病房短暫住院費用(時) 1 小時 500 　

穿耳洞(雙耳) 1次 500 　

藥物燒灼<5 個 1次 500 　

眼部美白抗細紋 1次 500 　

牙隨活性檢查(1/4顎) 1次 500 　

牙齦修形術,每顆 1次 500 　

檸檬酸牙根處理 1次 500 　

噴砂潔牙---局部 1次 500 　

環繞鋼絲法(每條) 1次 500 　

雷射手術(牙科) 1次 500 　

鑄造牙冠去除 (每齒) 1次 500 　

義齒床修復 1次 500 　

義齒咬合調整　(臨床) 1次 500 　

兒童牙科笑氣鎮靜術持續(每小時) 1 小時 500 　

矯正參考模型(一組) 1次 500 　

重裝局部矯正用帶環每顆 1次 500 　

矯正裝置修復 1次 500 　

台南縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

台南市身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

屏東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

台中市身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

台北市身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

基隆市身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

新竹縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

新竹市身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

桃園縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

南投縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

台東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

苗栗縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

嘉義縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

彰化縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

宜蘭縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

澎湖縣身心障礙鑑定費(單項) 1次 500 　

金門縣身心障礙鑑定費(單項 500元) 1次 500 　

嘉義市身心障礙鑑定費(單項 500元) 1次 500 　

聽障運動員聽力鑑定 1次 500 　

基本心理諮詢費(30分鐘) 1次 500 　

基本心理諮詢費 1次 500 　

國民年金身心障礙(基本保障)年金給付

工作能力綜合評量表

1次 500 　

職業傷病診斷証明書 1份 500 　

公勞農保殘廢(失能)診斷書影印費 1次 500 　

輔具評估證明書 1份 500 　

病人服裝費 1次 500 　

Sperm Mar Test-婦產部生殖醫學中心 1次 500 　

臍帶血過敏指數 1次 500 　

Blood cord IgE 1次 500 　

urine iodine concentration 1次 500 　

NSE (Neuro Specific enolase) 1次 500 　

K-ras mutations Test (病理切片) 1次 500 　

HDF迴路管過濾(兩人使用) 1次 500 　

Iontophonesis離子電泳導入治療(自費) 1次 500 　

張口器 1次 500 　

內外八字矯正帶 1次 500 　

復健科疤痕治療(M) 1次 500 　

復健輔助耗材(M) 1次 500 　

生殖醫學中心諮詢費/次 1次 500 　

Helicobacter Pylori Ab 1次 550 　

植牙分析 x-光片(大張) 1 張 600 　

兒童牙科緊急處理 EM 1次 600 　

弧線置換 1次 600 　

全帶環裝置調整 1次 600 　

花蓮縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 600 　

健診總評醫師費(600) 1次 600 　

萬用牽引架

(外借租金，以週計，不足 7天仍以 1週計)

1次 600 　

Sputum TB PCR (直接法)-代檢專用 1次 600 　

精蟲顯微注射術：oocytes 大於 5，每增加 1顆 1次 600 　

胃電圖(Electrogastrography) 1次 600 　

子宮鏡檢查-婦產科自費 1次 600 　

濾泡超音波-生殖中心 1次 600 　

OTO acoustic emission test(自費新生兒聽力篩檢) 1次 600 　

急重症新生兒接送費(岡山鎮)-護理師 1次 620 　

急重症新生兒接送費(高雄市)-護理師 1次 620 　

急重症新生兒接送費(岡山鎮)-醫師 1次 620 　

急重症新生兒接送費(高雄市)-醫師 1次 620 　

急重症新生兒接送費(屏東東港)-護理師 1次 640 　

急重症新生兒接送費(屏東東港)-醫師 1次 640 　

氧氣(O2)鋼瓶租金/月 1月 650 　

下顎帶 1次 650 　

Varix injection therapy-both side 1次 690 　

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(一般戶) 1次 700 　

新生兒篩檢 1次 700 　

c-erbB-2(Her-2/neu) 1次 700 　

乳房超音波-婦產部自費 1次 700 　

小兒科自費腦部超音波 1次 720 　

急重症新生兒接送費(旗山鎮)-護理師 1次 744 　

急重症新生兒接送費(屏東市)-護理師 1次 744 　

急重症新生兒接送費(旗山鎮)-醫師 1次 744 　

急重症新生兒接送費(屏東市)-醫師 1次 744 　

非離子性含碘對比劑(IVP自費) 1次 750 　

子宮頸螢光抹片檢查(PAPSure) 1次 770 　

肉毒桿菌除皺注射(單點注射) 1次 800 　

痣雷射, 5~10mm (顆) 1次 800 　

雷射除痣 5~10MM 1次 800 　

雷射療程加美白導入 1次 800 　

加裝環套 BAND 1次 800 　

全口塗氟 1次 800 　

高雄縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 800 　

高雄市身心障礙鑑定費(多項) 1次 800 　

台中縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 800 　

台北縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 800 　

雲林縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 800 　

團體心理諮商費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次 800 　

公益性服務心理諮商與心理治療費(45分鐘) 1次 800 　

團體心理諮商費(60分鐘,6~12名共同參與) 1次 800 　

公益性服務心理諮商與心理治療費(45分鐘) 1次 800 　

病歷資料影印費上限(160 張以上) 1次 800 　

單側斜式外固定延長器械組租金(以天計算) 1次 800 　

減重特診綜合檢查 1次 800 　

Enterovirus 71(RT-PCR) 1次 800 　

Nasopharyngoscopy鼻咽鏡檢查(自費健檢) 1次 800 　

復健科疤痕治療(L) 1次 800 　

復健輔助耗材(L) 1次 800 　

陰道超音波(VIP門診用) 1次 800 　

GAD (anti glutamic acid decarboxylase) 1次 850 　

free-testosterone 1次 850 　

Sex Hormone Binding Globulin(SHBG) 1次 850 　

IGF-1(自費) 1次 880 　

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(中低收入戶) 1次 900 　

新生兒篩檢(出生超過 30天) 1次 900 　

Stone analysis 1次 905 　

衛生局補助十年計畫居家照護服務費(一般戶) 1次 910 　

乙狀結腸鏡 1次 916 　

CYFRA21-1(自費) 1次 935 　

小兒科自費腎臟超音波 1次 960 　

二氧化碳雷射磨皮(臉頰)/cm2 1次 1,000 　

二氧化碳雷射磨皮(眼周圍)/cm2 1次 1,000 　

二氧化碳雷射磨皮(額頭)/cm2 1次 1,000 　

二氧化碳雷射磨皮(鼻子)/cm2 1次 1,000 　

二氧化碳雷射磨皮(下巴)/cm2 1次 1,000 　

痣雷射, >10mm (顆) 1次 1,000 　

雷射除紋(除紋眉)/10發 1次 1,000 　

雷射除紋(除眼線)/10發 1次 1,000 　

胸部按摩 1次 1,000 　

美白針療程(glutathione) 1次 1,000 　

美白針療程(tranexmic) 1次 1,000 　

雷射除疤/CM2 1次 1,000 　

肉毒桿菌注射(單點) 1次 1,000 　

美白針療程(glutathione)-單次[皮膚科專用] 1次 1,000 　

美觀性活性漂白(每顆) 1次 1,000 　

導引組織再生術特別處理(簡) 1次 1,000 　

齒脊骨保留手術(每增一齒) 1次 1,000 　

骨內移骨-異體(不含材料) 1次 1,000 　

根尖切除術每加一顆 1次 1,000 　

取模&咬合分析 (1)----(不上咬合器) 1次 1,000 　

鑄釘 1次 1,000 　

瓷牙面修復每 unit(齒) 1次 1,000 　

活動式局部義齒添加義齒每齒 1次 1,000 　

活動式局部義齒添加勾子每齒 1次 1,000 　

局部義齒襯裡單側,臨床 1次 1,000 　

全口義齒添加義齒每齒 1次 1,000 　

齒床組織處理　(每次) 1次 1,000 　

兒童牙科診斷模型 DXMOD 1次 1,000 　

兒牙,固定式門齒間維持裝置 1次 1,000 　

兒牙,合併防蛀封劑 1次 1,000 　

矯正診斷模型(一組) 1次 1,000 　

固定式門齒間維持裝置 1次 1,000 　

陶瓷矯正器(每顆)（牙科） 1次 1,000 　

一般矯正技術及材料費（牙科） 1次 1,000 　

3I植牙系統-以仟元為基準 1次 1,000 　

Branemark植牙系統-以仟元為基準 1次 1,000 　

I.T.I植牙系統-以仟元為基準 1次 1,000 　

全口氟托 1次 1,000 　

困難技術費A 1次 1,000 　

上顎夾板 1次 1,000 　

舌側夾板 1次 1,000 　

顎間夾板 1次 1,000 　

台南縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

台南市身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

屏東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

台中市身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

台北市身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

基隆市身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

新竹縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

新竹市身心障礙鑑定(多項) 1次 1,000 　

桃園縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

南投縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

台東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

苗栗縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

嘉義縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

彰化縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

宜蘭縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

澎湖縣身心障礙鑑定費(多項) 1次 1,000 　

金門縣身心障礙鑑定費(多項 1000元) 1次 1,000 　

嘉義市身心障礙鑑定費(多項 1000元) 1次 1,000 　

VIP門診診察費 1次 1,000 　

驗屍費 1次 1,000 　

團體心理治療費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次 1,000 　

團體心理治療費(80分鐘,6~12名共同參與) 1次 1,000 　

篩選型心理健康檢查費(30~60分鐘) 1次 1,000 　

篩選型心理發展檢查費(30~60分鐘) 1次 1,000 　

篩選型大腦功能檢查費(30~60分鐘) 1次 1,000 　

一般型職業興趣與性向檢查(30~60分鐘) 1次 1,000 　

健診總評醫師費(1000) 1次 1,000 　

衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(低收入戶) 1次 1,000 　

保險公司查詢費用 1次 1,000 　

勞保局病歷查詢費(不含職傷) 1次 1,000 　

公勞農保殘廢(失能)診斷書 1份 1,000 　

家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 1份 1,000 　

VIP門診診察費 1次 1,000 　

T Lymphocyte Crossmatch 1次 1,000 　

B Lymphocyte Crossmatch 1次 1,000 　

DNA qualitative amplification test 1次 1,000 　

DNA qualitative amplification test 1次 1,000 　

Semen Analysis & Storage-婦產部生殖醫學中心 1次 1,000 　

小兒染色體檢查 1次 1,000 　

HDF迴路管過濾(一人使用) 1次 1,000 　

精蟲冷凍儲存費(每月) 1 個月 1,000 　

胚胎冷凍儲存費(每月) 1 個月 1,000 　

卵子冷凍儲存費(每月) 1 個月 1,000 　

骨科深層震波治療 1次 1,000 　

心肺適能檢測 1次 1,000 　

眼激發電位圖自費檢查-申請殘障手冊專用 1次 1,000 　

急重症新生兒接送費(屏東恆春)-護理師 1次 1,020 　

急重症新生兒接送費(屏東恆春)-醫師 1次 1,020 　

25-OH-D3 1次 1,030 　

子宮頸分泌物披衣菌採樣 1次 1,050 　

>3D, 1100/1D (自費) 1次 1,100 　

HIV-1 Subtype test 1次 1,100 　

母血唐氏症篩檢(第二期) 1次 1,100 　

Fungus MIC 1次 1,100 　

衛生局補助十年計畫居家照護服務費 1次 1,170 　

(中低收入戶)

美白導入(單次) 1次 1,200 　

雷射除痣>1CM 1次 1,200 　

美白導入(單次) 1次 1,200 　

樹脂鋼絲固定 1/4顎 1次 1,200 　

健診總評醫師費(1200) 1次 1,200 　

RNA qualitative amplification test 1次 1,200 　

Blood,TB PCR 1次 1,200 　

Sputum,TB PCR 1次 1,200 　

Ascites,TB PCR 1次 1,200 　

Pleural Effusion,TB PCR 1次 1,200 　

CSF,TB PCR 1次 1,200 　

Blood,HSV PCR 1次 1,200 　

Ascites,HSV PCR 1次 1,200 　

Pleural Effusion,HSV PCR 1次 1,200 　

CSF,HSV PCR 1次 1,200 　

Blood,EBV PCR 1次 1,200 　

Blood,CMV PCR 1次 1,200 　

Other TB PCR 1次 1,200 　

Anti-CCP 1次 1,200 　

自動聽力腦幹反應檢查 1次 1,200 　

骨骼密度測定-X 光式（自費健檢） 1次 1,200 　

到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費 1000元及單

項鑑定 PF280元

1次 1,280 　

托嬰費用/24hr(含配方奶,耗材與調奶服務) 1次 1,300 　

日間托嬰套餐一 1次 1,300 　

日間托嬰套餐二 1次 1,300 　

健診總評醫師費(1300) 1次 1,300 　

衛生局補助十年計畫居家照護服務費(低收入戶) 1次 1,300 　

女性減重套餐 1次 1,300 　

女性減重檢驗套餐 1次 1,300 　

>2H,Q1/2H (自費) 1次 1,320 　

人類乳突狀病毒DNA檢驗(HPV DNA Typing) 1次 1,320 　

有線子宮內避孕器裝置(Cu T) 1次 1,320 　

子宮內避孕器取出( Ring 及無線頭者) 1次 1,320 　

AchR-Ab(自費) 1次 1,400 　

銳速刀影像導引X 光攝影，以次計算 1次 1,400 　

小兒科自費腹部超音波 1次 1,420 　

胃鏡 1次 1,485 　

牙周特別病例檢查 1次 1,500 　

兒童牙科乳牙樹脂牙冠DRC 1次 1,500 　

兒牙,重做遺失或損壞矯正維持裝置 1次 1,500 　

兒牙,重做遠心引導式空間維 1次 1,500 　

局部矯正檢查 1次 1,500 　

重做遺失或損壞矯正維持器 1次 1,500 　

局部矯正用附支物每顆 1次 1,500 　

維持器附加主動零件

(本項目附加於前述維持器裝置)（牙科）

1次 1,500 　

模型手術（簡單） 1次 1,500 　

個別心理諮商費(45分鐘) 1次 1,500 　

個別心理諮商費(45分鐘) 1次 1,500 　

家庭暴力相對人心理輔導費(45分鐘) 1次 1,500 　

心身健康檢查檢查費(30~45分鐘) 1次 1,500 　

自主神經功能檢查(30~45分鐘) 1次 1,500 　

VIP門診掛號費 1次 1,500 　

減重中心檢驗套餐(一) 1次 1,500 　

減重中心檢驗套餐(二) 1次 1,500 　

Clostridium difficile toxin A+B (CDAB) 1次 1,500 　

母血唐氏症篩檢(第一期) 1次 1,500 　

Spinal muscular atrophy 1次 1,500 　

Spinocerebellar ataxias 1次 1,500 　

HBV YMDD 抗藥性(外檢) 1次 1,500 　

頸動脈內皮與中皮層厚度檢查 1次 1,500 　

高層次超音波 1次 1,500 　

雙人房延誤出院差額 1次 1,520 　

到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費 1000元及多

項鑑定 PF560元

1次 1,560 　

Mammography for ductography (放射診斷科) 1次 1,580 　

根尖切除術一顆 1次 1,600 　

減重外科營養諮詢費(三個月) 1次 1,600 　

AMH-婦產部生殖醫學中心 1次 1,600 　

>4H,Q1/2H (自費) 1次 1,650 　

自費心理治療(心理師) 1次 1,650 　

減重中心體適能衛教諮詢費 1次 1,800 　

ThinPrep Pap Test 1次 1,800 　

SMA(婦產科篩檢) 1次 1,800 　

1.25-（OH）2-D3 1次 1,830 　

脈衝光療法(單次 1~20發) 1次 2,000 　

果酸換膚(單次) 1次 2,000 　

補脂肪(1c.c.) 1次 2,000 　

狐臭治療(電燒,雙側) 1次 2,000 　

疤痕整形<1CM 1次 2,000 　

果酸換膚(單次) 1次 2,000 　

美容除痣手術<1CM 1次 2,000 　

脈衝光療法(單次 1~20發) 1次 2,000 　

導引組織再生術特別處理(複) 1次 2,000 　

噴砂潔牙---全口 1次 2,000 　

骨內描定(螺絲) 1次 2,000 　

取模&咬合分析 (2)----(上一般咬合器) 1次 2,000 　

臨時樹脂牙冠 (每顆) 1次 2,000 　

白合金鑄釘 1次 2,000 　

局部義齒襯裡單側加工 Lab 1次 2,000 　

義齒咬合調整　(上咬合器)( 簡單) 1次 2,000 　

植牙定位模板 1次 2,000 　

乳牙不鏽鋼牙冠 1次 2,000 　

單側空間維持裝置重做 1次 2,000 　

兒牙,固定式犬齒間維持裝置 1次 2,000 　

重做斜面板 1次 2,000 　

固定式犬齒間維持裝置 1次 2,000 　

固定式臼齒間維持裝置 1次 2,000 　

局部矯正用帶環每顆 1次 2,000 　

重做顏弓或丁鉤 1次 2,000 　

矯正治療後維持器(每個)（牙科） 1次 2,000 　

皮質骨切開術（每增加一顆） 1次 2,000 　

「聘僱外籍看護工」到宅鑑定出診費 1次 2,000 　

初診評估費(美沙冬) 1次 2,000 　

個別心理治療費(50分鐘) 1次 2,000 　

個別遊戲治療費(60分鐘) 1次 2,000 　

個別心理治療費(50分鐘) 1次 2,000 　

心智功能檢查費(60~120分鐘) 1次 2,000 　

學習力檢查費(60~120分鐘) 1次 2,000 　

一般型個性/性格檢查費(60~120分鐘) 1次 2,000 　

特殊型心理發展檢查費(60~120分鐘) 1次 2,000 　

特殊型大腦功能檢查費(60~120分鐘) 1次 2,000 　

特殊型職業興趣與性向檢查(60~120分鐘) 1次 2,000 　

64 slice CT心臟疾病診斷說明費 1次 2,000 　

可攜式靜脈輸液幫浦押金 1次 2,000 　

肉毒桿菌素注射處置(神經科) 1次 2,000 　

肉毒桿菌素注射處置(復健科) 1次 2,000 　

DNA quantitative amplification test 1次 2,000 　

HBV Viral load test 1次 2,000 　

地中海型貧血基因分析(血液) 1次 2,000 　

血液染色體分析 1次 2,000 　

Thalassemia gene analysis(補助) 1次 2,000 　

HCV genotyping(外檢) 1次 2,000 　

SMA(母血篩檢) 1次 2,000 　

超高速氣鑽使用費 1次 2,000 　

Argon Laser for cerix/子宮頸雷射手術-婦產部 1次 2,000 　

減重中心果酸換膚-單次 1次 2,000 　

減重中心埋線治療法(共 6次) 1 式 2,000 　

睪丸/副睪組織處理 1次 2,000 　

穴道刺激治療 1次 2,000 　

產科四維超音波檢查 1次 2,000 　

視覺健康管理檢查-申請殘障手冊專用 1次 2,000 　

嬰兒中重度每日托嬰費用 14日以上

(不含奶粉與尿布)

1次 2,005 　

大腸鏡 1次 2,025 　

減重內科營養諮詢費(三個月) 1次 2,100 　

嬰兒中重度每日托嬰費用(不含奶粉與尿布) 1次 2,100 　

嬰兒中重度每日托嬰費用 14日以上

(含奶粉與尿布)

1次 2,100 　

嬰兒中重度病房每日托嬰費用(含奶粉與尿布) 1次 2,200 　

自費心理治療(限醫師) 1次 2,200 　

RNA quantitative amplification test 1次 2,200 　

HCV Genotype test (TruGene) 1次 2,200 　

HCV Viral load test 1次 2,200 　

HBV viral load(外檢) 1次 2,200 　

Down's(4指標) 1次 2,200 　

Cystoscopy膀胱鏡檢查(VIP門診用) 1次 2,200 　

C-14 Urea breath test for H. pylori infection(自費) 1次 2,200 　

大腸纖維鏡檢查-國健局補助 1次 2,250 　

全大腸鏡檢查（自費健檢） 1次 2,300 　

Panendoscopy, Upper G-I <限六歲以下> <小兒科> 1次 2,304 　

Panendoscopy, Upper G-I <限六歲以下> <小兒科> 1次 2,304 　

HCV viral load(外檢) 1次 2,400 　

美容除痣手術 1CM~2CM 1次 2,500 　

牙周病牙齒玻璃纖維固定(< 3顆) 1次 2,500 　

手術用固定器 1次 2,500 　

骨內移骨-自體(一顆牙) 1次 2,500 　

局部義齒襯裡雙側,臨床 1次 2,500 　

兒童部分義齒重做 1次 2,500 　

模型手術（複雜） 1次 2,500 　

親子、父母配對心理諮商費(60分鐘) 1次 2,500 　

個別發展評估(180~240分鐘) 1次 2,500 　

個別智能評估(180~240分鐘) 1次 2,500 　

兒童行為問題分析評估(60分鐘) 1次 2,500 　

兒童情緒狀態分析評估(60分鐘) 1次 2,500 　

精神上鑑定費(簡單) 1次 2,500 　

家庭心理諮商費(60分鐘) 1次 2,500 　

婚姻心理諮商費(60分鐘) 1次 2,500 　

配對心理諮商費(60分鐘) 1次 2,500 　

核醫科自費檢驗套餐(男) 1次 2,500 　

核醫科自費檢驗套餐(女) 1次 2,500 　

BK virus(RT-PCR) 1次 2,500 　

子宮頸檢查<含陰道鏡檢查>(VIP門診用) 1次 2,500 　

腫瘤標記套餐（自費健檢） 1次 2,600 　

HBV genotyping(外檢) 1次 2,600 　

epidural analgesia (自費) 1次 2,750 　

銳速刀影像導引電腦斷層攝影，以次計算 1次 2,800 　

健檢麻醉費（自費健檢） 1次 3,000 　

淨膚雷射(兩頰或 T字部位) 1次 3,000 　

雷射磨皮/眼周圍(單側) 1次 3,000 　

雷射磨皮/鼻子 1次 3,000 　

牙周瓣側移術 1次 3,000 　

牙周瓣根向移術局部 1次 3,000 　

可吸收再生膜手術處理費(簡單) 1次 3,000 　

齒脊骨保留手術(單顆牙齒) 1次 3,000 　

口腔前庭成形術 1/2顎(不含材料) 1次 3,000 　

口底溝加深術 1/2顎 1次 3,000 　

黃金合金鑄釘 1次 3,000 　

暫時局部義齒(1)單側 1次 3,000 　

義齒咬合調整(上咬合器)(複雜) 1次 3,000 　

單顎全義齒襯裡,臨床 1次 3,000 　

單側空間維持裝置每副 1次 3,000 　

雙側空間維持裝置重做 1次 3,000 　

兒童重做活動矯正裝置每顎 1次 3,000 　

兒牙活動式矯正維持裝置 1次 3,000 　

兒牙,遠心引導式空間維持裝 1次 3,000 　

全口矯正檢查 1次 3,000 　

附加頦部牽引裝置 1次 3,000 　

重做活動矯正裝置每顎 1次 3,000 　

活動式矯正維持裝置每副 1次 3,000 　

手術固定用焊鉤(每顎) 1次 3,000 　

矯正治療月繳費用（牙科） 1次 3,000 　

植牙前評估 1次 3,000 　

親子、父母配對心理治療費(75分鐘) 1次 3,000 　

家庭心理治療費(75分鐘) 1次 3,000 　

婚姻心理治療費(75分鐘) 1次 3,000 　

配對心理治療費(75分鐘) 1次 3,000 　

特殊型個性/性格檢查費(120~180分鐘) 1次 3,000 　

禁治產人鑑定費 1次 3,000 　

癲癇鑑定費 1次 3,000 　

減重手術自費耗材套餐-足襪套 1次 3,000 　

流產手術/小於 12週-婦產部自費 1次 3,000 　

家族治療、團體治療或其他心理治療費(美沙冬) 1次 3,200 　

小兒科自費心臟超音波 1次 3,200 　

心臟超音波(健康 99) 1次 3,420 　

輸精管切除術(結紮)-單側(含檢體) 1次 3,441 　

疤痕整形 1~2CM 1次 3,500 　

美容除痣手術>2CM 1次 3,500 　

頸部超音波檢查（健檢） 1次 3,500 　

冠狀動脈鈣化指數分析(放射診斷科) 1次 3,500 　

淨膚雷射(全臉)加贈 C 導入 1次 1次 3,600 　

單人房延誤出院差額 1次 3,600 　

減重衛教門診 1次 3,750 　

B 型肝炎免疫球蛋白 0.5ml 1次 3,800 　

彩色心臟超音波（自費健檢） 1次 3,800 　

DR-70廣泛癌細胞濃度檢測 1次 3,900 　

圓錐子宮頸大切片-婦產部自費 1次 3,930 　

大腸纖維鏡檢查-國健局補助(有息肉) 1次 3,980 　

雷射磨皮/臉頰(單側) 1次 4,000 　

雷射除眼線/每對 1次 4,000 　

美白針療程(glutathione)-包套 4+1 [皮膚科專用] 1次 4,000 　

骨內描定(骨板簡單) 1次 4,000 　

白金牙根覆蓋 1次 4,000 　

特殊精密裝置 A ,每單位 1次 4,000 　

斜面板 1次 4,000 　

地中海型貧血基因分析(羊水) 1次 4,000 　

人骨移植檢驗費-受贈者 1次 4,000 　

Thalassemia gene analysis(自費) 1次 4,000 　

胃鏡+大腸鏡檢查(全自費) 1次 4,000 　

流產手術/大於 12週-婦產部自費 1次 4,000 　

眼科自費處置費(A) 1次 4,000 　

IDSI(Intra-discal-steroid-injection) 1次 4,000 　

電針治療法 1次 4,000 　

人工植牙電腦斷層─單顎 (放射診斷科) 1次 4,000 　

頭部電腦斷層掃瞄(不含顯影劑) 1次 4,000 　

單部位電腦斷層掃瞄(胸部、頸部、腹部、骨盆任選

一，不含顯影劑)

1次 4,000 　

Anesthesia<1 (自費) 1次 4,125 　

染色體檢查,Blood(自費) 1次 4,300 　

HBV Genotype and Resistance test (TruGene) 1次 4,400 　

附加頭部固定裝置,顏弓或釘 1次 4,500 　

附加顎弓擴大器 1次 4,500 　

VIP房延誤出院差額 1次 4,500 　

高精準碳纖維固定支架，以療程計 1次 4,500 　

男性環狀包皮切除術 1次 4,725 　

腹腔鏡技術費-婦產部自費 1次 4,980 　

脈衝光療法(單次兩側腋窩) 1次 5,000 　

美白導入(包卡五次) 1次 5,000 　

淨膚雷射(全臉) 1次 5,000 　

雷射磨皮/額頭 1次 5,000 　

雷射磨皮/嘴唇下巴 1次 5,000 　

疤痕整形>2CM 1次 5,000 　

牙周瓣根向移術 1/4顎 1次 5,000 　

牙周骨移植術(自體)(不含骨質材料) 1次 5,000 　

可吸收再生膜手術處理費(複雜) 1次 5,000 　

牙周病牙齒玻璃纖維固定(4~6 顆) 1次 5,000 　

齒槽骨切除術 1次 5,000 　

齒槽骨增高術(不含材料)(Ⅰ) 1次 5,000 　

黃 K 金牙根覆蓋 1次 5,000 　

馬里蘭牙橋支台齒部分 1次 5,000 　

固定式特殊精密裝置 ,每單位 1次 5,000 　

局部義齒襯裡雙側加工 Lab 1次 5,000 　

特殊精密裝置 B ,每單位 1次 5,000 　

雙側空間維持裝置每副 1次 5,000 　

兒童部分義齒每顎 1次 5,000 　

兒牙重作功能性顎矯正,面罩 1次 5,000 　

重做功能性顎矯正器或面罩 1次 5,000 　

迷你骨釘(每顆)（牙科） 1次 5,000 　

活動式空間維持器（牙科） 1次 5,000 　

常用矯正技術及材料費（牙科） 1次 5,000 　

困難技術費 B 1次 5,000 　

鑽洞取骨法 1次 5,000 　

抑鼾器印模及評估 1次 5,000 　

資優鑑定(180~240分鐘) 1次 5,000 　

資優鑑定(180~240分鐘) 1次 5,000 　

整體型心理狀態檢查費(180~240分鐘) 1次 5,000 　

整體殊型心理發展檢查費(180~240分鐘) 1次 5,000 　

股骨骼延長器

(第三個月(含)以後每月租金，不足月仍以 1月計)

1 個月 5,000 　

玻尿酸注射技術費(皮膚科) 1次 5,000 　

處女膜再造-婦產部自費 1次 5,000 　

Condyloma/菜花-婦產部自費 1次 5,000 　

睪丸/副睪取精 1次 5,000 　

減重中心淨膚雷射-單次 1次 5,000 　

減重中心果酸換膚-包套 3次 1 式 5,000 　

AIH(人工授精) 1次 5,000 　

精蟲篩洗-生殖中心 1次 5,000 　

睪丸/副睪冷凍處理費 1次 5,000 　

精蟲冷凍處理費 1次 5,000 　

藥物終止妊娠 1次 5,250 　

無線電波-扁桃腺手術 1次 5,360 　

無線電波-鼻甲手術 1次 5,360 　

輸卵管結紮-婦產部自費 1次 5,500 　

男性環狀包皮切除術(含檢體) 1次 5,541 　

B 型肝炎免疫球蛋白 1ml 1次 5,600 　

人工流產D&C 1次 5,775 　

肉毒桿菌 A方案-魚尾拉提除皺 1次 5,888 　

PCA(自費) 1次 5,900 　

肉毒桿菌除皺注射(皺眉紋) 1次 6,000 　

除痣,切除法 (顆) 1次 6,000 　

雷射除紋眉/每對 1次 6,000 　

肉毒桿菌注射(皺眉紋),輕度 1次 6,000 　

肉毒桿菌注射(法令紋),輕度 1次 6,000 　

牙冠增長術(複雜) 1次 6,000 　

骨內描定(骨板中等) 1次 6,000 　

白金金屬嵌體（Inlay鈀金） 1次 6,000 　

白金套冠內冠 1次 6,000 　

義齒換床 1次 6,000 　

活動矯正裝置每顎 1次 6,000 　

頦部牽引裝置 1次 6,000 　

活動矯正裝置每顎 1次 6,000 　

皮質骨切開術 1次 6,000 　

白金金屬嵌體 1次 6,000 　

減胎手術/每個 1次 6,000 　

無線電波-打鼾手術 1次 6,000 　

精蟲冷凍儲存費-第二年起，每年 1年 6,000 　

胚胎冷凍保存術-第二年以後 1年 6,000 　

卵子冷凍保存術-第二年以後 1年 6,000 　

卵子冷凍處理費 1次 6,000 　

神經科自費腦血管疾病超音波檢查（健檢） 1次 6,000 　

頭部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次 6,000 　

染色體檢查,Bone marrow(自費) 1次 6,300 　

精蟲分離 1次 6,300 　

羊膜穿刺及羊水檢查(高齡產婦) 1次 6,500 　

羊膜穿刺及羊水檢查

(高齡產婦&低收入戶、偏遠地區)

1次 6,500 　

Dopamin transporter image for Parkinsonism

(TRODAT)

1次 6,500 　

Lymphangiog raphyfor sentinel lymph node 1次 6,820 　

輸精管切除術(結紮)(含兩次檢體) 1次 6,882 　

齒槽增高術(不含材料)(Ⅱ) 1次 7,000 　

鈦合金金屬冠 1次 7,000 　

基底金屬瓷冠（Ni-Cr） 1次 7,000 　

基底金屬（Ni-Cr合金）瓷冠 1次 7,000 　

染色體檢查 1次 7,000 　

人工植牙電腦斷層─雙顎 (放射診斷科) 1次 7,000 　

Mammography for breast cancer (Tc-99m MIBI) 1次 7,200 　

低輻射量肺部電腦斷層掃瞄 (放射診斷科) 1次 7,500 　

腦部核磁共振檢查 1次 7,500 　

單部位核磁共振檢查

(頭部、頸部、上腹部、骨盆任選一)

1次 7,500 　

脊椎 MRI健康檢查(頸椎、胸椎、腰椎任選一) 1次 7,500 　

陰道整形-婦產部自費 1次 7,740 　

Anesthesia<2H(1~2H) (自費) 1次 7,875 　

減重中心VIP病房住院費/日-小 1日 8,000 　

脈衝光療法(單次全臉) 1次 8,000 　

肉毒桿菌注射(抬頭紋),輕度 1次 8,000 　

肉毒桿菌注射(皺眉紋),重度 1次 8,000 　

肉毒桿菌注射(魚尾紋),輕度 1次 8,000 　

肉毒桿菌注射(法令紋),重度 1次 8,000 　

脈衝光療法(單次全臉) 1次 8,000 　

牙周骨移植術(不含骨質材料) 1次 8,000 　

牙冠增長術(1-3顆) 1次 8,000 　

白金金屬冠（60%鈀金） 1次 8,000 　

鈦合金瓷冠（Ti合金） 1次 8,000 　

陶瓷嵌體（Inlay） 1次 8,000 　

K 金金屬嵌體 1次 8,000 　

黃金套冠內冠 1次 8,000 　

頦骨移植（取出） 1次 8,000 　

陶瓷嵌體（Inlay） 1次 8,000 　

貴金屬金屬嵌體 1次 8,000 　

基底（Ni-Cr）金屬 1次 8,000 　

陶瓷 Inlay 1次 8,000 　

股骨骼延長器(第二個月租用租金) 1次 8,000 　

萬用牽引架(外借押金) 1次 8,000 　

精蟲冷凍儲存費-第一年 1次 8,000 　

胚胎輔助孵化 1次 8,000 　

新鮮胚胎植入術(ET) 1次 8,000 　

胚胎冷凍處理費 1次 8,000 　

神經訊號監視(自費) 1次 8,000 　

肺部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次 8,000 　

腹部、骨盆電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次 8,000 　

暫時局部義齒(2)雙側 1次 8,500 　

HIV-1 Genotypic Resistance test (TruGene) 1次 8,800 　

肉毒桿菌 B方案-Jaw line Mefatiti 1次 8,888 　

羊膜穿刺及羊水檢查 1次 8,925 　

果酸換膚(包卡五次) 1次 9,000 　

低金金屬冠（2%金合金） 1次 9,000 　

半貴金屬瓷冠（60%鈀金） 1次 9,000 　

顎弓擴大器 1次 9,000 　

頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 1次 9,000 　

顎弓擴大器 1次 9,000 　

半貴金屬（60%鈀金） 1次 9,000 　

攝護腺磁振造影（使用特殊線圈） 1次 9,860 　

疤痕重整手術/cm 1次 10,000 　

美容中心VIP病房住院費/日 1日 10,000 　

肉毒桿菌注射(抬頭紋),重度 1次 10,000 　

果酸換膚五贈一包卡贈美白導入 2次 1次 10,000 　

眼部整形手術(四) 1次 10,000 　

牙齦移植術,局部 1次 10,000 　

牙冠增長術 1次 10,000 　

種植假牙橋墩部分第二階段 1次 10,000 　

鼻竇提高術(不含材料) 1次 10,000 　

頦神經移開術 1次 10,000 　

骨內描定(骨板複雜) 1次 10,000 　

馬里蘭牙橋牙橋部分 1次 10,000 　

低金瓷冠（2%金合金） 1次 10,000 　

瓷鑲面 (每齒) 1次 10,000 　

特殊精密裝置 C ,每單位 1次 10,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 B(每單位) 1次 10,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 C(每單位) 1次 10,000 　

簡單治療性局部義齒單顎 1次 10,000 　

附加功能性顎矯正器或面罩 1次 10,000 　

複雜技術及材料費（牙科） 1次 10,000 　

困難技術費 C 1次 10,000 　

下顎上升枝骨塊移植（取出） 1次 10,000 　

貴金屬金屬牙冠（52%金合金） 1次 10,000 　

陶瓷貼片 1次 10,000 　

貴金屬（2%金合金） 1次 10,000 　

陶瓷貼面 1次 10,000 　

整體型大腦功能檢查費(約 6~7 小時) 1次 10,000 　

PET自費檢查預收款(訂金) 1次 10,000 　

骨骼刺激生長器租金/月 1次 10,000 　

股骨骼延長器(第一個月租用租金) 1次 10,000 　

靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐 1) 1次 10,000 　

Appendectomy/自費闌尾切除-婦產部自費 1次 10,000 　

取卵手術:oocytes 0顆(麻醉、材料費另計) 1次 10,000 　

胚胎冷凍保存術-第一年 1次 10,000 　

intraoperative nerve monitor 1次 10,000 　

腹腔鏡結紮-婦產部自費 1次 10,500 　

自費剖腹產-婦產部自費 1次 11,130 　

輸卵管重接手術-婦產部自費 1次 11,560 　

頸部核磁共振檢查(鼻咽癌篩檢) 1次 11,900 　

肝臟腫瘤一般造影劑篩檢 1次 11,900 　

減重中心VIP病房住院費/日 1日 12,000 　

肉毒桿菌除皺注射(抬頭紋) 1次 12,000 　

肉毒桿菌除皺注射(魚尾紋) 1次 12,000 　

肉毒桿菌除皺注射(法令紋) 1次 12,000 　

脈衝光回春機療法組合(腋窩) 1次 12,000 　

美白導入(10送 3) 1次 12,000 　

肉毒桿菌注射(魚尾紋),重度 1次 12,000 　

牙齦移植術,1/4顎 1次 12,000 　

暫時局部義齒(3)雙側 1次 12,000 　

特殊義齒裝置 SWING-LOCK 1次 12,000 　

單側閉塞裝置 1次 12,000 　

迷你骨板(每片)（牙科） 1次 12,000 　

腹腔鏡輸卵管胚胎植入術(麻醉、材料費另計) 1次 12,000 　

副睪取精(材料費另計) 1次 12,000 　

減重中心淨膚雷射-包套 3次 1 式 12,000 　

卵子冷凍保存術-第一年 1次 12,000 　

解凍胚胎植入術 1次 12,000 　

超音波吸引器半耗材(含：震極頭 M0000417~420，

管路系統 M2810028)

1次 12,255 　

超音波吸引器半耗材(含震極頭 M0000419等) 1次 12,255 　

尿道狹窄(以銩雷射方式) 1次 12,860 　

中金金屬冠（52%金合金） 1次 13,000 　

中金瓷冠（52%金合金） 1次 13,000 　

貴金屬（52%金合金） 1次 13,000 　

電腦斷層虛擬大腸鏡檢查 (放射診斷科) 1次 13,500 　

Retrograde Venography(兩側) 1次 13,700 　

腦頸部血管健康檢查

(含腦部、腦部血管、頸部血管檢查)

1次 13,900 　

人工真皮注射 0.5cc 1次 14,000 　

腹部全子宮切除手術-婦產部自費 1次 14,370 　

雙眼皮手術(縫合式) 1次 15,000 　

玻尿酸注射 1次 15,000 　

種植假牙骨內牙根第一階段(簡單) 1次 15,000 　

種植假牙橋墩部分第二階段(複雜) 1次 15,000 　

高金金屬冠（87%金合金） 1次 15,000 　

暫時性全口義齒,單顎 1次 15,000 　

特殊精密裝置 D ,每單位 1次 15,000 　

雙側閉塞裝置 1次 15,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 C(每單位) 1次 15,000 　

複雜治療性局部義齒單顎 1次 15,000 　

Adjuctive treatment（牙科） 1次 15,000 　

脛骨移植（取出） 1次 15,000 　

貴金屬金屬牙冠（87%金合金） 1次 15,000 　

貴金屬（87%金合金） 1次 15,000 　

牙齒美白 (簡單) 1次 15,000 　

單氣囊小腸鏡檢查 1次 15,000 　

胃內水球置入/取出術 1次 15,000 　


取卵手術:oocytes 小於 5(麻醉、材料費另計) 1次 15,000 　

精蟲顯微注射術：oocytes 小於 5 1次 15,000 　

胚胎培養：embryos 小於 5 1次 15,000 　

精神鑑定 1次 15,750 　

輸精管再接通術 1次 15,750 　

肝臟腫瘤奈米鐵造影劑篩檢 1次 15,900 　

雷射換膚/全臉(淺) 1次 16,000 　

冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(放射診斷科) 1次 16,000 　

雙線圈核磁共振乳房篩檢 1次 16,000 　

腹腔鏡輸卵管重接手術-婦產部自費 1次 16,540 　

冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(心內醫師解釋) 1次 16,900 　

淨膚雷射(兩頰或 T字部位)-包套 6次 1 式 18,000 　

高金瓷冠（87%金合金） 1次 18,000 　

活動式局部義齒(1)單側 1次 18,000 　

胚胎培養：embryos 大於 5 1次 18,000 　

囊胚培養：embryos 小於 5 1次 18,000 　

腹腔鏡全子宮切除手術-婦產部自費 1次 19,350 　

二氧化碳雷射磨皮除下眼瞼皺紋 1次 20,000 　

脈衝光美白導入療程組合 1次 20,000 　

下眼袋手術(二) 1次 20,000 　

脈衝光回春機療法組合(臉部)(包卡三次) 1 式 20,000 　

狐臭治療(內視鏡手術,雙側) 1次 20,000 　

雷射換膚/全臉(中) 1次 20,000 　

果酸換膚(10送 3) 1次 20,000 　

脈衝光美白導入療程組合 1次 20,000 　

脈衝光療法(包卡 3次) 1 式 20,000 　

淨膚雷射(全臉)-包套 6次 1 式 20,000 　

眼部整形手術<一> 1次 20,000 　

全瓷冠 1次 20,000 　

活動式局部義齒(2)雙側 1次 20,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 A(每單位) 1次 20,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 D(每單位) 1次 20,000 　

兒童,功能性顎矯正器或面罩 1次 20,000 　

功能性顎矯正器或面罩 1次 20,000 　

頦成形術 1次 20,000 　

下頦角成形術-單側 1次 20,000 　

腸骨移植（取出） 1次 20,000 　

全瓷牙冠（In Cream） 1次 20,000 　

牙齒美白 (複雜) 1次 20,000 　

局部電波拉皮-小範圍 1次 20,000 　


取卵手術:oocytes 大於 5(麻醉、材料費另計) 1次 20,000 　

囊胚培養：embryos 大於 5 1次 20,000 　

In-111 Octreotide Tumor Scan 1次 20,000 　

動態整合治療評估-頭頸部，以次計算 1次 21,500 　

人工真皮注射 1.0cc 1次 22,000 　

玻尿酸注射 0.4ml(微絲朗) 1次 22,000 　

動態整合治療評估-其他部位，以次計算 1次 22,000 　

FDG-PET Local (自費) (優惠專案用) 1次 22,525 　

其他小範圍部位抽脂手術 1次 25,000 　

雷射換膚/全臉(深) 1次 25,000 　

眼部整形手術<二> 1次 25,000 　

冷光牙齒美白(簡單) 1次 25,000 　

單顎鑄造金屬底全義齒 1次 25,000 　

活動式局部義齒(3)雙側 1次 25,000 　

牙弓槓條連接裝置 1次 25,000 　

傳統覆蓋義齒(牙弓槓條),單顎 1次 25,000 　

Adjuctive treatment（牙科） 1次 25,000 　

矯正治療初期費用（牙科） 1次 25,000 　

後牙根尖下截骨術 1次 25,000 　


前列腺切除術(以銩雷射方式) 1次 27,660 　

音聲美容-簡單 1次 28,000 　

狐臭治療(內視鏡手術,雙側) 1次 29,000 　

乳頭整形手術(局部麻醉) 1次 30,000 　

雙眼皮手術(開放式) 1次 30,000 　

下眼袋手術 1次 30,000 　

處女膜重建 1次 30,000 　

玻尿酸注射 1.0ml(瑞絲朗) 1次 30,000 　

淨膚雷射(兩頰或 T字部位)-包套 12+1次 1次 30,000 　

眼部整形手術<三> 1次 30,000 　

冷光牙齒美白(複雜) 1次 30,000 　

種植假牙骨內牙根第一階段(複雜) 1次 30,000 　

複雜性雙側黃 K 金鑄造活動義齒 1次 30,000 　

複雜性雙側鈦合金局部義齒 1次 30,000 　

全調性全口義齒,單顎 1次 30,000 　

植牙活動式義齒特殊裝置 E(每單位) 1次 30,000 　

過蓋義齒(球型連接裝置),單顎 1次 30,000 　

治療性全口義齒單顎 1次 30,000 　

前牙根尖下截骨術 1次 30,000 　

下顎上升枝垂直截骨術(口外法)-單側 1次 30,000 　

局部電波拉皮-大範圍 1次 30,000 　


鼻整形 1次 30,000 　

隆下巴 1次 35,000 　

玻尿酸注射 1.0ml(玻麗朗) 1次 35,000 　

單顎鑄造黃K 金底全義齒 1次 35,000 　

複雜性全口義齒(單顎) 1次 35,000 　

兒童及青少年(十六足歲以下)

咬合及生長誘導治療(牙科)

1次 35,000 　

Single arch treatment（牙科） 1次 35,000 　


音聲美容-複雜 1次 38,000 　

隆鼻 1次 40,000 　

皮膚全層移植 1次 40,000 　

植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠) 1次 40,000 　

Single arch treatment（牙科） 1次 40,000 　

骨骼刺激生長器押金 1次 40,000 　

股骨骼延長器(押金：現金 4萬元、本票 6萬元) 1次 40,000 　

大腿電波拉皮 1次 40,000 　

Laparoscopic gastric bypass,proximal 1次 42,000 　

抑鼾器矯正治療 1次 44,000 　

脈衝光六次贈美白導入 5次 1 式 45,000 　

植牙固定式牙冠(87%黃金合金瓷冠) 1次 45,000 　

下顎上升枝垂直截骨術(口內法)-單側 1次 45,000 　

高週波燒灼術 RFA(Radial frequency ablation) 1次 45,000 　

FDG-PET heart(自費) 1次 45,000 　

FDG-PET brain(自費) 1次 45,000 　

兩側小腿抽脂手術 1次 50,000 　

兩側上臂抽脂手術 1次 50,000 　

陰道整形 1次 50,000 　

小提眉 1次 50,000 　

中臉小拉皮 1次 50,000 　

單側斜式外固定延長器械組押金

(5萬元現金,15萬元本票)

1次 50,000 　

胃束帶手術 1次 50,000 　

下顎上升枝矢狀劈開截骨術-單側 1次 52,500 　

手術中放射治療(IORT) 1次 55,650 　

二氧化碳雷射全臉磨皮手術 1次 60,000 　

二氧化碳雷射全臉磨皮手術 1次 60,000 　

勒褔一式截骨術 1次 60,000 　

全臉電波拉皮 1次 60,000 　

Sm153-EDTMP for bone pain therapy(自費) 1次 68,000 　

勒褔一式分段截骨術（二段） 1次 70,000 　

Laparoscopic sleeve gastrectomy 1次 70,000 　

兒童及青少年(十六足歲以下)

不拔牙全口矯正治療（牙科）

1次 75,000 　

男性女乳症 1次 80,000 　

全臉深層磨皮手術(機械式) 1次 80,000 　

自體隆鼻 1次 80,000 　

兒童及青少年(十六足歲以下)拔牙全口矯正治療 1次 80,000 　

成人(十七足歲以上)不拔牙全口矯正治療（牙科） 1次 80,000 　

腹部電波拉皮 1次 80,000 　

胃束帶手術費-單一傷口 1次 80,000 　

Brain Implant 1次 84,000 　

成人(十七足歲以上)拔牙全口矯正治療（牙科） 1次 85,000 　

J&J-Single Incision Bariattic Surgical 1次 85,000 　

勒褔一式分段截骨術（三段） 1次 90,000 　

Laparoscopic gastric bypass,Roux-en-y 1次 90,000 　

BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY

LB3_LRY.G.B 胃繞道減重套餐

1次 91,980 　

BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB2-LSG 胃 1次 91,980 　

縮小減重套餐

減重手術自費耗材套餐(部份重消)-Tyco 1次 92,000 　

Tyco減重胃縮小手術自費耗材套餐 1次 92,000 　

Tyco-SITU-LRY.G.B 1次 92,000 　

Tyco-SITU-LSG 1次 92,000 　

乳房固定手術 1次 100,000 　

全腹部抽脂手術 1次 100,000 　

兩側大腿抽脂手術 1次 100,000 　

成人(十七足歲以上)合併正顎手術之矯正治療 1次 100,000 　

前額拉皮手術 1次 120,000 　

下顎骨角切除術(國字臉) 1次 120,000 　

全腹部及兩側小腿抽脂手術 1次 130,000 　

全腹部及兩側上臂抽脂手術 1次 130,000 　

腹部成形術(小範圍拉皮) 1次 140,000 　

內視鏡減肥手術包裹式自費材料 1次 140,000 　

胃縮小手術費-單一傷口 1次 140,000 　

縮乳手術 1次 150,000 　

臉頰,頸部拉皮手術 1次 150,000 　

顴骨截骨術(顴骨高聳) 1次 150,000 　

減重手術自費全拋棄式耗材-Tyco 1次 150,000 　

隆乳手術 1次 160,000 　

腹部成形術(廣泛拉皮) 1次 160,000 　

全腹部及兩側大腿抽脂手術 1次 160,000 　

胃繞道手術費-單一傷口 1次 180,000 　

正顎手術(暴牙,戽斗,咬合不正) 1次 200,000 　

全腹部,兩側大腿及兩側小腿抽脂手術 1次 200,000 　

全腹部,兩側大腿及兩側上臂抽脂手術 1次 200,000 　

全腹部,兩側大腿,兩側小腿及兩側上臂抽脂手術 1次 230,000 　

全臉拉皮手術 1次 240,000 　

自體皮瓣移植之乳房重建手術 1次 250,000 　

90y-Zevalin 1次 680,000 　

【6IN1】Infanrix hexa 0.5ml/vial 1700 　

Dipeptiven 20g/100ml 2015 　

Allergenic 50,000AU/5ml/vial 10 　

Allergenic 50,000AU/5ml/vial 10 　

Simulect 20mg/vial 60000 　

Avastin 100mg/vial 19500 　

Puregon 300IU/0.36ml/pen 4160 　

Gonal-F 75IU 75IU/amp 1075 　

Stronger Neo-minophagen C 40mg/20ml/amp 300 　

Ovidrel 250mcg/amp 1100 　

Havrix 720 0.5ml/vial 750 　

Engerix-B (自費) 20mcg/ml/vial 250 　

Gardasil 0.5ml/vial 3500 　

Cervarix 0.5ml/vial 2990 　

Diagnogreen 25mg/vial(附加 10ml注射用水) 1235 　

(自費)Fluarix 0.5ml 0.5ml/syring 350 　

Ixempra 15mg/vial 22000 　

LeupRON【5】 5mg/ml, 2.8ml/vial 6685 　

Menopur FSH 75IU + LH 75IU/vial 1000 　

(自費)Prevenar (七價接合型疫苗) 0.5ml/vial 3200 　

Pneumovax 23 0.5ml/vial 1010 　

Tuberculin PPD RT23 SSI 2TU/0.1ml,1.5ml/vial 750 　

Varilrix 0.5ml 0.5ml/vial 1400 　

Sali lube saliva substitute 180ml/bot 160 　

Bio-Cal chewable Ca 300mg+VitD3 62.5IU/chewable tab 6 　

U-Cal 500mg/tab 3 　

Propecia 1mg 1mg/tab 70 　

Fleet Phospho-soda 45ml/bot 45ml/bot 182 　

Gascon【水劑】 20mg/ml, 300ml/bot 5 　

Klean prep 68.6g/pk 150 　

Fosrenol chewable tablets 750mg/tab 130 　

Lederscon Al(OH)3 +Mg(OH)2+antifoam af emulsion 3 　

Xenical 120mg/cap 35 　

Premelle Lite (28 tab/box) Estrogens 0.3mg+Medroxyprogesterone

1.5mg

1200 　

RotaTeq【口服】 oral; 2ml/vial 1900 　

Rotarix 1ml/vial 2500 　

Reductil【10】 10mg/cap, 28 cap/box 2912 　

Reductil【15】 15mg/cap, 28 cap/box 3640 　

Viagra 100 100mg/ tab 450 　

Cialis 20 20mg/tab,4 tab/box 455 　

Livial 2.5mg/tab 950 　

Levitra 20 20mg/tab ,4 tab/box 400 　

Yusheng-C【口服】 200mg/tab 3 　

Vitamin E 50mg/tab 3 　

妙利散 1g/sachets 15 　

百賜益細粒 1.5g/sachet 20 　

蒙利安命膠囊 100#/box 1500 　

纖體活力包 45g/pk, 15pk/box 900 　

纖體綜合維他命 60cap/box 1000 　

纖體鐵劑+B群 60 cap/box 700 　

荳留丰華膠囊 60 cap/box 1360 　

Loceryl nail lacquer 5%, 3ml/bot 2795 　

B.B.lotion 25%, 100ml/bot 25%,100ml/bot 205 　

Delice(Lindane) 1%, 10ml/pk 35 　

B.S.S 15ml/bot 180 　

Burrow's soln 500ml/bot 500ml/bot 60 　

Stesolid【灌腸用】 10mg/2.5ml tube 208 　

Duac once daily gel 6g/tube 310 　

500ml/Bot 500ml/bot 110 　

Derma lightening cream 4%,7g/tube 130 　

Xylocaine【噴霧劑】 10%,50ml/bot 696 　

Bowlin Bio hair solution【外用】 2%,50ml/bot 900 　

Folux Foaming Solution 5%，90ml/bot 1200 　

Vigamox【眼用】 0.5%, 5ml/bot 840 　

Patanol 0.1%,5ml/bot 450 　

Sindine alc. soln 200ml/bot 10%, 200ml/bot 100 　

Sindine【soln】 10%, 30ml/bot 20 　

Crinone gel; 8% 80mg/tube 260 　

Tears Naturale Free 32'VIAL/BOX （0.8ml/vial） 0.8ml/vial 480 　

Tears Naturale II 15ml/bot 180 　

Comfflam spray 1.5mg/ml, 30ml/bot 200 　

Androgel gel 50mg/5g/sachets 130 　

Aldara cream 5%, 250mg/sachets,12sachets/box 360 　

Systane lubricant eye drops 15ml/bot 280 　

衛生浴潔露(敏感型) 237ml/bot 360 　

衛生清潔噴劑 118ml/bot 250 　

陰道潤澤凝露 113g/tube 350 　

附註：若實際品項及價格有異動時，以醫院最後異動之品項或價格為主。

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