Post on 31-Mar-2019
Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı
Dr Ülkü Akarırmak
Akış
Kronik ağrı yakınması yaygındır
Ayırıcı tanıya giren uzun bir liste vardır
Fibromiyalji sendromu
Ayırıcı tanıya yaklaşım
Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar
Konektif doku hastalıkları
SLE
RA
Sjögren sendromu
Sistemik skleroz
Mikst konektif doku hastalığı
Polimiyozit/dermatomiyozit
Vaskülit sendromları
Enflamatuvar Romatizmal Hastalıklar 2
Polimiyaljiya romatika
Spondilartritler
Ankilozan spondilit
Enteropatik artritler
Reiter sendromu
Reaktif artrit
Psoriatik artropati
Diğer Romatizmal Hastalıklar
Jeneralize Osteoartrit
Gut ve diğer metabolik artropatiler
Hipermobilite sendromları
Metabolik kemik hastalıkları
Osteomalazi, Paget hastalığı
Diğer Romatizmal Hastalıklar 2
Sarkoidoz
Enfeksiyöz artritler
Lyme hastalığı
HİV ile ilişkili sendromlar
Viral hepatit
Akut romatizmal ateş
Amiloidoz
Sistemik Hastalıklar
Endokrinopatiler
Tiroid hastalıkları
Primer hiperparatiroidi
Cushing sendromu
Sistemik Hastalıklar 2
Nörolojik hastalıklar
Polinöropati
Miyopati
Multipl skleroz
Diğer Nörodejeneratif Hastalıklar
Parkinson Hastalığı
Sistemik Hastalıklar 3
Neoplazmalar
Psikyatrik hastalıklar
Uyku bosuklukları, obstrüktif uyku apnesi
sendromu
Kas Romatizmaları
Fibromiyalji
⇒ Enflamatuvar
romatolojik
hastalık?
⇒ Depresyon?
Fibromiyalji Sendromu FS
Osteoartritten sonra 2. sıklıkta bildirilen romatizmal
hastalıktır
FM sıklıkla diğer romatizmal hastalıklarla birlikte
bulunur
FM lupus (%25), RA (%25), Sjögren (%50), hepatit
C (%16), AS, osteoartrit,…ile birlikte bulunur ve
ağırlaştırır
⇒ FM eksklüzyon tanısı değildir
Fibromiyalji Benzeri Tablolar
SLE
RA
AS
Polimiyaljiya romatika
Jeneralize OA
Fibromiyalji – Polimiyaljia Romatika
FS PR
Başlangıç Yaşı 30-55 70-80
Cinsiyet K:E 9:1 2:1
Sedimentasyon %5 yüksek %80-93 yüksek
Prevalans %2-4 %0,7
Prednizon yanıtı
≤ 20 mg/gün
%0 Tama yakın
FMS: Ağrıdan Daha Fazlası
Yaygın ağrı + Hassas nokalar + Ek semptomlar
Tipik ( ≥%75): Yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, sabah tutukluğu
Sık (%25-50): İrritabl kolon sendromu, başağrısı,
subjektif şişme, dermatoma uymayan parestezi, Raynaud fenomenoni, stres, fonksiyonel kapasite azalması
Diğer fonksiyonel somatik sendromlarla örtüşme
Fonksiyonel Somatik Sendromlar
Santral Aşırı Duyarlık Sendromları
Romatoloji: Fibromiyalji
Gastroenteroloji: İrritabl kolon sendromu, dispepsi
Jinekoloji: Premenstruel sendrom, Kronik pelvik ağrı
Kardiyoloji: Atipik veya kardiyak olmayan göğüs ağrısı
Göğüs Hastalıkları: Hiperventilasyon sendromu
Enfeksiyon hastalıkları: Kronik (postviral) yorgunluk (fatig) sendromu
Fonksiyonel Somatik Sendromlar
Santral Aşırı Duyarlık Sendromları 2
Nöroloji: Gerilim başağrısı
Üroloji: İnterstisyel sistit
Dişhekimliği: Temporomandibular eklem
disfonksiyonu, Atipik yüz ağrısı
Kulak, Burun, Boğaz: Globus sendromu
Alerji: Multipl kimyasal duyarlıklar
Fonksiyonel Somatik Sendromlar
Yaygındır, Kadınlarda daha yaygın
Kronik seyir
Etiyopatogenez?
Tanı için testlerin yararlığı az
Tartışmalı
Anlamlı stres bağlantısı
Duygusal bozukluk
Konvansiyonel tedavi sıklıkla başarısız, tedavi memnuniyetsizliğ
Yorgunluk Nedenleri
Tiroid Hastalıkları
Anemi
D Vitamini eksikliği
B12 Vitamini eksikliği
Magnesium eksikliği
Sistemik Hastalıklar: Enfeksiyon, kalp yetmezliği
Kronik yorgunluk sendromu
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU DİAGNOSTİK KRİTERLER
İnklüzyon Kriterleri
Açıklanamayan yorgunluk; 6 ay süreli
- Devam eden bir aktiviteyle bağlantılı olmayan
- İstirahatle belirgin düzelmeyen
- Daha önceki aktivite düzeyini belirgin azaltan yorgunluk
En az 4 semptomla bağlantı göstermesi
- Sübjektif bellek kusuru, boğaz ağrısı, hassas lenf nodülleri, kas ağrısı
- Eklem ağrısı, baş ağrısı, dinlendirmeyen uyku, aktiviteyi takip eden 24 saatten uzun süren yorgunluk
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU
Eksklüzyon kriterleri
Aktif, devam eden veya olası hastalık
Psikotik, melankolik hastalıklar
Bipolar depresyon
Demans, anoreksiya, bulimiya nervoza, alkol veya
başka maddeler
Aşırı kullanım
İleri obezite
Yaygın Ağrıda Klinik Değerlendirme
Ağrı değerlendirmesi
Yaş
Cinsiyet
Semptom süresi ve başlangıç
Lokalizasyon
Artıran/ Azaltan Faktörler
Tedavi yanıtı
Kırmızı Bayraklar
Sorgulamada Kırmızı Bayraklar
Travma
Ateş
Zayıflama
Şişlik vbg.
Kırık
Enfeksiyon
Malinite!
Enflamasyon
Olgu
48 yaşında kadın
6 aydır yaygın ağrı
Sabah 1 saati aşan tutukluk ve
yorgunluk
Travma yok
Ateş, zayıflama, eklemlerde şişme yok
Diğer Yakınmalar
Baş ağrısı
Diyare ve kabızlık dönemleri
Gece sık uyanma
Ellerde uyuşma
Yürürken çabuk yorulma
Depresyon
Fibromiyalji Sendromunda Fizik Muayene
1
2
3
4
5
Fibromiyalji Sendromunda Hassas
Noktaların Muayenesi
Fibromiyalji Sendromu
Ağırlaştıran etkenler
?
?
Azaltan etkenler
?
?
FS Tanısı
1.
2.
FS Tanısı
1. Üç ayı aşan süreli
Yaygın ağrı
2. Hassas noktalarda ağrı saptanması:
11/18
FM Tedavisi Prensipleri?
?
?
?
?
FM Tedavisi: Kombine Tedavi
Bilgilendirme
Egzersiz
Antidepresan
MT (Analjezik, Fizik Tedavi)
Fibromiyalji Sendromunun Tedavisinde
Egzersiz: 1. Germe 2. Yüzme 3. Gevşeme
Yaygın Ağrının Ayırıcı Tanısı
Polimiyaljia Romatika
?
Oteomalasi
?
Hipotiroidi
?
Metastatik kemik hastalığı
?
Temel Tanı Testleri
Laboratuvar
TKS
Sedimentasyon hızı ve/veya C-reaktif protein
Protein elektroforezsi
Serum kreatinin ve elektrolitler (kalsiyum & fosfor)
Karaciğer fonksiyon testleri & kreatin kinaz
TSH
TİT
Görüntüleme
Göğüs radyografisi
Şüphe Durumunda Yapılacak Testler
Laboratuvar
Demir
Kortizsol (free/total)
İmunolojik testler (ANA, romatoid faktör, kompleman…)
Ürik asit
Viral seroloji (HİV, hepatit B/C, Lyme hastalığı,..)
– ….
Diğer Diagnostik Testler
Abdominal ultrason
Elektrofizyolojik testler
Radyografi: El, Sİ eklem, omurga,…
İskelet sintigrafisi
CT, MRİ, kas biyopsisi
– ……
Sorular-Katkılar
Olgu 2
Kadın, 33 yaşında
6 aydır, kronik ve yaygın eklem ağrıları, kas ağrıları, yorgunluk
Ağrı mekanik, bazen uyanıyor
MT: NSAİD, miyorelaksan ile semptomlar tamamen düzelmiyor, ancak doz azaltılması ağrı ve yorgunluğun artmasına neden oluyor
15kg kilo artışı
Olgu 2’nin Fizik Muayenesi
Eklem bulgusu yok
Nörolojik bulgu yok
Sistemik bulgu yok
VKİ 38,5 kg/m2
Hassas noktalar: 14/18 (+)
Laboratuvar testi
Rutin lab. normal, ESR: 4 mm/1h
Vitamin D düzeyi: 14ng/ml
Tedavi ve Takip
1. Diğer tetkikler: ?
Tiroid fonksiyon testleri vb?
2. Diğer tedaviler: ?
Akşam trisiklik antidepresan eklenmesi
Vitamin D replasmanı
3. Diğer öneriler?