CALCIO

INTEGRANTES: Pablo España Diana Macas Camilo Tene

UNIVERSIDAD TÈCNICA PARTICULAR DE LOJA

METABOLISMO DEL CALCIO

• 99% del calcio está en el hueso en forma de hidroxiapatita

• En el plasma existe el 1% del calcio– 50% ionizado– 40% unido a albúmina– 10% formando complejos

• Calcemia normal entre 9-10mg/dl o 2.25-2.5mmol/L

Regulación del Ca

• Por 2 sistemas hormonales:• PTH • CALCITRIOL

PARATHORMONA (PTH)

• Producida células principales • Vida media en el plasma 2-4min• ↓ Ca ionizado de 0.1mg/dl(0.03mmol/L)=↑PTH

Células principales• Sensan Ca ionizado extracelular• Receptor sensor de Ca(CaSR) unido PrG Libera PHT frente↓Ca ↑Ca - ↓PTH

Ayuda a mantener el Ca extracelular

PTH liberada

Inhibe el intercambiadorNa-P

Túbulo Distal

↑absorción de Ca

1.-PTH↓ la excreción de Ca-U

Favorece a la fosfaturia

Túbulo Proximal

↑ Calcemia

Potencia el intercambiadorNa - Ca

CACITRIOL

3.- Reabsorción ósea

Enzima del TP

2.- Estimula la actividad 1-alfa hidroxilasa

Absorción intestinal de

Ca y P

formación

Desde el hueso

Estimulando la liberaciónDe Ca

↑

↑

↑

CACITRIOL• Hormona esteroidal• Vida Media 5h• Regula el Ca y P circulante

EFECTOS• Reabsorción ósea• De Ca desde TD• Transformación de monocitos a osteoclasto

7-dehidrocolesterol DietaPiel

Luz Ultra Violeta

Calcitriol1,25(OH)2 vit D

+ PTH

Riñón

↑ Absorción deCa

↓Excresión deCalcio

↑ Liberación deCa2+ y fosfato

Intestino Delgado RiñónHuesos

25-hidroxicolecalciferol

Hígado

Colecalciferol

• La gran Mayoría es reabsorbida Túbulo Proximal– 75-80% es reabsorbido antes que llegue TD– 98% ya es reabsorbido al llegar al TC

• Cada día la persona filtra 10.000mgCa• En el TP es reabsorbido con NaCl• La reabsorción de Ca es regulada por la PTH

HORMONA- REGULACIÓN Ca

Sintetizado Hipocalcemiante

inhibe la resorción óseaCélula C de la tiroides

Estimulada x PTH

Efecto analgésico en elHipotálamo

HIPERCALCEMIA

Ca >10,5 mg/ dL1/1000 pctes amb.

1/100 hospi.

SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA LEVE

Ca sérico >10.5 <11.9 mg/dL

Poliuria

Polidipsia

Depresión o deficiencia cognitiva Dispepsia por

↑ de gastrina

HIPERCALCEMIA MODERADA

Ca sérico 12 - 13.9 mg/dL

ApatíaFatiga

DebilidadAnorexiaNáuseas

Constipación

HIPERCALCEMIA SEVERA

Ca sérico >14 mg/dL

ApatíaFatiga

DebilidadAnorexiaNáuseas

Constipación

DESHIDRATACIÓN, DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS, LETARGIA,

OBNUBILACIÓN Y COMA

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICASManifestaciones Hipercalcemia Aguda Hipercalcemia Crónica

Cardiovasculares Bradicardia, Bloqueo AV 1er Grado, QT acortado

HTA, mayor sensibilidad a digitalicos

Gastrointestinales Anorexia, náuseas y vómitos Constipación, pancreatitis, úlcera GD

Neuromusculares Desorientación a coma Fatigabilidad, dolor en extremidades, disfunción cognitiva, depresión.

Renales DI nefrogénica (polidipsia, poliuria, deshidratación) IRA

Nefrolitiasis, nefrocalcinosis, Insuficiencia Renal.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

1. Hipercalcemia mediada por PTH

2. Hipercalcemia de la malignidad

3. Hipercalcemia asociada a Vit D

4. High Bone turnover

5. Hipercalcemia de la IRC

1. HIPERCALCEMIA MEDIADA POR PTHHiperparatiroidismo primario +comun hipercalcemiaEstadísticas:Ant 112/100000.Act 4/100000.

50-60 años 3:2 >65años 2-3%Etiología:HP1:85%adenoma solitario<1% cáncer5-10% adenomas múltiples

HP1 esporádico radiación externa del cuello y terapia con

sales de litio.

*Litio ↓ sensi. de PTH al Ca+*Hipercalcemia familiar hipocalciúrica mutación del Receptores de PTH*Enfermedad de Jansens mutación del receptor PTH.

Sind. Hereditarios AD se conocen como Neoplasia Endocrina Múltiple:*MEN I o Sind. De Wermers HPT (85%), Tu pancreático y pituitario (prolactinoma 25%), gastrinoma (35% Zollinger Ellison). (40años)*MEN IIa: Feocromocitoma, ca medular de tiroides y HPT*MEN IIb: HPT y neurinomas.

1. HIPERCALCEMIA MEDIADA POR PTH

HPT son hipercalciúricos (Excreción urinaria Ca+ >400mg/dL) nofrolitiasis (bilateral con ↑ de calcitriol)

HP1

Leve Hipercalcemia asintomática ninguno hasta litiasis, ulcera péptica y fracturasTORMENTA PARATIROIDEA (deshidratación y coma) (Ca+ >17 mg/dL HP1 mortalidad 100% sin TR y 20% con TR: paratiroidectomía)

HPT + Hipercalcemia severa nefrocalcinosis y azotemia.

Otros sint. HTA y Enf. Ulcerosa péptica.*leve hipofosfatemia*leve acidosis metabólica hiperclorémica

Valores en HPT:Calcitriol altos o normal-altosCalcidiol depositos normalesPyridinoline cross-links, N-telopeptide y osteocalcin elevados

2. HIPERCALCEMIA DE LA MALIGNIDAD25% de ptes con ca desarrollan HIPERCALCEMIA

50% mortalidad a 30 días tumores grandes

b)Hipercalcemia por Osteolisis LocalTumores óseos con actividad osteoclástia.

Mieloma Multiple produce hipercalcemia por osteolisis *Adenocarcinoma mamario y linfomas.

a)Hipercalcemia Humoral por Malignidad.(carcinoma de cel. escamosas; adenocarcinoma; carcinoma renal; carcinoma de cel. Transicionales; linfoma T; Neoplasia de los islotes; Mieloma)

Las Cel. Neoplásicas producen un péptido (PTH rp o Like) que se une al receptor de PTHreabsorcion del Ca+, actividad osteoclastica y ↑ clearence renal de P (80% hipercalcemia de origen tumoral)c)Hiperparatiroidismo Ectópico (≤ 1% de ptes con ca)

d)Calcitriol Desregulación en la producción x Linfomas de cel. B

3. HIPERCALCEMIA ASOCIADA A VIT. D

Ingestión crónica de vit. D >40.000 U/dia 1α hidroxilasa renal

(Calcitriol normal – Calcidiol alto)

Enf.SarcoidosisHistoplasmosisTBC

4. HIGH BONE TURNOVER

20% DE HIPERTIROIDISMO RESORCION OSEATIAZIDAS REABSORCION DE Ca+Na

5. HIPERCALCEMIA DE LA IRC

*HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

*INTOXICACIÓN POR ALUMINIO

*MILK ALCALI SINDROME

MANEJO DE LA HIPERCALCEMIA

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Historia Clínica y Examen Físico

*HPT*TUMORES

*ENF. GRANULOMATOSA

*ENDOCRINOPATIAS

*FRACTURAS OSTEOPOROTICAS

*COLICOS RENALES

*MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

INGERIDOS* APF alt. Ca+ o

neoplasias

EXAMENES DE LABORATORIO

CONFIRMAR (2-3 presencia de Hipercalcemia)Es importante CORREGIR los niveles de Ca+1

2 Siempre solicitar FUNCION RENAL

3Hipercalcemia + funcion renal normal + (no medicamentos) solicitar niveles de PTH con niveles de Ca+

EXAMENES DE LABORATORIO

HPT 1rio HPT2rio HPT3rio IRC HPT 3rio Tx renal

Calcemia ↑ a↑↑ N a ↓ ↑ ↑Fósforo ↓ a ↓↓ ↑a ↑↑ ↑ N a ↑PTH i N a ↑↑ ↑ a ↑↑ ↑↑ ↑↑Calciuria ↑ a↑↑ N a ↓ ↓ N a ↓Creat N N o ↑ ↑↑ N a ↑1,25 OH2 Vit D N o ↑ ↓o↓↓ ↓↓ N a ↑↑Histología Adenoma

único: 80%Múltiples:15%, Hiperplasia: 5%. Ca ≤1%

Hiperplasia Hiperplasia Hiperplasia

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE HIPERCALCEMIA

TRATAMIENTO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Pacientes con síntomas severos (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística, enf. neuromuscular) TR Qx

Criterios Qx1. Calcio sérico sobre 1 mg% de lo normal (medir cada 6

meses)2. DSO(densimetria ósea) con T-score of <-2.5

Osteoporosis (medir anual)3. Clearance de creatinina < 60% (crea anual)4. Menores de 50 años5. Preferencia del paciente y/o dificultad en seguirlo

La gran mayoría de los ptes que no tenia criterios de Qx, y no se sometían a ella se mantenían estables, asintomáticos, con hipercalcemia leve y podían no requerir de Qx.

HIPERCALCEMIA AGUDA: TR

a)Expansión de fluidos solucion fisiologica 0.9% (no diuréticos)b) Si no funciona la terapia a se requiere farmacos:BIFOSFONATOS (disminuye la resorción ósea)*Pamidronato (30-90mg iv en 2 h –pico 4-7mo dia). *ac. Zoledronico (4mg iv en 15min) *ibandronato (Clearence ≥ 30 ml/min)

HIPERCALCEMIA AGUDA: TR

-Inyecciones de Calcitonina de salmón (efecto mas rapido que los bisfosfonatos)4UI/kg im o sc c/12 h (8 UI/kg c/12h)-Plicamicina-Nitrato de Galio

HIPERCALCEMIA por MALIGNIDAD: TR

TRATAMIENTO ANTITUMORAL

TR con glucocorticoides (intoxicacion con vit.D o enf. granulomatosa)reducen la abs. Intestinal de Ca+ y disminuye la act. 1α hidroxilasa

TRATAMIENTO CON DIALISIS EN CALCEMIAS >18 mg/dL

HIPOCALCEMIA

HIPOCALCEMIA N

o di

fusib

le: u

nida

a p

rote

ínas

35–

40% N

o ionizado (5-15%): unida a citratos,

sulfatos,fosfatos, bicarbonato, lactatos.

Difusible: Ionizado 50% (única fisiològ activa)

Albúm

ina

y gl

obul

inas

Ca total disminuye 0.8 mg/dL (0.19mmol/L)por cada g/dl albúmina por debajo de 4g/dl

Hipocalcemia: es la concentración de calciosérico inferior a 8 mg/dl Debe considerarse como una entidad

clínica y no alteración aislada

a) Neuromusculares. Aumento de irritabilidad neuromuscular. Tetania latente o manifiesta

Signo de Schvosteck (+) 10% de normales

Signo de Trouseau (-) 30% hipocalcemia

Parestesias. Calambre, Broncoespasmo

Estridor laríngeo, cólico intestinal y biliar

 

b) Sistema nervioso central.

Irritabilidad, depresión

Extra piramidalismo

Convulsiones

Edema de papina.

 

.

HipocalcemiasManifestaciones clínicas

c) Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca congestiva ECG: prolongación del QT 

d) Oftalmológicas Catarata subcapsular 

e) Dermatológicas Impétigo herpetiforme, psoriasis pustular de

Zumbusch, candidíasis mucocutánea 

f) Oseas Oteoesclerosis. Osteitis fibrosa quística. .

Osteodistrofia renal, raquitismo, osteomalaisa g) Intestinales

Síndrome mala absorción, esteatorrea

Tetania

irritabilidad neuromuscular

Descargas repetitivas de alta frecuencia ante un estímulo único este efecto es más prominente a nivel de las neuronas periféricas está presente a todo nivel del SN, incluyendo el SNC

calcio cae bajo 7.5 mg/dL

Factores que determinan la clínica

Alcalosis + hipocalcemia: actúan de forma sinérgica para producir tetania. alcalosis reduce directamente el calcio ionizado

Se manifiesta clínicamente por alteraciones del sensorio y disfunción muscular.

La velocidad de instalación también tiene que ver con la presentación

aguda. tetania, papiledema y convulsiones

crónica (hipoparatiroidismo)

cambios dentales, cataratas, calcificación de los ganglios basales, y desórdenes extrapiramidales

A.- Hipocalcemia con PTH baja (hipoparatiroidismo)

1.- Destrucción de las paratiroides

Quirúrgica

Autoinmune

2.- Desarrollo anormal de las paratiroides

ligados a X

Sd. de DiGeorge

3.- Alteración de la regulación de la PTH

CA

Hipoparatiroidismo

B.- Hipocalcemia con PTH alta

1.- Resistencia a la PTH Pseudohiperparatiroidismo

órganos target (riñón y hueso) HipocalcemiaHiperfosfatemia PTH elevada

2.- Déficit o resistencia a Vitamina D

Deficiencia

DeficienciaFibrosis QuísticaEnfermedad celíaca, ileítis regional Pancreatitis e intestino corto

Metabolismo aceleradoFenitoína

Fenobarbital

Enfermedad Hepática o RenalCirrosis,Cirrosis Biliar Primaria, IRC.Deficiencia enzimática forma activa 1,25(OH)2 D

3.- Depósitos extravasculares

4.- Hiperfosfatemia Falla renal,Aumento del fósforo ingerido (fleet) Destrucción de tejidos

5.- Metástasis osteoblástcias Ca de mama Próstata

6.- Pancreatitis aguda

AGL quelantes de Ca+2

saponificación del Ca+2 en el retroperitoneo

7.- Sepsis o enfermedad severaDisminución de la PTH asociada a disminución de la producción de Calcitriol

8.- Cirugía

C.- Desórdenes del MagnesioMagnesemias bajo 0.8 meq/L. Esta hipocalcemia no responde a calcio, sino que a magnesio

D.- Drogas

Quelantes de Calcio Citrato, lactato, EDTA

Bisfosfonatos

Tto hipercalcemiaMetástasis esqueléticasEnfermedad de Paget Zometa

Cinacalcetcalciomimética usada para el hiperparatiroidismo secundario de la IRC

D.- Drogas

Quimioterapia Cisplatino 5FU + Leucovorina

Foscarnet CMV VHS resistente

Fenobarbital y fenitoínadisminuye la reabsorción intestinal de Ca+2 altera la entrega de Ca+2 por el hueso

E.- Pseudohipocalcemia contrastes de gadolinio

Estudio de Laboratorio

Ca+2 sérico <8.5 mg/dL Ca+2 ionizado <1.0 mmol/L

Falsos niveles elevados de Ca+2 Acetaminofén Hidralazina Hemólisis.

Falsos niveles bajos de Ca+

HeparinaOxalatoCitrato Hiperbilirrubinemia.

BUN y creatinina elevados pueden indicar disfunción renal

ACERCAMIENTO

1.- Confirmar hipocalcemia con calcemia (Ca+2 ionizado)

2.- Si la causa es desconocida, solicitar niveles de PTH

3.- Dependiendo de los niveles de PTH, se evalúa solicitar laboratorio rápido especialmente niveles de Vit D.

TRATMIENTO

Calcio ev. En:

1) los sintomáticos 2) calcemias menores a 7.5 3) prolongación del QT. otras hipocalcemias calcio oral

1.- Calcio e.v.

Dosis inicial de 1 gramo de Gluconato de calcio, que equivale a 90 mg de calcio elemental en 50 ml de SG5% a pasar en 15 ´

Ampollas al 10% de 10 ml traen: 1 gramo de Gluconato de Calcio: 90 mg de Calcio elemental

Preparar solución de 1 mg/mL de calcio elemental: 11 g de gluconato de calcio al 10% = 11 ampollas, (equivalentes a 990 mg de calcio elemental) llevando a 1 litro de SG (11 ampollas + 900 cc de SG5%)Iniciar la solución a 50 mL/h (50 mg/h de calcio elemental).

Ajustar a infusión para llevar al límite inferior de lo normal como meta inicial. Los pacientes típicamente requieren entre 0.5 y 1.5 mg/kg de calcio elemental por hora.

En hipocalcemia severa se prefiere vitamina D3, cacitriol, por su rápida acción, en horas en dosis de 0.25 a 0.5 ug cada 12 horas. Rocaltrol, Caleobrol, Calcijex inyectable.

2.- Hipomagnesemia concomitante

Iniciar tratamiento con una ampolla de 10 ml de Sulfato de magnesio al 20% ( 2 g 16 meq) en 15´, seguido por 1 gramo (1/2 ampolla) 8 meq) en 100 ml de SF cada hora hasta llevarlo a más de 1 meq/L.

Hipomagnesemia persistente en pacientes con malabsorción o pérdidas renales requieren aportes diarios de 300 a 400 mg en tres tomas (Magnatil cada comprimido 100 mg de Mg)

3.- Calcio oral

No sintomáticas ni severas. Dosis inicial de 1,5 a 2 gramos de calcio elemental como carbonato o citrato

calcidiol a calcitriol

4.- Tratamiento por enfermedad específica

Hipoparatiroidismo Calcio y vitamina D de por vida

El calcitriol

Tiroidectomía o paratiroidectomía Sd. de hueso hambriento.

Déficit de Vitamina DSe inicia tratamiento con carga de 50,000 UI de D2 o D3 6 a 8 semanas.

IRC Calcio como quelante de fósforo y Vitamina D3. 

Problemas A un paciente se le realizó una endoscopia digestiva que presentaba

una úlcera de bordes irregulares. En espera del resultado de la biopsia, refiere anorexia con debilidad asociada.. Los laboratorios mostraron:

Labs:

Hb: 9.5

Ca: 15Na: 132K: 4.8

1. Identifique el Diagnóstico 2. Determine el tratamiento

Problemas Un joven de 17 años es admitido al hospital en anasarca, con albuminuria

importante. A los dos días comenzó a presentar debilidad, confusión, irritabilidad, cefalea y depresión. Los laboratorios de ingreso fueron informados así:

Labs:Proteinuria 4.6 gramos/24 h.

Alb. Sérica: 1.6Na: 140K: 3.9*Globulina: 2.6

1. Muy probablemente como estarán los niveles del calcio?

2. Determine el tratamiento

Problemas1. Un paciente varón de 40 años se queja de debilidad corporal y fatiga.

Informa de cefalea y pérdida de la concentración desde hace 3 semanas y sed desde hace 1 semana con aumento de la frecuencia y volumen de la orina.

Labs:

Psa: 14Ca: 14Na: 138

K: 4.8Hb: 14.8Cl: 109

1- Identifique el Diagnóstico 2- Determine el tratamiento