CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

EQUIPO 3

CRUZ GRANADOS DIANADE LA CERA RODRÍGUEZ MARINA

FERNÁNDEZ LÓPEZ IRVINGGONZÁLEZ FRANCO ERENDIRA

GUERRA HIDALGO SANDRA STEFANY

RAMOS CHOREÑO MURIEL

Es el ión más importante que interviene en el metabolismo mineral

El 99% se localiza en el hueso y solo el 1% es extraóseo

El calcio orgánico se distribuye en tres compartimentos:

Plasmático Celular Esquelético

la forma unida a proteínas va a disminuir en los casos de hipoalbuminemia, lo que conlleva una disminución del calcio

total.

La fracción libre es la fisiológicamente activa, se encuentra bajo control hormonal y permanece invariable.

El calcio circula en el plasma

En forma libre Unido a proteínas

VALORES DE REFERENCIA

8,5 a 10,5 mg/dl / 1,8 a 2,6 m

mol/l

La hipercalcemia se diagnostica cuando

constatamos

en dos o más ocasiones un

valor de calcemia superior a 10,5 mg/dl O 2.9 a 3

mmol/L

manifestaciones clínicas

evidentes

Manifestaciones de hipercalcemia Fatiga Depresión Confusión mental Anorexia Nauseas Vómitos Estreñimiento Defectos tubulares renales reversibles Diuresis abundante Acortamiento del intervalo QT Arritmias*

Cuando el calcio es mayor de 3.2 mmol/L (13mg/100ml) pueden aparecer calcificación de los riñones, piel, vasos, pulmones, corazón y estómago, además de insuficiencia renal

La hipercalcemia grave, suele definirse con una cifra de 3.7 a 4.5 mmol/L (15 a 18 mg/100ml) o más, es una urgencia médica; puede aparecer coma y paro cardiaco.

CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

I Relacionadas con la paratiroides A. Hiperparatiroidismo primario 1. Adenomas solitarios 2. Neoplasia endocrina múltipleB. Tratamiento con litioC. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

II. Relacionadas con cáncer A Metástasis de tumores sólidos (mama) B. Tumores sólidos con efectos hipercalcemiantes mediados humoralmente (pulmón, riñón) C. Neoplasias hematológicas (mieloma múltiple, linfomas y leucemias)

III Relacionados con la vitamina D A. Intoxicación por vitamina DB. Aumento de la 125 (OH2)D, sarcoidosis y otras enfermedades

granulomatosasC. Hipercalcemia idiopática de la infancia

IV Asociada a recambio óseo elevadoA. HipertiroidismoB. TiazidasC. Intoxicación por vitamina A

V Asociada a insuficiencia renal

90% de los

casos

Los antecedentes dietéticos y de ingestión de vitaminas y fármacos suele ser útil para diagnosticar algunas causas menos frecuentes

Siempre que se descubre hipercalcemia hay que establecer un diagnóstico definitivo

Antes de realizar otros estudios hay que asegurarse que la hipercalcemia es verdadera• Hipercalcemia positiva falsa suele deberse a

hemoconcentración inadvertida durante la recogida de sangre o elevación de proteínas séricas

HIPERCALCEMIA DEL CANCER

Síndromes clínicos y mecánicos de la hipercalcemia

Frecuente: 10 al 15% (carcinoma de pulmón)

Intensa y difícil de tratar, confusa en cuanto a su etiología

A veces difícil de distinguir del hiperparatiroidismo primario

Se creía que la hipercalcemia del cáncer era causada por invasión y destrucción del hueso por las cels del tumor

Casos secundarios a la elaboración por las células cancerosas de mediadores tumorales de la hipercalcemia

En la mayor parte de los tumores solidos el agente humoral causante es un péptido relacionado con la hormona paratiroidea

Es mas importante la naturaleza histológica que la metástasis ósea El carcinoma de células pequeñas y el adenocarcinoma de pulmón raras veces producen hipercalcemia Hasta el 10% de los pacientes con carcinoma escamoso del pulmón tienen hipercalcemia

Tumores solidos asociados a hipercalcemia (renales y epidermoides)

Secretan y producen PTHrP

Que aumentan la resorción ósea y originan hipercalcemia a través de efectos generalizados sobre el esqueleto

Hay invasión directa de la medula ósea

Neoplasias hematológicas

Leucemias, linfomas y mieloma múltiple

Las linfocinas y citocinas favorecen la resorción ósea a través de la destrucción local del hueso

Mecanismo mas frecuente

Hipercalcemia humoral del cáncer

Secretan PTHrP PTH1R

Fisiopatología parecida al hiperparatiroidismo

El cuadro clínico se asemeja al hiperparatiroidismo primario (la hipercalcemia se acompaña de hipofosfatemia)

La eliminación o la regresión del tumor primario se caracteriza por la desaparición de la hipercalcemia

Presentan excreción urinaria elevada de AMP cíclico nefrogenico, hipofosfatemia, y mayor eliminación de fosfato urinario

A diferencia del hiperparatiroidismo hay niveles indetectables o muy disminuidos de la PTH inmunorreactiva

Eliminación renal de calcio alta

En un paciente con síntomas mínimos remitido por hipercalcemia, una PTH indetectable o baja podemos pensar en un cáncer oculto

La sospecha clínica de que la causa de una hipercalcemia es un cáncer es que se asocie con algunos síntomas neoplásicos

HIPERCALCEMIA RELACIONADA CON VITAMINA D

Ingestión excesiva de vitamina D

Metabolismo anormal

de vitamina D

INTOXICACIÓN POR VITAMINA DSe necesita una ingestión prolongada de

cantidades que superen 50 a 100 veces las necesidades normales de vitamina D (más de 50,000 a 100,000 U/día) para que los individuos sanos presenten hipercalcemia.

Se recomienda un limite de ingestión diaria de 2,000 U/día a causa del riesgo de los posibles efectos tóxicos que produce la acumulación de dosis suprafisiológicas.

El exceso de vitamina D incrementa la absorción intestinal de calcio, y si es grave, también aumenta la resorción ósea.

La hipercalcemia en la intoxicación por vitamina D se debe a una acumulación biológica excesiva de vitamina, quizá como consecuencia del incremento de las concentraciones del 25(OH)D (25 hidroxicolecalciferol) que es el metabolito activo.

Este posee actividad biológica evidente, aunque escasa sobre el intestino y el hueso.

El diagnóstico se obtiene demostrando niveles de 25(OH)D >100 ng/ml.

La hipercalcemia suele corregirse disminuyendo la ingestión de calcio y manteniendo una hidratación adecuada.

Las reservas de vitamina D en la grasa corporal suelen ser considerables y por este motivo la intoxicación por vitamina D puede persistir durante unas semanas después de interrumpir su ingestión

Estos pacientes responden a los glucocorticoides, los cuales en dosis de 100 mg/día de hidrocortisona suelen normalizar las concentraciones de calcio al cabo de unos días

SARCOIDOSIS Y OTRAS ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Sarcoidosis, tuberculosis e infecciones por hongos.

La 1,25 (OH)2D es sintetizada por los macrófagos u otras células que se encuentran en los granulomas.

Los macrófagos convierten con gran rapidez la 25(OH)D en 1,25 (OH)2D

En estos pacientes no interviene la regulación habitual de la producción de metabolitos activos por acción del calcio o de la PTH

Las concentraciones de PTH son habitualmente bajas y las de 1,25 (OH)2D suelen estar elevadas.

El tratamiento de la hipercalcemia incluye evitar la exposición excesiva a la luz solar y disminución de la ingestión de calcio y vitamina D

Sin embargo es de suponer que la sensibilidad anormal a la vitamina D y a la regulación anormal de la síntesis de 1,25(OH)2D persistan mediante la enfermedad se mantenga en actividad.

HIPERCALCEMIA IDIOPÁTICA INFANTILDenominado también «síndrome de Williams»

Trastorno autosómico dominante.

Existen numerosos defectos congénitos del desarrollo como estenosis aortica, retraso mental y cara de duende, que se asocian a hipercalcemia causada por sensibilidad anormal a la vitamina D

Hay niveles de 1,25 (OH)2D elevados.No se conoce el mecanismo causante de la

sensibilidad anormal a la vitamina D, ni de la elevación de los niveles de 1,25 (OH)2D circulantes

-HIPERTIROIDISMO

Hipercalcemia leve

-En ocasiones los signos de hipertiroidismo permanecen ocultos

-Tratamiento: corregir el hipertiroidismo

Concentraciones son ligeramente elevadas

Predominio de la resorción sobre la formación del hueso

INMOVILIZACION

-Muy rara en adultos sin enfermedad

Tratamiento: al reanudar la ambulación la hipercalcemia desaparece

cuadriplejia

paraplejia

-El mecanismo se da por desproporción entre formación y resorción Oseas.

Los pacientes que hacen reposo en cama

Se a asociado en adultos puede asociarse a enfermedad de Paget.

Pueden presentar hipercalciuria

TIAZIDAS

Pacientes con hipoparatiroidismo que a su vez se tratan con altas cantidades de vitamina D.

Hiperparatiroidismo primario

Tx prolongado con tiazidas

Disminución del calcio en

orina

Consecuencia de una mayor

reabsorción de Na y Ca en el tubulo

contorneado proximal

Por agotamiento

del Na

Incrementa PTH

Si

Los efectos metabólicos desaparecer al suspender el fármaco

Reajuste de control metabólico

Se contrarresta acción hipercalcemiante de los tiazidas

INTOXICACION POR VITAMINA D

-Causa rara de hipercalcemia

Concentraciones de calcio pueden incrementarse hasta cifras de 12 a 14 mg/100 ml, esto después del consumo de cifras de 50,000 a 100,000 unidades diarias

Debido al aporte excesivo de vitamina A aumenta la resorción ósea

Manifestaciones de hipercalcemia intensa son:

-Fatiga

-Anorexia

-Dolores osteomusculares intensos

Diagnostico:Historia clínica y medir concentraciones

séricas de vitamina A

Radiografías: calcificaciones periosticas

Tx: suspender la vitamina y desaparecen alteraciones del calcio y esqueléticas.

Hidrocortisona 100mg/día normaliza la calcemia

INTO

XICACIÓ

N POR

ALUMIN

IO

La intoxicación por aluminio y la

hipercalcemia como complicación del tx

médico, aparecen en pacientes sometidos a

diálisis crónica

Sus manifestaciones consisten en demencia aguda y osteomalacia

grave

Puede haber dolores óseos, fracturas

(costillas y pelvis) y miopatía proximal

Cuando estos pacientes se tratan con vitamina D o

calcitriol, aparece la hipercalcemia a causa de la menor capacidad

de respuesta del esqueleto

Tx: molivizar el aluminio por medio del

empleo de desferoxamina.

SÍNDROME DE LECHE Y ALCALINOS

Se debe a la ingesta excesiva de calcio y antiácidos absorbibles (leche o carbonato de calcio)

Es menos frecuente desde que existen antiácidos no absorbibles

El incremento del empleo del carbonato cálcico para el tx de la osteoporosis ha hecho q reaparezca el síndrome

La forma crónica de la enfermedad se llama

síndrome de Burnett y se asocia a una

lesión renal irreversible

La ligera hipercalcemia q aparece después de

comer en estos pacientes, favorece la aparición de alcalosis

El desarrollo de la hipercalcemia causa una mayor excreción

de Na y cierta pérdida de agua corporal total

• El ciclo de hipercalcemia leve Retención de bicarbonato Alcalosis Retención renal de calcio Hipercalcemia intensa, se perpetúa y agrava la hipercalcemia y alcalosis mientras continúa la ingestión de Ca y alcalinos absorbibles.

Tratamiento

Tratamiento Varía en relación de su

gravedad: Leve: 12 mg/dL solo

con hidratación Intensa: 13 a 15

mg/dL tx mas intensivo

Por encima de este nivel, puede suponer amenaza para la vida, y es necesario tomar medidas de urgencia.

Hidratación Primera norma del tx. Establecer un grado normal de hidratación. Vía oral/ IV

Los pacientes hipercalcémicos se deshidratan con vómitos, inanición y los defectos de la capacidad renal.

Una vez lograda la rehidratación, se puede administrar solución salina o furosemida para inhibir el mecanismo de reabsorción tubular de Ca.

Ca

También:

Bifosfonatos

Calcitonina

En resumen… Mediada por PTH A. Hiperparatiroidismo primario. B. Litio. C. Hiperparatiroidismo secundario

intenso en la insuficiencia renal.

Asociada a neoplasias A. Hematológicas.

A.1 Destrucción local de hueso ( mieloma, linfomas).

A.2 Mediación tumoral (calcitriol, proteína relacionada con la PTH, linfomas).

B. Tumores sólidos. B.1 Metástasis óseas con destrucción

local del hueso. B.2Mediación humoral (proteína

relacionada con la PTH).

Por vitamina D A. Intoxicación por vitamina D. B. Producción de calcitriol en

enfermedades granulomatosas

C. Hipercalcemia idiopática infantil.

Asociada a un aumento de recambio óseo

A. Inmovilización. B. Hipertiroidismo. C. Intoxicación por vitamina A. D. Tiazidas.

Otras causas A. Fase diurética de la insuficiencia renal

aguda. B. Síndrome de leche y alcalinos. C. Intoxicación por eufilinas. D. Intoxicación alumínica en la IRC E. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

(benigna familiar).