Caso clínico hipercalcemia sindrome de hueso hambriento
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Dra. Ana Isabel Nieva Silva
R1 Medicina Interna
CASO CLÍNICO
Ficha de identificación
Femenino 67 años de edadCasada Católica Originaria y residente de SLP
Antecedentes Médicos
Comorbilidades previas: Hipertensión arterial sistémica desde hace 15 años
Losartan Nifedipino
Quirúrgicos Colecistectomía
Alérgicos Ciprofloxacino Sulindaco Diclofenaco
Ingeta cronica (3 años) Calcio Calcitriol
Antecedentes MédicosTransfusionales 2 PG en este internamiento, sin reacciones adversas. Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-)Dieta: adecuada en calidad y cantidad Ejercicio aeróbico (-)
Exploración física
Peso 70 kg talla 155 cm IMC 29 kg/m2Signos vitales: TA 130/60 mmHg FC 60 lpm FR 18 rpm
Temperatura 36.5 C
Examen físico general:Posición pasiva, imposibilidad para cambiar de posición
sin ayuda de otra persona.Deambulación no valorada.Facies algica.Deshidratada, orientada en tiempo, persona y lugar,
bradipsíquica y con temblor en reposo distal.Constitución endomorfa.
Examen físico segmentario:
Piel: pálida, acrocianosis, signo de lienzo húmedo negativo.
Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada. Campo visual por confrontación normal. Fosas nasales permeables.
Orofaringe: mucosa oral subhidratada, pliegues labiales secos, cianoticos, con fasciculaciones linguales.
Examen físico segmentario:
Cuello: Sin adenopatias. No se auscultan soplos carotideos. No hay ingurgitación yugular. Glándula tiroides "no visible", no se palpa durante la deglución ni al colocar la cabeza en hiperextensión.
Tórax: movimientos de amplexión/ amplexación disminuidos, sin adenopatias supraclaviculares, ni axilares. Sonoridad claro pulmonar a la percusión; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.
Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea medioclavicular; no se palpan otros ruidos agregados.
Examen físico segmentario:
Abdomen: globoso por paniculo adiposo, distendido, peristalsis disminuida, timpánico a la percusión, no se palpan organomegalias, dolor a la palpacion en epigastrio y mesogastrio, en las regiones inguinales no se palpan adenopatías. Giordano negativo.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral no exploradas debido a dolor extremo a la movilización. Deformidad en extremidades, llenado capilar distal 2 segundos.
Examen físico segmentario:
Examen físico segmentario:
Anogenital: se observa esfínter anal con pliegues presentes, sin hemorroides externas, tacto rectal: tono conservado, sin hemorroides internas, ampula rectal con materia fecal de consistencia solida, a la salida guante sin restos patologicos.
Examen neurológico:
Examen motor: movimientos y coordinación: no explorados. Con temblor fino y fasciculaciones en menton. Fuerza muscular y tono conservado. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada . Sensibilidad propioceptiva normal. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos meníngeos.
Examen físico segmentario:
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace 3 años al presentar dolor óseo,
tratada con aines, calcio y calcitriol.
Internamiento hace meses por
sintomatologia acidopeptica, se
realizo endoscopia sin cambios ni evidencia
de hemorragia.
PADECIMIENTO ACTUAL:
PADECIMIENTO ACTUAL:
Hace 6 meses
Dificultad para concentrarse, cambios en
la personalidad, depresion, epigastralgia,
letargo, nauseas sin llegar a la emesis,
esteñimiento, poliuria y polidipsia.
PADECIMIENTO ACTUAL:
3 días previos a su ingreso
Parestesias y debilidad muscular en miembros pelvicos. Exacerbacion de dolor oseo a nivel de
tobillos, muslos y caderas, por lo que acude a urgencias.
PADECIMIENTO ACTUAL:
PADECIMIENTO ACTUAL:
A su ingreso a urgencias
Con crisis hipercalcemica
caracterizado por Ca inicial 16, poliuria, y
deshidratacion.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
¿?Principales causas de hipercalcemia
Marcadores tumorales
AFP 1.38CA 125 3.05CA 19.9 19.58CEA 1.79
EKG
Datos analíticos basales y evolutivos Parametros analiticos
Ingreso 11-01-2016
Medicina interna 14-01-16
Actuales
Ca. Corregido mmol/L
16 12 8
P mg/dL 3.6 3 3.3PTH pg/mL 2473Creatinina 3.19 3.0 2.1Urea 81 100 56MDRD (ml/min/1.73 m2)
14.2 16.4 24.8
K 3.7 6 5.7Hb 9.7 8 9.7Globulinas 2.2 - -Albumina 3.9FA 372
Descalcificación de la pelvis sobretodo
acetábulo con fusión
yuxtaarticular.
Fibrosis intersticial
Cisuritis, elevación hemidiafragma
derecho, calcificaciones pulmonares, fibrosis
intersticial.
Sin evidencia de tumores pardos (osteó lisis
localizadas, provocadas por un cúmulo excesivo de osteoclastos), que a veces causan fracturas
patológicas. Se localizan en las
metáfisis de los huesos largos, calota y platillos
vertebrales.
Lesiones líticas confluyentes en el margen
interno de la región proximal de la tibia
Resorción subperióstica en
falanges que afecta sobre todo al borde
radial de las falanges medias del
segundo y tercer dedo de las manos
Cambios articulares degenerativos
graves, erosiones yuxtaarticulares y tendinitis cálcica.
Ecografía cervical
Glándula tiroidea de forma y tamaño normal por debajo del lóbulo derecho se observa imagen nodular , redondeada, de aspecto solido, heterogéneo, con áreas de necrosis en su interior, mide 3 cm de diámetro aproximado, probablemente en relación a paratiroides.
Idx: tumor de tiroides derecho.
Ecografía cervical
Ecografía cervical
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
Ecografía cervical
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
Gammagrama paratiroideo
Sugiere adenoma paratiroideo derecho, sin captacion anormal ectopica, persiste a los 120 min.
Adenoma paratiroideo superior derecho
J Ultrasound. 2014 Jan 31;17(1):1-12
Tomografia
Mala calidadTumor cervical paratraqueal, en la región
posterior del lóbulo derecho de la tiroides (cortes amplios).
Tratamiento
Se inicia sueroterapia, perfusión de furosemida y corticoides endovenosos, bifosfonatos.
En sesión conjunta con Cirugía Generalse decide manejo quirúrgico
Exploración quirúrgica del cuello para paratiroidectomia derecha.