Wentylacja

nieinwazyjna - NIV

dr hab. n. med. Tomasz Łazowski

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

2013

2

Zastosowanie wentylacji

nieinwazyjnej (NIV)

• o wentylacji nieinwazyjnej

mówimy wtedy, gdy

wentylacja nie łączy się z

koniecznością intubacji

• wentylacja prowadzona jest

przez szczelną maskę

twarzową lub nosową

Respironics PerforMax Total Face Mask

Tomasz Łazowski 3

NIV: już nie tylko w OIT

NIV

EMS

SOR

Opieka

paliatyw

na?

OIT

POOP

Przewle

kle

chorzy

Oddział

kardiolo

gii

Dom

4

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

• w ostatniej dekadzie widać wyraźny

wzrost zainteresowania metodą

• siła napędową jest:

rozwój badań nad patofizjologia

niewydolności oddechowej

postęp technologii

chęć unikania powikłań intubacji

Zastosowanie NIV. . .coraz

większa zgodność poglądów

• 2008 International Consensus Conferences in

Intensive Care Medicine: ATS, ESICM

• 2008 Respiratory Care Journal Conference

• 2000 International Consensus Conferences in

Intensive Care Medicine: ATS, ERS

• 1998 NIV in the Home Consensus

Conference: NAMDRC

• 1996 NIV Consensus Conference

IV: AARC, ARCF

CDC 2004 Guidelines for Preventing

Health-Care Associated Pneumonia

• “When feasible and not medically contraindicated, use

noninvasive positive-pressure ventilation delivered

continuously by face or nose mask, instead of

performing endotracheal intubation in patients who are in

respiratory failure and are not needing immediate

intubation.”

• “When feasible and not medically contraindicated, use

NIV as part of the weaning process…”

CDC MMWR Mar 2004; 53: RR-3

(Hess; Respiratory Care, July 2005;50.7)

VAP - statystyki

• pacjenci wentylowani NIV mają 6-21 razy mniejsze

ryzyko VAP

• pobyt w OIT jest krótszy o 4-6 dni

• mniejsza śmiertelność 24-50%

• potencjał dla oszczędności

CDC’s National Noscocomial Infection Surveillance System

(NNIS) 2002 Report *National Quality Measures Clearing House; 2007)

8

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

NIV jest stosowana:

jako metoda przy pomocy której

rozpoczyna się leczenie respiratorem

• stosowanie krótkotrwałe

• stosowanie długotrwałe

jako metoda odłączania od respiratora

jako metoda wentylacji w okresie

pooperacyjnym

9

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

Możliwości techniczne:

• klasyczny respirator (PC,

VC, PSV, BPAP, PAV)

• urządzenie do stosowania

CPAP

• respirator HFJV

(doświadczenie własne)

10

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

Proponowane wskazania do

krótkotrwałego stosowania:

• ostra niewydolność oddechowa w

przebiegu POChP

• zaostrzenie astmy oskrzelowej

• kardiogenny obrzęk płuc

11

Ostra niewydolność oddechowa w

przebiegu POChP

wentylacja nieinwazyjna:

• zmniejsza śmiertelność

• zmniejsza częstość koniecznych

intubacji

• zmniejsza liczbę powikłań

• skraca pobyt w OIT i szpitalu meta-analiza

Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692

12

Taktyka postępowania:

• NIV zaczynać odpowiednio wcześnie (

daje FRC i WOB)

• idealny pacjent: zaostrzenie objawów

POChP ze wzrostem PaCO2

• przeciwwskazania:

ostre niedokrwienie lub zawał m. sercowego

brak zdolności protekcji dróg oddechowych

splątanie, klaustrofobia, deformacje twarzy Keenan et al. Crit Care Med. 1997;25 1685-1692

13

Taktyka postępowania:

NIV u chorych z POChP może służyć jako alternatywna

metoda odłączania od respiratora.

w porównaniu NPSV przez maskę i PSV, Nava et al.

stwierdzili przewagę NPSV :

skrócenie czasu odłączania

skrócenie czasu leczenia w OIT

zmniejszenie częstości zapaleń płuc

zwiększenie 60-cio dniowego przeżycia

Nava S. et al. Ann Intern Med. 1998;128,721-728

14

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

Proponowane wskazania do

długotrwałego stosowania:

• przewlekła niewydolność oddechowa

spowodowana:

chorobami nerwowo-mięśniowymi

deformacją klatki piersiowej

idiopatyczną hipowentylacją

• ciężka stabilna POChP

15

Przewlekła niewydolność oddechowa

spowodowana:

chorobami nerwowo-mięśniowymi

deformacją klatki piersiowej

idiopatyczną hipowentylacją

NIV stosowane głównie w nocy

• zmniejsza nocną hipowentylację

• zmniejsza częstość desaturacji

• może obniżyć częstość wykonywania

tracheostomii

Hill et al. Pulm Perspect. 1997;14,1-4

• zmniejsza częstość hospitalizacji (w ciągu

roku) w chorobach n-mięśniowych

Tzeng et al. Chest 2000;118,1390-1396

16

Ciężka stabilna POChP

Kontrowersje:

• czy stosować a domu chorego?

• kiedy stosować, czy tylko w nocy, gdy

nasila się hiperkapnia?

• czy ważniejsze są okresy nocnej

desaturacji

• jak wybierać wskazania ? Anton et al. Chest 2000:118, 1525-1526

17

Zastosowanie wentylacji nieinwazyjnej

Proponowane inne wskazania:

• okres pooperacyjny

• zastosowanie NIV u chorych z

immunosupresją, zapaleniem płuc,

gorączką i O.N.O.

18

Ważne zalety NIV

• wygoda pacjenta, może mówić i łykać

• mniejsze ryzyko infekcji płucnych

• nie wymaga uśpienia do intubacji

• zwykle nie wymaga sedacji

Ventilator-associated pneumonia

Artificial airway-associated pneumonia

Dobór pacjentów

Wskazania w poszczególnych grupach

pacjentów (EBM)

• Mocne dowody

zastoinowa niewydolność

serca (CHF)

zaostrzenie POChP

odłączanie chorego z POChP

pacjenci z upośledzoną

odpowiedzią immunologiczną

• Umiarkowanie mocne

astma

cystic fibrosis

pooperacyjna niewydolność

oddechowa

pacjenci DNI

Strong = multiple controlled trials

Moderately strong = single controlled trial or

multiple case series

Weaker = a few case series or case reports

Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation; T. Liesching, H. Kwok, N. Hill; Chest 2003;124:699-713

• Słabe

– ARDS

– uraz

Kiedy rozważać NIV ?

• tachypnoe (RR > 24/min)

• uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych,

paradoksalny oddech brzuszny

• gazomertia:

pH < 7.35

PaCO2 > 45 mm Hg

wskaźnik oksygenacji PaO2: FiO2 > 200 mm Hg

przy wskaźniku < 200 mmHg pacjenci źle

odpowiadają na terapię

Respir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89

NIV- sukcesy leczenia

• 1033 chorych z zaostrzeniem POCHP

• 13 różnych oddziałów (ER, ICU, GCF)

• u 797 (77.1%) pacjentów NIV okazała się

skuteczna

• 185 (17.9%) wymagało intubacji

• 51 (5%) umarło ( wśród pacjentów DNI)

Eur Respir J 2005; 25:348-355

2008 r analiza zastosowania NIV

z podziałem na grupy (USA)

DNI Patients

Chronic

(nocturnal)

Acute

Respiratory

Failure

(acute or

chronic)

458 (46%)

398 (40%)

139 (14%)

Total of 995 cases

Massachusetts General Hospital (Kacmarek)

Schettino, et al; Crit Care Med, 2008;36(2):441-447 DNI do-not-intubate

MGH, ostra hipoksemiczna

niewydolność oddechowa

NPPV Outcomes

0

20

40

60

80

100

COPD

Exacerbation

Non-COPD

Hyoventilation

Hypoxemic

Respiratory

Failure

Cardiogenic

Edema

Post-Extubation

Failure

NPPV Succes

NPPV Failure

Death

Schettino, et al; Crit Care Med,200836(2):441-447

Ostra hipoksemiczna

niewydolność oddechowa

• ostra hipoksemiczna

niewydolność oddechowa:

ARDS

ciężkie zapalenie płuc

uraz - ALI

okołooperacyjna ostra n.

oddechowa

• w tych grupach nie należy

opóźniać intubacji

Am J Resp Crit Care Med. 2003. 168:1438-1444; Crit Care Med. 2007;35(10):2402-2407

NPPV Outcomes

0

20

40

60

80

100

COPD

Exacerbation

Non-COPD

Hyoventilation

Hypoxemic

Respiratory

Failure

Cardiogenic

Edema

Post-Extubation

Failure

NPPV Succes

NPPV Failure

Death

Kryteria

wykluczenia

Wykuczenia

• NZK

• niedrożność górnych dróg

oddechowych

• niestabilność hemodynamiczna

SAP< 90 mm Hg

trudne do opanowania

zaburzenia rytmu

wstrząs (np: septyczny,

kardiogenny )

J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

Wykluczenia

• brak współpracy ze strony pacjenta

lęk, klaustrofobia

zaburzenia świadomości

pobudzenie

splątanie

• niemożność utrzymania drożności dróg oddechowych

nieskuteczne odkrztuszanie wydzieliny

ryzyko aspiracji treści żołądkowej (np.: niedrożność

jelit)

J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

Wykluczenia

• niemożność umocowania maski

urazy, oparzenia, chirurgia twarzy

wady w obrębie nosogardła

• niedawna operacja żołądka lub

przełyku

• nieodbarczona odma opłucnowa

J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91

NIV powikłania

Powikłania związane z maskami

Adverse

Effect

Remedy

Discomfort Check fit, adjust straps, change

interface

Excessive air

leaks

Realign interface, check strap

tension, change to full face

mask

Nasal bridge

redness or

ulceration

Use artificial skin, minimize

strap tension, use spacer,

alternate interface or use a

PerforMax or Total face mask

Skin irritation or

rashes

Use skin barrier lotion and/or

topical corticosteroids, change

to mask made from a different

material, properly clean mask

Claustrophobic

reactions

Try nasal interface or

PerforMax or Total face mask,

sedate judiciously

•dyskomfort

•nadmierne

przecieki powietrza

•odleżyny na

siodełku nosa

•podrażnienie oczu

•reakcje

klaustrofobiczne

Tomasz Łazowski 32

New Tools of the Trade for

Implementing a

Successful NIV Program

Robert S. Campbell, RRT FAARC

National Ventilation Specialist

Philips Healthcare

Klucze do sukcesu

Zastosowanie NIV

Badania wykazały, że w 60-80% przypadków

dzięki NIV udaje się uniknąć

intubacji

Klucze do sukcesu

• wczesna decyzja o NIV („przestawić sobie w głowie”)

• dostępność sprzętu i wyszkolonego personelu

• wyszkolony personel

• odpowiednia maska

• sprawny sprzęt

• odpowiednie monitorowanie hemodynamiczne

Dobór respiratora

Philips Respironics V60 Ventilator

•tryb NIV

•kompensacja

przecieków

•trigger przepływowy

• odpowiednio

skonfigurowane

alarmy

Wybór odpowiedniej maski

• wybór maski

twarzowa (Total)

PerforMax

Total Face Mask

ustno-nosowa (Oro-nasal)

PerformaTrak with

Capstrap

nosowa

Philips PerforMax

PerformaTrak with Capstrap PerformaTrak

Mierniki sukcesu

zmniejszenie:

WOB

częstości oddychania

aktywności dodatkowych mięśni

oddechowych

zmiejszenie PaCO2 i/lub

zwiększenie PaO2

Wentylacja

nieinwazyjna

To bezpieczny i efektywny sposób wentylacji czy poprawy oksygenacji możliwy do

zastosowania u wielu pacjentów bez konieczności intubacji

40