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Conceito de anemia
Sinais e sintomas
Diagnóstico laboratorial
Classificação das anemias
Classificação morfológica
Classificação fisiopatológica
Anemias regenerativas e arregenerativas
Anemia ferropénica
Anemia das doenças crónicas (ou dos processos inflamatórios)
Anemia sideroblástica
Anemias macrocíticas (megaloblásticas e não-megaloblásticas)
Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas)
Sumário: Anemias
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
ANEMIAS 6ª AULA TEÓRICA – 25/3/15
HEMATOLOGIA
Isabel Bettencourt Moreira da Silva
• A anemia é a modificação patológica mais frequente em Hematologia.
Representa cerca de metade das anomalias verificadas num hemograma.
DEFINIÇÃO segundo a OMS
• A anemia corresponde a uma diminuição da concentração de Hb circulante
e funcional por unidade de volume de sangue do indivíduo relativamente
aos valores normais para a sua idade, sexo e altitude do local onde vive.
• A diminuição da concentração de Hb poderá ser acompanhada, ou não,
por uma diminuição do nº de GV e/ou do valor do Ht
Conceito de Anemia
• Homens: Hb < 13 g/dL
(VN: 14 - 18 g/dL)
• Mulheres: Hb < 12 g/dL
grávidas: Hb < 11 g/dL
(VN: 12 - 16 g/dL)
• Crianças 6 meses - 5 anos: Hb < 11 g/dL
5 - 12 anos: Hb < 11,5 g/dL
12 - 14 anos: Hb < 12 g/dL (VN: 11 - 15,5 g/dL) Hb A1 (22)
Níveis de Hb indicativos de anemia ao nível do mar (OMS)
• Na anemia, devido à diminuição
da concentração de Hb, os
eritrócitos do sangue circulante
não transportam a quantidade
adequada de oxigénio e há uma
deficiente oxigenação tecidular
SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE UMA ANEMIA
• palidez cutânea e mucosa
• fraqueza e fadiga
• astenia
• taquicardia
• dispneia e polipneia
• cefaleias
• tonturas e vertigens
• desfalecimentos/síncopes
• febre ligeira
• edemas dos membros inferiores
• coma anémico (Hb 3 g/dL)
Adicionalmente, em tipos específicos de anemia
poderão ser observados outros sinais clínicos
Conceito de Anemia
ANÁLISES LABORATORIAIS PRINCIPAIS
• Doseamento da hemoglobina (Hb )
• Hematócrito (Ht ou normal)
• Contagem de glóbulos vermelhos (GV ou normais)
• Índices eritrocitários (VGM, CHGM, HGM, RDW)
• Observação do esfregaço de sangue
• Contagem de reticulócitos
ANÁLISES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES
HEMATOLÓGICOS
• Eletroforese de hemoglobinas
• Doseamento de Hbs específicas
• Prova de resistência osmótica
• Mielograma e biópsia de medula
óssea
• ….
BIOQUÍMICOS
• Doseamento do ferro sérico
(siderémia) e da ferritina sérica
• Doseamento da vitamina B12 e
dos folatos
• Análise sumária da urina
• Pesquisa de sangue oculto
• Doseamento da G6PD
• ….
Diagnóstico Laboratorial de uma Anemia
Classificação das Anemias
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA (LABORATORIAL)
• Proposta por Wintrobe, tendo por base os índices eritrocitários, que ele
criou;
• Baseia-se no tamanho dos GV e no seu grau de saturação em Hb, pelo
que os índices utilizados para esta classificação são:
• Volume Globular Médio (VGM: 80-96 fL)
• Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM: 32-36 g/dL)
• De acordo com esta classificação as anemias são divididas em três
grandes grupos:
• Anemias normocíticas e normocrómicas
• Anemias microcíticas e hipocrómicas
• Anemias macrocíticas e normocrómicas
Para que um estado anémico seja diagnosticado com segurança, a
abordagem morfológica é, frequentemente, insuficiente e deverá ser
correlacionada com uma abordagem fisiopatológica (causa-efeito).
Tipo de Anemia
VGM / CHGM
Situação clínica
Normocítica e
Normocrómica
N / N
Hemorragia aguda externa ou interna
Anemia hemolítica
Anemia aplásica
Doença renal
Leucemias; Linfomas
Anemia das doenças crónicas
Microcítica e
Hipocrómica
< 80 fL / < 32 g/dL
(HGM )
Anemia ferropénica
Anemia das doenças crónicas
Anemia sideroblástica
Talassémias
Macrocítica e
Normocrómica
> 96 fL / N
(HGM )
Anemia megaloblástica
Doença hepática crónica
Alcoolismo
Reticulocitose
Anemia aplásica
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA (LABORATORIAL)
Classificação das Anemias
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO VGM E NO RDW (LABORATORIAL)
RDW de 11 a 14,5%
RDW > 14,5%
VGM < 80 fL Microcitose homogénea
Talassémias
heterozigóticas
Anemia das doenças
crónicas
Microcitose heterogénea
Anemia ferropénica
Anemia sideroblástica
Doença da Hb H
80 fL<VGM<96 fL
Normocitose homogénia
Anemia das doenças
crónicas
Quimioterapia
Normocitose heterogénea
Início de deficiência em ferro
Início de deficiência em ácido fólico
Hemoglobinopatias SS, SC, CC
Mielofibrose
VGM > 96 fL
Macrocitose homogénia
Síndrome mielodisplásica
Anemia aplásica
Macrocitose heterogénea
Deficiência em ácido fólico
Deficiência em vitamina B12
Anemia hemolítica autoimune
Doença das crioaglutininas
Classificação das Anemias
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA • Baseia-se na etiologia e no mecanismo fisiopatológico da anemia:
Anemias por deficiência de produção de GVs ou Hb
• alterações na medula óssea - uma ausência de células precursoras
(anemia aplásica) ou invasão da medula por células leucémicas;
• deficiência dos nutrientes necessários a uma eritropoiese eficaz (ferro,
ácido fólico, vitaminas B12 e B6, proteínas) – anemias carenciais;
• deficiências genéticas ou adquiridas que comprometam a formação do
heme, da eritropoietina ou da Hb.
Anemias por excesso de destruição de GVs (hemolíticas)
Verifica-se uma diminuição do tempo de vida média do GV em circulação:
• fatores hereditários – alterações genéticas, como mutações pontuais ou
deleções defeito intrínseco do GV, seja na membrana, na molécula de
Hb ou nas enzimas – anemias hemolíticas intracorpusculares;
• mecanismo adquirido – problemas extra-GV, como acontece nas doenças
autoimunes, reações transfusionais, na incompatibilidade feto-maternal,
por ação de microrganismos – anemias hemolíticas extracorpusculares.
Anemias por perda de sangue (hemorrágicas)
Classificação das Anemias
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
Causa da
anemia
Tipo de anemia
Deficiência
de
produção
de GVs ou
de Hb
• sistema hematopoiético
comprometido (medula óssea
alterada)
• sistema hematopoiético íntegro
(medula óssea normal)
deficiência de nutrientes: ferro,
vitamina B12 ou ácido fólico
comprometimento da síntese
do heme
comprometimento da síntese da
globina
deficiência em eritropoietina
Anemia aplásica;
Anemias associadas a
síndromes mielodisplásicas, a
leucemias, linfomas,
mielofibrose (invasão medular)
Anemia de Fanconi
Anemia ferropénica,
Anemias megaloblásticas
Anemia sideroblástica
Talassémias
Anemia da insuficiência renal
Anemia das doenças crónicas
Classificação das Anemias
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA (continuação)
Causa da
anemia
Tipo de anemia
Excesso
de
destruição
de GVs
• fatores hereditários
membrana do GV
metabolismo do GV
síntese da Hb
• mecanismo adquirido
ativação sistema imunitário
ação de agentes físicos,
químicos, tóxicos, infecciosos
Esferocitose e eliptocitose hereditárias
Deficiência em G6PD ou em PK
Drepanocitose, doenças da Hb C, da
Hb D, da Hb E
Anemia hemolítica autoimune
Anemia hemolítica aloimune (DHRN)
Anemias microangiopáticas, das
próteses, tóxicas (venenos), da malária
Perdas sanguíneas
• hemorragia aguda externa ou
interna (trauma físico)
• hemorragia crónica
Anemia severa associada a choque
hipovolémico
Anemias associadas às menstruações
prolongadas, às úlceras gástricas ou
duodenais ou às neoplasias malignas
do intestino
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
ANEMIAS REGENERATIVAS (EXCESSO DE PERDAS)
• Resultam de um desaparecimento acelerado dos GV circulantes, de uma
perda de massa globular/dia superior a 1/120 do total perdido em situações
normais, estando implicados mecanismos de hemorragia e hemólise;
• Verifica-se uma hiperatividade da medula óssea ( eritropoiese) que se
traduz por uma reticulocitose elevada (> 150x109/L) na circulação sanguínea.
Anemias hemorrágicas (hemorragia externa, intra-cavital ou intersticial)
• agudas
• normocrómicas e normocíticas (macrocitárias se a situação se prolonga)
• reticulocitose após grande perda começa ao 3º-5º dia (valor máx. 7º-10º dia)
Anemias hemolíticas (diminuição do tempo de vida dos GV)
• hemólise de GV de morfologia ou membrana anormais, de GV de
resistência diminuída, de GV sensibilizados com Acs ligados, ou não, ao
complemento;
• hemólise intratecidular (pelos macrófagos do baço e fígado)
• hemólise intravascular (na circulação)
Classificação das Anemias
ANEMIAS ARREGENERATIVAS (DEFICIÊNCIA DE PRODUÇÃO)
• São devidas a uma deficiência de produção a nível da medula óssea e
podem resultar de:
• insuficiências quantitativas da eritropoiese, seja isoladamente, seja em
associação com outras linhagens medulares (hipoplasia e aplasia
medulares), verificando-se uma diminuição do nº de eritroblastos (ex.
anemia da insuficiência renal);
• insuficiências qualitativas, em quem se verifica a morte, na medula, de
parte dos eritroblastos (eritropoiese ineficaz ou deseritropoiese). A
linhagem eritrocitária está presente, por vezes é mesmo hiperplásica, mas
não ocorre a maturação normal dos eritroblastos, seja por anomalias na
síntese do DNA (ex. anemia megaloblástica), seja na síntese da Hb (ex.
anemia ferropénica, anemia sideroblástica, talassémias).
• São caracterizadas por uma diminuição do nº absoluto de reticulócitos, ou
seja, apesar do estado de anemia (hipóxia) não se observa um aumento do
nº de reticulócitos (< 120 x 109/L). Como não se verifica um aumento da
produção de GV, não há regeneração.
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
Classificação das Anemias
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA OU CARÊNCIA EM FERRO • É o tipo de anemia mais frequente em todos os países; a carência em ferro
é a causa mais comum das anemias (afeta 600 milhões de pessoas)
ETIOLOGIA: A carência em ferro pode ser motivada por:
• Perdas de ferro devido a hemorragias crónicas patológicas hemorragias gastrointestinais (úlcera gástrica ou duodenal, hérnias, carcinoma
do estômago ou intestino, colite, diverticulose do cólon, hemorróides);
hemorragias urogenitais
• Perdas de sangue fisiológicas na mulher
menstruação, gravidez e parto
• Aporte de ferro insuficiente (dieta inadequada) alimentação pobre em ferro por falta de carne e peixe (vegetarianos, indigentes)
• Necessidades aumentadas de ferro recém-nascidos e crianças em aleitamento,
crianças e adolescentes em fase de crescimento,
mulher grávida
• Deficiência de absorção de ferro (mal absorção) Hipo ou acloridia, atrofia gástrica, doença celíaca, gastrectomia, cirurgia do
intestino delgado, deficiência em vitamina C, infeções por parasitas intestinais
FISIOPATOLOGIA:
Sendo o ferro um constituinte do heme, toda a carência em ferro vai
comprometer a eritropoiese. A síntese de Hb nos eritroblastos é mais
lenta e diminuiu, aumentando o nº de mitoses na linhagem eritrocitária.
Como consequência, surge uma anemia microcítica e hipocrómica, de
carácter arregenerativo, pois é devida a uma deficiência da síntese de Hb.
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
SINTOMAS CLÍNICOS
SINTOMAS ESPECÍFICOS
• estomatite angular
• glossite
• lesões esofágicas
• disfagia
• alterações das unhas: frágeis,
enrugadas, côncavas (coiloníquia)
SINTOMAS GERAIS DE ANEMIA
• palidez cutânea e mucosa
• fraqueza
• fadiga
• astenia
• taquicardia
• cefaleias
• tonturas e vertigens glossite atrófica
queilite
angular
coiloníquia
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
MEDULA ÓSSEA
• hiperplasia eritróide com eritroblastos pequenos e de
citoplasma pouco hemoglobinizado
• sideroblastos diminuídos (<10%) ou ausentes
• ferro medular (hemossiderina) ausente
SANGUE PERIFÉRICO
Hematologia
• Hb e Ht
• VGM , CHGM , HGM ,
• RDW
• GV microcíticos e hipocrómicos
(esfregaço sangue)
• reticulócitos
• plaquetas N ou
Exames Complementares
• ferro sérico (< 50 µg/dL)
• capacidade total de fixação
do ferro (CTFF > 400 µg/dL)
• taxa de saturação da
transferrina
(< 15% )
• ferritina sérica (0-12 µg/L)
• protoporfirina eritrocitária
livre (PEL)
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
Anisocitose, Anisocromia e Poiquilocitose
• predominância de GV microcíticos e
hipocrómicos;
• vários eliptócitos hipocrómicos e alguns
dianócitos
(GV: 4,22x1012/L; Hb: 7 g/dL; Ht: 0,29L/L;
VGM:67fL; CHGM:24,5 g/dL; HGM:16,6 pg)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Microfotografia
eletrónica de
varrimento
(SEM)
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
MORFOLOGIA DO SANGUE PERIFÉRICO
(Microfotografias óticas)
TRATAMENTO
Anemia ferropénica que está a
responder ao tratamento com
ferro:
• GV dimórficos (microcíticos
e normocíticos; hipocrómicos
e normocrómicos)
• policromatofilia
(reticulocitose)
Administração oral de sais de ferro
• sulfato ferroso: dose inicial de 100-300 mg/dia, que pode ser
aumentada para 900 mg/dia se for bem tolerado, durante 3 a 6 meses;
• também podem ser usados gluconato, succinato, fumarato ou lactato
ferrosos
Anemia Ferropénica (anemia microcítica)
ETIOLOGIA
Surge em consequência de:
• Infeções crónicas
tuberculose, osteomielite, lepra, abcesso pulmonar,
endocardite bacteriana, infeção micótica…
• Inflamações crónicas
sarcoidose, doença de Crohn, doenças do tecido conjuntivo…
• Doenças malignas
carcinoma, linfoma (Hodgkin e não-Hodgkin), sarcoma
• Doenças autoimunes (processo inflamatório associado)
artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistémico, vasculite
Anemia das Doenças Crónicas
• Muito frequente em doentes hospitalizados
• Geralmente manifesta-se 1 a 2 meses após o aparecimento da
doença primária
Anemia das Doenças Crónicas
PATOGÉNESE
Anemia das Doenças Crónicas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
Hematologia
• Hb
• VGM N ou , CHGM N ou
• HGM N ou , RDW N
• GV normocíticos e normocrómicos
ou microcíticos e hipocrómicos
(esfregaço sangue)
• reticulócitos N
• plaquetas N ou
Exames Complementares
• ferro sérico
• capacidade total de
fixação do ferro
• transferrina livre
• taxa de saturação da
transferrina
• ferritina sérica N ou
MEDULA ÓSSEA
• ferro medular (hemossiderina)
• sideroblastos diminuídos ou ausentes
Anemia das Doenças Crónicas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• GV microcíticos e hipocrómicos;
• neutrófilo com granulação tóxica
TRATAMENTO
• GV normocíticos e normocrómicos
MORFOLOGIA DO
SANGUE
PERIFÉRICO
• Geralmente requer o tratamento da doença crónica subjacente;
• Administração de eritropoietina (ex. terapêutica com EPO humana de
origem recombinante)
(microfotografias
óticas)
Anemia Sideroblástica (anemia microcítica)
• Pouco frequente
• Caracteriza-se pela presença de sideroblastos em anel na medula óssea
( 15% dos eritroblastos)
FISIOPATOLOGIA: • O ferro é depositado nas
mitocôndrias dos eritroblastos
sem que seja utilizado na síntese
da molécula de heme (não é
incorporado na protoporfirina);
• A síntese deficiente do heme e,
consequentemente da Hb, traduz-
se numa eritropoiese ineficaz;
• Verifica-se uma sobrecarga em
ferro nas mitocôndrias dos
eritroblastos sideroblastos em
anel;
• No sangue periférico surgem GV
hipocrómicos.
Anemia Sideroblástica (anemia microcítica)
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
• Hereditária: de transmissão ligada ao cromossoma X, é devida a
mutações no gene que codifica para a ALA-S (sintetase do ácido -amino
levulínico), uma enzima chave na síntese do heme. Afeta sobretudo os
homens e é acentuadamente microcítica e hipocrómica
• Adquirida
primária (a mais frequente): é um subtipo de mielodisplasia.
secundária: a fármacos (isoniazida, cicloserina, cloranfenicol,
citotóxicos, …), álcool, intoxicação pelo chumbo, outras condições
(anemia megaloblástica, anemia hemolítica, artrite reumatóide,
mielofibrose, leucemia mielóide, mieloma). Dimorfismo eritrocitário
TRATAMENTO
• Geralmente sintomático mas na forma adquirida secundária requer a
eliminação da causa;
• Nas formas hereditárias, a administração de piridoxina pode ser benéfica;
• Transfusões regulares de sangue com quelação do ferro nas situações
mais severas
Anemia Sideroblástica (anemia microcítica)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
Hematologia
• Hb (7-10 g/dL)
• VGM N ou ,
• CHGM N ou
• RDW
• GV dimórficos (esfregaço sangue)
• corpos de Pappenheimer (col. Perls)
• reticulócitos N ou
Exames Complementares
• ferro sérico
• capacidade total de
fixação do ferro N ou
• taxa de saturação da
transferrina
• ferritina sérica
MEDULA ÓSSEA
• numerosos sideroblastos em anel,
15% do total (coloração de Perls)
• hiperplásica em relação à série
vermelha
• sobrecarga em ferro (hemossiderose)
Anemia Sideroblástica Adquirida (intoxicação pelo Pb)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
• ferro sérico
• GV microcíticos e hipocrómicos
• pontuado basófilo (RNA desnaturado )
• reticulocitose
• protoporfirina eritrocitária livre (PEL)
• dor abdominal com obstipação
• neuropatia periférica
• linha azul (Pb) nas gengivas
MEDULA ÓSSEA
• sideroblastos em anel
• Anemia geralmente microcítica e hipocrómica mas que pode ser hemolítica
• Surge na sequência de exposição profissional a produtos com Pb mas
também atinge, com uma certa frequência, crianças
• SINTOMAS ESPECÍFICOS:
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL DE UMA
ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÓMICA
Parâmetros
laboratoriais
Anemia
ferropénica
Anemia das
doenças crónicas
Anemia
sideroblástica
Talassémia
minor
Ferro sérico normal
Capacidade total
fixação ferro normal normal
Ferritina sérica normal ou normal
Depósitos de ferro
medulares ausentes presentes presentes presentes
Ferro eritroblástico
ausente ausente formas anel presente
Eletroforese de Hbs
normal normal normal Hb A2 no
tipo
Anemias microcíticas e hipocrómicas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL
Anemias microcíticas e hipocrómicas
Anemias Macrocíticas
CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS
Anemias megaloblásticas
• Deficiência em vitamina B12 (cobalaminas)
• Deficiência em folatos
• Deficiência combinada em vitamina B12 e folatos
• Doenças hereditárias afetando a síntese de DNA
• Certos fármacos (citotóxicos, sulfassalazinas, anticonvulsivantes…)
Anemias não megaloblásticas
• Alcoolismo
• Doença hepática
• Reticulocitose
CARACTERÍSTICAS
• Aumento do tamanho dos GV (diâmetro > 8 - 12 µm) VGM > 96 fL
• GV arredondados ou ovalados
• GV saturados em Hb normocrómicos CHGM normal e HGM
• Hipotiroidismo
• Gravidez
• Mixedema
• Anemia aplásica
• Mieloma
• Sind. mielodisplásicas
Anemia Megaloblástica (anemia macrocítica)
FISIOPATOLOGIA:
• Resulta de uma deficiência na síntese do DNA que afeta os eritroblastos;
• A síntese de dTTP e, consequentemente, de DNA estão comprometidas e
há uma redução na capacidade mitótica dos eritroblastos que aumentam
de tamanho megaloblastos;
• Caracteriza-se por um assincronismo maturativo núcleo-citoplasmático. O
citoplasma apresenta uma maturação e hemoglobinização normais mas
há um retardamento da maturação do núcleo (imaturo), cuja cromatina
aparece laxa e reticulada;
• Verifica-se uma grande destruição medular dos megaloblastos
(eritropoiese ineficaz), havendo uma diminuição dos GV maduros em
circulação;
• A deficiência na síntese de DNA atinge
também as séries branca e plaquetária:
• leucopénia e hipersegmentação
nuclear dos neutrófilos
• trombocitopénia
esfregaço de sangue periférico
de doente com anemia perniciosa
Anemia Megaloblástica (anemia macrocítica)
ETIOLOGIA:
• Deficiência em vitamina B12 (cobalaminas):
• nutricional (vegetarianos)
• má absorção
• ausência de fator intrínseco (FI) gástrico
(anemia perniciosa)
• deficiência de absorção (ex. gastrectomia total
ou parcial, ressecção do íleo, doença celíaca)
• Deficiência em folatos (vitamina B9):
• nutricional (pobreza/fome, idosos)
• necessidades aumentadas (ex. gravidez, lactação,
anemias hemolíticas, doenças inflamatórias)
• má absorção (ex. gastrectomia, doença celíaca, doença de Crohn)
• Anomalias no metabolismo da Vit B12 e/ou do folato
• Deficiência congénita de enzimas envolvidas na síntese de purinas ou
pirimidinas
• Terapia com fármacos que inibam a síntese de purinas ou pirimidinas
Anemia Megaloblástica (anemia macrocítica)
Esfregaço de sangue numa anemia
perniciosa: VGM:130 fL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
Hematologia
• Hb (7-10 g/dL); GV
• VGM (>110 fL); CHGM N; HGM ; RDW
• Reticulócitos ; GB ; Plaquetas
• Esfregaço de sangue: macrovalócitos
anisocitose, poiquilocitose, anéis de
Cabot, corpos de Howell-Jolly, pontuado
basófilo, neutrófilos hipersegmentados
Exames Complementares
• ferro sérico; ferritina sérica
• bilirrubina não-conjugada e
LDH
• folato eritrocitário
• folato sérico (def. folatos)
• Vit B12 (def. em vit. B12)
• Pesquisa de Acs anti-células
parietais e Acs anti-FI
MEDULA ÓSSEA
• hiperplásica em relação à série
vermelha displásica (megaloblástica)
• presença de metamielócitos gigantes
Anemia Megaloblástica (anemia macrocítica)
SINAIS CLÍNICOS
Glossite Queilite angular
Icterícia moderada Pigmentação melanínica da pele
MECANISMO • dependente da situação ou patologia subjacente
• pode envolver um aumento da deposição de lípidos na membrana
eritrocitária ou perturbações do tempo de maturação dos eritroblastos
Anemias Macrocíticas não megaloblásticas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hematologia
• Hb ; GV
• VGM (97 fL-110 fL); CHGM N; HGM
• Reticulócitos N /
• GB e Plaquetas variáveis
• Esfregaço de sangue: macrócitos ()
• História clínica e exame físico podem sugerir como causa deficiência em
vit. B12 e/ou folatos, alcoolismo, fármacos, doença autoimune…
• Dados laboratoriais importantes: forma dos macrócitos (ovais ou não),
presença ou não de leucopénia, trombocitopénia e neutrófilos
hipersegmentados, doseamento da vit B12 e folatos, estudo da função
hepática e da tiróide, exame da medula óssea
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MACROCÍTICAS
Anemia Aplásica ou Aplástica
• Caracteriza-se por graus variáveis de substituição do parênquima medular por
tecido gorduroso. Há uma insuficiente produção hematopoiética que pode ser
congénita ou adquirida (idiopática ou secundária).
Classificação da Anemia Aplástica • É uma anemia normocítica e normocrómica
• A aplasia medular pode ser generalizada ou
atingir linhagens específicas, como
acontece nas aplasias puras da série
vermelha em que diminui o nº de
precursores dos GV ou há um
comprometimento da sua diferenciação
1 – Biópsia de uma
medula óssea normal
2 – Substituição do
parênquima medular
por tecido gorduroso
anemia aplásica
1
2
CLASSIFICAÇÃO
HEREDITÁRIAS
• Por anomalias na membrana eritrocitária
• Esferocitose hereditária
• Eliptocitose hereditária
• Piropoiquilocitose hereditária
• Estomatocitose hereditária
• Por deficiências enzimáticas
• Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
• Deficiência em piruvato quinase (PK)
• Deficiência em enzimas da via dos fosfatos de pentose ou do
metabolismo do glutatião
• Hemoglobinopatias qualitativas
• variantes estruturais da Hb (HbS, HbC, HbD, …)
ADQUIRIDAS
• Hemoglobinúria paroxística nocturna
• Anemias hemolíticas imunes (autoimunes, aloimunes, induzidas por
fármacos…)
Anemias Hemolíticas
Resultam de um excesso de destruição dos GV
Anemias Hemolíticas Hereditárias
Estrutura da membrana eritrocitária
Anemias hemolíticas por anomalias na membrana eritrocitária
C
C
(mecanismo de formação de esferócitos e eliptócitos)
Anomalias da membrana eritrocitária
Esferocitose Hereditária
• É a anemia hemolítica hereditária mais comum nas populações do
Norte da Europa
• Prevalência de 1/5000 nascimentos
• 2 padrões de transmissão:
• autossómica dominante (75% casos)
• autossómica recessiva (25% casos)
• É causada por deficiências em proteínas envolvidas nas interações
verticais da membrana eritrocitária:
• deficiências em - e - espectrinas
• deficiência em anquirina
• deficiência na proteína banda 3
• deficiência na proteína 4.2
• A perda da membrana eritrocitária resulta da libertação de parte da
dupla camada lipídica que não é suportada pelo citoesqueleto.
• Há produção de GV de forma bicôncava normal mas que perdem
lípidos membranares (área superficial) e se tornam progressivamente
esféricos à medida que circulam através do baço.
• os esferócitos incapazes de passar através da microcirculação
esplénica são hemolisados.
Esferocitose Hereditária
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
Hematologia
• Hb: variável ( ou quase N)
• VGM: N ou levemente ,
• CHGM: 36 - 38 g/dL
• RDW: N ou
• Reticulócitos: (5-20%)
• Esfregaço de sangue: esferócitos (),
anisocitose, policromatofilia,
eritroblastos nos casos mais graves
Exames Complementares
• Bilirrubina não-conjugada:
• Fragilidade osmótica:
• Haptoglobina:
• Genética molecular
• LDH:
• Teste de auto-hemólise:
• Eletroforese das proteínas da membrana
• Teste da antiglobulina direto: negativo
esfregaço de sangue periférico de
doente com esferocitose hereditária
Esferocitose Hereditária
SINAIS CLÍNICOS
TRATAMENTO
• Administração profilática de ácido fólico nos casos graves
• Transfusão de concentrados de GV
• Esplenectomia: conduz a um aumento considerável da vida
média dos GV e a um aumento dos níveis de Hb, com correção
da anemia. No entanto, a presença de esferócitos no sangue
periférico pode manter-se.
• Anemia,
• Icterícia
• Esplenomegalia
• Litíase vesicular
• Crises aplásicas geralmente
desencadeadas por infeções
por parvovírus
Eliptocitose Hereditária
• Grupo de doenças cujo diagnóstico assenta na
presença de eliptócitos no sangue periférico
• Modo de transmissão:
• autossómica dominante
• Formas de apresentação:
• Eliptocitose comum ou assintomática
(heterozigótica)
• Eliptocitose homozigótica
(anemia hemolítica moderada a severa)
• Eliptocitose esferocítica (características de
eliptocitose e esferocitose moderadas) Eliptocitose hereditária
homozigótica
• É causada por deficiências em proteínas envolvidas nas interações
horizontais da membrana eritrocitária:
• deficiências em - e - espectrinas
• deficiência na proteína 4.1
• deficiência em glicoforina C
• Ovalocitose do Sudoeste Asiático (causada pela
deleção de 9 aminoácidos na proteína banda 3)
Eliptocitose Hereditária
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
• Hb: N ou pouco (11-13 g/dL)
• VGM e CHGM: N ou levemente
• RDW: N
• Reticulócitos: N ou ligeiramente
• Esfregaço de sangue: eliptócitos (mais
de 15% dos GVs), poiquilócitos,
esferócitos, por vezes fragmentos de GV esfregaço de sangue periférico de
doente com eliptocitose hereditária
Exames Complementares
• Fragilidade osmótica N ou (homozigotos e na eliptocitose
esferocítica)
• Teste de auto-hemólise N
• Eletroforese das proteínas da membrana
• Teste da antiglobulina direto: negativo
Tratamento
• Esplenectomia nos casos de hemólise severa e após 5-6 anos de idade
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anemias hemolíticas por anomalias
na membrana eritrocitária
Esferocitose
hereditária
Eliptocitose
hereditária
Hb N ou N ou
VGM N ou N ou
CHGM N ou
RDW
Reticulócitos
LDH
Bilirrubina livre
Fragilidade
osmótica N
Teste auto-
hemólise N
Anemias Hemolíticas Hereditárias
Anemias hemolíticas por deficiências enzimáticas que afetam
o metabolismo do GV (enzimopatias eritrocitárias)
Def. enzimáticas
associadas a anemias
hemolíticas
HK: Hexoquinase
GPI:
Fosfoglucoisomerase
PFK: Fosfofruto quinase
TPI: Triose fosfato
isomerase
PGK: Fosfoglicerato
quinase
PK: Piruvato quinase
Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase
• Doença metabólica eritrocitária mais comum, afeta 400 milhões pessoas
• Transmissão hereditária ligada ao cromossoma X, com mais de 400 mutações
descritas
• A G6PD é responsável pela produção de NADPH, o qual mantém o glutatião
reduzido (GSH). A sua deficiência torna os GV mais susceptíveis ao stresse
oxidativo, havendo acumulação de peróxidos e hemólise
Via dos fosfatos de pentose
Glicólise oxidativa
• As crises hemolíticas
alternam com períodos
assintomáticos
• Mais comum em africanos,
mediterrânicos e orientais
• Fatores desencadeantes:
• fármacos oxidantes (antimaláricos, sulfonamidas e
sulfonas, cloranfenicol,
nitrofuranos, analgésicos, anti-
helmintas)
• infeções (febre tifóide, leptospirose, MNI,
hepatite)
• acidose diabética
• ingestão de favas (favismo)
Deficiência em glucose-6-fosfato desidrogenase
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFÉRICO
Durante as crises hemolíticas
• Anemia normocítica e normocrómica
• Reticulocitose
• Esfregaço de sangue: anisocitose ligeira,
poiquilocitose acentuada com esquisócitos,
bite cells, blister cells, policromatofilia
• Corpos de Heinz (Hb oxidada/desnaturada)
bite cell
corpos de Heinz
Microscopia de contraste fase
Exames Complementares
• Doseamento da G6PD
MEDULA ÓSSEA
• hiperplásica em relação
à série vermelha
blister cells ( )
Anemias Hemolíticas Autoimunes (AHAI)
• São anemias hemolíticas adquiridas
• Constituem um grupo heterogéneo de doenças, que se caracteriza pela
presença de autoanticorpos que revestem o GV e promovem a sua
remoção precoce pelas células do sistema reticulo-endotelial (SER)
• As causas podem ser idiopáticas ou secundárias a doenças
linfoproliferativas
• De acordo com a sensibilidade térmica do anticorpo dividem-se em:
• Anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos quentes
os autoanticorpos são tipicamente IgGs (máximo atividade a 37ºC)
• Anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos frios
os autoanticorpos são tipicamente IgM (máximo atividade a 4ºC)
AHAI causadas por anticorpos quentes
AIHAs
– Causes
• Representam cerca de 70% das AHAI;
• Surgem em qualquer idade, em ambos os sexos, com
características de anemia hemolítica extravascular, de
gravidade variável;
• Os doentes apresentam geralmente esplenomegalia;
• Os GV são revestidos/sensibilizados por IgG, por vezes IgA,
sendo reconhecidos pelos macrófagos do SRE;
• Parte da membrana eritrocitária é perdida e os GV tornam-se
progressivamente mais esféricos para manter o mesmo
volume;
• Os GV são prematuramente destruídos no SRE, em especial
no baço.
AHAI causadas por anticorpos frios
AIHAs
– Causes
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
esfregaço de sangue periférico
AHAI causada por Acs frios: hemaglutinação
(contagem de GV difícil e VGM: falsamente )
Anemias Hemolíticas Aloimunes
• São anemias hemolíticas adquiridas
• Correspondem a processos hemolíticos causados pela ação de
aloanticorpos (Acs produzidos contra GV de outro indivíduo da mesma
espécie)
• As 3 situações mais importantes são:
• Reações transfusionais (incompatibilidade AB0 ou Rh)
• Doença hemolítica do recém-nascido (ou Eritroblastose fetal)
• Rejeição de transplante alogénico de medula óssea ou orgão sólido
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Ht:
• Esfregaço de sangue periférico:
GV fragmentados, eritroblastos
• Reticulocitose
• Bilirrubina não-conjugada:
• Haptoglobina:
• Teste de Coombs direto: positivo
esfregaço de sangue periférico
DHRN por incompatibilidade de Rh:
presença de vários eritroblastos
PERGUNTAS …
ISABEL BETTENCOURT MOREIRA DA SILVA
FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA
icsilva@ff.ul.pt
PERGUNTAS RELATIVAS À 5ª E 6ª AULAS TEÓRICAS E PERGUNTAS
PRÁTICAS/LABORATORIAIS
(5ª feiras, das 13-14h, em semanas alternadas, de acordo com a
calendarização estabelecida)