VERGARA VALENTIN YARELY GUADALUPE

3CM2

FUENTES TOLEDO ABEL

A N E M I A S H E M O L Í T I C A S

• La Anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos.

• La hemólisis se define como la destrucción prematura de los eritrocitos. Si la velocidad de destrucción supera a la capacidad de la médula ósea para producir hematíes se producirá una anemia.

• Cuando ocurre una hemólisis:

• La supervivencia eritrocitaria se acorta.

• El recuento eritrocitario disminuye.

• La eritroproyectina aumenta.

• La estimulación de la actividad de la médula ósea se traduce en la elevación de la producción de eritrocitos, lo cual se ve reflejado por el aumento de porcentaje de reticulocitos en sangre periférica.

NÚMERO DE DÍAS DE LOS RETICULOCITOS EN LA MÉDULA ÓSEA Y LA SANGRE.

• Si la anemia se agrava , aumenta la concentración de eritroproyectina y los reticulocitos abandonan antes la médula ósea, observándose en sangre periférica durante mas de un día.

• La respuesta normal de la médula ósea en la Anemia Hemolítica Aguda se refleja en un índice de 2-3; mientras que en una hemólisis crónica de larga evolución, la eritropoyesis se encuentra aumentada unas 6 veces aproximadamente.

Anem

ia

Hem

olít

ica

Defectos Celulares

Defectos de la membrana

Esferocitosis HereditariaEliptositosis Hereditaria

Piropoiquilocitotosis Hereditaria

Estomatosis Hereditaria

Hemoglobunuria paroxística nocturna

Deficiencias enzimáticas

Deficiencia de Piruvato cinasa

Deficiencia de G6PD

Defectos extracelulares

Autoinmunitarios

Anemia Hemolítica Autoinmunitaria con anticuerpos “calientes”

Anemía Hemolítica Autoinmunitaria con anticuerpos “Fríos”

Hemólisis por Fragmentación

CID, PTT, SHU

Oxigenación con membrana extracorpórea

Prótesis valvulares cardiacas

Quemaduras lesión térmica.Hiperesplenismo

Factores plasmáticos

Hepatopatías

Abetalipoproteinemia

InfeccionesEnfermedad de

Wilson

A N E M I A H E M O L I T I C A P O R D E F I C I E N C I A

D E G 6 P D

• Es la enfermedad más importante de la vía de las hexosas monofosfato, y la responsable de 2 síndrome clínicos:

• Anemia Hemolítica Episódica (inducida por infecciones, algunos fármacos o por ciertas habas).

• Anemia Hemolítica Crónica Espontánea no esferocítica.

• Está ligada al cromosoma X.

• Afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo.

• Esta deficiencia se debe a la transmisión hereditaria de alguno de los alelos anormales del gen responsable del síntesis de la proteína G6PD.

• Algunas de las mutaciones que producen hemólisis crónica o episódica se muestran en la imagen:

• Los casos mas leves son los debidos a mutaciones cercanas al extremo amino de la molécula de G6PD, mientras que la anemia hemolítica crónica no esferocítica se asocia con mutaciones agrupadas cerca del extremo carboxilo.

ANEMIA HEMOLÍTICA EPISÓDICA O INDUCIDA

• La G6PD es una enzima central en el cortocircuito de las hexosas monofosfato del metabolismo de la glucosa que cataliza la conversión de Glucosa-6-fosfato a ácido 6-fosfoglucónico, necesario para producir NADHP y mantener el glutatión en su estado reducido.

• La síntesis de la G6PD de los hematíes depende de un gen situado en el cromosoma X, por lo tanto afecta mas a hombres que a mujeres.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• En el patrón habitual de deficiencia de G6PD, los síntomas se

desarrollan entre 24 y 48 hrs después de la ingesta de alguna sustancia con propiedades oxidantes, como lo son la aspirina, las sulfamidas y los antipalúdicos.

• En algunos pacientes se manifiesta por la ingestión de habas, que puede producir un síndrome hemolítico agudo llamado Fabismo, provocado por los oxidantes derivados de 2 componentes glucosídicos, la vicina y la convicina, que se hidrolizan a divicina y a isouramilo y que, en último término, producen peróxido de hidrógeno y otros productos reactivos del oxígeno.

• El grado de hemólisis varía según el agente desencadenante, la cantidad ingerida y la gravedad de la deficiencia enzimática.

• En los casos graves, aparecen hemoglobinuria e ictericia y la concentración de hemoglobina cae rapidamente.

• En los estadounidenses descendientes de africanos, disminuye la estabilidad del dímero plegado de proteína, defecto que se acentúa con la edad de los hematíes, por lo que puede observarse una mejoría aunque se siga administrando el fármaco.

• Esta recuperación se debe a que la enzima con labilidad dependiente dela edad es abundante y mas estable en los hematíes mas jóvenes.

• En la deficiencia de G6PD tipo A puede producirse hemólisis espontánea en los prematuros pero no en nacidos a término.

• Cuando un gestante toma fármacos oxidantes, puede transmitirlos al feto con deficiencia de G6PD provocando anemia hemolítica e ictericia que se manifiestan al nacimiento.

PRUEBAS DE LABORATORIO• La aparición de una hemólisis aguda provoca una caída muy

rápida de la hemoglobina y del hematocrito.

• Si el episodio es grave, las proteínas de unión con la hemoglobina como la haptoglobina se saturarán y aparecerá hemoglobina libre en el plasma, y mas tarde en la orina.

• Las extensiones no teñidas o con tinsión supravital de los hematíes revelas nos cuerpos de Heinz (hemoglobina precipitada), que no son visibles en las extensiones teñidas con Wreight.

• Como las células que contienen estas inclusiones son eliminadas con rapidez de la circulación, dejan de verse después de los primeros 3 o 4 días de evolución de la enfermedad.

• La extensión de sangre muestra algunas células fragmentadas y células policromatófilas como signo de una reticulosis que puede ser importante.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico depende de la demostración directa o indirecta de la disminución de la actividad de G6PD en los eritrocitos.

• Con la medición directa se identifican actividades enzimáticas 10% en comparación con los valores normales.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CRÓNICAS ASOCIADAS A DEFICIENCIAS DE G6PD

• Las personas con deficiencia de G6PD B (mediterránes) tienen a veces hemólisis crónica y su proceso hemolítico puede agravarse tras la ingestión de fármacos oxidantes. El valor de la esplenectomía en estas formas de hemólisis crónica es muy escaso.

• Otros defectos enzimáticos pueden alterar la regeneración del GSH como un “carter” oxidante. Se ha descrito una anemia crónica no esferocítica leve asociada a disminución del GSH eritrocitario por deficiencias de gamma-glutamilcisteína sintetasa o de glutatión sintetasa.

• La deficiencia de 6-fosfogluconato deshidrogenasa (6PGD) también se asocia sobre todo a hemólisis provocada por fármacos y se han relacionado hemólisis e hiperbilirrubinemia con una deficiencia de glucatión peroxidasa en los recien nacidos.

ANEMIA HEMOLÍTICA POR LA DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA

• En presonas homocigotas para un gen autosómico recesivo que causa o bien una marcada reducción de la PK eritrocitaria o la producción de una enzima anormal con actividad disminuida, que se manifiesta como Anemia Hemolítica Congénita.

• En los hematíes se altera la generación de ATP y se encuentran concentraciones bajas de ATP, piruvato y NAD.

• La concentración de 2,3-difosfoglicerato está aumentada.

• El 2,3-difosfoglicerato facilita la liberación de oxígeno a partir de la hemoglobina pero inhibe la hexocinasa y las enzimas del cortocircuito de la hexosa monofosfato.

• Se aprecia una disminución inexplicada de la suma de los nucleótidos de adenina y piridina, lo que altera la glicolisis.

• Como consecuencia de la disminución del ATP los eritrocitos no pueden mantener su contenido de K y agua, y se convierten en células rígidas lo que la esperanza de vida de las células es menor.

ETIOLOGÍA

• En los mamíferos existen 2 genes PK pero en los eritrocitos sólo se expresa PKLR.

• El PKLR se encuentra en el cromosoma 1 y se han descrito 133 mutaciones del mismo.

• Casi todos los afectados son heterocigotos compuestos en los que existen 2 defectos distintos del gen PK.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y PRUEBAS DE LABORATORIO

• Las manifestaciones clínicas oscilan desde una grave Anemia Hemolítica Neonatal, a una Hemólisis Leve y bien compensada que se manifiesta durante la vida adulta.

• En el periodo neonatal puede aparecer Ictericia y anemia graves y se han descrito casos de kernicterus.

• En los niños mayores y en los adultos, la gravedad de la hemólisis es variable, con valores de hemoglobina de 8 a 12 g/dl asociados a cierta palidez, ictericia y esplenomegalia

• El elevado recuento reticulocitario se refleja como policromatofilia y ligera macrocitosis. Los esferocitos son raros. La fragilidad osmótica sin incubación es normal.

• El Diagnóstico se basa en la demostración de una marcada reducción de la actividad PK eritrocitaria o de un aumento de la por su substrato, el fosfofenolpiruvato.

• Las demás actividades eritrocitarias son normales o están elevadas, como reflejo de la reticulocitosis.

• No se observan alteraciones en la hemoglobina.

• La actividad PK es normal en los leucocitos, por lo que han de ser eliminados cuidadosamente de los hemolisados para que la medición de la actividad PK sea fiable.

• Los portadores heterocigotos muestran una reducción moderada de la actividad PK.

TRATAMIENTO

• En la Hiperbilirrubinemia de los recién nacidos puede estar indicada la Exanguinotransfución. Las transfuciones de concentrado de hematíes son necesarias cuando la anemia es grave u ocurren crisis aplásicas.

• Si la gravedad de la anemia es constante o el paciente necesita transfuciones frecuentes, deberá considerarse la esplenectomía después de los 5 a 6 años de edad.

GRACIAS