SOTEn rahoitus – Riittävätkö rahat, pitävätkö laidat?

Timo T. Seppälä Yksikönpäällikkö

Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, CHESS

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 1

Rivitalossa on kerrostalon ja omakotitalon huonot puolet…vai hyvät…vai sekä että

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 2

+

=

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 3

SOTE-markkinat ovat isot ja siksi niihin liittyy kaikenlaisia intohimoja!

Vakuutusyhtiöt 504 milj. €

Sosiaali- ja terveydenhuollon menot ja rahoitus 2012

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 4

Vanhustenhuolto 2 858 milj. €

Sosiaalihuolto 6 365 milj. €

Kela 2 532 milj. €

Kunnat 9 886 milj. €

Valtio 8 327 milj. €

Kotitaloudet 3 775 milj. €

Työnantajat 533 milj. €

Muut 212 milj. €

Terveydenhuolto 16 548 milj. €

Vuonna 2012 ~ € 26mrd Vuonna 2016 ~ € 30mrd

Häkkyrää on vaikea ohjailla ja laidat vuotavat

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 5

SOTE-uudistuksesta jarrukahva kustannuksille

• Sote-uudistuksen ja aluehallintouudistuksen keskeisenä

tavoitteena julkisen talouden kestävyysvajeen vähentäminen 3 miljardilla eurolla

• Kustannustenhallinnan parantamisen tulee olla näin uudistuksen lainvalmistelussa ja toimeenpanossa keskeisenä periaatteena

• Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää onnistunutta ja

taitavaa muutosjohtajuutta

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 6

Rahoitus valtiolta • Kuntien SOTEen saama laskennallinen VOS-pidätetään valtiolla +

kuntien laskennallinen omarahoitusosuus siirtyy valtioverotuksen muodossa valtiolle

• Jaetaan VOS-kriteerein maakuntiin – 87 % tarve – 10 % asukasmäärä – 1 % väestötiheys – 1 % vieraskielisyys – 1 % HYTE

• Asiakasmaksut menevät maakunnalle

• Ei verotusoikeutta

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 7

Timanteilla koristellut ambulanssit vai kullattu sairaala? • Maakuntien valtionrahoitus yleiskatteellista, tavoitteena

maakunnan asukkaiden valta päättää itse maakunnan toiminnasta ja taloudesta

• Toteutetaan laaja asiakaskeskeinen palveluintegraatio – hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat – parantaa palveluiden toimivuutta yhdenvertaisesti – saadaan kustannussäästöjä

• Toteutetaan järjestämisen, rahoituksen, tiedon, palveluketjujen

ja tuotannollinen integraatio

• Valinnanvapauden ja monituottajamallin toteuttamisessa huolehditaan palveluintegraation edellytyksistä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 8

Tarvetekijät korjaavat merkittävästi rahoituksen tarveeroja – mutta eivät kaikkia

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 9

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

%

Sote-menot Tarvevakioidut sote-menot

Rahaa on kiva polttaa roviolla mutta voisihan siitä saada lämpöä toisinkin – ESH 2015

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 10

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 11

Nuotion liekkeihin voi heittää toki heittää vettä kunhan siellä ei ole

steariinia!

Rahoitustilanteen kriisiytyminen ehkäistään kolmella kriteerillä – Maakuntalaki §110

• Kriteeri 1: maakuntakonsernin vuosikate on ilman maakunnan rahoituslain 7 §:n mukaan myönnettyä harkinnanvaraista rahoituksen korotusta kaksi tilikautta peräkkäin negatiivinen; tai

• Kriteeri 2: maakuntakonsernin toiminnan ja investointien rahavirta on negatiivinen kaksi tilikautta peräkkäin; tai

• Kriteeri 3: maakuntakonsernin lainanhoitokatteen tunnusluku on kaksi tilikautta peräkkäin alle yksi.

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 12

Valvontamekanismi on historiatiedon valossa varsin jämäkkä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 13

Maakunta 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014UusimaaVarsinais-SuomiSatakuntaKanta-HämePirkanmaaPäijät-HämeKymenlaaksoEtelä-KarjalaEtelä-SavoPohjois-SavoPohjois-KarjalaKeski-SuomiEtelä-PohjanmaaPohjanmaaKeski-PohjanmaaPohjois-PohjanmaaKainuuLappi

Maakuntaindeksistä jarrukahva kustannuskehitykselle • Maakuntaindeksi: lasketaan käyttäen

– yleisen ansiotasoindeksin, – kuluttajahintaindeksin ja – maakuntatyönantajan sosiaaliturvamaksujen vuotuista muutosta

• Käyttökustannusten vuosittaiseksi kasvuksi sallitaan vuosina

2020-21 maakuntaindeksin toteutunut muutos + 1 prosenttiyksikköä

• Vuodesta 2022 eteenpäin käyttökustannusten vuosittaiseksi kasvuksi sallitaan maakuntaindeksin toteutunut muutos + 0,5 prosenttiyksikköä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 14

Aikataulullisesti alkaa olla hintsusti kiire… • Maakuntien välinen

maksuliikenne?

• Asiakasmaksut menevät maakunnille Tuleeko niistä uusi verotusinstrumentti?

• ESHn kompensaatio?

• Omatuotanto vai muu tuotanto?

• Yksityisen rooli ESHssa Saadaanko kilpailumukaan ja toiminta tehostumaan?

• Asiakkaiden listaaminen Miten estetään separaattorin käyttö

• Tuottajien kompensaatio? Aktuaarisesti oikeudenmukainen kompensaatio?

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 15

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 16

Julkisen sektorin kannattaa laukata yksityisellä palkintoratsulla

Valinnan vapaus tulee – Onko järjestelmä siihen valmis? Oletko sinä? Ovatko markkinat?

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 17

Kaikkia palveluita ei tarvitse tuottaa julkisesti vaikka rahoitus julkista olisikin – Veronmaksajalle tilanne on yhdentekevä!

• Julkisen oma tuotanto suora kustannus: A

• Yksityiseltä B ostettu tuotanto kustannus: A + tuotto C = D

• Julkisen palvelutuotannon vaihtoehtoiskustannus on kaikki se mitä menetetään kun valitaan omatuotanto A

• Sijoitetaan A yritykseen B Saadaan tuotto C

• A+C menetetään kun valitaan omatuotanto A

• Kustannus julkisesta palvelutuotannosta veronmaksajille on siten A+C = D = Yksityisen hinta

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 18

C

A

D

Asiakasvirta

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 19

Se, ja vain se, tapahtuu, mihin kannustetaan!

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 20

Yksityiset kuorivat kermaa jos separaattoria tyrkytetään Älä maksa potilaiden vaan riskin määrästä!

• Anell et al. (2016) – Aktuaarisesti oikeudenmukainen kompensaatiopolitiikka Määritetään maksun suuruus kustannusriskin funktiona

– Yksityiset palvelutuottajat hakeutuvat alueille, joissa oli suurempi tarve (LUE: vaikeammat potilaat)

– Kannustimet ohjaavat palvelutuottajien sijoittumista

• Julkisille instansseille asetetut kannustimet usein vailla tartuntapintaa – Kuin heittäisi palloa kädettömälle – Liian kaukana kaikesta konkretiasta Unohdetaan helposti, että

vain yksilö voi tehdä valintoja ja päätöksiä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 21

Yksityinen sektori vie kaikki kyvyt jos julkinen järjestää asiansa huonosti – Peiliin katsomisen paikka?

• Niin viekin jos työmarkkinat pidetään jäykkinä ja julkisen puolen työolosuhteet huonoina

• Työvoiman niukkuus ei ole seurausta yksityisen sektorin tai työntekijän ilkeydestä ja ahneudesta vaan ammattiliittojen olemassaolosta ja niiden mahdollisuudesta rajoittaa tarjontaa

• Kyse on työn tarjonnan ja kysynnän olosuhteista – Työtä tarjotaan sinne missä saa saman vähemmällä tai enemmän

suhteessa panostukseen

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 22

Tuottajien kompensaatiolla tavoitellaan ryhtiä toimintaan ja tukea valinnanvapaudelle – Edellykset haastavia! • Aktuaarisesti oikeudenmukainen kompensaatiojärjestelmä vähentää kermankuorintaa,

koska kermaa on kaikissa kupeissa suhteessa yhtä paljon

• Kompensaatiomekanismien vaikutuksesta laatuun tiedetään – Toimenpidekorvaus ei kannusta laadun parantamiseen jos komplikaatiot korvataan erikseen

– Määrärahaan ja kapitaatioon perustuvat järjestelmät johtavat herkästi kustannusten hillinnän

kautta huonoon laatuun

– Potilasryhmään perustuva korvaus johtavaa kustannusten minimoinnin kautta huonoon laatuun

– Episodiperusteinen korvaus jättää huonolaatuisen hoidon kustannukset jäävät tuottajien korvattavaksi kannuste laadun parantamiseen

– Tuloksellisuuteen perustuvissa korvauksissa pyritään tietoisesti kannustamaan parempaan laatuun • Mutta… laatuinformaatiota varsin harvoista potilasryhmistä hoidon laatu tuskin paranee

laatutiedottomissa potilasryhmissä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 23

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 24

Kapitaatio antaisi jarrukahvan -

Miltä maakuntien rahoituskriteerien valuttaminen PTH-tuotannon kompensaatioksi näyttäisi?

VOS-kriteerein toteutettu kompensaatio tuottaa monihuippuisen jakauman Millaiset markkinat tällöin syntyisivät?

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 25

05

1015

20P

erce

nt

0 500 1000 1500 2000vos

Edellinen kompensaatio on kohtalaisen oikeudenmukainen akturaarisesti Millaiset markkinat syntyisivät?

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 26

05

1015

20P

erce

nt

-2000 -1000 0 1000 2000VOS - pthavo-kustannus

Pelkkään ikään sidottu jakauma olisi vielä mielenkiintoisempi

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 27

020

4060

80P

erce

nt

0 100 200 300 400VOS (Ikä)

Pelkkään ikään perustuvassa kapitaatiokorvauksessa informaatio ei kuljeta juurikaan informaatiota riskistä

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 28

010

2030

40P

erce

nt

-2000 -1500 -1000 -500 0 500VOS - pthavo-kustannus

Tasasuuruinen korvaus on separaattori!

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 29

010

2030

4050

Per

cent

-4000 -3000 -2000 -1000 0207e - pthavo-kustannus

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 30

Mistä ne jahdatut säästöt saadaan ja kuinka?

Tuottavuutta voidaan lisätä Maali tulee olla oikein asetettu

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 31

85

89

89

89

96

99

99

100

100

101

101

102

109

113

113

113

40 50 60 70 80 90 100 110 120

Vaasan keskussairaala

Savonlinnan keskussairaala

Lapin keskussairaala

Seinäjoen keskussairaala

Kymenlaakson keskussairaala

Länsi-Pohjan keskussairaala

Satakunnan keskussairaala

Etelä-Karjalan keskussairaala

Keski-Suomen keskussairaala

Kanta-Hämeen keskussairaala

Kainuun keskussairaala

Keski-Pohjanmaan keskussairaala

Hyvinkään sairaala

Pohjois-Karjalan keskussairaala

Mikkelin keskussairaala

Päijät-Hämeen keskussairaala

Maalin napakymppi ei välttämättä löydy kotimaasta

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 32

Rahoituksesta voi saada tehoja lisää irti vain jos tuotantoa voi johtaa

TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 33

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

Potilaiden hoitokokonaisuuksien vuoden 2013 reaalikustannukset hoidon porrastuksen mukaan, €

kust / päivystys

kust / esh_vos

kust / esh_avo

kust / pth_vos

kust / pth_avo

17.2.2017

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 34

Seuraava on viimeinen slide

Rahoituksen riittävyyteen ja hallittavuuteen vaikuttavat useat tekijät • Integraation toteutumisen aste Rahoituksen pirstaloituminen

• Lähtöasetelman valinta ja rahoitus Markkinan muoto

• Hälytysjärjestelmien toiminta kriisin lähestyessä Ennakoi...

• Edellytykset taloudellisten ongelmien ja taloudellisen potentiaalin kartoittamiseen

YHDENMUKAINEN TIETOPOHJA

• Markkinat lukevat aina kehitystä ja muovautuvat ja löytävät tiensä

• Heikot kannustimet romuttavat julkisen sektorin mahdollisuuden nauttia yksityisen sektorin eduista

• SOTE-uudistus tarjoaa huikeat puitteet julkisen ja yksityisen sektorin toimintojen yhteensovittamiselle tehostaen taloutta merkittävästi ja luoden pohjan innovaatioille

17.2.2017 TTL perjantaiseminaari, Helsinki / Timo T. Seppälä, contact: timo.t.seppala@thl.fi 35