Post on 03-Apr-2015
PROBLEMATIQUE DE LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE CHEZ LE DREPANOCYTAIRE EN AFRIQUE
Saliou Diop saliou.diop@ucad.edu.sn
Atelier Drépanocytose MonacoMonaco 28-29 Octobre 2013
Université Cheikh Anta Diop de Dakar Centre national de transfusion sanguine Dakar
Moyens thérapeutiques
• Dépistage néo natal• Vaccination
• Centres spécialisés
• Prise en charge sociale• Greffe de CSH• Hydroxyurée• Transfusion sanguine
Situation en Afrique
• Etudes pilotes• PEV:Tuberculose, DTCP,
Rougeole,Fièvre jaune, Hépatite B, Haemophilus influenzae, Pneumocoque (2012)
• 14 sur les 21 pays francophones d’Afrique
• Absence de politique sociale
• Absente
Transfusion sanguine et drépanocytose
Transfusion simple dans les cas d’anémie aiguë.
- Hémolyse aigue - Séquestration splénique - Infection par le parvovirus
Les échanges ponctuels curatifs
- Accident Vasculaire Cérébral - Syndrome Thoracique Aigu - Séquestration hépatique - Accident septique grave - CVO hyperalgique ne cédant pas aux
antalgiques majeurs - Échec Etiléfrine dans le priapisme
Les échanges ponctuels préventifs
- Préparation à une intervention chirurgicale
- Préparation à un long voyage - Grossesse
Transfusion sanguine AU LONG COURS
- ATCD d’AVC- CVO et STA récidivants si
Hydroxyurée impossible- Ulcères de jambe récidivants- Priapisme récidivant- Défaillance multiviscérale- Doppler transcranien anormal
Transfusions pratiquées à Dakar
0 307pts(31%)
1-5 627pts(6
3%
5-1054pts(5%)
109pts(1%)
16-20 yrs
21-25 yrs
26-30 yrs
31-35 yrs
36-40 yrs
> 40 yrs
0
50
100
150
200
250
300
350
Nb ptsNb transfused pts
Repartition des patients selon le nombre d’unités transfusées Proportion des patients transfusés selon
leur âge
Pratique transfusionnelleSimple transf. = 339
Indications Nb %
Anéme aigueUlcère de jambechirurgieGrossesseCVO prolongéeAnémie chroniquePostpartum
17853392920119
5315.611.68.35.73.22.6
Male Female0
100
200
300
400
500
600
Nb of ptsNb of trans-fused pts
Proportion de patients transfusés selon le sexe
Défis de la transfusion sanguine en AfriqueInsuffisances dans l’organisation et le management
Forte prévalence des agents infectieux dans la population générale
Faible nombre de dons de sang
Taux élevé de donneurs familiaux
Infrastructures et équipements insuffisants
Conditions de Dépistage très variables
Faiblesse du système d’hémoviglance
Utilisation de sang total encore prédominant
Jeune âge des receveurs
DisponibilitéSécurité
Resources
RisqueZero
Décision basée sur les preuves
Analyse coût-bénéfice
Législation
Assurer les
besoins
Science
1- Organisation et management
OMS, 2008
2- Faible disponibilité du sang
Source: WHO Global Database on Blood Safety (GDBS), 2009 survey
HDI = Human Development Index
DON DE SANG DANS LE MONDE
SELON L’INDEX DE DEVELOPPEMENT HUMAIN
VERY HIGH HIGH MEDIUM LOW NA
SENEGAL2012
HDI : 0.470
Don de sang
• Freins socio culturels (tabous, éducation)
• Freins économiques réduit l’accès au donneurs de sang potentiels– Ressources humaines et financières– Moyens pour des équipes mobiles (2-3 fois plus
cher pour le recrutement du donneur)– Moyens pour la fidélisation des donneurs
Don de sang et Préparation des PSL (OMS, statistiques 2008)
Pays développés Pays à revenu intermédiaire
Pays moins avancés
Nombre de dons/1000 hbts
(Normes OMS=10/1000)
36,4 11,6 2,8
Pourcentage de poches de sang fractionnées
91 % 72 % 31%
3- Le risque infectieux
• Prévalence élevée dans la population (pays présents)– VIH: 0,5- 4 % – HBV: 10-16%– HCV: 0,5- 2%– Syphilis: 0,5-2%
• Agents infectieux non dépistés– Plasmodium – HTLV 1
• Techniques utilisées non performantes: Exemple: Test rapides
28/06/2013
• Nature des tests– 15 HCV: (8 tests rapides 5 Ab EIA 2 Ag/Ac EIA)
– 17 Ag HBs (10 tests rapides 7 EIA)
• Sensibilité globale:
Ag HBs Anti HCV
Tests rapides 14,3 – 57,1% 47 - 100 %
EIA 57,1 – 100 % 83 - 100 %
Ag/Ac EIA 61,9 – 100 %
Risque résiduel VIH
Table 3. Incidence rates and RR of transfusion-transmitted HIV infection associated with the window period in the five participating countries
Country Months (study period) Person-years Number of incident
casesIncidence rates per 100,000 per year (95% CI)
RR per 1 million donations (95% CI)
RR per number of donations (95% CI)
Burkina Faso 36 (Jan 1, 2006-Dec 31, 2008) 19,887 6 30.2 (12.3-69.3) 18.2 (2.0-72.1)
1/55,000 (1/500,000-1/13,900)
Congo 72 (Dec 1, 2002-Dec 5, 2008) 33,918 22 64.9 (41.7-100.0) 39.1 (6.9-104.1) 1/25,600
(1/145,000-1/9,600)
Ivory Cost 36 (Jan 1, 2003-Dec 31, 2005) 128,397 83 64.6 (51.8-80.6) 39.0 (8.5-83.9)
1/25,700 (1/118,000-1/11,900)
Mali 24 (Jan 1, 2006-Dec 31, 2007) 8,016 5 62.4 (23.0-154.6) 37.6 (3.8-161.0) 1/26,600
(1/263,000-1/6,200)
Senegal 36 (Jan 1, 2006-Dec 31, 2008) 21,756 4 18.4 (5.9-50.6) 11.1 (1.0-52.6) 1/90,200
(1/1,000,000-1/19,000)
•† •† •‡
Transfusion, March 2011, Volume 51, Issue 3, pages 486–492,
France (2007-2009): 1,38 – 1,63 1/2 600 000 RR: X 15 – 48
• Erreur technique• Don provenant d’un donneur très récemment infecté (fenêtre
sérologique)• Variant viral non reconnu par le réactif• Don infectieux séronégatif chez un porteur chronique
Risque résiduel
1- Dépistage du génome viral : Coût élevé2- anti HBc mais:
Fort taux de positivité (75%au Sénégal) Cas de faux positif Quelques anti HBc neg sont aussi infectieux( ceux qui ont un
faible titre anti HBs)3- Tests qui détectent tous les mutants4- Besoins d’études supplémentaires pour les pays endémiques
CAUSES:
COMMENT LE REDUIRE?
4- Risque immunologique
• Immuno Hématologie donneurs: – Système ABO– Ag D du système rhésus
• Immuno Hématologie receveurs– RAI non systématique avant transfusion – Transfusion de sang compatibilisé
• Population drépanocytaire: moins de différence antigénique entre receveurs et donneurs qu’en France.
Risque immunologique (RAI positive chez les drépanocytaires)
Notre série: 8, 3 %
Norol F (France, 1994) 30,6% PSL RH-K compatible: 8,2 % Aygun (USA, 2002): 29 %
(enfants) 47 %
(adultes)
Murao (Brésil, 2005): 9,9 %
5- Le risque de surcharge martiale
• 1 CGR apporte 200 mg de fer• Traitement chélateur du fer non disponible
(coût élevé)• Echanges transfusionnels peu utilisés
– Manuels– Sur machine (coût élevé des consommables)
La surcharge en fer
• Il n’ya pas de mécanisme d’élimination du fer par l’organisme• 1 CGR apporte 200 -250 mg de fer• 1 seule transfusion de 2 CGR équivaut à l’absorption
habituelle de fer alimentaire pendant un an• Elle est inéluctable dans les programmes de transfusion au
long cours (10-20 transfusions)• Le niveau de surcharge en fer est proportionnel au nombre
d’unités transfusées
• Longtemps asymptomatique (surcharge importante au début des signes cliniques)
• Atteinte hépatique– Premier organe de la surcharge– Infiltration des cellules parenchymateuses puis fibrose portale (2 ans
après début des transfusions) puis cirrhose ( 5 à 10 ans)
• Atteinte cardiaque : – plus lente que la surcharge hépatique– Principale cause de décès (arythmie et insuffisance cardiaque)
• Endocrinopathies• Arthropathies
Conséquences de la surcharge en fer
La surcharge en ferTaher AL, Hemoglobin, 2009
Indications du traitement chélateur
• Après 10-20 transfusions de GR
• Ferritinémie > 1000 ng/ml
• Conc. hépatique en fer > 3-7mg de fer /g poids sec
Agents chélateurs du ferVARIABLE DEFEROXAMINE
Desferal®DEFERASIROXExjade®
DEFERIPRONEFerriprox®
Posologie (mg/kg/jour)
25 -50 24 - 40 75 - 100
Administration SC ou IV 8 – 10 h /j 5-7 jours/sem.
Per os 1 prise/jour Per os 3 prises /jour
DV plasmatique 20 – 30 mn 8 – 16 heures 2 – 3 heures
Voies d’élimination Biliaire et urinaire Surtout biliaire Surtout urinaire
Indications Surcharge en fer post transfusionnelle
Surcharge en fer post transfusionnelle
Surcharge en fer post transfusionnelle chez thalassémiques
Effets secondaires Irritation site d’injection, trbles oculaires et auditifs, retard de croissance, allergie, détresse respiratoire
Trbles digestifs, hyper creatininémie, Insuff rénale ou hépatique
Agranulocytose, Trbles digestifs, arthropathies, atteinte hépatique,
Prix (traitement quotidien patient de 50 kg)
350 000 à 400 000 FCFA par mois
700 000 à 800 000 F CFA par mois
400 000 -500 000
6- Utilisation non rationnelle
• Prescriptions inappropriées sont fréquentes– Stockage avancé de sécurité (peur de ne pas en
disposer)– Prescription paramédicale (31,6 % au Burkina en
2006)
• Moins de 10 % des pays ont des recommandations nationales
7- Hémovigilance et système d’assurance qualité
• Moins de 50 % des pays ont mis en place un système qualité
• Absence de référentiel accepté par tous • Absence de comité hospitalier transfusionnel
(65%)
Comment améliorer la pratique transfusionnelle chez les drépanocytaires en Afrique ?
• Renforcer les bonnes pratiques transfusionnelles
• Echanges transfusionnels
• Rendre disponible les traitements chélateurs du fer
• Meilleure accessibilité de l’Hydroxyurée
NOTRE SERVICEDons de sang
Laboratoires
Service d’Hématologie clinique2 salles de consultation1 salle de soins1 salle de réunion7 lits d’hospitalisation du jour13 lits d’hospitalisation de nuit (5 cabines individuellse et 4 cabines doubles)2 Bureaux
CONCLUSION
• D’importants progrès ont été réalisés sur le niveau de sécurité de la transfusion sanguine en Afrique durant ces dix dernières années.
• Il persiste encore de nombreux défis
• Leur prise en compte doit être considérée dans les programmes de prise en charge de la drépanocytose