problematique du cancer broncho-pulmonaire primitif dans le ...
Transcript of problematique du cancer broncho-pulmonaire primitif dans le ...
Ministère de l’Education Nationale République du Mali ----------------------- --------- Université de Bamako Un Peuple – Un But – Une Foi --------------- Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Année Universitaire 2004/2005 Thèse N°………………/2005
TITRE :
Thèse présentée et soutenue publiquement le 06 décembre 2005
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto - Stomatologie par
Monsieur KAPTUE YOYO EOLYN
pour l’obtention du grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat).
JURY :
Président : Pr Sambou SOUMARE Directeur de thèse : Pr. Amadou DIALLO Co-directeur de thèse : Dr. Souleymane DIALLO Membres : Dr. Mahamadou DIALLO
PROBLEMATIQUE DU CANCER
BRONCHO-PULMONAIRE PRIMITIF DANS LE SERVICE DE PNEUMOLOGIE
DE L’HOPITAL DU POINT G
2
DEDICACES
ET REMERCIEMENTS
3
DEDICACES
. A la mémoire de mon père, feu Professeur ����������� Merci de m’avoir enseigné les vertus du travail bien fait, de l’amour de mon prochain et de la persévérance. Tu as ete un père aimant et tes enfants ne t’oublient pas. . A ma mère ������������, Chevalier de l’Ordre du Mérite Camerounais. Ce moment est le fruit de ton éducation et de tant de sacrifices, tout ce qu’il y a de bien en moi vient de toi. Sois la première à jouir de l’honneur de ce modeste travail. . A mes sœurs ���� ��� � ��� ����� � ��� ������������� ������� Votre Amour, vos conseils et vos encouragements m’ont accompagné tout au long de mes études en faculté de médecine. Merci pour tout. Je vous aime.
. A mes frères :
������� ������� ������, tu es l’être humain avec qui j’ai passé le plus de temps sur terre. Tu m’as apporté beaucoup plus que je ne puisse le dire. Merci pour tout. ���������������� et ��������������������, c’est à vous que je dois la sérénité qui m’a accompagné durant mes études. J’ai beaucoup de chance de vous avoir. Je ne vous remercierai jamais assez. . A ����������� tu es la gardienne de ce que j’ai de plus précieux. Je t’aime. A ��� , repose en paix , petit ange ! A
4
��� , je t’aime.
REMERCIEMENTS
.A ���������������� pour son Amour. . Aux docteurs �������� �� ���� ������ � ������� �������� �������������� �� ���� ������ � ������� �������� �������������� �� ���� ������ � ������� �������� �������������� �� ���� ������ � ������� �������� ������
��������� ������������ ������������ ������������ ���et�������� ��������� ��������� ��������� ��. . A !�"� �#��������"�����������$�" ���� ������%���&������������%��� !�"� �#��������"�����������$�" ���� ������%���&������������%��� !�"� �#��������"�����������$�" ���� ������%���&������������%��� !�"� �#��������"�����������$�" ���� ������%���&������������%���
��&�����&�����&�����&��� et tous les internes du service de pneumologie. . A Mesdames ����� ������%������ ������%������ ������%������ ������%� , Messsieurs ��&&��&&��&&��&& , ����������������������������et������������������������et tout le personnel du service de pneumologie. . ������'"��� ������%�� � ��� �(�� ��&&�� �)�!��&���'"��� ������%�� � ��� �(�� ��&&�� �)�!��&���'"��� ������%�� � ��� �(�� ��&&�� �)�!��&���'"��� ������%�� � ��� �(�� ��&&�� �)�!��&� et tous mes camarades de promotion. . A *�������$�)���*�������$�)���*�������$�)���*�������$�)���et � ��&�����++�,� ��&�����++�,� ��&�����++�,� ��&�����++�,��������
. A tous le peuple du Mali.
5
Aux membres du jury
Pr. Sambou SOUMARE
�
����������������� ����������������������������������������� ����������������������������������������� ����������������������������������������� ������������������������
����������������������������
�������������������� ��������� ����������������������� ������ ��������� ����������������������� ������ ��������� ����������������������� ������ ��������� ����������������������� ������
����������������
������� �����!����������� ��������� ������� �����!����������� ��������� ������� �����!����������� ��������� ������� �����!����������� �������������
����������� ������������������� ����������������������� ������������������� ����������������������� ������������������� ����������������������� ������������������� ������������
�"������ �"������ �"������ �"������. #�����$�����%��&�
'�����������������(( ������������������������
�� ���� ��� ��� )��*� '���� +��� ������ ��� �������
���������� �� ��� �������� ��������,������� �� ���
( � ����� ���� ��� ����� ��( � �� ����� - ������
'���� ����$��� �� ����� ������� �����.���
��������������/��( ���( ��.����'�����0��������
1� ���2�������� �� ����� ���� �� �� �� �����
������ ����������
�
6
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
!�����"#!$$%���
����������� ��$���������������������������� ��$���������������������������� ��$���������������������������� ��$���������������������
������� �������� ��$��������( ������0���������������� �������� ��$��������( ������0���������������� �������� ��$��������( ������0���������������� �������� ��$��������( ������0���������
��������������������������������. #�����$���( �%��&�Vous avez accepter la direction de ce travail avec grand enthousiasme. Votre convivialité couplée à vos grandes qualités scientifiques font de vous un maître estimé et sollicité par tous. Trouvez içi l’expression de nos plus sincères remerciements.
7
�
�
�
�
�
�
�
�
�
������ ���� ��������
Assistant chef clinique de pneumologie
,������,������,������,������3333�������������������� �����( ���� ����� �����( ���� ����� �����( ���� ����� �����( ���� ����������������������
����
�����( �%��&�Vous nous avez accueilli dans votre service les bras ouverts. Vos enseignements nous accompagneront tout au long de notre vie. Vous nous avez fourni les lignes directrices de ce travail et avez grandement contribué à son élaboration. Trouvez içi l’expression de notre profonde admiration et de notre gratitude.
�����
8
����������������"��&�������� %'�(��
���������������.�������� ���������������������������������.�������� ���������������������������������.�������� ���������������������������������.�������� ����������������������
�� ������������ �����( ���� �������� ������������ �����( ���� �������� ������������ �����( ���� �������� ������������ �����( ���� ����������
����
�������%��&�
�
'��������������������� �������������������� ��
������ ���� ��� )��*�� '��� ������ �� �� ������� ��
����� ���� �� ��� ��&� ������� �� ���&� ��� ������
������� �� ���� 4�����0� 1� ���2�������� �������
9
������ ��� ( ������� ����������� ���
����
����
10
INTRODUCTION
Le cancer broncho-pulmonaire primitif est le premier cancer en
fréquence (11,8% de tous les cancers) et en gravité. C’est le cancer
le plus fréquent du monde [1,2]. Il constitue la première cause de décès
par cancer chez l'homme, et ce dans tous les pays développés [3,4].
Chez la femme il est en passe, en Amérique, de supplanter en fréquence
le cancer du sein et de passer ainsi au premier rang [5]. On estime le
nombre de nouveaux cas par an à 28000 en France et à plus de 150000
aux Etats-Unis [6,7]. L'incidence et la prévalence sont proches ce qui
témoigne du pronostic désastreux de cette maladie [1,8]. Le cancer
broncho-pulmonaire est donc un véritable problème de santé publique
[9,10]. Paradoxalement, une de ses particularités est d'être accessible à
la prévention puisque son principal facteur de risque, le tabagisme est
11
identifié [1, 9, 10]. Pendant longtemps, on a pensé que le continent africain était épargné
par le cancer et ORTHOLIN pouvait écrire en 1909 : « Nous n’avons
trouvé mention dans aucun travail des observations de néoplasmes
malins chez les Africains » [11].
12
DENOIX (1950) collectant les renseignements fournis par la Direction
Générale de la Santé Publique de l’Afrique Occidentale Française (AOF)
de 1940 à 1946 a établi une statistique portant sur 1658 tumeurs chez
les Africains. 60 % d’entre elles avaient fait l’objet d’un contrôle
histologique ; preuve absolue du diagnostic [12].
CAMNAIR entre 1950 à 1953 poursuivant les travaux de DENOIX,
procède à l’étude histologique de 1182 cancers ; les trois-quarts étant
retrouvés au Dahomey (actuel Bénin), au Niger, au Togo, en Haute-Volta
(actuel Burkina – Faso) et au Mali [12,13].
Au Mali les premiers cas de cancers ont été diagnostiqués entre 1941 et
1943 dans ce qui était à l’époque le Soudan Français. Le cancer
broncho-pulmonaire spécifiquement a fait l’objet de très peu d’étude ;
aucune enquête antérieure à 1985 ne lui a été consacrée [12]. Sa
fréquence importante , son diagnostic tardif et son pronostic effroyable
sont autant d’arguments qui nous interpellent et nous invitent à faire le
13
point.
14
I
II. OBJECTIFS
2.1. Objectif général
Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des
cancers broncho-pulmonaires dans le service de pneumo-phtisiologie de
l’hôpital du Point G de 1999 à 2003.
2.2. Objectifs spécifiques
��Etablir la fréquence des cancers broncho-pulmonaires.
��Déterminer les facteurs épidémiologiques.
15
��Décrire les méthodes diagnostiques et thérapeutiques.
��Apprécier la qualité de la prise en charge médicale en matière de
coordination et de continuité de soins.
16
4. METHODOLOGIE
4.1. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE
Nous avons mené une étude rétrospective allant de janvier 1999 à
décembre 2003.
4.2. CADRE DE L ’ ETUDE
Notre étude s’est déroulée dans le service de pneumo-phtisiologie de
l’hôpital national du Point G.
4.2.1. Les locaux
Le service est situé dans un bâtiment à étage et comprend :
17
♦ Deux unités d’hospitalisation :
� Une unité au rez-de-chaussée composée de 20 lits entièrement
dévolus au traitement des malades atteints d’affections respiratoires
sauf les tuberculeux à bacilloscopie positive.
� Une unité située à l’étage composée de 32 lits pour les cas
contagieux de tuberculose.
♦ Quatre salles de consultation.
♦ Une salle de fibroscopie bronchique.
♦ Une salle de réanimation.
4.2.2. Le personnel
Il est composé de :
♦ Quatre médecins dont 3 spécialistes et un généraliste,
♦ Quatre infirmiers dont 2 majors,
♦ Un aide-soignant,
♦ Un secrétaire,
18
♦ Quatre manœuvres.
4.3. POPULATION D ’ ETUDE
4.3.1. Critères d’inclusion
Ont été inclus dans l’étude les dossiers de patients hospitalisés pour
cancer broncho-pulmonaires durant la période d’étude.
4.3.2. Critères de non-inclusion
Les dossiers incomplets n’étaient pas retenus. Etaient considérés
comme incomplets les dossiers ne comportant pas de radiographie du
thorax de face et / ou un examen cytologique.
4.4. METHODE
4.4.1. Clinique
Dès l’admission du patient un interrogatoire permet de recueillir et de
consigner dans un dossier des donnée socio-démographiques : âge,
19
sexe, ethnie ; profession, résidence, etc. Il permet également de
préciser les plaintes fonctionnelles, les antécédents médicaux en
étudiant les antécédents tabagiques, chirurgicaux et familiaux du patient.
Les notions de contage tuberculeux, d’exposition à des toxiques
industriels ou végétaux sont également recherchées.
Un examen physique systématique permet d’évaluer l’état général du
patient et de rechercher des signes d’atteinte pulmonaires et d’extension
néoplasique.
4.4.2. Paraclinique
♦ Radiographie thorax de face.
♦ Examen des crachats à la recherche de BAAR.
♦ IDR à la tuberculine.
♦ Fibroscopie bronchique et cytologie.
♦ Examen anapathomopathologique.
♦ Echographie abdominale.
20
♦ Scanner thoracique.
4.4.3. Saisie et analyse des données
Nos données ont été saisies et analysées sur logiciel Epi info 6.0 FR
21
22
23
III. GENERALITES
3.1. EPIDEMIOLOGIE
3.1.1. L'âge
L'âge médian de survenue d'un cancer broncho-pulmonaire est de 60
ans et 70 % des patients ont entre 50 et 70 ans au moment du
diagnostic [1,2].
3.1.2. Le sexe
En France, le "sex ratio" est de 6/1 [3] alors qu'il est de 2 à 3/1 aux Etats-
Unis [4]. En effet, en Amérique du Nord, suite aux campagnes anti-
tabac, on assiste depuis quelques années à un net affaissement de la
pente de l'augmentation de l'incidence des cancers broncho-pulmonaires
chez l'homme. En France, l'augmentation de l'incidence se poursuit de
façon exponentielle chez l'homme alors que, le tabagisme féminin n'y
étant pas très ancien, ce n'est que depuis tout récemment qu'on observe
24
une augmentation de cette pathologie chez la femme [4].
3.2. FACTEURS DE RISQUE
3.2.1. Le tabac
Le poumon est de par sa fonction exposé très intimement à l'air, donc
aux multiples polluants éventuellement contenus dans l'atmosphère et
notamment la fumée de tabac. Quatre vingt dix pour cent des décès par
cancer broncho-pulmonaire chez l'homme peuvent être attribués à la
consommation de cigarettes [14 ,15,16].
La contribution la plus récente à l’étude du tabagisme est une prise en
compte du tabagisme passif : la cigarette, en se consumant émet en
effet un courant primaire inhalé par le fumeur et un courant secondaire
qui s’échappe entre les bouffées. Ce courant secondaire contient les
mêmes éléments que la fumée principale (dioxyde de carbone , nicotine,
goudron et irritants) qui pénètrent dans les bronches des non-fumeurs
comme en témoigne la découverte de dérivés de la nicotine dans les
25
urines de non-fumeurs enfumés [17,18].
Les effets néfastes de ce tabagisme passif sont cependant délicats à
mettre en évidence car l’exposition d’un non-fumeur peut survenir à des
endroits très différents, à des concentrations très variables et se modifier
considérablement d’une période à l’autre de la vie [19].Une susceptibilité
génétique chez les femmes exposées au tabagisme passif serait
responsable de cancers broncho-pulmonaires [18,19].
En réalité l’exposition à la fumée de tabac à un moment donné dépend
de la quantité de tabac fumée, de la ventilation de la pièce, du volume
dans lequel la fumée est émise et dispersée. Mais aussi de phénomènes
plus complexes comme l’absorption des différents constituants du tabac
par les éléments de la surface de la pièce (moquette, tapis, etc.…) et
leur ré-émission éventuelle [2,18].
Le parallélisme entre la consommation de cigarettes et l'incidence du
cancer broncho-pulmonaire est reconnu de longue date[1]. Le risque
relatif d'un fumeur est de 4 à 30 fois celui du non-fumeur selon la
quantité fumée. Cette quantité est exprimée en paquets-années :
26
nombre de paquets de cigarette par jour multiplié par le nombre d’année
de tabagisme ; par exemple 20 paquets-années représentent un paquet
de cigarettes par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10
ans. Ainsi un fumeur ayant consommé 10 paquets-années a 6 fois plus
de risque de développer un cancer bronchique qu'un non-fumeur, un
fumeur de 20 paquets-années 11 fois plus de risque, un fumeur à 30
paquets-années 16 fois plus de risque, un fumeur à 40 paquets-années
21 fois plus de risque, un fumeur à 60 paquets-années 36 fois plus de
risque [2,10].
Après l’arrêt du tabac, le risque relatif diminue exponentiellement
pendant la première année pour revenir pratiquement à celui du non-
fumeur en 13 à 15 ans [19,20,21].
Le rôle du tabagisme passif dans le développement du cancer
bronchique primitif est encore en cours d'évaluation.
Plusieurs carcinogènes potentiels sont présents dans la fumée de
cigarettes : les benzopyrènes et autres hydrocarbures aromatiques
polycycliques, les nitrosamines, les phénols, le polonium - 210 et
27
l'arsenic.
3.2.2. Les expositions professionnelles [22, 23, 24, 25]
Il est généralement admis que 5 à 10 % des cancers broncho-
pulmonaires sont d’origine professionnelle dans les pays développés.
Pour certains auteurs il existe une véritable sous-estimation de leur
nombre réel . Ce rôle est parfois sous-estimé en raison du facteur
confondant que représente le tabagisme qui agit d'ailleurs parfois
comme un facteur multiplicatif du risque relatif lié à ces expositions
professionnelles.
3.2.2.1. L'amiante
Le risque relatif associé à l'exposition à l'asbeste est de 4 à 5 par rapport
à un non-fumeur non exposé. Chez un fumeur exposé à l'amiante le
risque relatif est de 53 fois celui du non-fumeur. La distribution des types
histologiques est la même que chez les non exposés mais le cancer
siège volontiers dans les lobes inférieurs et il peut exister par ailleurs
28
d'autres signes d'asbestose (plaques pleurales, fibrose interstitielle...).
De nombreux métiers ont été à l’origine d’une exposition asbestosique :
charpentiers des chantiers navals, couvreurs, mécaniciens autos,
électriciens, agents d’entretien dans les imprimeries, ouvriers du
textile…et il importe donc de faire un interrogatoire professionnel
soigneux.
3.2.2.2. Le nickel
Les cancers des bronches (et de la muqueuse nasale) sont plus
fréquents chez les ouvriers travaillant à l'affinage, au frittage et à
l'extraction.
3.2.2.3. Le chrome
Les ouvriers travaillant au chromage, au tannage, à la production de
pigments ou les soudeurs à l'arc utilisant une électrode enrobée sont
29
exposés au risque de cancer bronchique.
3.2.2.4. L’arsenic
L'exposition professionnelle concerne les mineurs, les fondeurs de
minerai et les ouvriers travaillant dans la production et l'utilisation de
pesticides. L'excès de cancers bronchiques porte essentiellement sur le
type adénocarcinome et le risque relatif serait proche de 7.
3.2.2.5. Les chlorométhyl éthers
Ces substances sont largement employées comme intermédiaires dans
les synthèses organiques et dans la préparation de résines échangeuses
d'ions. L'augmentation du risque porte sur la variété à petites cellules.
3.2.2.6. Le gaz moutarde
30
La production des gaz toxiques pendant la première guerre mondiale a
été à l'origine d'une augmentation de l'incidence des cancers
bronchiques spécialement dans la trachée et les bronches souches. Les
types histologiques concernés sont l' épidermoïde et l'indifférencié à
grandes cellules.
3.2.2.7. Les hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole
Ils ont été impliqués dans le développement du cancer bronchique chez
les ouvriers d'usines chimiques, les imprimeurs, les couvreurs, les
travailleurs du goudron, les ouvriers des fours à coke. L'exposition aux
huiles minérales (utilisées pour lubrifier les tours et les axes) et aux suies
est aussi à l'origine de cancers bronchiques.
3.2.2.8. Les radiations
3.2.2.8.1. L’irradiation externe
Chez les survivants des bombes atomiques, le risque de cancer
bronchique a été légèrement augmenté. De même il est connu que
31
l’irradiation en mantelet réalisée dans les maladies de Hodgkin a été
suivie d’un nombre non négligeable de cancers bronchiques.
3.2.2.8.2. L’irradiation des matériaux radioactifs
Chez les mineurs l’uranium augmente considérablement le risque de
cancers bronchiques surtout le type histologique a petites cellules.
3.2.2.8.3. Autres facteurs
Des recherches ultérieures sont susceptibles d’élucider le rôle de
certaines denrées alimentaires (vitamine A et carotènes bêta), d’une
prédisposition génétique (activité enzymatique) et l’effet d’un traitement
immunosuppressif dans la genèse de cette tumeur [26, 27, 28,29].
3.3. ONCOGENESE [1, 2, 9,16]
La survenue d'un cancer bronchique sous l'effet de carcinogènes se fait
en plusieurs étapes et le fait que le cancer survienne souvent plus de 20
32
ans après exposition à un agent tel que le tabac ou l'amiante en est une
preuve indirecte. Les nombreuses altérations génétiques conduisant au
développement d'un clone tumoral surviennent dans un ordre mal connu.
Divers oncogènes sont impliqués dans la carcinogenèse :
♦ Les oncogènes ras codent des protéines membranaires appelées
p21 qui régulent les réactions intracellulaires en modulant l'activité de
l'adenyl cyclase. L'activation du protooncogène K-ras par mutation
ponctuelle portant le plus souvent sur le codon 12 est observée dans 15
à 27 % des adénocarcinomes bronchiques primitifs et est de mauvais
pronostic.
♦ Les oncogènes de la famille myc Ces oncogènes codent une
protéine se liant à une ou plusieurs régions du génome et auraient un
rôle de régulation de la mitose. Dans les cancers bronchiques à petites
cellules ils sont hyper exprimés et interviendraient dans le passage des
formes peu agressives aux formes hautement malignes et peu
chimiosensibles.
33
♦ Les gènes suppresseurs de tumeur. Deux sont clairement
identifiés; le gène p53 et le gène Rb. Ces antioncogènes dont le premier
est porté par le chromosome 17 et le second par le chromosome 13
peuvent être mutés ou inactivés dans les cancers bronchiques non à
petites cellules et dans les cancers bronchiques à petites cellules pour le
premier, dans les cancers bronchiques à petites cellules uniquement
pour le second. Des anomalies chromosomiques sont fréquentes dans
les cancers bronchiques et notamment la délétion du bras court du
chromosome 3 observée dans 20 % des cancers bronchiques non à
petites cellules mais 90 % des cancers bronchiques à petites cellules.
Cette délétion chromosomique entraîne des défets géniques similaires à
ceux que l'on peut mettre en évidence dans le rétinoblastome.
3.4 ANATOMIE PATHOLOGIE [1, 5, 15, 30, 31,32]
La classification de l'O.M.S. définit 4 types histologiques principaux : les
carcinomes épidermoïdes (60 % des cas), les carcinomes bronchiques à
petites cellules (20 % des cas) les adénocarcinomes (15 % des cas) et
les indifférenciés à grandes cellules (5 % des cas).
34
3.4.1. Le cancer bronchique épidermoïde
3.4.1.1. Macroscopie
Il se localise préférentiellement dans une bronche lobaire ou
segmentaire et se présente volontiers sous la forme d'une tumeur
végétante en "chou-fleur" obstruant plus ou moins la lumière bronchique.
En même temps que la tumeur progresse dans la lumière bronchique
elle envahit la sous-muqueuse et le tissu péri bronchique. Lorsque la
tumeur est périphérique une nécrose centrale est habituelle ; lorsque la
tumeur est proximale il s'y associe une pneumonie obstructive.
3.4.1.2. Histologie
Cette tumeur se caractérise par l'existence de ponts intercellulaires, de
kératinisation et par la formation de "perles" cornées. L'ultra structure
des formes bien différenciées comporte des cellules à cytoplasme
abondant avec un réticulum endoplasmique, un appareil de Golgi et des
mitochondries peu importants mais des ribosomes et des filaments
intermédiaires abondants. Ces derniers s'agrègent volontiers pour former
35
des desmosomes.
En immunohistochimie le marquage pour les cytokératines de haut
poids moléculaire, et pour l'épidermal growth factor (EGF) est
fréquemment positif.
3.4.2. Le cancer bronchique à petites cellules
3.4.2.1. Macroscopie
IL se localise généralement près des voies aériennes proximales. La
tumeur est mal limitée et s'étend dans la sous-muqueuse et les tissus de
connection. L'extension endobronchique est ici beaucoup plus rare et
lorsqu'il existe une obstruction bronchique elle est généralement due à
une compression extrinsèque. L'invasion des vaisseaux et des
lymphatiques est très précoce et les relais ganglionnaires hilaires et
médiastinaux sont inévitablement envahis.
3.4.2.2. Histologie
36
Le sous-type oat-cell est fait de cellules uniformes mesurant 1 à 1,5 fois
la taille d'un lymphocyte. Le cytoplasme est quasi absent. Les noyaux
sont hyperchromatiques, contenant une chromatine fine et dispersée et
de petits nucléoles. Le sous-type intermédiaire est fait de cellules plus
grandes, rondes ou polygonales, contenant un cytoplasme un peu plus
abondant. Les noyaux sont moins hyperchromatiques. Les cellules de
ces deux sous-types sont arrangées en rubans ou en rosettes. Ces
tumeurs sont volontiers très nécrotiques. Parfois il existe deux
composantes, l'une correspondant à un cancer bronchique à petites
cellules typique, l'autre à un cancer épidermoïde ou à un
adénocarcinome. Il s'agit alors de la variante composite.
En microscopie électronique, la présence de granules
neurosécrétoires est très évocatrice du diagnostic de carcinome
bronchique à petites cellules.
En immuno-histochimie un marquage positif pour de nombreux
peptides et hormones (ACTH, somatostatine, ßHCG, prolactine,
bombésine, Neuron Specific Enolase (NSE) ...) est observé.
37
3.4.3. L’adénocarcinome bronchique
Il est divisé en 4 sous-groupes histologiques : acinaire, papillaire,
bronchiolo-alvéolaire et carcinome solide avec formation de mucus. La
signification clinique de cette subdivision est très discutée avec
l'exception de la forme diffuse de l'épithélioma bronchiolo-alvéolaire.
3.4.3.1. Macroscopie
L'adénocarcinome se localise volontiers en périphérie dans les régions
sous-pleurales. Il est habituellement bien limité bien qu'il puisse exister
des aspects spiculés, irréguliers. Lorsqu'il s'agit d'un bronchiolo-
alvéolaire, il n'y a pas de destruction de l'architecture alvéolaire et les
alvéoles sont littéralement tapissés par les cellules cancéreuses ;
radiologiquement l'image est alors celle d'une pneumonie.
L'adénocarcinome montre une différenciation glandulaire de degré
variable pouvant ou non former des papilles.
3.4.3.2. Histologie
L’aspect varie selon le degré et le type de différenciation. Les cellules
38
sont columnaires ou cuboïdales avec des microvillosités de surface, un
réticulum endoplasmique et un appareil de Golgi relativement abondant,
et des granules sécrétoires.
En immuno-histochimie le marquage pour l'antigène carcino-
embryonnaire (ACE) est très fréquent de même que pour les
cytokératines de bas poids moléculaire.
3.4.4. Le Carcinome bronchique à grandes cellules
Il est essentiellement un diagnostic d'exclusion et s'applique aux tumeurs
qui n'ont pas l'aspect d'un cancer bronchique à petites cellules et qui
n'ont ni différenciation épidermoïde ni différenciation glandulaire. La
proportion d'épithélioma à grandes cellules varie donc largement selon le
degré de sophistication des colorations et des techniques anatomo-
pathologiques et selon la quantité de tissu disponible pour le diagnostic.
3.4.4.1. Macroscopie
Il s'agit en général de tumeurs périphériques volumineuses.
39
3.4.4.2. Histologie
Les tumeurs consistent en des nappes de cellules contenant un
cytoplasme éosinophile abondant.
3.4.5. Les Tumeurs bronchiques à malignité réduite
Les carcinomes adénosquameux et le carcinomes muco-
épidermoïdes sont très rares surtout si l'analyse est faite en
microscopie optique. Mais si l’on se fonde sur la microscopie
électronique, la fréquence peut aller jusque 40 %.
Le pronostic semble être identique à celui de l'adénocarcinome.
3.5. DIAGNOSTIC
3.5.1. Circonstances du diagnostic
40
3.5.1.1. Signes cliniques
3.5.1.1.1. Signes en rapport avec la tumeur bronchique
♦ La toux est le signe le plus fréquent des symptômes inauguraux.
Elle n'amène cependant que rarement le patient à consulter car il la
considère comme banale et due au tabagisme. Cette toux est liée à la
stimulation des récepteurs endobronchiques par des phénomène
mécaniques (compression par la tumeur) ou des phénomènes
inflammatoires. Ces récepteurs sont moins fréquents en périphérie au
niveau des bronchioles qu'au niveau des grosses bronches.
♦ L'expectoration.
L'apparition d'une expectoration purulente avec ou sans fièvre peut être
due à une infection en amont d'une sténose ou à une nécrose tumorale.
Celle-ci est surtout le fait des carcinomes épidermoïdes. Classiquement
le carcinome bronchiolo-alvéolaire serait responsable d'une sécrétion
muqueuse abondante. Ce phénomène est en fait rare et tardif.
♦ La dyspnée.
41
En cas de tumeur à développement central, la dyspnée sera liée à
l'obstruction par un bourgeon néoplasique ou à la compression
extrinsèque d'une grosse bronche. En cas d’obstruction d'une grosse
bronche on pourra entendre un ronchus fixe, un wheezing voire un
cornage si la tumeur est située dans la trachée.
♦ L'hémoptysie.
C’est le maitre-symptôme dans les cancers bronchiques. Elle se résume
parfois à un ou plusieurs crachats sanglants. Elle alerte davantage le
patient.
3.5.1.1.2. Signes en rapport avec l’extension locorégionale
♦ Le syndrome cave supérieur associant des céphalées, une
cyanose de la face, un oedème en pèlerine, une turgescence des
jugulaires, une circulation collatérale thoracique antérieure est
relativement fréquent et en rapport avec l'engainement ou la
42
compression de la veine cave supérieure par la tumeur ou par une
adénopathie latéro-trachéale droite.
♦ Une compression oesophagienne par la tumeur ou par une
adénopathie sera à l'origine d'une dysphagie.
♦ Les épanchements pleuraux sont généralement secondaires à
l'envahissement de la plèvre viscérale et donc néoplasiques, mais
parfois il sont simplement liés à une atélectasie.
♦ Une tamponnade, une arythmie récente signent l'envahissement
péricardique par la tumeur ou ses extensions lymphatiques.
♦ Un hoquet ou une paralysie phrénique sont en rapport avec une
compression du nerf phrénique.
♦ Des douleurs pariétales thoraciques lorsqu'elles sont fixées,
insomniantes, évoqueront l'envahissement de la paroi par la tumeur.
♦ Une dysphonie témoigne généralement d'une compression du
43
nerf récurrent gauche sous la crosse de l'aorte, par une adénopathie ou
par la tumeur.
♦ Une adénopathie sus-claviculaire généralement de consistance
élastique, mobile ou fixée au plan profond peut révéler un cancer
bronchique.
♦ Le syndrome de Pancoast-Tobias reconnaît le plus souvent une
étiologie cancéreuse et associe des douleurs scapulaires puis des
douleurs de type radiculaire C8 - D1 irradiant jusqu'au 5e doigt, un
syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral (par lésions des fibres
sympathiques médullaires au niveau de C8 et D1) avec myosis,
enophtalmie, un blépharospasme et une anhydrose palpébrale. Ces
signes sont liés au développement d'un cancer de l'apex envahissant le
plexus brachial, le ganglion stellaire sympathique et détruisant les 2
premiers arcs costaux. Tous les signes en rapport avec une extension
loco-régionale éliminent d'emblée toute possibilité chirurgicale.
3.5.1.1.3. Signes en rapport avec l’extension métastatique
44
Les sites métastatiques les plus fréquents sont le foie, l'os et le système
nerveux central. C'est ainsi qu'une hépatomégalie douloureuse parfois
marronnée avec ou sans perturbation des fonctions hépatiques, des
douleurs osseuses, des manifestations neurologiques (déficitaires ou
épileptiques), des nodules sous-cutanés violacés peuvent révéler un
cancer bronchique primitif. Les métastases surrénaliennes et gastro-
intestinales sont fréquentes mais ne s'accompagnent généralement pas
de symptômes cliniques.
3.5.1.1.4. Les signes généraux
Ils ne sont pas spécifiques mais lorsqu'ils sont présents ils sont de
mauvais pronostic : altération de l'état général à apprécier par l'échelle
de Karnofski (tableau I) et amaigrissement que l'on chiffrera.
3.5.1.1.5. Les syndromes paranéoplasiques
Il s ‘agit des manifestations indirectes des cancers. Elles peuvent être la
circonstance de découverte d’une néoplasie ; elles disparaissent lors de
la rémission de la néoplasie causale et réapparaissent en cas de
45
récidive locale ou métastatique [2].
Certains syndromes ne sont rencontrés que dans le cancer bronchique
non à petites cellules : syndrome de Pierre-Marie ou ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique, alors que d'autres sont spécifiques du
cancer bronchique à petites cellules :
♦ hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter en rapport avec
une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique,
♦ syndrome de Cushing,
♦ syndrome de Lambert-Eaton.
D'autres enfin se voient indifféremment dans tous les types
histologiques: syndromes hématologiques, cutanés etc.
3.5.1.1.6. Bilan systématique
Certains cancers bronchiques notamment ceux se présentant comme un
nodule solitaire en plein parenchyme sont parfois détectés lors d'un
examen radiographique pulmonaire de rencontre et n'occasionnent
aucun signe clinique.
46
3.5.1.2. Les signes radiologiques
Ils sont très variables mais souvent évocateurs et permettent de
différencier les cancers centraux développés dans le tiers interne des
champs pulmonaires, des cancers périphériques.
Les premiers se présentent souvent sous la forme d'une opacité
polycyclique hilaire et ganglio-tumorale. Elle peut être accompagnée ou
non d'une atélectasie ou d'un trouble de ventilation d'un ou deux lobes,
voire de tout un poumon. Parfois l'opacité hilaire se poursuit vers le
médiastin supérieur par une opacité latérotrachéale voire même une
ombre en cheminée signant l'envahissement ganglionnaire médiastinal.
Ces images sont volontiers le fait des cancers bronchiques à petites
cellules mais aussi de certains épidermoïdes ou des indifférenciés à
grandes cellules, beaucoup plus rarement des adénocarcinomes.
Les seconds se présentent parfois sous forme d'un nodule solitaire, à
contours spiculés, grossièrement arrondi et correspondent volontiers à
des adénocarcinomes. Lorsque la masse tumorale est plus importante
elle est fréquemment le siège d'une nécrose centrale donnant une image
47
de pseudo abcès dont les parois sont épaisses et les limites internes
irrégulières. Cette image est quasi-pathognomonique d'un cancer
épidermoïde.
Les cancers périphériques proches de la paroi peuvent s'accompagner
d'une lyse costale, d'un épanchement pleural.
Les cancers bronchiolo-alvéolaires diffus sont à l'origine d'une image de
comblement alvéolaire non systématisée comportant un bronchogramme
aérique et pouvant s'étendre dans les deux champs pulmonaires.
Dans le cadre du syndrome de Pancoast-Tobias le développement d'un
cancer de l'apex envahissant le plexus brachial et le ganglion stellaire
sympathique , détruisant les 2 premiers arcs costaux se traduit
volontiers par une coiffe apicale accompagnée de la lyse des premiers
arcs costaux.
3.5.1.3. Les éléments de diagnostic positif
3.5.1.3.1. La fibroscopie bronchique [32, 33, 38, 39,40]
48
C’est l'élément majeur du diagnostic. Si elle est souvent normale dans
les formes périphériques on effectuera cependant un lavage et un
brossage dans la bronche du territoire concerné permettant une analyse
cytologique. Dans les formes centrales on visualisera tantôt un bourgeon
obstruant une bronche tantôt une infiltration de la muqueuse tantôt enfin
une compression extrinsèque. Des biopsies de la formation
bourgeonnante mais aussi des éperons en aval de la lésion seront
effectuées permettant d'une part le diagnostic positif mais participant
d'autre part au bilan d'extension en donnant des renseignements
irremplaçables pour l'indication opératoire.
Parfois le diagnostic sera établi par ponction et/ou biopsie pleurale en
cas d'épanchement, par ponction-biopsie d'une éventuelle adénopathie
sus-claviculaire, par ponction sous contrôle scanographique d'un
nodule pulmonaire, par ponction échoguidée d'un nodule thoracique
périphérique ou d’un nodule d'aspect métastatique du foie etc.
3.5.1.3.2. Les marqueurs
Ils ne sont d'aucun apport au diagnostic positif. L'ACE est surtout élevé
49
dans les adénocarcinomes et en présence de métastases hépatiques.
Le Cyfra 21-1 est surtout élevé dans les épithéliomas épidermoïdes. La
NSE est élevée dans plus de 70 % des cancers bronchiques à petites
cellules et l'augmentation est assez bien corrélée avec l'extension de la
maladie. Les marqueurs sont dans l'ensemble beaucoup plus utiles pour
le suivi des patients car leur variation est parallèle à l'évolution de la
maladie. La NSE a une valeur pronostique dans le cancer bronchique à
petites cellules et le Cyfra 21-1 a une valeur pronostique indépendante
dans le cancer bronchique non à petites cellules. Néanmoins les
recommandations actuelles sont de ne pas doser ces marqueurs en
routine.
3.5.1.4. Le diagnostic d’extension
Il est indispensable car les indications thérapeutiques en dépendent.
3.5.1.4.1. L'examen clinique
Il permet lui-même parfois de mettre en évidence une extension
locorégionale ou métastatique contre-indiquant d'emblée toute tentative
50
chirurgicale.
3.5.1.4.2. Le scanner thoracique
Permettra de mieux préciser la topographie de la tumeur, ses rapports
avec la paroi ou le médiastin, d'apprécier l'existence et la taille des
adénopathies médiastinales (qui ne seront prises en compte que
lorsqu'elles mesurent plus d'un centimètre de diamètre). On se
souviendra cependant que même au-dessus d'un cm la spécificité n'est
pas excellente. Lorsque l'indication opératoire est en jeu, une
médiastinoscopie permettra de trancher
3.5.1.4.3. L’ I.R.M. thoracique
Il a un intérêt majeur dans les syndromes de Pancoast-Tobias car elle
permet, mieux que le scanner, de préciser l'envahissement des parties
molles, la fusée de la tumeur vers le canal médullaire. Elle prend aussi
son intérêt pour mieux étudier les rapports d'une tumeur avec les gros
vaisseaux. Elle n'est pas supérieure à la tomodensitométrie pour
apprécier l'extension ganglionnaire médiastinale.
51
3.5.1.4.4. L’échographie abdominale
Réalisée de principe est un examen sensible pour la détection des
métastases hépatiques. Au moindre doute, surtout devant une anomalie
isolée, il ne faut pas hésiter à recourir à la ponction échoguidée pour ne
pas récuser abusivement un patient.
3.5.1.4.5. Le scanner surrénalien
Il est plus sensible que l'échographie pour la détection des métastases
surrénaliennes. Là encore il ne faudra pas conclure abusivement à une
métastase, les adénomes étant fréquents
3.5.1.4.6. Le scanner cérébral
Il est réalisé de principe par certains, ne l'est pour d'autres qu'en cas de
52
signes neurologiques d'appel.
3.5.1.4.7. La scintigraphie osseuse
C’est un examen sensible mais non spécifique. En cas d'hyperfixation on
fera un cliché centré sur le foyer et même une biopsie dirigée si la
décision thérapeutique notamment d'opérabilité est en jeu.
3.5.1.4.8 La ponction-biopsie osseuse
Elle est pratiquée en cas de cancer bronchique à petites cellules, les
métastases médullaires osseuses y étant très fréquentes.
3.5.1.4.9 La TEP (PET des anglo-saxons)
Elle a une indication élective dans le bilan préopératoire des cancers
bronchiques non à petites cellules et dans leur suivi. Malheureusement,
sa disponibilité très réduite en fait un examen trop rarement pratiqué.
Elle a une très bonne sensibilité sauf pour les métastases cérébrales et
une très bonne spécificité qui sont encore améliorées lorsque les
53
résultats sont couplés à ceux du scanner .
Au terme de ce bilan, la maladie pourra être classée selon la codification
TNM (tableau II) en stades IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV (tableau III).
3.6. TRAITEMENT [41, 42, 43, 44,45]
3.6.1. Le cancer bronchique non à petites cellules
Chaque fois que possible une intervention chirurgicale sera réalisée.
Celle-ci n'est malheureusement possible que dans moins de 25 % des
cas.
L'intervention n'est envisageable que dans les stades I, II et certains
stades IIIA. Dans ces cas, un bilan d'opérabilité générale est réalisé
comportant des E.F.R. et une scintigraphie pulmonaire de perfusion
(dont les résultats couplés permettront de prédire la capacité vitale et le
V.E.M.S. postopératoire), un examen cardio-vasculaire approfondi
notamment au-delà de 60 ans avec entre autre la réalisation d'un
54
échoflow carotidien. Enfin, les fonctions rénale et hépatique seront
vérifiées. En France l'âge limite pour une intervention est généralement
fixée à 75 ans mais cette limite n'a rien d'absolu, l'âge physiologique
étant plus important. Une chimiothérapie préopératoire est de plus en
plus fréquemment réalisée.
Selon les cas une lobectomie, une bilobectomie, une pneumonectomie sera réalisée. En cas de nécessité, l'exérèse peut être élargie dans une certaine mesure à la paroi (T3 pariétaux) ou au péricarde.
Lorsque ces stades précoces ne peuvent faire l’objet d’une chirurgie
pour des raisons de contre-indication médicale ou de refus, on propose
au patient une irradiation médiastino-tumorale lorsque le volume à
irradier le permet .
Les stades IIIA inopérables et les stades IIIB font généralement l'objet
d'une radiothérapie médiastino-tumorale. Pour être efficace la dose
totale de radiothérapie doit être de 60 à 65 Grays délivrés avec des
faisceaux antéropostérieurs par fractions de 2 Grays, 5 jours par
semaine. A partir de 40 Grays on protège la moelle osseuse et la
55
radiothérapie est délivrée par des champs obliques. Les nouvelles
techniques permettent une irradiation respectant davantage les tissus
sains avoisinants et peuvent ainsi faire appel après dosimétrie très
précise «conformationnelle » à plusieurs portes d’entrée du rayonnement
et ce d’autant plus que le volume sera plus complexe. De ce fait, les
doses délivrées à la tumeur peuvent être portées à plus de 70 Gys .
La radiothérapie est à l’origine de toxicités spécifiques avec en aigu
essentiellement une dysphagie survenant généralement à partir de la
3ème semaine d’irradiation. Elle est généralement modérée répondant à
des médications simples tels des pansements gastriques mais peut
nécessiter parfois un traitement morphinique. On peut également voir se
développer une pneumonie radique de façon aiguë mais plus
fréquemment de façon retardée à partir du 2ème mois après l’irradiation.
Ces pneumonies répondent bien au traitement corticoïde initial mais
peuvent évoluer vers une fibrose avec amputation fonctionnelle. Cette
fibrose rend d’ailleurs difficile le diagnostic de reprise évolutive.
On associe une chimiothérapie à la radiothérapie. Elle comporte du cis-
platinum associé à un alcaloïde de la pervenche (Navelbine) ou du
56
carboplatine associé à du Taxol. La chimiothérapie est administrée soit
avant la radiothérapie (2 ou 3 cycles espacés de 28 jours) ou
concomitamment à la radiothérapie. Dans ce dernier cas, la toxicité
notamment digestive est majorée.
Certains stades IIIA jugés inopérables dans un premier temps sont
traités par chimiothérapie première suivie d'une réévaluation. Un certain
nombre de patients sont ainsi "rendus opérables" mais des études
randomisées doivent être réalisées pour confirmer le bien fondé de cette
attitude dont la faisabilité est maintenant prouvée.
Les stades IV font l'objet d'une chimiothérapie lorsque l'index d'activité le
permet (index de Karnofsky supérieur ou égal à �60). Cette
chimiothérapie est généralement à base de sels de platine associé à de
la Navelbine ou de la Gemcitabine ou encore à du taxol. Les taux de
réponse s'établissent autour de 30 à 35 % seulement mais il existe un
bénéfice indéniable bien que modeste sur la survie.
3.6.2. Le cancer bronchique à petites cellules
57
Le traitement repose dans tous les cas sur une chimiothérapie
comportant généralement trois à quatre drogues associées
(adriamycine, vincristine, cyclophosphamide ; adriamycine,
cyclophosphamide, V.P. 16; cis-platinum, V.P. 16 ±
adriamycine ;cyclophosphamide) administrées à des intervalles de 3 à 4
semaines avec un nombre maximal de cycles compris entre 6 et 8 .
Lorsque la maladie est limitée à l'hémithorax (stades I à IIIB) on associe
à la chimiothérapie une radiothérapie médiastinale concomitamment ou
en alternance avec le traitement systémique qui ne doit en aucun cas
être différé. Les doses, dans cette histologie, sont généralement de 50 à
60 Grays.
Chez les patients obtenant une réponse complète (disparition de toute
masse tumorale visible) au traitement d'induction, une irradiation
prophylactique de l'encéphale à la dose de 24 à 30 Grays sera
envisagée.
Enfin pour les très rares cas de formes très limitées de cancer
bronchique à petites cellules (moins de 5 %) l'indication chirurgicale sera
58
discutée.
3.6.3 Les résultats du traitement
Dans le cancer bronchique non à petites cellules ils sont très
conditionnés par la résécabilité donc par l'extension de la maladie
(Tableau IV). Dans le cancer bronchique à petites cellules la médiane de
survie des formes limitées à l'hémithorax est de 16 à 20 mois avec plus
de 30% de survivants à deux ans et 6 à 10 % de survivants à 5 ans. La
médiane de survie des patients ayant une forme disséminée au-delà de
l'hémithorax (stade IV) est de 8 à 12 mois avec virtuellement aucun
survivant au-delà de 30 mois.
3.6.4. Le traitement symptomatique
Il doit être pris en compte quel que soit le stade de la maladie. Si les
symptômes liés à un cancer bronchique à petites cellules non encore
traité vont disparaître très rapidement dans la majorité des cas sous
chimiothérapie, il n'en est pas de même pour les cancers bronchiques à
petites cellules ou les cancers bronchiques à petites cellules en rechute.
Les douleurs sont bien entendu un élément fréquent et important des
59
symptômes.
Lorsqu'elles sont très localisées on privilégiera un traitement local
(infiltration, alcoolisation ou irradiation d'une métastase osseuse).
Lorsqu'elles sont plus diffuses un traitement par voie générale est
nécessaire et on s'adressera assez vite aux morphiniques. La dyspnée
liée à une lymphangite carcinomateuse est de traitement très difficile, la
corticothérapie ne soulageant que très partiellement les patients.
Lorsqu'elle est liée à une obstruction bronchique la destruction d'un
bourgeon par laser ou cryothérapie, la mise en place d'une prothèse
endo bronchique devront être discutées au cas par cas. On peut
également faire appel à l’endocuriethérapie à haut débit de dose qui
consiste en l’introduction d’aiguilles d’Iridium via le broncho fibroscope .
Les hémoptysies sont généralement peu abondantes et seront alors
traitées par des médications coagulantes (acide tranéxamique, acide
aminocaproïque). Plus abondantes elles justifient parfois une
embolisation après traitement par la glypressine.
60
TABLEAU I
EVALUATION DE L'ETAT GENERAL D'APRES KARNOFSKY 100 % : Normal. Pas de plaintes. Activité intense possible. 90 % : Capable d'avoir une activité normale. Les symptômes ou les signes de la maladie sont minimes . 80 % : Capable d'avoir une activité normale, mais avec effort. Présence de symptômes de la maladie. 70 % : Incapable d'avoir une activité normale ou un travail actif, mais autonome. 60 % : A besoin d'une assistance occasionnelle, mais capable d'assurer ses soins. 50 % : A besoin d'une assistance et de soins médicaux fréquents. 40 % : Non autonome, a besoin d'assistance permanente et de soins spéciaux. 30 % : Grabataire, l'hospitalisation est indiquée, mais il n'y a pas
61
de danger de mort imminente. 20 % : Grand malade, des soins intensifs en milieu hospitalier s'imposent. 10 % : Moribond. 0 % : Décédé
TABLEAU II : CLASSIFICATION TNM
Tumeur primitive (T).
T1 : Tumeur de 3 cm ou moins dans son plus grand diamètre, entourée
de poumon ou de plèvre viscérale, sans envahissement au-delà d'une
bronche lobaire à la fibroscopie.
T2 : Tumeur de plus de 3 cm dans son plus grand diamètre, ou tumeur
de n'importe quelle dimension, envahissant la plèvre viscérale ou
associée à une atélectasie atteignant la région hilaire. En fibroscopie,
l'atteinte proximale de la tumeur visible doit être lobaire ou à plus de 2cm
de la carène. Si une atélectasie (ou une pneumonie obstructive) est
associée, elle ne doit pas affecter l'ensemble du poumon.
T3 : Tumeur de n'importe quelle taille, avec un envahissement direct de
la paroi thoracique (y compris les tumeurs de l'apex), le diaphragme, la
plèvre médiastinale, le péricarde (sans envahir le coeur, les gros
vaisseaux, la trachée, l'oesophage, ou les corps vertébraux) ou une
62
tumeur d'une bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans
l'envahir.
T4 : Tumeur de n'importe quelle taille, envahissant le médiastin, ou le
coeur, les gros vaisseaux, la trachée, l'oesophage, les corps vertébraux,
la carène ou avec la présence d'un épanchement pleural malin.
Envahissement ganglionnaire (N)
N0 : Absence d'envahissement ganglionnaire démontrable.
N1 : Métastase aux ganglions péribronchiques et/ou hilaires
homolatéraux.
N2 : Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou aux
ganglions sous-carénaires.
N3 : Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux et /ou aux
63
ganglions sus-claviculaires, homo et controlatéraux.
Métastases à distance (M)
M0 : Absence de métastase décelable.
M1 : Métastase à distance.
TABLEAU III : CLASSIFICATION EN STADES
Stade IA : T1 N0 M0
Stade IB : T2 N0 M0
Stade II A : T1 N1 M0
Stade II B : T2 N1 M0 T3 N0 M0
64
Stade III a : T3 N1 M0 T1-3 N2 M0
Stade III B : T1-4 N3 M0 T4 N0-3 M0
Stade IV : T 1-4 N0-3 M1
TABLEAU IV
Survie à 5 ans en fonction du stade clinique (c) ou post -opératoire
(p) des cancers bronchiques non à petites cellules [46].
Stades cliniques % Survie à 5 ans
CIA 61
CIB 38
65
CIIA 34
CIIB 24
CIIIA 13
CIIIB 5
CIV 1
Stades post-opératoires
PIA 67
PIB 57
PIIA 55
PIIB 39
PIIIA 23
66
5. RESULTATS
5.1. DONNEES SOCIO-EPIDEMIOLOGIQUES
Année 1999 2000 2001 2002 2003 Total
Effectif
8
7
9
6
6
36
Total des
patients
non-
tuberculeux
133
139
130
141
126
669
Fréquence
6,01
5,03
6,92
4,25
4,76
5,38
Sur 669 patients non-tuberculeux hospitalisés durant la période considérée, 36 cas de cancers bronchiques primitifs ont été colligés. Soit une fréquence de 5,38% des cas.
67
Tableau II : répartition des patients selon l’âge.
Tranche d’âge (année) Effectif Pourcentage
16-30 2 5,6
31-40 4 11,1
41-50 9 25
51-60 6 16,7
61-70 12 33,3
71 et plus 3 8,33
Total 36 100
La classe d’âge la plus représentée était de 61 à 70 ans.
Les extrêmes étaient de 16 et 80 ans.
La moyenne était de 54,58 ans.
68
Fig. 1 : Répartition des patients selon le sexe
Les hommes étaient les plus touchés avec 27 cas représentant 75 %
Pourcentage
75
25
Masculin Féminin
69
des patients soit un sexe ratio de 3.
Fig. 2 : Répartition des patients selon la profession
70
Les fonctionnaires étaient la catégorie la plus représentée avec 30,6%
des cas.
Autres : Militaires, mécaniciens, commerçants et chauffeurs avec
respectivement 2 cas(5,26%) et tailleur de pierre avec1 cas (2,78%).
AUTORISATION MARITALE
Je soussigné Monsieur Danan COULIBALY profession Ingénieur Mécanique domicilié à Dravela Rue 360 porte 27 Bamako autorise ma femme Madame COULIBALY Bintou COULIBALY Sécretaire à la Mairie de la Commune III du District de Bamako titulaire du Passeport Numéro A1185467 à se rendre en France pour son Congé du 18 Décembre au 30 décembre 2004 inclus .
0
2
4
6
8
10
12
0
5
10
15
20
25
30
35
Effectif Pourcentage
71
Fig. 3 : Répartition des patients selon l’ethnie
L’ethnie Bambara était la plus représentée avec 36,1%des cas.
Effectif
Bambara13
Dogon 6Peulh 3 Sénoufo 2
Sonrhaï 1
Indéterminé 11
Bambara Dogon Peulh
Sénoufo Sonrhaï Indéterminé
72
5.2. ANTECEDENTS
Tableau III : Répartition des patients selon les antécédents familiaux
Antécédents familiaux Effectif Pourcentage
Tuberculose 5 13,9
HTA 2 5,6
Diabète 1 2,8
Cancer du foie 1 2,8
Asthme 1 2,8
Sans antécédents 26 72,2
Total 36 100
La tuberculose était l’antécédent familial le plus souvent retrouvé avec
13,9% des cas.
73
Tableau IV : Répartition des patients selon les antécédents personnels
Antécédents
personnels
Effectif Pourcentage
Tuberculose 11 30,6
Drépanocytose 2 5,6
Diabète 2 5,6
HTA 5 13,6
Sans
antécédents
14 38,9
Autres 2 5,6
Total 36 100
La tuberculose était l’antécédent le plus fréquent avec 30,6 % des cas.
Autres : Bilharziose et Appendicite avec 1 cas (2,78%) chacune.
74
Fig. 4 : répartition des patients selon les antécédents respiratoires.
Antécédents
respiratoires
Effectif Pourcentage
Suppuration pulmonaire 7 19,1
BPCO 4 11,1
Pneumopathies non suppurées 4 11,1
Asthme 4 11,1
Sans antécédents 17 47,2
Total 36 100
Les infections pulmonaires récurrentes étaient présentes dans 42,2 %
des cas.
Tableau V : répartition des patients selon le tabagisme et le sexe.
75
sexe
Tabagisme
HOMME FEMME TOTAL POURCENTAGE
TABAGIQUE 21 4 25 69,4
NON-TABAGIQUE 6 5 11 30,6
TOTAL 27 9 36 100
POURCENTAGE 75 25 100
La notion de tabagisme est retrouvée chez 69,4 % des patients.
Fig. 5 : Répartition des patients selon le nombre de paquets -années.
76
5 5 5 6
13
20 20 2024
4
12
0
5
10
15
20
25
30
5-20
21-30
31-40
41-50
50 et
plus
Non sp
écifié
Effectif Pourcentage
La classe la plus représentée était celle de 41 à 50 paquets -années.
Les extrêmes retrouvés étaient de 5 et 68 paquets - années.
La moyenne était de 21 paquets - années.
77
Tableau VI: répartition des patients selon le mode de tabagisme
Mode de
tabagisme Effectif Pourcentage
Cigarette 23 82
Pipe 2 7
Tabac à chiquer 1 4
Tabagisme passif 2 7
La cigarette représente le mode de tabagisme prédominant.
78
5.3. CLINIQUE
Tableau VII: répartition des patients selon l’état général à l'entrée.
Etat général Effectif Pourcentage
Bon 4 11,1
Passable 5 13,8
Mauvais 27 75
Total 36 100
L'état général était altéré dans 75% des cas au moment de l'admission
dans le service.
79
Tableau VIII : Répartition des patients selon le tableau clinique
Signes Effectif Pourcentage
Douleur thoracique 26 72,2
Toux 20 56,6
Amaigrissement 18 50
Dyspnée 8 22,2
Hémoptysie 6 16,7
Pleurésie 3 8,3
La douleur thoracique était le principal symptôme retrouvé; soit 72,2 % des cas. La toux était retrouvée dans 55,6 % des cas et était très souvent associée à la douleur thoracique. .
80
5.4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Tableau IX : répartition des patients selon le type d'examens
complémentaires demandés.
Examen effectué Effectif Pourcentage
Radiographie thoracique de face 36 100
Fibroscopie bronchique 29 80,8
Echographie abdominale 12 33,3
Scanner thoracique 6 16,7
Cytoponction 3 8,3
81
Biopsie pleurale 3 8,3
Les principaux examens réalisés dans le cadre de l’étude étaient :
• la radiographie thoracique de face était réalisée dans 100% des cas.
• la fibroscopie bronchique était réalisée dans 80,8%.
Fig. 6 : répartition des patients selon le type d'images radiographiques.
82
Les opacités rondes uniques représentaient 28% des cas ; elles étaient
associées à des atélectasies dans 30,5% des cas.
Tableau X : répartition des patients selon le type histologique
Effectif
11; 31%
10; 28%
7; 19%
5; 14%3; 8%
Opacité +Atélectasie Opacité ronde unique
Opacité médiastinale Atélectasie
Epanchement pleural
83
TYPE
HISTOLOGIQUE Effectif POURCENTAGE
Carcinome
épidermoïde
3 42,9
Adénocarcinome 1 14,3
Carcinoïde 1 14,3
Non précisé 2 28,6
Total 7 100
Le type histologique n’était retrouvé que dans 19,4 % des cas. Les carcinomes épidermoïdes était le plus fréquents avec 42,9 % des cas.
84
5.5. PRISE EN CHARGE
Tableau XI : répartition selon le délai d'attente des résultats.
Délai d'attente (jours) Effectif Pourcentage
1 – 7 3 10
8 – 15 3 10
16 -23 18 60
24 -31 5 16,6
31 et plus 1 3,4
Total 30 100
Dans 80 % des cas le délai d'attente des résultats était supérieur à 15
jours.
Tableau XII : répartition des patients selon la durée d’hospitalisation
Durée hospitalisation
(jour)
Effectif Pourcentage
1-10 1 2,8
11-20 6 16,7
21-30 12 33,3
31-40 12 33,3
41-50 1 2,8
51-60 1 2,8
61-70 3 8,3
85
Total 36 100
80,8 % des patients avaient une durée d'hospitalisation supérieure à 20 jours.
Tableau XIII : répartition des patients selon le type de prise en charge
Traitement Effectif Pourcentage
Chimiothérapie 0 0
Radiothérapie 0 0
Traitement palliatif 34 93,4
Chirurgie 2 5,6
Total 36 100
93,4 % des malades n’avaient bénéficié que d'un traitement palliatif
86
fig. 7: répartition selon le devenir des patients.
87
Effectif
16; 35%
29; 63%
1; 2%
Décédé Vivants Non spécifié
Les patients quittent le service vivants dans 81,6%des cas.
88
89
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
6.1. Fréquence
6.1.1. Fréquence Générale Sur 669 patients non tuberculeux hospitalisés durant la période considérée 36 cas de cancers bronchiques primitifs ont été colligés soit une fréquence de 5,38%. Ce chiffre est supérieur à celui de Keita B. au Mali [40] qui avait trouvé une fréquence de 3,50%, Ben Ahmed en Algérie [41] qui avait trouvé 1,80% et N’Nguemby au Gabon [42] qui avait trouvé 4,40%. Touré A.[13] trouve une fréquence du cancer pulmonaire égale à 2,5 % de tous les cancers observés à l'Hôpital du Point G. Cette fréquence ne reflète sûrement pas la réalité car : • 0 notre étude était rétrospective ;certains dossiers sont
perdus ou inexploitables. • il était impossible d’étiqueter certains malades en raison de
la faiblesse du plateau technique.
6.1.2. Fréquence en fonction de l’âge
La classe d’âge la plus représentée était celle de 61 à 70 ans. Les extrêmes allant de 16 à 80 ans. La moyenne d’âge chez nos patients était de 54,58 ans.
90
Ces données sont comparables à celles retrouvées par Keita B. [40] qui avait trouvé que la classe d’âge la plus représentée était celle de 51 à 60 ans, les âges variant de 20 à 71 ans avec une moyenne de 45 ans .
En Côte d’Ivoire, Damoua K. [43] avait trouvé des extrêmes allant de 17 à 80 ans avec une moyenne de 51,2 ans. Au Gabon Bouguikouma [44] avait trouvé un âge moyen égal à 53,3 ans . Au Maroc, Jabri L. [45] avait trouvé des extrêmes allant de 25 à 70 ans avec un âge
moyen de 55 ans.
En France [46] l’âge médian des femmes(63 ans) est inférieur d’un an à celui des hommes (64 ans) avec des extrêmes allant de 25 à 99 ans . L’âge moyen de survenu des cancers broncho-pulmonaires primitifs correspond en général à celui de tous les cancers c’est-à-dire vers 50 ans au Mali [12] et 55 ans au Bénin [47] . Il pourrait également s’expliquer par le rôle de la durée d’exposition au tabagisme dans la genèse des cancers broncho-pulmonaires primitifs. En effet la période de latence, avant que l’effet des habitudes tabagiques ne se manifeste est évalué à 20-30 ans.
6.1.3. Fréquence en fonction du sexe Dans notre étude 75% des patients étaient des hommes. Ces résultats concordent avec ceux généralement retrouvés dans la littérature en Afrique et en Europe .
91
En effet ,au Mali Keita B.[40] avait trouvé 78,8% d’hommes parmi les patients tandis que pour Zinsou C. c’était 75% [47], pour Domoua K., 79,2% [43] et pour Boguikouma J. B.,89,2% des cas [44]. En France, on note également une prédominance masculine avec un sex-ratio égal à 4.Toutefois pour la classe 30-40 ans ce ratio s’inverse à 0,33 [46] En règle générale l’homme et la femme sont égaux devant le cancer [47]. Les
disparités observées durant le cadre de notre étude pourrait s’expliquer par :
-La limitation culturelle et économique du tabagisme féminin ; les femmes fument peu ou pas du tout. Elles sont en revanche exposées aux conséquences néfastes du tabagisme passif lorsque le conjoint est tabagique. Il est à craindre que l’évolution des mœurs ainsi que l’émancipation de la femme contribuent comme en Europe et aux Etats-Unis à l’essor d’un tabagisme féminin plus marqué.
-La prédominance globale des hommes qui consultent à l’Hôpital du Point G [12] .
6.1.4. Fréquence en fonction des facteurs des risques
6.1.4.1. Le tabagisme
Dans notre étude 64,4% des patients étaient tabagiques. Ce qui est comparable aux 68,6% de Dao S. [48], aux 70% de Boguikouma J. B. [44], aux 66,6% de Damoua [43] et aux 68% de Jabri L. [45]. Par contre Konandji [13] trouve 30% de patients tabagiques. Cette différente majeure entre deux études pourtant réalisée dans le même cadre pourrait s’expliquer par :
92
• Une augmentation croissante de la consommation de tabac au sein de la population générale[49].
• Le fait que chez Konandji [13] pour 21,18% des patients la notion de tabagisme reste indéterminée.
• La prise en compte encore très limitée de l’impact du
tabagisme passif . La consommation moyenne chez nos patients étaient supérieure à 20 paquets-années, ce qui est comparable aux 20 paquets-années de Keita B.[40] mais inférieur aux 31 paquets-années trouvés par Dao S [48].
Dans les pays occidentaux la consommation annuelle diminue de 1% par an mais dans les pays en voie de développement au contraire elle augmente de 1 à 2% par an [ 50]. L’exposition au tabac et plus particulièrement aux cigarettes est le facteur de risque le plus important retrouvé dans notre étude .
6.1.4.2. Les expositions professionnelles
Il ressort de notre étude que toute les professions étaient concernées. Néanmoins nous n’avons pu mettre en évidence le rôle d’un quelconque agent carcinogène lié à la profession dans l’apparition du cancer broncho-pulmonaire primitifs .Ce qui concorde avec les observations de Konandji [13] et de Kane [35].
6.2. CLINIQUE
93
6.2.1. Les antécédents médicaux
Des notions de suppuration pulmonaire chronique avaient été retrouvées chez 42%
de nos patients. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que ces pathologies ont le même
facteur de risque que le cancer broncho-pulmonaire :le tabagisme.
6.2.2. L’état général à l’entrée. L’état général des patients était altéré dans 75% des cas au moment de leur admission. Ce qui traduit le fait que les patients ne consultent souvent à l’hôpital qu’en dernier recours.
6.2.3.Le motif de consultation
Le cancer du poumon se présente sous une symptomatologie d’emprunt ;il n’ a pas de signe spécifique. La douleur thoracique était le premier motif de consultation (72% des cas).Ce qui confirme qu’ au moment où les patients consultent la maladie n’est plus à ses débuts. Ces résultats vont dans le même sens que ceux de Keita B.[40] qui avait trouvé la douleur thoracique chez 71% des patients. L’hippocratisme digital, fréquent en Europe ; retrouvé dans 20 à 25% des cancers bronchiques n’apparaît que faiblement dans notre étude [10].
6.3. PROBLEMES DIAGNOSTICS
6.3.1. Radiographie du thorax de face
94
La radiographie du thorax de face était systématique dans notre série. L’examen a été réalisé au sein de l’hôpital ;son exécution est simple et son coût accessible aux malades. La radiographie thoracique de face a été l’examen de première intention toutefois, sa sensibilité de détection des cancers à un stade précoce est faible. Les opacités rondes uniques étaient retrouvées dans 27,80% des cas, elles étaient associées à des atélectasies dans 30,5% des cas. On retrouvait en outre des épanchements pleuraux (8,3%) et des opacités médiastinales (19,40%). Les autres études avaient retrouvé les mêmes images avec toutefois des proportions variables : Pour Keita B. [40] :les opacités rondes uniques représentaient 19,24% des cas, les opacités médiastinales 23,07%, les épanchements pleuraux 13.46% et les atélectasies 43,23%. Pour Abdelaziz R. [51] opacités rondes uniques représentaient 39% des cas, les opacités médiastinales 40%,les épanchements pleuraux 3% et les atélectasies 18%.
6.3.2. Fibroscopie bronchique
Dans notre étude le diagnostic avait été établi grâce à la fibroscopie bronchique dans 29 cas (80,5%). Elle a permis de réaliser une cytologie du liquide d’aspiration bronchique dans 22 cas (75,9%) des cas et un examen histologique dans 7 cas (24,1%). Le rôle de l’examen cytologique est déterminant [45-44],
95
conduisant certains auteurs à préconiser l’engagement d’une thérapeutique sur un résultat cytologique positif sans confirmation biopsique . Cette tendance apparaît clairement dans les travaux suivants : Ravigneaux [52] trouve un typage cyto-histologique strictement concordant dans 66,67% des cas et compatibles dans 26,14% des cas . Di Bonito rapporte [53] une sensibilité diagnostique de la cytologie dans 81% des cas sans faux positifs. Dans tous les cas, le doute n’est plus permis devant une cytologie positive associée à des éléments radio-cliniques évocateurs et à un tabagisme important. Cependant, c’est l’examen histologique qui précise le type exact de la tumeur. Dans notre étude, le typage histologique avait été retrouvé dans 19,44% des cas. Cette faiblesse du diagnostic anatomique met l’accent sur l ’ amélioration du plateau technique d’exploration endo-bronchique. Les cancers bronchiques épidermoïdes étaient les plus fréquents avec 42,9% des cas dans notre étude. Ce qui est comparable aux données de Kéita B.[40] et de Konandji [13]. Il est vrai que l’endoscopie est indispensable pour le diagnostic et pour le bilan d’extension des cancers broncho-pulmonaires. Mais très souvent l’état général des patients ne nous permet pas de la réaliser à leur admission. Sans parler du coût de l ’ examen et du problème récurrent de l’entretien et du renouvellement du matériel.
6.3.3. Délai d’attente des résultats
Il apparaît que dans 80,8% des cas le délai d'attente des résultats était supérieur à 15 jours; ce qui contribue grandement à retarder le diagnostic et à grever le pronostic du malade.
6.4.PROBLEMES THERAPEUTIQUES La stratégie thérapeutique des cancers broncho-pulmonaires a pour objectif principal d
96
’ obtenir le contrôle local de la maladie ou, à défaut, retarder l’évolution locale afin d’améliorer la survie, de prévenir les récidives et l’évolution métastatique.
Dans notre série 94,4 % des patients n’avaient bénéficié que d ’ un traitement palliatif . Contre 48,6% chez Ben Ahmed en Algérie en 1998 [49] et 42,5% chez Jabri L. au Maroc en 1999 [45]. Deux (2) patients (5,6 %) avaient été adressés au service de chirurgie pour meilleure prise en charge. Le suivi des patients en chirurgie et leur devenir ne ressort pas de l’étude de leurs dossiers médicaux au service de pneumologie. Dans son étude, Kéita B. [40] retrouve 4 (quatre) cas «théoriquement opérables » mais un seul cas bénéficia d’une opération ; l’auteur mettant en avant des difficultés financières pour justifier cette situation. Dans les autres cas un traitement symptomatique était appliqué. En Europe, malgré les nombreux progrès réalisés, le cancer du poumon demeure le plus meurtrier des cancers ; les chances de guérison sont encore faibles. Ainsi, Duchenne A.[54] avait trouvé en 1995 en Suisse que sur 100 patients atteints, 30 seulement vivaient encore 1(un) an après le premier diagnostic et moins de 10 (dix) sont toujours en vie 5 (cinq) années plus tard.
97
Nous rapportons dans cette étude 36 cas de cancers broncho-pulmonaires primitifs observés en 5 ans au service de pneumologie de l’hôpital du Point G. Les patients représentaient 5,50 des patients non tuberculeux. Les hommes étaient les plus atteints et le tabagisme était le principal facteur de risque observé. Le seuil de risque était estimé à 21 paquets-années.
98
La symptomatologie clinique était dominée par la douleur thoracique et la toux. Le cancer en général ne constitue pas une priorité en matière de santé publique au Mali. Ceci se traduit par l’absence de Programme National de lutte contre le Cancer sur le modèle par exemple des Programmes de lutte contre le paludisme, la tuberculose ou le Sida. Dans le cas du cancer du poumon cette situation est particulièrement dommageable pour les patients. Outre l’absence de politique générale de lutte contre la maladie, le pronostic des patients est assombri par : ♦une collaboration multidisciplinaire, dont l’intérêt a déjà été souligné par les praticiens mais qui tarde à se mettre en place. ♦l ’absence de service d ’ oncologie générale dans notre pays. ♦I‘absence de service de chirurgie pulmonaire et de radiothérapie. ♦les prix trop élevés et la faible disponibilité des antimitotiques. La prise en charge se limite toujours à un traitement palliatif. L’évolution du cancer broncho-pulmonaire est toujours défavorable dans notre contexte actuel.
99
100
101
Au décours de ce travail nous recommandons vivement : Aux autorités sanitaires : ⊗⊗⊗⊗ Mettre en place une véritable politique de lutte contre le cancer en général et celui du poumon en particulier. ⊗⊗⊗⊗ Veiller à l’application scrupuleuse de l’article 3 du décret no 97-162/P-RM visant à interdire de fumer dans « les lieux clos ou couverts accueillant le public ou constituant des lieux de travail ». ⊗⊗⊗⊗ Renforcer les mesures de lutte contre le tabagisme par la mise en place de mesures coercitives et économiques : - interdire la publicité sur le tabac.
102
- Rendre le prix du tabac prohibitif. - Rechercher les ressources budgétaires autres que celles dérivant du tabac. ⊗⊗⊗⊗ Accentuer la sensibilisation au sein de la population générale sur les méfaits du tabagisme et en particulier sur le cancer du poumon. ⊗⊗⊗⊗ Subventionner les traitements et la prise en charge des patients atteints de cancers du poumon au Mali. A la direction de l ’ hôpital du Point G ⊗ Equiper le service de pneumologie de fibroscopes et de pinces à biopsies.
⊗ Mettre en place une équipe pluridisciplinaire constituée de pneumologues, de chirurgiens thoraciques, d’oncologues, de psychologues et d’assistants sociaux dans la prise en charge du cancer du poumon. Au service de pneumologie :
⊗ Insuffler la mise en place d’une équipe pluridisciplinaire constituée de pneumologues, de chirurgiens thoraciques, d’oncologues, de psychologues et d’assistants sociaux dans la prise en charge du cancer du poumon.
⊗ Informatiser les fichiers pour faciliter l’exploitation des dossiers.
BIBLIOGRAPHIE
103
1. QUOIX E., SCHRAUB L. Cancers broncho-primitifs : Epidémiologie, Etiologie, Anatomie Pathologie, Diagnostic et Traitement. Faculté de Médecine ULP-Strasbourg France. Enseignement 2003 2. FATTORUSSO V., REITER O. Vademencum clinique 2001, Masson pp 881-893 3. HIRSCH A., TREDANIEL J. Réduire la mortalité par cancer du poumon. Prévention plus dépistage. Presse Méd. 1999 ; 18 : 1814-6 4. OSANN KE. Lung cancer in women the importance of smoking family history of cancer and medical history of medical disease. Cancer Res. 1991, 51: 4897 5. HARRINGTON J.M. Lung cancer in occupational lung disorder. Edition Bull worth Heineman Ltd Oxford 2000 pp 644-646 6. BOHUSLAVIZKI KH. , KLUTMAN S. , KROGER S. et FOGPE A. Detection of unknown primary tumors ,Jnucls Méd. 2000 pp 41-48; 16-22 7. BOUTIN C., VIALLAT J-R. Pathologie pleurale en pneumologie médecine-science. Flammarion, Paris 1996 : pp 643-73 8. AUBIER M., FOURNIER M. Epidemiology of bronchiolo-alveolar carcinoma. Bromaker rev. 1992: 339-44 9. BOUVENOT G., DEVOLDER B., QUILLEVIN L.
104
Pathologie médicale, Masson 1994, pp. 411-413 10.TYE JB. , WARNER KE. , GLANTZ S.A. Tobacco advertising and consumption, evidence of a causal relationship. World Smoking and Health. 1986; 6-13 11. ORTHOLIN G. Le cancer dans les pays tropicaux. Ann. Hyg. Méd. Colon 1909 pp 140-147 12. KONANDJI M. Contribution à l’étude des cancers broncho-pulmonaires en milieu hospitalier à Bamako. Thèse Méd. 1985 13. TOURE A. Contribution à l’étude des cancers au Mali. Thèse Méd. 1985 14. MAURICE TUBIANA Tabagisme passif rapport et voeux à l’Académie Nat. de Méd. 1997 n°4 et n°5 Séance des 29 avril et 6 mai 1997. 15. HALLER M.A. et MOREAU Dépistage, prévention et tabac Rev. Pneumol. Clinic 2000, 3S-3S6 16. WORLD CANCER REPORT: Rapport annuel 2004 Staging of broncho-genic carcinoma World journal of surgery 1993; pp 693-99 17. LEROUX P. Tabac et grossesse : conséquences chez l’enfant. Rev. Mal respir 2001, 18, 1590-1595 18. BRECOT JM. , MOLINA T. Les pleurésies tumorales secondaires
105
La presse médicale mars 2002, Masson, Paris 556-58 19. SCHAFFER KITT Radiologic evaluation in lung cancer Chest 1997 112: 235-38 20. REYNES M., CARPON F. Classification actuelle des tumeurs broncho-pulmonaires Encycl. Méd. CHU (Paris FRANCE) Poumon 1985. 6002, G2, 7, 8,9P 21. LEBEAU B. Diagnostic des cancers bronchiques primitifs Rev. Prat (Paris) 1993 ; 43-7 : 821-830 22. AUGUSSEAU S., MOURIQUAND J., BRAMBILLA C. Intérêt de la fibroscopie en cytologie bronchique. Une étude de 342 malades porteurs de carcinomes bronchiques. Rev. F1 ML Resp 1978: 143-50 23. BEJUI-THIVOCE F., GUERIN JC. Les examens cytologiques lors de l’endoscopie bronchique : brossage et aspiration bronchique Rev F1 Mal Resp 1992 ; 9 : 23-30 24. ABRATT RP, SHEPHERD LJ, SALTON DG.
Palliative radiation for stage 3 non-small cell lung cancer: a prospective study of two moderately high dose regimens. Lung Cancer 1995; 13: 137-43.
25. ALBAIN KS, RUSCH VW, RICE TW. Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stages IIIA (N2) and IIIB non-small-cell lung cancer: mature results of Southwest Oncology Group phase II study 8805. J Clin Oncol 1998; 13: 1880-92.
106
26. BAINS MS, GINSBERG RJ, JONES WG. The clamshell incision : an improved approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann Thorac Surg 1994 ; 58 : 30-2.
27. BALL D, SMITH J, BISHOP J, OLVER I, DAVIS S. A phase III study of radiotherapy with and without continuous-infusion fluorouracil as palliation for non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 1997 ; 75 : 690-7.
28. BARDET E, RIVIERE A, CHARLOUX A, Spaeth D, A phase II trial of radiochemotherapy with daily carboplatin, after induction chemotherapy (carboplatin and etoposide), in locally advanced nonsmall-cell lung cancer: final analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 163-8.
29. FRANCOISE MELLOT Radiodiagnostic Hôpital FOCH, Suresne. 14e journée Centre René Huguenin 2000 30. JENKIN RD, PRINGLE JF, WHITE DM, Lung cancer: clinical trial of radiotherapy alone vs radiotherapy plus cyclophosphamide. Cancer 1972; 30: 621-7.
31. BISHOP JF, BALL D, et al.
Radiation and carboplatin combined-modality therapy in non-small cell lung cancer. Semin Oncol 1994; 21 (3 suppl. 6): 91-6.
107
32. BLANKE C,. Phase III trial of thoracic irradiation with or without cisplatin for locally advanced unresectable non-small-cell lung cancer: a Hoosier Oncology Group protocol. J Clin Oncol 1995; 13: 1425-9.
33. BONNERJ A., McGiINNIS W., The possible advantage of hyperfractionated thoracic radiotherapy in the treatment of locally advanced nonsmall cell lung carcinoma: results of a North Central Cancer Treatment Group Phase III Study. Cancer 1998; 82: 1037-48.
34. KRYS S., BAUER E., Validation of the TNM classification (4th ed.) for lung cancer: first results of a prospective study of 1,086 patients with surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 356-62.
35. KANE A. , AYAD M. , DIENG M. , WANE S. Le cancer bronchique primitif chez le noir africain . Dakar Médical 1980 ( 25 ) 331-338 36. COOKSON B., SAMUEL L., GANE C. Cancer of the lung in Rhodesian Blacks. Soc. Afr. Med., 1974 (48) 2314-2318 37. MENYE A., POULQUEN J. Problèmes thérapeutiques du cancer bronchique en Afrique Noire Méd. Afr. Noire 1971, 18, 611-622 38. SCOTT CB Concurrent hyperfractionated irradiation and chemotherapy for unresectable nonsmall cell lung cancer: results of Radiation Therapy Oncology Group 90-15. Cancer 1995; 75: 2337-44.
108
39. COX JD, , RUSSEL AH, Interruptions of high-dose radiation therapy decrease long-term survival of favorable patients with unresectable non-small cell carcinoma of the lung : analysis of 1,244 cases from 3 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 493-8.
40. KEITA B. , KONANDJI M. et SANGARE S. Le cancer en milieu hospitalier à Bamako. Médecine d’Afrique Noire 1992, 39 (11) 41. N’GUEMBY M., BINA C.,KLOTZE E. Les cancers du poumon au Gabon Méd. Afr. Noire 1987,34 ;(11)951-955. 42. BEN AHMED A., KOUROUGHLI M. La place du cancer du poumon dans un service de médecine à Alger Communication à la Société Algérienne de Pneumo-Phtisiologie,1998 43. DOMOUA K., EOLHIE S., COULIBALY M. Apports de la fibroscopie bronchique dans le diagnostic des cancers bronchiques primitifs à Abidjan Médecine d’Afrique Noire :1998,45(3) 44. BOGUI KOUMA J.B., PERRET J. L., DIANE C., NGUENBY-MBIMA C. La fibroscopie dans le cancer broncho-pulmonaire au Gabon Médecine d’Afrique Noire 1991 : 38(12). 45. JABRI L., ZAMIATI S., TROMBATI N., IRAQUI A. Rendement diagnostic des prélèvements fibroscopiques dans les cancers broncho-pulmonaires. Maghreb Médical n° 332 Janvier 1999.
109
46. ALD 30 Affection longue durée Etudes et enquêtes URCAM de Poitou -Charentes juillet 2002 47. ZINSOU C. P., FOURIN L., ZOUHOUM T. Aspects épidémiologiques des cancers au centre national hospitalier et universitaire de Cotonou. Médecine d’Afrique Noire 1990, 37(5) 48. DAO S. Le tabac : Aspects économiques et effets sur la santé en milieu hospitalier à Bamako. Thèse Méd. 1997
49. TCHUIDEM S. Le tabagisme en milieu scolaire à Bamako Thèse Médecine 2002.
50. CRINO L, LATINO P. Induction chemotherapy plus high-dose radiotherapy versus radiotherapy alone in locally advanced unresectable non-small-cell lung cancer.
Ann Oncol 1998 ; 4 : 847-51.
51. ABDELAZIZ R., CHARNAOUT G., MALKI G. Cancer broncho-pulmonaire dans un service spécialisé d’Alger. Problèmes diagnostics et thérapeutiques. Maghreb Méd. 1993 52. RAVIGNEAUX MH. , PIATON E., SAUGIER B., DUUERT B., PELLET H. L’aspiration bronchique dans le typage des cancers broncho-pulmonaires à propos de 150 corrélations cytobiomiques.
110
Bull Cancer 1994. 81, 677-682. 53. DI BONITO L., COLLAUTTI L. Cytologic typing of primary lung cancer:study of 100 ceses with autopsy confirmation. Diagn cytipathol 1991, 7:7-10.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon
travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront ce qui s’y passe, ma langue taira les
111
secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser
le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de race, de parti ou de classe viennent
s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine
dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales
contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant avec mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que
j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d’opprobre et méprisé de mes condisciples si j’y manque.
Je Le Jure !