VALORACIONPREQUIRURGICA

Manejo de ACO, esteroides y de DBT perioperatoria

OBJETIVOS

• Primarios– Manejo perioperatorio de pacientes que reciben VKAs o

antiplaquetarios y requieren un procedimiento quirúrgico electivo

– Manejo perioperatorio de la rotación a HBPM o HNF (bridging)

• Secundario– Manejo perioperatorio de pacientes que requieren cirugía

de urgencia

REINICIAR ACO

• Cirugías menores: comenzar 24hs post-procedimiento con LMWH SC o UFH(1B) vs comenzar 12hs post-procedimiento (1C)

• Cirugías mayores:  retrasar inicio de LMWH o UFH 48-72hs post-procedimiento

Manejo del paciente con VKAs

• Suspender VKAs  5 días previos a la cirugía para normalizar RIN (IB)

• Si RIN persiste elevado(>1,5) dar 1-2mg Vit K VO 1-2 días previo a la cirugía(IC)

• Reiniciar entre 12-24hs post-quirúrgico si hemostasia OK  (IC)

Manejo del paciente con antiplaquetarios (AAS-Clopidogrel)

• Pacientes sin alto riesgo de eventos cardíacos• Suspender AAS o Clopidogrel  7-10 días previos

a cirugía (2C)• Reiniciar antiplaquetarios 24hs post-cirugía(2C)• Pacientes con alto riesgo de eventos cardíacos

(excluyendo stents coronarios)• Continuar AAS• Suspender 5-10 días antes clopidogrel

By Pass coronario

• Continuar AAS• Suspender clopidogrel 5-10 días previos

Intervención Coronaria Percutánea

• Continuar AAS• Si se suspende clopidogrel, realizar post-

procedimiento carga de 300-600mg

Stent coronario

• Dentro de las 6 semanas de colocado el stent, continuar AAS y clopidogrel en el perioperatorio

• Stent coronario con drogas

• Dentro de los 12 meses de colocado el stent, continuar AAS y clopidogrel

• En pacientes con stent coronario que hayan suspendido preop los antiplaquetarios, se recomiendan inhibidores directos de la trombina o de la glicoproteina IIb/IIIa                ( disminución de muerte e infarto a los 30 días) en vez de LWHM o UFH.

Procedimientos dentales, dermatológicos u oftalmológicos

• Siempre suspender Clopidogrel  5-10 días previos.

• En procedimientos menores dentales o dermatológicos y en cirugía de cataratas, continuar VKA o AAS.

Cx de urgencia

• En pacientes anticoagulados y que se requiera revertir:  2,5-5 mg Vit K EV/VO + Plasma fresco congelado u otro concentrado de protrombina(factor VII recombinante).

• En pacientes antiagregados con AAS, Clopidogrel o ambos y que tengan alto riesgo de sangrado perioperatorio, transfundir plaquetas u otro agente prohemostático

Sugerencia… leer el protocolo!

MANEJO EN DBT

• HbA(1c) levels<7% is associated with decreased postoperative infections.

• Elevated preoperative glucose levels (>200 mg/dL) were associated with deep wound infections. (heridas prof)

Dronge AS, Arch Surg. 2006;141(4):375

Trick WE, J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(1):108

TARGET OF GLUCEMY

• Glucemia en ayunas <140 for general hospitalized patients y al azar <180

• Control of glucose levels (…) appear to account for the mortality benefit associated with intensive insulin therapy demonstrated by others.

Moghissi ES, Diabetes Care. 2009;32(6):1119

Finney SJ, JAMA. 2003;290(15):2041

MANEJO PERIOPERATORIOCON CORTICOIDES

Terapia  crónica con glucocorticoides 

Además de la supresión del eje HPA, ésta puede causar en el perioperatorio:

• Alteración de la cicatrización de heridas 

• mayor friabilidad de piel, vasos sanguíneos superficiales, y otros tejidos • Aumento del riesgo de fracturas, infecciones, hemorragia gastrointestinal o úlcera

Steroids, retinoids, and wound healing.Anstead GMAdv Wound Care. 1998;11(6):277

Estrés agudo físico y psicológico(cirugía)

ADRENAL

ACTH

concentraciones séricas de cortisol

+

• Reversión de anestesia• Extubación• Recuperación  • Rta al dolor

+

CRH-

Síntesis suprarrenal

• Normal// de 8 a 10 mg/día de cortisol• En procedimiento o cirugía menor

50 mg/día de cortisol • En cirugia mayor 75 a 100 mg /día  

• tasas de secreción de más de 200 mg/día en las 24 horas después de la cirugía son raras [2].

Corticosteroid therapy in severe illness.Lamberts SW, Bruining HA, de Jong FH

N Engl J Med. 1997;337(18):1285

Perioperative glucocorticoid coverage. Salem M, Tainsh RE Jr, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B

Ann Surg. 1994;219(4):416

DOSIS DE SUPRESION DEL EJE• menos de 5 mg/día de Prednisona en

la mañana no suprimen el eje.

• 5 mg/día o más tienen mayor variabilidad indiv. en la supresión del eje por diferencias en metabolismo.

Menor aclaramientoplasmático

no hay supresión…

Cualquier dosis de glucocorticoides durante menos de tres semanas

dosis diarias de menos de 5 mg/día de prednisona o su equivalente

terapia con glucocorticoides en días alternos si la dosis es 

equivalente a la suma de reemplazo fisiológico durante dos días

Supresión funcional de eje…más de 20 mg/día de prednisona o su equivalente: -16 mg metilprednisolona - 2 mg dexametasona - 80 mg hidrocortisona –por más de tres semanas

Cualquier paciente con síndrome de Cushing

Categorías intermedias… pruebas específicas para determinar supresión del eje

Inhalados y glucocorticoides tópicos

• El uso crónico puede causar supresión del eje HPA:más común con dosis de glucocorticoides superior a 0,8 mg/día

• Con dosis diarias más bajas de fluticasona (0,75 mg) que con beclometasona, triamcinolona o budesonida (1,5 mg).

• Ciclesonida (inhalatorio) en dosis de160 a 640 mcg/día no mostraron evidencia de supresión del eje

• glucocorticoides tópicos de Clase I (el más potente) en dosis tan sólo 2 g/día puede causar supresión del eje

• FR que predisponen a la supresión del eje – uso de corticoides de alta potencia, – uso crónico,– aplicación en cuero cabelludo o en áreas intertriginosas, – tratamiento de grandes áreas, – Escasa integridad de la piel– insuficiencia hepática y – edad joven

• En pacientes cuyo eje estado es incierto– dar glucocorticoides durante el período

perioperatorio o– prueba de la capacidad de respuesta de la

glándula adrenal a la estimulacion de ACTH es incierta! (250ug)sobreestiman!

LO SUGERIDO…Usar dosis habitual de esteroides en perioperatorio (no hay signos de ins. adrenal)

Si se utilizan dosis más altas, los pacientes deben volver a la dosis habitual dentro de las 48horas de cirugía.

dosis de reemplazo de glucocorticoides parece ser

suficiente, incluso durante cirugía mayor. 

Descartar y evitar infeccióniones después de la cx, ya que los glucocorticoides puede suprimir la fiebre