Post on 26-May-2015
description
19.3.2013 Ritva Inkinen/ Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 1
Potilasturvallisuutta edistäviä toimintamalleja
Potilasturvallisuuspäivät
19.3.2013
Terveydenhuollon erityishaasteita potilasturvallisuuden kehittämisessä
• Turvallisuutta ja riskejä ajatellaan suppeasti, hoitotapahtumakohtaisesti
• Turvallisuutta analysoitaessa analyysiyksikkönä on usein välittömään hoitoon osallistunut tiimi tai yksilö
• Turvallisuutta kehitetään ammattikuntien sisällä, mutta entä niiden välillä?
• Voimakas käsitys, että moniin haasteellisiin reunaehtoihin ei voi vaikuttaa
Turvallisuuden käsitteet
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 3
Hoidon turvallisuus
- hoitomenetelmät
(hoidon haittavaikutukset)
- hoitoprosessit
(poikkeama prosessissa)
Henkilöstöturvallisuus
Paloturvallisuus
Lääkehoidon turvallisuus
- lääkkeen haittavaikutus
- lääkityspoikkeama
Laiteturvallisuus
- toimintahäiriö, laitevika
- poikkeama käytössä
Tietoaineistoturvallisuus
Tapaturmat
POTILASTURVALLISUUS TIETOTURVALLISUUS
HENKILÖTURVALLISUUS
FYYSINEN
TURVALLISUUS
Kiinteistöturvallisuus
Tietoliikennepalveluiden
turvallisuus
Laitteistoturvallisuus
Käyttöturvallisuus
- järjestelmien ylläpito
- etätyö ja etäkäyttö
- tietotekninen valvonta
- käyttöoikeuksien hallinta
Ohjelmistoturvallisuus
- Sähköiset palvelut
- Järjestelmäkehitys
Rikosturvallisuus
Kulunvalvonta
Väkivalta- ja uhkatilanteet
Kameravalvonta
Vartiointi
Turvallisuuden osa-alueet
YMPÄRISTÖ-
TURVALLISUUS
1.5.2011
• Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta (341/2011)
• Huomiota kiinnitettävä erityisesti lääkehoidon turvallisuuteen ja tiedon kulkuun ja hallintaan, aseptiikkaan ja sairaalainfektioiden ehkäisyyn, potilaiden osallistamiseen, johtamiseen ja esimiestyöhön sekä henkilökunnan osallistumiseen toiminnan parantamiseen
STM:n asetus 6.4.2011
Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin
palvelujen tarpeenmukainen saatavuus,
hoitoketjut,
toimintayksikön fyysinen ympäristö,
terveydenhuoltoon liittyvät infektiot,
lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen,
terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet,
henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen,
tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä
tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä
Vaaratapahtumien raportointimenettely
Lähde: Vaaratapahtumien raportointimenettely, opas, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009
Työprosessien hallinta
Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen
Esimiestuki
turvalliselle
toiminnalle
Osaamisen hallinta
Muutoksen hallinta
Vahva
turvallisu
us-
kulttuuri Toiminta on
organisoitu
hallittavalla tavalla
Turvallisuus
ymmärretään
monimutkaiseksi ja
systeemiseksi ilmiöksi
Vastuu kannetaan
koko organisaation
toiminnasta
Vaarat ja
perustehtävän
vaatimukset
ymmärretään hyvin
Turvallisuus on organisaatiossa
arvo, joka otetaan huomioon
päätöksenteossa ja päivittäisessä
toiminnassa
Ulkopuolisten
toimijoiden hallinta
Organisaatio on
tietoinen toiminnan
epävarmuuksista ja valpas
riskejä kohtaan
Vaarojen hallinta
Työn edellytysten hallinta
Turvallisuusjohtaminen
Strateginen johtaminen
Design for Integrated Safety Culture, VTT
Säännöt ja ohjeisto Yhteistyö
Kommunikointi
Resurssit
Rekrytointi
Vaaratapahtumista oppiminen
Tarkistuslistat
Koulutus
Turvallisuuskulttuurin monitorointi
Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta
Osaamisen
arviointi
Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen
Työvälineet
Investoinnit Toimintatavat
Työsuojelu
Riskiarviot
Auditoinnit Valvonta
Perehdytys
Palaute
Vähittäisten muutosten seuranta
Turvallinen hoitoyksikkö
Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos, 2004
Turvallisuuspoikkeamien ilmoittaminen
Vaaratapahtumien ilmoittaminen ja käsittely
Laitteiden vaaratilanteiden tekninen selvittely
Tiedon käyttö päivittäisjohtamisessa
Kehittämistoimien toteutus
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä, Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma 10
• Riskien hallinnalla tarkoitetaan järjestelmällisiä menettelyjä, joiden avulla tunnistetaan ja arvioidaan toimintaan liittyviä riskejä sekä määritellään toimintatavat riskien hallitsemiseksi, valvomiseksi ja säännönmukaiseksi raportoimiseksi.
• Riskien hallinta on osa toiminnan yleistä johtamis- ja hallintojärjestelmää.
Mitä riskienhallinta on?
Mistä nyt saa tietoa
• Vaaratapahtumien raportointi
• Hilmo
• Infektiorekisteri
• Potilasvakuutuskeskus
• Valitukset ja kantelut
• Potilasasiamiehet
• Potilaspalaute
• Verensiirron komplikaatiot (SPR)
• Valviran laitteisiin liittyvät poikkeamailmoitukset
• Lääkevahinkoilmoitukset
Mitä hoitotyössä voitaisiin mitata
• Kaatumiset ja putoamiset
• Infektiot
• Lääkehoidon kokonaisarviot
• Päivystyskäynnit
• Uusiutuneet hoitojaksot (sovitulla aikavälillä)
• Makuuhaavat
• Vajaaravitsemus
• sairaalakuolleisuus
Pohjoismainen yhteistyö
• GTT
• Synnytyksiin liittyvät komplikaatiot
• Potilasturvallisuuskulttuurin mittaaminen
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 13
Välineitä potilasturvallisuustyöhön
• Haipro
• Leikkaustiimin tarkistuslista
• Rannekkeet ja rannekeratsiat
• Prevalenssit (esim. Lääkehoito, käsihygienia)
• Kotiuttamisen tarkistuslistat (ja muut)
• IKINÄ-opas
• Vajaaravitsemusmittarit
• Makuuhaavojen riskiarviot
• POTILASPALAUTE
• Peili
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 14
EU
• PaSQ:
• Käsihygienia ja hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisystrategia
• Lääkehoito
• Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttöön otto kaikissa jäsenvaltioissa
• Myös: potilaan siirtotilanteet
• Tavoitteena keskeisten potilasturvallisuuteen liittyvien toimintatapojen standardointi niin että taataan laadukas ja turvallinen hoito olipa potilas hoidossa missä EU –maassa tahansa
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 15
Lisätietoa ja välineitä turvalliseen hoitoon
• www.thl.fi/potilasturvallisuus
26.3.2013 Esityksen nimi / Tekijä 16