Olgu Sunumu

Dr. Elif ÇELİKEL

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Romatoloji B.D

F.K

13.5 yaş, kız, Ankara

Başvuru tarihi: 02/10/2015

Yakınması: Yaygın kemik ağrısı

Öykü

Eylül 2014 Sağ omuz ve kalça ağrısı

Lokal tedavi

Yakınma Ø

Haziran 2015 Bel ağrısı

NSAİİ + lokal tedavi

Yakınma Ø

10 gün

14 gün

Öykü

Ağustos 2015 Şiddetli sırt ağrısı

FTR başvusu

NSAİİ + Lokal tedavi

Yanıt Ø

Öykü

Eylül 2015 Bel, sırt, omuz, bacak ağrısı

HÜTF ortopedi

Torakolomber MR

T12 vertebrada kitle

Biyopsi Langerhans hücreli histiyositoz

AÜTF Çocuk Hastanesi başvurusu

(Çocuk Onkoloji-Romatoloji)

Özgeçmiş:

Gelişimsel Kalça Displazisi +

Soygeçmiş:

Anne: 35 y, SS

Baba: 40 y, SS

1. derece kuzen evliliği+

Kardeş: 15 y, E, serebral palsi

Dede diyabetik nefropati

Fizik muayene

VA:45,5 kg (25.p) BOY:157 cm (25-50.p)

TA:109/74 mmHg

Yüksek damak+ , hiponazal konuşma+

Yele boyun +

Meme başları ayrık

Proksimal çıkışlı baş parmak, pes planus, içe basarak yürüme

Hiperlaksite , hipermobilite +

Schober testi: 5 cm

Skolyoz +

Postür bozuk Sol skapula 1,5 cm daha aşağıda yerleşimli

Laboratuvar

02.10.2015:

Bk: 8000/mm3 Hb: 11.8 gr/dl Plt:345.000/mm3

ESH: 49 mm/h CRP: 12.5 mg/dl

C3: 1.87 (1.11-1.77) C4:0.29 (0.16-0.37)

ANA (-)

RF < 10

Radyoloji

Tüm Vücut Kemik Sintigrafisi

Radyoloji

Toraks BT

Radyoloji

Göğüs Duvarı MRG

Radyoloji

Sakroiliak MRG

18.10.2015 Ayaktan izlem Sol klavikula üzerinde şişlik ve ağrı+

22.10.2015 Biyopsi

Klinik Seyir

23.11.2015

Çocuk Onkoloji Konsültasyonu

Radyoloji Langerhans hücreli histiyositoz ?

Biyopsi İltihabı granülasyon dokusu

Histiyositik hücre +

S100 (-) , CD1a (-) Langerhans hücreli histiyositoz Ø

Özet

Klinik Yaygın kemik ağrısı, AFG yükseklik

Radyoloji Yaygın osteit +

Biyopsi Yoğun iltihabi granülasyon dokusu

NSAİİ

Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit

Klinik Bk Hb Plt ESH CRP Tedavi

02.10.15 Bel, omuz, sırt, kalça ağrısı

8000 11.8 345.000 49 12.5 -

21.10.15 Sol klavikula üzerinde şişlik ve ağrı+

11900 10.7 510.000 83 30.3 -

10.11.15 Sol klavikula ve sırt ağrısı

8100 12.1 397.000 37 8.7 -

26.11.15 Bel ve boyun ağrısı 7900 12.3 441.000 41 15.6 Naproksen15 mg/kg/gün

08.02.16 Sırt ve boyun ağrısı (düzensiz ilaç kullanımı)

9200 11.9 363.000 36 32 Naproksen20 mg/kg/gün

09.03.16 Yakınma yok 9500 11.5 362.000 15 2.6 Naproksen20 mg/kg/gün

KRONİK REKÜRREN MULTİFOKAL

OSTEOMYELİT

Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit

1972 Giedion

Subakut ve kronik, simetrik, nonenfeksiyöz osteomiyelit

A. Giedion Ann. Radiol. 1972; 15: 329–42.

Tekrarlayıcı klinik

Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit

Palmaplantar püstülozis

İnflamatuar barsak hastalığı

Spondiloartropatiye dönüşüm

Fare çalışmaları ve erken başlangıçlı hastalık

Otoinflamatuar hastalık

Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit

Nadir – insidans ?7-12 yaşK/E = 2-4

<2 yaş nadir DIRA veya Majeed sendromu

DIRA Deficiency of the Interleukin-I Receptor Antagonist OR Yenidoğan dönemi Püstüler döküntü + steril osteit/periostit + Ateş Ø

I. Aksentijevich. N. Engl. J. Med. 2009; 23: 2426–37.

Majeed Sendromu Erken başlangıçlı KRMO Konjenital diseritropoetik anemi

Nötrofilik dermatoz

Z.S. Al-MosawiK. Arthritis Rheum. 2007; 3: 960–4.

Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit

Yetişkin dönem SAPHO sendromu

SAPHO sendromu Sinovit

Akne

Püstülozis

Hiperostozis

Osteit / osteomyelit

Etyoloji-Patogenez

Otoinflamatuar hastalık

Tetikleyici ?

Kronik kemik inflamasyonu öncesi %25 vakada travma + A.G. Jurik J. Pediatr 1988;8:49-58

Kültürler (-)

Antibiyotik tedavisi yanıt yok

Immünolojik temeli ?

Immün yetmezlik, otoimmünite kanıtı Ø

Genetik

Genetik yatkınlık +

Kardeşler, monozigot ikizler, ebeveyn-çocuk

IL-10 gen polimorfizmi IL-10

18q21.3

Klinik

Lokal kemik ağrısı ± ateş

Ağrılarda gece şiddetlenme +

Başlangıç sinsi, nadiren akut

Etkilenen kemikte şişlik, hassasiyet, sıcaklık artışı +

Semptomlar Aralıklı ya da inatçı-kronik

Tüm kemikler etkilenebilir

Uzun kemik metafizleri

Klavikula

Vertebra gövdeleri

Pelvis

Simetrik tutulum % 25-40

Klinik

Klavikula tutulumu Kemik 1/3 medial kısmı

Şişlik, kızarıklık +

Pelvis-vertebra tutulumu Ağrı, topallama, pelvik güçsüzlük

Sinovit ±

Hastaların % 80'inde lezyon komşu eklemlerde artrit +H.J. Girschick Ann. Rheum. Dis. 2005; 8: 279–85.

Klinik

Ateş % 17-33

Halsizlik, yorgunluk sık

Kemik dışı bulgu %22 avuç içi, ayak tabanında püstüler

döküntü

Laboratuvar

Tam kan sayımı normal

Sedimantasyon ve C-reaktif protein

TNF-α ve IL-6

Otoantikor ve HLA-B27 ilişkisi Ø

Radyoloji

Başlangıçta normal ya da osteopeni +

MRG Etkilenen kemikte kemik iliği ödemi +

Uzun kemik metafizlerinde osteolitik + sklerotik lezyonlar

Epifiz- diafiz tutulumu nadir

Periost reaksiyonu +

Kortikal kalınlaşma +

Radyoloji

Klavikula tutulumu Medial kesim

Periosteal yeni kemik oluşumu

Litik, dekstrüktif görünüm

Tekrarlayan ataklar Skleroz

Hiperostozis

Radyoloji

Vertebral tutulum Azalmış intervertebral boşluk

Vertebra plakalarında erozyon

Vertebra gövdesinde litik lezyon

Enfeksiyöz spondilodiskit ile karışabilir.

Radyoloji

Pelvis tutulumu Eklem yüzeylerinde skleroz

Sakroileit

Radyoloji

Teknesyum kemik taraması Asemptomatik lezyonlar

MRG Lezyon boyut / aktivitesi

Tanı ve tedavide yol gösterici

Yumuşak doku tutulumu

Aktif lezyon T2 ve STIR serilerde Hiperintens

T1 serilerde Hipointens

STIR sekansı ile tüm vücut MRG Asemptomatik lezyon

Tümör ayırıcı tanısı

Histopatoloji

Histopatolojik bulgular değişken

Lezyon yaşı önemli Erken dönemde Nötrofil

Geç dönem Mikst inflamatuar infiltrat

(lenfosit, plazma hücresi)

Skleroz ve fibrozis

Abse formasyonu

Non – kazeifiye granulom

Geç lezyonlar Multinükleer dev hücre

Nekrotik kemik

Yeni kemik oluşumu

Fibrozis

Aynı biyopsi örneğinde farklılık +

Ayırıcı Tanı

Enfeksiyöz osteomyelit

Malign kemik tümörleri Ewing sarkom/osteosarkom

Lösemi

Lenfoma

Benign kemik lezyonları Osteoid osteom

Osteoblastom

Langerhans hücreli histiyositoz

Rosai-Dorfman hastalığı

Psöriatik artrit/ spondiloartropati

Hipofosfatazya

İmmün yetmezlik

Tedavi

Standart tedavi Ø

Birinci basamak tedavi NSAİİ Atak ± idame

Etkili - güvenli

İkinci basamak tedavi

Kortikosteroid

Azatioprin

DMARD

Bifosfonatlar

Biyolojikler

Diğer immünmodülatörler

178 hasta (K:123 E:55)

Yaş 16.4 ± 4.7 yıl

Semptom başlama yaşı 9.8 ± 3 yıl

Tanı yaşı 10.9 ± 2.9 yıl

Semptom başlama – tanı 17.3 ± 24.8 ay

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

Ateş %20

Artrit % 11

Kemik dışı tutulum %12

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

n: 110 klinik Kronik non-bakteriyel osteomiyelit

n: 27 Biyopsi

Remisyon n:73 (%43) %41 tedavi +

Sekel n: 44 (%26)

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

NSAİİ 173 126’sında etkili

Sülfasalazin 21

Bifosfonat 17

Kortikosteroid 14

Mtx 14

Anti-TNF 13

Anti-IL-1 1

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

3 homojen fenotip:

Şiddetli fenotip Kötü prognoz

Multifokal

Erkek

Orta fenotip İyi prognoz

Öncelikle multifokal

Kız

Hafif fenotip İyi prognoz

Unifokal Nadir klavikula

Kız

J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.

n: 34 (K:21, E:13)

Ort. yakınma başlama yaşı 9,8 yıl

Tanı yaş 10,9 yıl (gecikme:12 ay)

Kemik ağrısı ve şişlik

İnflamatuar markerlar yüksek

Bakteriyel osteomyelit Yanlış tanı

Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.

En sık Tibia (n: 19)

Femur (n: 14)

Klavikula (n: 12)

Vertebra (n: 10)

Artrit n:17

Püstülozis n:8

Akne n:4

Akut anterior üveit n:1

Crohn n:1 (2 yıl sonra)

Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.

ESR: 35 (0-120) CRP:15 (1-95)

Biyopsi 22 hasta Tümünde kronik inflamasyon

Lenfosit + makrofaj, fibroskleroz

En sık kronik/relaps patern +

7 hasta monofazik

Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.

NSAİİ yanıtı iyi

Uzun atak + NSAİİ ile monoterapide başarı Ø KS

Ciddi atak + IV MTP

KS azaltılırken relaps + DMARD, TNF blokörleri

Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.

Anahtar mesajlar:

Bilindiğinden daha sık

Teşhis zor ama karakteristik klinik ve radyolojik özellikler +

Erken tanı Anti-inflamatuar tedavi İyi yanıt +

İyi prognoz +

Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.

37 hasta ( K/E: 24/13)

6 ay sürekli naproksen Düzelme Ø DMARD ± KS

İyileşme takibi Ped CNO 30,50,70

Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.

Tanı Klinik + başlangıç biyopsi + laboratuvar + görüntüleme

Tedavi %100 NSAİİ Yüksek etki, iyi yanıt, az yan etki

6.ay %43 asemptomatik

> 6ay 4 hasta yanıt Ø

Sülfasalazin + KS

Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.

Prognoz

Hastalık aktivite değerlendirilmesi (Hasta/ebeveyn)

Başlangıç 4.7 1. ay 1.5 3. ay 1.1 6. ay 0.8 12. ay 0.7

Hastalık aktivite değerlendirilmesi (Klinisyen)

Başlangıç 5.0 1. ay 2.4 3. ay 1.4 6. ay 1.1 12. ay 0.6

Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.

Prognoz

CHAQ

Başlangıç 0.7 1. ay 0.3 3. ay 0.1 6. ay 0.0 12. ay 0.0

Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.

Radyolojik ve klinik lezyon sayısı CHAQ

Prognoz

Ped CNO ESH

Radyolojik lezyon sayısı

Hastalık aktivite indeksi

Hasta

Klinisyen

CHAQ

Ped CNO 30 3. ay % 62 6. ay %72 12. ay % 62

Ped CNO 50 3. ay % 59 6. ay % 65 12. ay % 57

Ped CNO 70 3. ay % 41 6. ay % 51 12. ay % 54

Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.

Özet NSAİİ iyi yanıt

Hastalık aktivitesinde hızlı düzelme +

Ağrı ve fiziksel fonksiyonlarda belirgin düzelme

Relaps ±

Yeni lezyon ± sıklıkla asemptomatik

Beck C. Arthritis & Theraphy 2010; 12: 74.

TEŞEKKÜRLER