Olgu Sunumu Dr. Elif ÇELİKEL Ankara Üniversitesi Tıp ...
Transcript of Olgu Sunumu Dr. Elif ÇELİKEL Ankara Üniversitesi Tıp ...
Olgu Sunumu
Dr. Elif ÇELİKEL
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Romatoloji B.D
F.K
13.5 yaş, kız, Ankara
Başvuru tarihi: 02/10/2015
Yakınması: Yaygın kemik ağrısı
Öykü
Eylül 2014 Sağ omuz ve kalça ağrısı
Lokal tedavi
Yakınma Ø
Haziran 2015 Bel ağrısı
NSAİİ + lokal tedavi
Yakınma Ø
10 gün
14 gün
Öykü
Ağustos 2015 Şiddetli sırt ağrısı
FTR başvusu
NSAİİ + Lokal tedavi
Yanıt Ø
Öykü
Eylül 2015 Bel, sırt, omuz, bacak ağrısı
HÜTF ortopedi
Torakolomber MR
T12 vertebrada kitle
Biyopsi Langerhans hücreli histiyositoz
AÜTF Çocuk Hastanesi başvurusu
(Çocuk Onkoloji-Romatoloji)
Özgeçmiş:
Gelişimsel Kalça Displazisi +
Soygeçmiş:
Anne: 35 y, SS
Baba: 40 y, SS
1. derece kuzen evliliği+
Kardeş: 15 y, E, serebral palsi
Dede diyabetik nefropati
Fizik muayene
VA:45,5 kg (25.p) BOY:157 cm (25-50.p)
TA:109/74 mmHg
Yüksek damak+ , hiponazal konuşma+
Yele boyun +
Meme başları ayrık
Proksimal çıkışlı baş parmak, pes planus, içe basarak yürüme
Hiperlaksite , hipermobilite +
Schober testi: 5 cm
Skolyoz +
Postür bozuk Sol skapula 1,5 cm daha aşağıda yerleşimli
Laboratuvar
02.10.2015:
Bk: 8000/mm3 Hb: 11.8 gr/dl Plt:345.000/mm3
ESH: 49 mm/h CRP: 12.5 mg/dl
C3: 1.87 (1.11-1.77) C4:0.29 (0.16-0.37)
ANA (-)
RF < 10
Radyoloji
Tüm Vücut Kemik Sintigrafisi
Radyoloji
Toraks BT
Radyoloji
Göğüs Duvarı MRG
Radyoloji
Sakroiliak MRG
18.10.2015 Ayaktan izlem Sol klavikula üzerinde şişlik ve ağrı+
22.10.2015 Biyopsi
Klinik Seyir
23.11.2015
Çocuk Onkoloji Konsültasyonu
Radyoloji Langerhans hücreli histiyositoz ?
Biyopsi İltihabı granülasyon dokusu
Histiyositik hücre +
S100 (-) , CD1a (-) Langerhans hücreli histiyositoz Ø
Özet
Klinik Yaygın kemik ağrısı, AFG yükseklik
Radyoloji Yaygın osteit +
Biyopsi Yoğun iltihabi granülasyon dokusu
NSAİİ
Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit
Klinik Bk Hb Plt ESH CRP Tedavi
02.10.15 Bel, omuz, sırt, kalça ağrısı
8000 11.8 345.000 49 12.5 -
21.10.15 Sol klavikula üzerinde şişlik ve ağrı+
11900 10.7 510.000 83 30.3 -
10.11.15 Sol klavikula ve sırt ağrısı
8100 12.1 397.000 37 8.7 -
26.11.15 Bel ve boyun ağrısı 7900 12.3 441.000 41 15.6 Naproksen15 mg/kg/gün
08.02.16 Sırt ve boyun ağrısı (düzensiz ilaç kullanımı)
9200 11.9 363.000 36 32 Naproksen20 mg/kg/gün
09.03.16 Yakınma yok 9500 11.5 362.000 15 2.6 Naproksen20 mg/kg/gün
KRONİK REKÜRREN MULTİFOKAL
OSTEOMYELİT
Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit
1972 Giedion
Subakut ve kronik, simetrik, nonenfeksiyöz osteomiyelit
A. Giedion Ann. Radiol. 1972; 15: 329–42.
Tekrarlayıcı klinik
Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit
Palmaplantar püstülozis
İnflamatuar barsak hastalığı
Spondiloartropatiye dönüşüm
Fare çalışmaları ve erken başlangıçlı hastalık
Otoinflamatuar hastalık
Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit
Nadir – insidans ?7-12 yaşK/E = 2-4
<2 yaş nadir DIRA veya Majeed sendromu
DIRA Deficiency of the Interleukin-I Receptor Antagonist OR Yenidoğan dönemi Püstüler döküntü + steril osteit/periostit + Ateş Ø
I. Aksentijevich. N. Engl. J. Med. 2009; 23: 2426–37.
Majeed Sendromu Erken başlangıçlı KRMO Konjenital diseritropoetik anemi
Nötrofilik dermatoz
Z.S. Al-MosawiK. Arthritis Rheum. 2007; 3: 960–4.
Kronik Rekürren Multifokal Osteomyelit
Yetişkin dönem SAPHO sendromu
SAPHO sendromu Sinovit
Akne
Püstülozis
Hiperostozis
Osteit / osteomyelit
Etyoloji-Patogenez
Otoinflamatuar hastalık
Tetikleyici ?
Kronik kemik inflamasyonu öncesi %25 vakada travma + A.G. Jurik J. Pediatr 1988;8:49-58
Kültürler (-)
Antibiyotik tedavisi yanıt yok
Immünolojik temeli ?
Immün yetmezlik, otoimmünite kanıtı Ø
Genetik
Genetik yatkınlık +
Kardeşler, monozigot ikizler, ebeveyn-çocuk
IL-10 gen polimorfizmi IL-10
18q21.3
Klinik
Lokal kemik ağrısı ± ateş
Ağrılarda gece şiddetlenme +
Başlangıç sinsi, nadiren akut
Etkilenen kemikte şişlik, hassasiyet, sıcaklık artışı +
Semptomlar Aralıklı ya da inatçı-kronik
Tüm kemikler etkilenebilir
Uzun kemik metafizleri
Klavikula
Vertebra gövdeleri
Pelvis
Simetrik tutulum % 25-40
Klinik
Klavikula tutulumu Kemik 1/3 medial kısmı
Şişlik, kızarıklık +
Pelvis-vertebra tutulumu Ağrı, topallama, pelvik güçsüzlük
Sinovit ±
Hastaların % 80'inde lezyon komşu eklemlerde artrit +H.J. Girschick Ann. Rheum. Dis. 2005; 8: 279–85.
Klinik
Ateş % 17-33
Halsizlik, yorgunluk sık
Kemik dışı bulgu %22 avuç içi, ayak tabanında püstüler
döküntü
Laboratuvar
Tam kan sayımı normal
Sedimantasyon ve C-reaktif protein
TNF-α ve IL-6
Otoantikor ve HLA-B27 ilişkisi Ø
Radyoloji
Başlangıçta normal ya da osteopeni +
MRG Etkilenen kemikte kemik iliği ödemi +
Uzun kemik metafizlerinde osteolitik + sklerotik lezyonlar
Epifiz- diafiz tutulumu nadir
Periost reaksiyonu +
Kortikal kalınlaşma +
Radyoloji
Klavikula tutulumu Medial kesim
Periosteal yeni kemik oluşumu
Litik, dekstrüktif görünüm
Tekrarlayan ataklar Skleroz
Hiperostozis
Radyoloji
Vertebral tutulum Azalmış intervertebral boşluk
Vertebra plakalarında erozyon
Vertebra gövdesinde litik lezyon
Enfeksiyöz spondilodiskit ile karışabilir.
Radyoloji
Pelvis tutulumu Eklem yüzeylerinde skleroz
Sakroileit
Radyoloji
Teknesyum kemik taraması Asemptomatik lezyonlar
MRG Lezyon boyut / aktivitesi
Tanı ve tedavide yol gösterici
Yumuşak doku tutulumu
Aktif lezyon T2 ve STIR serilerde Hiperintens
T1 serilerde Hipointens
STIR sekansı ile tüm vücut MRG Asemptomatik lezyon
Tümör ayırıcı tanısı
Histopatoloji
Histopatolojik bulgular değişken
Lezyon yaşı önemli Erken dönemde Nötrofil
Geç dönem Mikst inflamatuar infiltrat
(lenfosit, plazma hücresi)
Skleroz ve fibrozis
Abse formasyonu
Non – kazeifiye granulom
Geç lezyonlar Multinükleer dev hücre
Nekrotik kemik
Yeni kemik oluşumu
Fibrozis
Aynı biyopsi örneğinde farklılık +
Ayırıcı Tanı
Enfeksiyöz osteomyelit
Malign kemik tümörleri Ewing sarkom/osteosarkom
Lösemi
Lenfoma
Benign kemik lezyonları Osteoid osteom
Osteoblastom
Langerhans hücreli histiyositoz
Rosai-Dorfman hastalığı
Psöriatik artrit/ spondiloartropati
Hipofosfatazya
İmmün yetmezlik
Tedavi
Standart tedavi Ø
Birinci basamak tedavi NSAİİ Atak ± idame
Etkili - güvenli
İkinci basamak tedavi
Kortikosteroid
Azatioprin
DMARD
Bifosfonatlar
Biyolojikler
Diğer immünmodülatörler
178 hasta (K:123 E:55)
Yaş 16.4 ± 4.7 yıl
Semptom başlama yaşı 9.8 ± 3 yıl
Tanı yaşı 10.9 ± 2.9 yıl
Semptom başlama – tanı 17.3 ± 24.8 ay
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
Ateş %20
Artrit % 11
Kemik dışı tutulum %12
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
n: 110 klinik Kronik non-bakteriyel osteomiyelit
n: 27 Biyopsi
Remisyon n:73 (%43) %41 tedavi +
Sekel n: 44 (%26)
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
NSAİİ 173 126’sında etkili
Sülfasalazin 21
Bifosfonat 17
Kortikosteroid 14
Mtx 14
Anti-TNF 13
Anti-IL-1 1
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
3 homojen fenotip:
Şiddetli fenotip Kötü prognoz
Multifokal
Erkek
Orta fenotip İyi prognoz
Öncelikle multifokal
Kız
Hafif fenotip İyi prognoz
Unifokal Nadir klavikula
Kız
J. Wipff. Arthrıtıs & Rheumatology. 2015; 67: 1128-37.
n: 34 (K:21, E:13)
Ort. yakınma başlama yaşı 9,8 yıl
Tanı yaş 10,9 yıl (gecikme:12 ay)
Kemik ağrısı ve şişlik
İnflamatuar markerlar yüksek
Bakteriyel osteomyelit Yanlış tanı
Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.
En sık Tibia (n: 19)
Femur (n: 14)
Klavikula (n: 12)
Vertebra (n: 10)
Artrit n:17
Püstülozis n:8
Akne n:4
Akut anterior üveit n:1
Crohn n:1 (2 yıl sonra)
Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.
ESR: 35 (0-120) CRP:15 (1-95)
Biyopsi 22 hasta Tümünde kronik inflamasyon
Lenfosit + makrofaj, fibroskleroz
En sık kronik/relaps patern +
7 hasta monofazik
Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.
NSAİİ yanıtı iyi
Uzun atak + NSAİİ ile monoterapide başarı Ø KS
Ciddi atak + IV MTP
KS azaltılırken relaps + DMARD, TNF blokörleri
Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.
Anahtar mesajlar:
Bilindiğinden daha sık
Teşhis zor ama karakteristik klinik ve radyolojik özellikler +
Erken tanı Anti-inflamatuar tedavi İyi yanıt +
İyi prognoz +
Walsh P. Rheumatology. 2015; 54: 1688-91.
37 hasta ( K/E: 24/13)
6 ay sürekli naproksen Düzelme Ø DMARD ± KS
İyileşme takibi Ped CNO 30,50,70
Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.
Tanı Klinik + başlangıç biyopsi + laboratuvar + görüntüleme
Tedavi %100 NSAİİ Yüksek etki, iyi yanıt, az yan etki
6.ay %43 asemptomatik
> 6ay 4 hasta yanıt Ø
Sülfasalazin + KS
Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.
Prognoz
Hastalık aktivite değerlendirilmesi (Hasta/ebeveyn)
Başlangıç 4.7 1. ay 1.5 3. ay 1.1 6. ay 0.8 12. ay 0.7
Hastalık aktivite değerlendirilmesi (Klinisyen)
Başlangıç 5.0 1. ay 2.4 3. ay 1.4 6. ay 1.1 12. ay 0.6
Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.
Prognoz
CHAQ
Başlangıç 0.7 1. ay 0.3 3. ay 0.1 6. ay 0.0 12. ay 0.0
Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.
Radyolojik ve klinik lezyon sayısı CHAQ
Prognoz
Ped CNO ESH
Radyolojik lezyon sayısı
Hastalık aktivite indeksi
Hasta
Klinisyen
CHAQ
Ped CNO 30 3. ay % 62 6. ay %72 12. ay % 62
Ped CNO 50 3. ay % 59 6. ay % 65 12. ay % 57
Ped CNO 70 3. ay % 41 6. ay % 51 12. ay % 54
Beck C. Arthritis Reserch&Therapy. 2010; 12: 74.
Özet NSAİİ iyi yanıt
Hastalık aktivitesinde hızlı düzelme +
Ağrı ve fiziksel fonksiyonlarda belirgin düzelme
Relaps ±
Yeni lezyon ± sıklıkla asemptomatik
Beck C. Arthritis & Theraphy 2010; 12: 74.
TEŞEKKÜRLER