Post on 04-Sep-2020
Multisygdom og komplekse
problemstillinger hos
hjertepatienter
Anders Prior
Læge, ph.d.-studerende
Forskningsenheden for Almen Praksis
Institut for Folkesundhed
Aarhus Universitet
Fru Nielsen
• 77 år, enke
• Type 2 DM
– AMI for 5 mdr siden
– Neuropati
• Hjerteinsuff (NYHA III)
• Svær KOL
Den komplekse patient
En hyppig gæst i almen praksis
203 journal notater
siden 1.1.05
… og på sygehusene
87 udskrivningskort
siden 1.1.05
Comorbiditet og multisygdom
Definition af multisygdom
• To eller flere kroniske lidelser
• Samme behandlingsregime- DM, fedme og hjertekarsygdomme
• Forskellig behandlingsregime- DM, reumatoid artrit og KOL
• Mental & fysisk multisygdom
• Kompleksitetsindex
Forekomst af multisygdom
Barnett, Lancet (2012)
Antal kroniske lidelser Andel af deltagere med
kroniske lidelser (%)
0 50
1 29
2 13
3+ 9
Grete Moth et al, under forberedelse (2012)
50
% 50
%
Multisygdom er hyppigt
Vedsted, Olesen & Moth, KOS 2008
LidelseAndel personer med kroniske lidelser %
Andel af kroniker-kontakter %
Hypertension 16,2 27,4Diabetes type 2 6,5 11,0Depression 5,8 9,8Lipidforstyrrelse 3,9 6,6KOL 3,8 6,5Iskæmisk hjertesygdom 3,1 5,2Astma 2,7 4,5Fedme 2,5 4,1Atrieflimren 1,9 3,3Demens 1,4 2,4I alt for de 10 hyppigste 47,9 80,8
50%
10 hyppigste i almen praksis
De ældre bliver ældre
Christensen, Lancet 2009
Symptomer
Livskvalitet
Stress
9
10
11
12
14
15
16
17
18
20
05
10
15
20
Media
n P
SS
score
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+
Number of chronic diseases
Figure - Median PSS scores according to number of chronic diseases
Egne data. Baseret på registre og DNS 2010
Bio-psyko-socialt
Barnett et al, Lancet (2012)
Multisygdom
Editorial, Lancet (2012) Editorial, JAMA (2012) Editorial, BMJ (2012)
— Multisygdom er sundhedsvæsnets største udfordring i vestlige lande
— Begrænset viden om prognose og håndtering
— Forskning, uddannelse og klinik er indrettet til enkelte sygdomme
— Praktiserende læger spiller en nøglerolle
Hvordan er det med
hjertepatienterne?
Andel med comorbiditet
23
13
7
5
48
31
23
22
18
14
13
9
7
6
3
22
21
17
13
20
23
21
24
19
20
21
16
13
14
9
18
21
20
18
12
16
17
19
17
19
21
19
16
18
14
36
46
56
64
21
29
39
35
47
47
46
56
65
62
74
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Depression
Schizophrenia/bipolar
Anxiety
Dementia
Asthma
Epilepsy
Cancer
Hypertension
COPD
Diabetes
Painful condition
Coronary heart disease
Atrial fibrillation
Stroke/TIA
Heart failure
Percentage of patients with each condition who have other conditions
This condition only This condition + 1 other + 2 others + 3 or more others
Barnett et al, Lancet 2012
Andel med comorbiditet
Barnett et al, Lancet 2012
91-97% multisyge
Hjertesyges comorbiditet
Modificeret efter Barnett et al, Lancet 2012
Dødsfald efter blodprop
Kilde: Hjerteforeningen
Levetid med hjertesygdom
Multiple Chronic Conditions and Life Expectancy: A Life Table Analysis.DuGoff et al. Medical Care. 52(8):688-694, August 2014.
Russ T C et al. BMJ 2012;345:bmj.e4933
Mentalt helbred og hjertedød
Nielsen T J et al. BMJ Open 2013;3:e003045
Mentalt helbred og prognose efter AMI
Dårligst mentalt helbred
Mentalt helbred og prognose efter AMI
Over 3 gange øget risiko for selvmord én måned efter AMI
(RR 3.25, 95% CI, 1.61 to 6.56 - K K Larsen et al. Circulation 2010)
10-25 års kortere forventet levetid.
Livsstilsfaktorer, bivirkninger til antipsykotisk medicin, underbehandling
af fysiske lidelser, og høj selvmords dødelighed
Diagnostik og behandling af fysiske lidelser hos skizofrene patienter er
utilstrækkelig
Laursen, Curr Opin Psychiatry (2012)
Psykisk syges overdødelighed
Sårbare patienter og væsenet
Sårbare patienter
Vi skal behandle
patienter forskelligt
for at behandle dem
ens
- Proaktive
- Tovholder
- Tværfaglige
Håndtering af komplekse
patienter kræver et
samarbejdende og koordineret
sundhedsvæsen … har vi det?
Et samarbejdende sundhedsvæsen
70+ åriges brug af sundhedsvæsen
Vedsted 2008
- Specialisering
- Færre sengepladser
- Kortere indlæggelser
Det sekundære sundhedsvæsen
Hvor hører patienten hjemme?
Case manager
• Tovholder
• Motiverende og problemløsende samtaler
• Hjælper pt med at sætte mål
• Opsøgende ved dårlig compliance
• Patientuddannelse
Sygdom A Kommuner Praksissektor Hospitaler
Sygdom B Kommuner Praksissektor Hospitaler
Sygdom C Kommuner Praksissektor Hospitaler
Forløbsprogram A
Forløbsprogram B
Forløbsprogram C
Nye t
ilta
g
Et sammenhængende sundhedsvæsen
Det ideelle er, at alle patienter behandles
optimalt, at guidelines inden for alle
sygdomme følges, og at patienten er
fuldstændig kompliant
Det ideelle og det muliges kunst
Det ideelle og det muliges kunst
Det ideelle er, at alle patienter behandles
optimalt, at guidelines inden for alle
sygdomme følges, og at patienten er
fuldstændig kompliant
… sådan ser verden imidlertid ikke altid
ud
Klinikerne skal klædes på
Medicingennemgang og prioritering
• Livsvigtig
• Symptomatisk
• Forebyggende
Barriere for seponering
• Jeg vil ikke blande mig
• Jeg fortsætter for en
sikkerheds skyld
• Modstand mod
seponering
Medicingennemgang
De 5 F’ere– For hvad?
• Indikationen stadig relevant; evidens for effekt
– For meget?• Dosis i forhold til alder, nyrefunktion
– For lidt?• Kompliance
– Forkert?• Dubletter, præparatskift, indtag
– Forever?• Relevant i forhold til restlevetid
Tværfaglighed
Hvad vi ikke ønsker
De fleste patienter kan
behandles af egen læge
men sommetider har vi
brug for hjælp
Tværfaglighed
Hvad vi ønsker
De fleste patienter kan
behandles af egen læge
men sommetider har vi
brug for hjælp
Whole person care, 2011
Wilson, Bristol Medical School
Patientcentreret medicin
• Aktivt at udforske og forståpatientens perspektiv, værdier og problemer
• At se den unikke psykosociale kontekst
• At opnå en fælles forståelse af problemet og behandlingen
• At kunne støtte patienterne i at opnå indflydelse og tage ansvar
Kommunikation
Patientinvolvering
Hjælpe med at fåbehandlingsplaner til at virke ihverdagen
Social and følelsesmæssig støtte
Kendskab til kliniske og kommunale tilbud
Løbende og vedvarende kontakt
Problemløsning
Peer support
Incitament
I dag belønner vi
praktiserende læger,
ambulatorier og
sygehusafdelinger for
at have mange korte
og simple kontakter
Forskning og udvikling
Strategic framework on
multimorbidity, USA
Parekh, JAMA, Aug
2014
Take home
• Multisygdom er hyppigt, især hos hjertepatienter
• Multisygdom belaster patienten og forværrerprognosen
• Husk det mentale helbred hos hjertepatienterne
• Komplekse patienter bør håndteres tværfagligt og ved samarbejde mellem egen læge og sygehus
• Patientcentreret medicin, patientinvolvering og peer-support er muligheder for bedre behandling
Anders Prior
anders.prior@feap.dk
www.meprica.au.dk
TAK!