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Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas• Nefropatía
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NEFROPATÍA DIABÉTICA
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Presentación del caso clínico
Elena es una mujer de 57 años que acude a nuestra consulta por primera vez procedente de otra zona de salud. Es hipertensa desde hace 8 años y fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hace 6 años. Exploración física:
Peso: 76 kg. IMC: 26,3 kg/m2. Cintura: 98 cm.PA: 144/84 mmHg (media de dos determinaciones).No soplos carotídeos.ACP: sin alteraciones.Abdomen: cicatriz de laparotomía, globuloso, blando, depresible, no se palpan visceromegalias.Pulsos periféricos conservados, simétricos. No edema.Reflejos osteotendinosos y simétricos, fuerza, tono y sensibilidad conservadas, monofilamento sin apreciar disminución de la sensibilidad en ambos pies, correcta percepción de la vibración con el diapasón calibrado (8/8 en ambos pies).
IMC: índice masa corporal, PA: presión arterial, ACP: auscultación cardipulmonar.
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Presentación del caso clínico
Exploraciones complementarias:Glucemia: 168 mg/dl, HbA1c: 8% Colesterol total: 245 mg/dl, LDL: 157 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, triglicéridos: 262 mg/dlTSH normalCreatinina: 1 mg/dlAcido úrico: 5,20 mg/dlSodio: 139 mEq/l, potasio: 5 mEq/lFiltrado Glomerular Estimado (MDRD): 61 ml/minÍndice albúmina/creatinina: 146,4 mg/g creatinina 2ª determinación 98 mg/g creatininaSedimento y anormales de orina sin alteracionesFondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa leve
HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, TSH: Hormona tiroestimulante.
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Tabla de PUNs & DENs
Identificación de PUNS Identificación de DENS
1Desconoce la periodicidad con que debe solicitar el cribado de nefropatía diabética
a las personas con diabetes
Aprender las directrices de los principales consensos de manejo de la nefropatía diabética sobre el cribado de esta complicación
2 Duda sobre si los valores del índice albumina/creatinina están alterados
Conocer los métodos para cuantificar la excreción urinaria de albumina y su valoración.
3 Incertidumbre ante el valor del filtrado glomerular de la paciente
Mejorar los conocimientos respecto a la estimación del filtrado glomerular
4Ignora los criterios para realizar el diagnostico
de enfermedad renal crónica y su importancia pronostica
Conocer los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica
Manejar las tablas pronosticas en personas con enfermedad renal crónica
5
Desconoce los fármacos hipogluceminates que se pueden utilizar en las personas con
nefropatía diabética
Mejorar los conocimientos sobre el uso de los fármacos hipoglucemiantes en diabéticos con enfermedad renal crónica
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27,9%
(FG ≥90 y CAC <30)
(FG ≥90 y CAC ≥30)
(FG 89‐60 y CAC ≥30)
(FG 59‐45 y CAC indif.)
(FG 44‐30 y CAC indif.)
(FG <30 y CAC indif.)
3%6%
5%
1%
73%12%
Sin ERC
ERC 1
ERC2
ERC 3A
ERC 3B
ERC 4 y 5
Estudio PERCEDIME 2 Prevalencia de la enfermedad renal crónica en la DM2
Estudio epidemiológico transversal. Atención Primaria EspañaN = 1.145 pacientes con DM2Enfermedad renal crónica (>3 meses): ↓Filtrado glomerular y/o ↑Albuminuria (CAC)
ERC: enfermedad renal crónica, FG: filtrado glomerular, CAC: albuminuria.
Mundet‐Tuduri X et al. on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes Europe Conference. Barcelona 2012
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Detección de la nefropatía diabética
Se realizará mediante la detección de:
Albuminuria (cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina)
(Detección precoz).
Estimación del filtrado glomerular: utilizando ecuaciones derivadas de
la creatinina (MDRD, CKD‐EPI o Cockroft‐Gault).
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Esquema de detección de la nefropatia diabética
¿Cuándo estimar la excreción urinaria de albumina en la persona con diabetes?En diabetes mellitus tipo 1 (DM1) a los 5 años del diagnóstico y en DM2 en el momento del diagnóstico. Luego determinación anual.Realizar simultáneamente una estimación del filtrado glomerular.
Troya M et al. nefroPlus 2008; 1(2):7‐15
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National Kidney Foundation.. Am J Kidney Dis 2012;60:850‐86.
La detección de la excreción urinaria de albumina se realizará mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada
Orina 24 h (mg/24 h)Muestra orina aislada cociente albúmina/creatinina (mg/g o µg/mg)
Normal < 30 < 30
Microalbuminuria(Aumento moderado) 30 ‐ 299 30 ‐ 299
Proteinuria (Aumento grave) 300 300
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Aclaramiento de creatinina (ml/min)
[140 – Edad (años)] x Peso (kg)
[72 x Cr (mg/dl)](x 0,85 mujeres)=
= 186 x Cr –1,154 x edad –0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)
MujeresSi creatinina ≤0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]–0,329) x 0,993edad
Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x (creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad
HombresSi creatinina ≤0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]–0,411) x 0,993 edad
Si creatinina >0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad
Se recomienda la obtención de los resultados de forma automática en el informe de laboratorio
Fórmulas derivadas de la creatinina para la estimación del filtrado glomerular
Cockcroft‐Gault
MDRD‐4 (abreviada)
CKD‐EPI
Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)
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Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del FG, manifestado por: presencia de albuminuria o alteraciones del sedimento urinario o por la determinación de enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial mediante técnicas de imagen o biopsia renal.
Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256
Definición Enfermedad renal crónica (ERC) NationalKidney Foundation (K/DOQI)
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
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Estadio Descripción FGe(ml/min/1,73 m2)
1 Daño renal** con FGe normal o elevado ≥ 90
2 Daño renal** con FGe ligeramente disminuido 60‐89
3a Descenso ligero a moderado del FGe 45 a 59
3b Descenso moderado a severo de FGe 30‐44
4 Descenso severo del FGe 15‐29
5 Fallo renal <15 o diálisis
Estadios de Enfermedad renal crónica según filtrado glomerular estimado
# FGe: filtrado glomerular estimado; ** Definición de daño renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal,». El daño renal debe mantenerse al menos durante 3 meses.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
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(Mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracasorenal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y
progresión de la enfermedad renal)
Evaluación de la función renal. Categorías pronósticas
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
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Diagnóstico de nefropatía diabética
PrerrequisitosPresentar DM1 de más de cinco años de evolución.Presentar DM2.
Diagnóstico probable de nefropatía diabéticaPresencia de microalbuminuria y retinopatía diabética.Presencia de proteinuria y retinopatía diabética.Presencia de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y retinopatía diabética.
Diagnóstico definitivo de nefropatía diabéticaCambios morfológicos en la biopsia renal: Expansión del mesangio glomerular. Fibrosis intersticial.
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Tratamiento de la nefropatía diabética
Control de la glucemia.Control de la Presión Arterial.Restricción proteica de la dieta.Abordaje y control de otros FR cardiovascular.Cese del hábito de fumar.Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados.Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal.
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Algoritmo terapéutico de tratamiento de la hiperglucemia en personas con DM2 y ERC
Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1‐e10
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Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)
Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1‐e10
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PA: presión arterial; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ERC: enfermedad renal crónica.
JNC: Joint National Committee; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension; ADA: American Diabetes Association; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome; ASH‐ISH: American Society of Hypertension – the International Society of Hypertension; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Objetivos de presión arterial y fármacos de elección según las distintas guías de practica clínica
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Fármacos nefrotóxicos y mecanismos fisiopatológicos por los cuales originan nefrotoxicidad
Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17
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Conclusiones
La ND constituye una de las complicaciones más frecuentes tanto de la DM1 como en la DM2. La ND se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, siendo la principal causa de enfermedad renal terminal en los países desarrollados.La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo en el tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal.El abordaje y control de los factores de riesgo (en especial de la hiperglucemia y de la hipertensión) y la evitación del uso de fármacos nefrotóxicos es la mejor manera de prevenir o retrasar la aparición de la ND.
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Bibliografía• Mundet-Tuduri X et al., on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes
Europe Conference. Barcelona 201
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• ADA. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2007. Diabetes Care. 2007;30:s1-103.
• Troya M, Cañas L, Salinas I, Romero R. Una aproximación terapeutica al enfermo con nefropatia diabéti-ca. Nefroplus 2008; 1 (nº 2): 7-15. Disponible en: http://historico.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis 2012;60:850-86.
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• Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828.
• Levey AS, Stevens LA, Christopher MS, Schmid H et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.
• Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150
• Gomez Huelgas et al. Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC. Med clin 2014; 142:e1-e10.
• Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17.