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Actualización y novedades diagnósticas y terapéuticas• Terapia intensiva en DM2
¿hay algo mejor?
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MÓDULO 5 • Online | Actualización y novedades diagnósticas y terapéuticas. Terapia intensiva en DM2 ¿hay algo mejor?
TERAPIA INTENSIVA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 ¿HAY ALGO MEJOR?
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Presentación del caso clínico
TERAPIA INTENSIVA EN DM2 ¿HAY ALGO MEJOR?Varón de 56 años remitido a consulta para control metabólico.Antecedentes personales (AP):1. DM2 diagnosticado hace 15 años:
Tratamiento: 1ero con ADOs y en los últimos 3 años: glargina 0‐0‐0‐72 + metformina 1000/vildagliptina 50 mg 1‐0‐1.Mal control metabólico: HbA1c > 9% desde hace 2 años, último valor de 9,5%.Retinopatía diabética de fondo.Nefropatía diabética incipiente en tratamiento con IECA.
2. Obesidad exógena grado III refractaria a las dietas.3. HTA esencial y cardiopatía hipertensiva en tratamiento con 4 fármacos.4. Dislipidemia combinada en tratamiento con estatina 40 mg/d + fenofibrato.5. EPOC en tratamiento con broncodilatadores.6. SAHS en tratamiento con CEPAP.7. Esteatosis hepática.
HbA1c: hemoglobina glicosilada, HTA: hipertensión arterial, IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
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Presentación del caso clínico
TERAPIA INTENSIVA EN DM2, ¿HAY ALGO MEJOR?Antecedentes familiares (AF):
Obesidad en ambos padres y hermanos. Padre con DM2. Madre DL e HTA.Anamnésis:
El paciente refería enorme dificultad para perder peso a pesar de múltiples dietas hipocalóricas, aunque reconocía ansiedad hacia la comida con frecuentes atracones nocturnos. No aportaba perfiles glucémicos, cifras en general elevadas > 170 mg/dl y posingestas > 250 mg/dl desde hacía meses. No presentaba ninguna clínica reseñable. No realizaba ejercicio físico de forma regular.
Exploración física: Peso: 120 kg, Talla: 172 cm, IMC: 40,54 kg/m2. PC: 118 cm.No acantosis nigricans. No estigmas de hipercortisolismo. No bocio.ACP: normal. Abdomen: no masas, ni visceromegalias.MMII: pulsos distales presentes; sensibilidades vibratoria y con monofilamento disminuidas; ROT normales.
DL: Dislipemia; HTA: Hipertensión Arterial; IMC: Índice de Masa Corporal; PC: Perímetro Cintura; ACP: Auscultación Cardiopulmonar; MMII: Miembros Inferiores; ROT: Reflejo Osteotendinoso
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Presentación del caso clínico
TERAPIA INTENSIVA EN DM2 ¿HAY ALGO MEJOR?Valoración:
Se trata de un varón con síndrome metabólico que incluye: obesidad mórbida troncular refractaria y un posible trastorno del comportamiento alimentario tipo conducta por atracón, DM2 con control subóptimocrónico, microangiopatías (RD de fondo, NFD incipiente y posible PNP distal), HTA refractaria, DL combinada, SAHS y esteatosis hepática.
RD: Retinopatía Diabética; NFD: Nefropatía Diabética; PNP: Polineuropatía; SAHS: síndrome de apneas‐hipopneas del sueño
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Presentación del caso clínico
TERAPIA INTENSIVA EN DM2 ¿HAY ALGO MEJOR?Proceso de reflexión:
¿Qué opciones terapéuticas se pueden plantear en un paciente con obesidad mórbida y control glucémico subóptimo?¿Qué inconvenientes supondría una pauta de insulina basal‐bolo?¿Existen efectos diferenciadores entre los aGLP‐1?¿Cuáles son los beneficios de la cirugía bariátrica/metabólica en un paciente con DM2?
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Tabla de PUNs & DENs
PUNs DENs Recursos y acciones
1
Dudas sobre la idoneidad del tratamiento hipoglucemianteDesesperación ante el mal control metabólico
Identificar los riesgos y desventajas de la pauta de insulina basal‐bolo Revisar artículos sobre las pautas de insulina
Conocer otras alternativas terapéuticas en los diabéticos obesosFamiliarizarse con los distintos tipos de agonistas de receptor de GLP‐1 y conocer los efectos diferenciadores
Revisar artículos sobre hipoglucemiantes y fármacos antiobesidad
2Inadherencia dietética Ansiedad hacia la comida
Cambio en los hábitos alimentarios, encuestas alimentarias
Educación nutricional, sesiones grupales e individualesReforzar conductas positivas
Descartar trastorno del comportamiento alimentario tipo conducta por atracones
Remitir a psiquiatríaTerapia conductualAsociar fármacos
3Dudas sobre riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica
Identificar riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica/metabólica Considerar las diferentes técnicas quirúrgicas
Revisar artículos sobre la cirugía bariátricaConsultar con servicio de QR experto en obesidad
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Si el control metabólico no se logra con pauta de insulina basal/premezclas asociada a ADOS hay que recurrir a múltiples dosis/día:Pauta: Insulina basal + insulina prandial (antes de cada ingesta): basal‐plus (1,2 dosis); basal‐bolo (3 dosis, o antes de cada ingesta)Desventajas:
Mayor número de inyecciones y de autocontroles glucémicos.Necesidad de mayor implicación del paciente: autoajuste insulínico, aprendizaje en el recuento de hidratos de carbono.Ganancia ponderal.
Ventajas:Optimización del control metabólico global: preingestas y posingestas.Régimen más flexible que con premezclas.
BASAL‐PLUSInsulina basal+1 inyección deInsulina rápida(Comida principal)
InsulinaPREMEZCLAS2 veces al día
BOLO‐BASALInsulina basal+2 ≥ inyecciones deInsulina rápida(Comidas principales)
Más flexible Menos flexible
1
2
3+
Baja
Media
Alta
Número deinyecciones Complejidad
Flexibilidad
TTo sin insulina
Insulina BASAL(Generalmente en combinación
con ADOs)
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364‐79
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Basal Plus+
2 prandiales
Basal Bolo+
3 prandialesBasal Plus+ 1 prandial
comida ppal. o GPP máselevadaInsulina Basal
Pautas de intensificación
Dietaejercicio
ADO monoo combinación
+ aGLP‐1
Tiempo
aGLP‐1+
Raccah D. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23:257.
HbA1c ≥ 7,0%Target FBG ‐ PPG ≥ 160 mg/dl
HbA1c ≥ 7,0 %
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Contribución de la GPB & GPP en pacientes tratadoscon insulina basal
Contribución relativa de la hiperglucemia en ayunas y posprandial al valor de HbA1c en la semana 24/28 en pacientes con insulina basal
(N=1.261)
El objetivo de controlar la GPB y la GPP es esencialpara obtener resultados clínicos óptimos
Datos recopilados de 6 ECR y de diseño similar, en DM2 mal controlados con ADO
GPB: Glucosa Plasmática Basal; GPP: Glucosa Plasmática Pospandrial
Riddle. Diabetes Care 2011;34: 2508–14.
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Opciones terapéuticas de intensificación con insulina basal
Insulina Prandial
Ventajas Desventajas
Control muy eficaz de la GPP Elevado riesgo de hipoglucemias
Seguridad a largo plazo Aumento de peso
Eficacia a largo plazo Necesidad de ajuste de dosis y de frecuentes autocontroles glucémicos
Agonistas R‐GLP‐1
Ventajas DesventajasBaja frecuencia de hipoglucemias Efectos gastrointestinales
Pérdida de peso Seguridad a largo plazo
Control de la GPP Eficacia a largo plazo
Control TA, lipídico
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Acciones fisiopatológicas complementarias insulina & aGLP‐1
Lugar de Acción Acción de la Insulina Acción de aGLP‐1
Células b pancreáticas Preservación de la función de la cél β
↑ secreción insulina G dependiente
↑ masa de cél β*Neogénesis cél β*↓ apoptosis cél β**modelos animales
Células α↓ secreción glucagón
(efecto indirecto)↓ secreción glucagón G
dependiente
��gado ↓ producción �epá�ca de G ↓ producción �epá�ca de G
Músculo esquelético ↑ captación de G ↑ a través de la insulina
Tejido adiposo ↑ captación de G ↑ a través de la insulina
Estómago ‐‐‐ ↓ vaciado gástrico
Cerebro ‐‐‐ ↑ saciedad
Riñón ‐‐‐ ↑ natriuresis
Baruah M. Recent Pat Endocr Metab Immune Drug Discov. 2012 May;6(2):129‐35
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Incretinmiméticos vs aGLP‐1
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Diferencias entre los agonistas de R‐GLP‐1
Grupo Incretinmiméticos (derivados de exendina‐4) Análogos de GLP‐1 humano
FármacoExenatide(Byetta®)
Exenatide LAR (Bydureon®)
Lixisenatide(Lyxumia®)
Liraglutide(Victoza®)
Albiglutide(Eperzan®)
Dulaglutide(Trulicity®)
Dosis 5‐10 mcg/dos veces día 2 mg/sem 20 mcg/d 0,6‐1,8 mg/d 30‐50 mg/sem 0,75‐1,5 mg
Administración 2 iny/d sc 1 iny/sem sc 1 iny/d sc 1 iny/d sc 1 iny/sem sc 1 iny/semanal sc
Vida media/Pico plasma GLP‐1
2,4 h2,1 h
10 semanas2 semanas
3 h1,25‐2,25 h
11‐15 h8‐12 h
5‐8 días5 días24‐48 h
Afinidad con R‐GLP1 ≈ 1x ≈ 1x ≈ 4x ≈ 1x ≈ 1x ≈ 1x
Metabolismo Proteolisis renal Proteolisis generalizada
Eliminación Renal Mínima eliminación
Descenso HbA1c ≤ 1% 1‐1,5% ≤ 1% 1‐1,5% ≤ 1% 1‐1,6%
Pérdida de peso 1‐3 kg 1‐3 kg 2 kg 1‐3 kg < 1 kg 1‐3 kg
Efectos adversos Náuseas, vómitos, diarreas
Náuseas, vómitos, nódulos
subcutáneos
Náuseas, vómitos, diarreas
Náuseas,vómitos, diarreas
< % Náuseas, vómitos, cefaleas
Náuseas,vómitos, diarreas
Inmunogenicidad(tasa de Anticuerpos)
44% 57‐74% 43‐71% 8‐25% 2,5% ?
Frecuencia cardiaca No efecto o escaso ↑
(0‐2 lpm)Moderado ↑(2‐5 lpm)
No efecto o escaso ↑(0‐2 lpm)
Moderado ↑(2‐5 lpm)
Moderado ↑(2‐5 lpm)
Moderado ↑(2‐5 lpm)
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Diferencias entre los aGLP‐1
Abbreviations: GLP‐1, glucagon‐like peptide 1; LAR. long‐acting release.
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012. 8:728‐42.
Parameters Short‐acting aGLP‐1 Long‐acting aGLP‐1
Compounds Exenatide, Lixisenatide Albiglutide, Dulaglutide, Exenatide‐LAR, Liraglutide
Half‐life 2‐5 h 12 h‐several days
Effects
Fasting blood glucose levels Modest reduction Strong reduction
Postprandial hyperglycaemia Strong reduction Modest reduction
Fasting insulin secretion Modest stimulation Strong stimulation
Postprandial insulin secretion Reduction Modest stimulation
Glucagon secretion Reduction Reduction
Gastric emptying rate Deceleration No effect
Blood pressure Reduction Reduction
Heart rate No effect or small increase (0‐2 bpm) Moderate increase (2‐5 bpm)
Body weight reduction 1‐5 kg 2‐5 kg
Induction of nausea 20‐50%, attenuates slowly (weeks to many months) 20‐40%, attenuates quickly (~4‐8 weeks)
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aGLP1 Prandial complementa los efectos de insulinabasal
EfectosPESOHIPOG
EfectoGPP
EfectoGPB
Insulina BasalEfectosPESOHIPOG
EfectoGPP
EfectoGPB
aGLP‐1 Prandial
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Terapia intensiva en DM2 ¿hay algo mejor?
Evolución:Se prescribió dieta hipocalórica de 1500 cal/día y ejercicio físico regular.Se recomendó automonitorización glucémica capilar más frecuente. Se suspendió el tratamiento con vildagliptina y se mantuvo metformina 1700 mg/día repartida en dos dosis.Se inició tratamiento con lixisenatida 10 microg/d primeros 15 días, 30 min antes del desayuno, y a partir de la tercera semana dosis de 20 microg/d.Se mantuvo insulina glargina antes de acostarse a dosis de 80 U con ajuste de dosis de manera activa.Se recomendó tratamiento con fluoxetina y topiramato en dosis crecientes según tolerancia y consulta al servicio de psiquiatría.Se incluyó al paciente en programa de Educación Diabetológica‐Nutricional.
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Terapia intensiva en DM2 ¿hay algo mejor?
Evolución:A los 3 meses se confirmó modificación en los hábitos con patrón alimentario mediterráneo.Adecuada tolerancia al tratamiento con lixisenatida sin efectos adversos gastrointestinales, con hiporexia y saciedad precoz.Mejoría de la conducta de ansiedad hacia la comida con desaparición de los atracones con fluoxetina 40 mg/d + topiramato 100 mg/d.Reducción ponderal de 7 kg (Peso: 113 kg), PC: 112 cm.Mejoría del control glucémico preprandial y posprandial, con reducción de dosis de glargina a 42 U.Buen control tensional domiciliario con los 4 fármacos.En la analítica. HbA1c: 7,9%, perfil lipídico en objetivos, GGT: 80, resto de parámetros en rango normal.A los 6 meses, dosis de glargina: 38 U; resto de los fármacos sin cambios.Peso: 111 kg, PC: 110 cm, IMC: 37,5 kg/m2, HbA1c: 7,5%.
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Otras alternativas terapéuticas en diabéticos obesos
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Banda GástricaAjustable
Resolución DM 47,9%(Lenta)
GastroplastiaVerticalMason
Resolución DM 73,2%(Intermedia)
BypassGástrico
Resolución DM 83,7%(Inmediata)
DerivaciónBilio‐pancreática
Resolución DM 98,9%(Inmediata)
Buchwald H, et al. JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724‐37
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Resolución de comorbilidades y tasa de mortalidad según la técnica quirúrgica bariátrica
136 estudios , N= 22.094 pacientes. Buchwald et al. JAMA 2004; 292: 1724‐1737.
BANDA GÁSTRICA
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
BY‐PASSGÁSTRICO
DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICAO CRUCE DUODENAL
TOTAL
Exceso de pérdida de
peso47% 68% 62% 70% 61%
Mortalidad(30 días) 0,1% 0,1% 0,5% 1,1% NR
ResoluciónDM 48% 72% 84% 99% 77%
ResoluciónHiperlipidemia 59% 74% 97% 99% 79%
ResoluciónHTA 43% 69% 68% 83% 62%
ResoluciónSAHS 95% 78% 80% 92% 86%
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BANDA GÁSTRICA
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
BY‐PASSGÁSTRICO
DERIVACIÓN BPO CRUCE
DUODENALTOTAL
Exceso de pérdida de
peso 46% 56% 60% 64% 56%
Resolución global DM 57% 78% 80% 95% 78%
Resolución DM < 2 años 55% 81% 82% 94% 80%
Resolución DM ≥ 2 años 58% 77.5% 80% 96% 75%
621 estudios. N = 135.246 pacientes
Buchwald H, et al. J Med. 2009 Mar;122(3):248‐256.e5Buchwald H1
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Schauer PR, et al. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567‐76.
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Mecanismo del control glucémico
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Mecanismo del control glucémico
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Complicaciones médicas y quirúrgicas precoces y tardías ≈ 10%
Complicaciones precoces (dentro de los 1eros 7 días tras la QR)
Dehiscencia de la suturaInfección de la herida quirúrgicaAbsceso intraabdominalOclusión intestinalHemorragia digestivaRotura del bazoNeumoníaTromboembolismo Pulmonar (TEP)Infección urinariaDefunción
Complicaciones tardías:Estenosis anastomosisComunicación gastro‐gástricaÚlcera boca anastomóticaColelitiasisEventraciónVómitos (> 3 veces/sem)DiarreasSíndrome de dumpingMalabsorciónDesnutriciónDeficiencias de micronutrientes
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Terapia intensiva en DM2 ¿hay algo mejor?
Evolución:Al año, el paciente fue incluido en un programa de Cirugía Bariátrica con sesiones grupales e individuales de educación nutricional y ejercicio físico.Se redujeron dosis de topiramato y fluoxetina hasta retirada.Un mes antes de la QR, fue sometido a una dieta de muy bajo contenido calórico, suspendiendo el tto. con lixisenatida y manteniendo glargina (30 U) + metformina 1700 mg/d; se disminuyeron dosis de glargina (16 U) después de 20 días de dieta VLCD. Pérdida ponderal de 6 kg en un mes: peso preQR: 105 kg, IMC: 35,5 kg/m2.La técnica elegida fue un by‐pass gástrico por vía laparoscópica.Tto al alta de la QR: metformina 1700 mg/d + IECA 20 mg/12 h + estatina 20 mg/d + complejo vitamínico dos veces al día + suplemento de vitamina D + suplemento de hierro + suplemento proteico.
VLCD: Dieta Baja en Calorías; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
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Terapia intensiva en DM2 ¿hay algo mejor?
Evolución:Dieta recomendada en fases progresivas durante los primeros meses.No complicaciones postQR inmediatas ni tardías.Tolerancia adecuada a las diferentes fases dietéticas.A los 4 m: pérdida de 20 kg en 4 meses con retirada de la estatina, disminución de la dosis del IECA y reducción de la metformina.Mejoría de todos los parámetros metabólicos, siendo el valor de HbA1c (NGSP): 5,9%.Mejoría subjetiva del SAHS, sin necesidad de CEPAP nocturno.A los 6 meses: pérdida ponderal de 25 kg, IMC: 27 kg/m2. HbA1c: 5,6%.Mejoría radiológica de la esteatosis hepática.Mejoría de todos los parámetros relacionados con calidad de vida.
CEPAP: Presión Positiva Continua en la vía Aérea
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Conclusiones
En los DM2 con obesidad deben plantearse opciones terapéuticas con perfil ponderal favorable.Hay alternativas terapéuticas intensivas a la pauta basal‐plus y basal‐bolo en pacientes obesos.Los aGLP‐1 prandiales o de acción corta tienen efecto glucémico predominante posprandial.Los aGLP‐1 basales o de acción larga tienen efecto predominante en glucemias basales.La cirugía metabólica estaría indicada en todo diabético con IMC ≥ 35 kg/m2 y control subóptimo.
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Bibliografía• Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: posi-
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