La PéricarditeLa Péricardite

par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon

25 septembre 2012

par Laurence Normand-RivestUMF Jardins-Roussillon

25 septembre 2012

Monsieur L.Monsieur L.

• 53 ans• DRS• SVS

• 53 ans• DRS• SVS

Monsieur L.Monsieur L.

• AP: HTA• AP : Pas de MCAS précoce• HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers l’avant.

• Examen normal• ECG : sus-décalage ST I et aVL• CK, tropo : négatives

• AP: HTA• AP : Pas de MCAS précoce• HMA : DRS constante depuis 1 1/2 mois. Pleurétique. Diminuée penchée vers l’avant.

• Examen normal• ECG : sus-décalage ST I et aVL• CK, tropo : négatives

PlanPlan

• Péricarde• Péricardite : étiologie et pathogènèse

• Traitement de la péricardite idiopathique

• Retour au cas de M. L.

• Péricarde• Péricardite : étiologie et pathogènèse

• Traitement de la péricardite idiopathique

• Retour au cas de M. L.

AnatomieAnatomie

Rôles du péricardeRôles du péricarde

• Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement

• Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque

• Prévenir la dissémination d’infections provenant des poumons

• Fixer le coeur dans le médiastin et limiter son mouvement

• Prévenir la dilatation extrême du coeur lors de la hausse de volume intracardiaque

• Prévenir la dissémination d’infections provenant des poumons

Péricardite aiguëPéricardite aiguë

• Inflammation des feuillets péricardiques

• Inflammation des feuillets péricardiques

ÉtiologieÉtiologie

• Infectieuse• Virale• Tuberculeuse• Pyogénique bactérienne

• Non infectieuse• Post infarctus aigu• Urémie• Néoplasique• Post radique• Collagénose• Médicamenteuse

• Infectieuse• Virale• Tuberculeuse• Pyogénique bactérienne

• Non infectieuse• Post infarctus aigu• Urémie• Néoplasique• Post radique• Collagénose• Médicamenteuse

Idiopathique et viraleIdiopathique et virale

• Plus commune• Autolimitée• Durée de 1 à 3 semaines• Echovirus et Coxsackievirus groupe B• Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose

• Possiblement VIH

• Plus commune• Autolimitée• Durée de 1 à 3 semaines• Echovirus et Coxsackievirus groupe B• Influenza, varicelle, oreillons, hépatite B, mononucléose

• Possiblement VIH

TuberculeuseTuberculeuse

• Immunocompromis, Sidéens• Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux

• Contamination par infection pulmonaire

• Dissémination hématogène

• Immunocompromis, Sidéens• Réactivation du virus dans les ganglions médiastinaux

• Contamination par infection pulmonaire

• Dissémination hématogène

Pyogénique bactérienne (purulente)

Pyogénique bactérienne (purulente)

• Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram -

• Fulminante• Trauma perforant• Contamination durant chirurgie thoracique • Extention d’une infection cardiaque (endocardite)

• Extention d’une pneumonie ou infection subdiaphragmatique

• Dissémination hématogène

• Surtout pneumocoque et staphylocoque, plus rarement gram -

• Fulminante• Trauma perforant• Contamination durant chirurgie thoracique • Extention d’une infection cardiaque (endocardite)

• Extention d’une pneumonie ou infection subdiaphragmatique

• Dissémination hématogène

Post infarctus du myocarde

Post infarctus du myocarde

1) Précoce (quelques jours)• <5% des infarctus traités• Extention de l’inflammation• Surtout transmuraux

• 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois)

• Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques

1) Précoce (quelques jours)• <5% des infarctus traités• Extention de l’inflammation• Surtout transmuraux

• 2) Syndrome de Dressler (2 semaines à quelques mois)

• Possiblement autoimmune contre cellules nécrotiques

UrémiqueUrémique

• IRM• Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques

• IRM• Pas de corrélation avec les niveaux de produits azotés plasmatiques

NéoplasiqueNéoplasique

• Invasion locale (poumons, sein, lymphome)

• Métastatique• Rare tumeur péricardique

• Épanchement souvent important et hémorragique

• Invasion locale (poumons, sein, lymphome)

• Métastatique• Rare tumeur péricardique

• Épanchement souvent important et hémorragique

Post radiquePost radique

• Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads)

• Possible épanchement et fibrose

• Surtout si plus de 40 Gy (4000 rads)

• Possible épanchement et fibrose

CollagénosesCollagénoses

• LED (20-40%)• Arthrite rhumatoïde• Sclérodermie

• LED (20-40%)• Arthrite rhumatoïde• Sclérodermie

MédicamenteuseMédicamenteuse

• LED-like syndrome• Procainamide• Hydralazine• Méthyldopa• Isoniazid• Phénytoin

• Non lié au LED-like• Anthracycline antinéoplasique• Minoxidil

• LED-like syndrome• Procainamide• Hydralazine• Méthyldopa• Isoniazid• Phénytoin

• Non lié au LED-like• Anthracycline antinéoplasique• Minoxidil

PathogénèsePathogénèse

• Vasodilatation locale avec transudation

• Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines

• Exsudation leucocytaire• combat l’agent• prolonge l’inflammation• douleur et dommage local• fièvre

• Vasodilatation locale avec transudation

• Hausse de perméabilité vasculaire avec fuite de protéines

• Exsudation leucocytaire• combat l’agent• prolonge l’inflammation• douleur et dommage local• fièvre

AnamnèseAnamnèse

• Douleur rétrosternale• Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G

• Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique)

• Nette et pleurétique (augmentée par l’inspiration et la toux)

• Augmentée en position couchée• Diminuée par la position assisse penchée vers l’avant

• Douleur rétrosternale• Possiblement irradiant au dos, au cou et au bras G

• Irradiation au bord du trapèze G (inflammation diaphragmatique)

• Nette et pleurétique (augmentée par l’inspiration et la toux)

• Augmentée en position couchée• Diminuée par la position assisse penchée vers l’avant

Symptômes associésSymptômes associés

• Fièvre• Dyspnée (douleur à l’inspiration)

• Dysphagie (irritation de l’oesophage)

• Fièvre• Dyspnée (douleur à l’inspiration)

• Dysphagie (irritation de l’oesophage)

Examen physiqueExamen physique

• Frottement péricardique• Souvent intermittent, rugueux• Rebord sternal gauche, diaphragme• Patient penché vers l’avant en expiration (ou gardant son souffle)

• Phase 1 Contraction ventriculaire• Phase 2 Relaxation ventriculaire• Phase 3 Contraction auriculaire

• Frottement péricardique• Souvent intermittent, rugueux• Rebord sternal gauche, diaphragme• Patient penché vers l’avant en expiration (ou gardant son souffle)

• Phase 1 Contraction ventriculaire• Phase 2 Relaxation ventriculaire• Phase 3 Contraction auriculaire

ECGECG

• Anormal dans 90% cas• Phase aiguë• Évolution variable

• Anormal dans 90% cas• Phase aiguë• Évolution variable

ECG Phase aiguëECG Phase aiguë

• ST (repolarisation ventriculaire)• Sus-décalage diffus• Surtout antérieur et inférieur• Épargne V1 et aVR• Signe de l’inflammation de l’épicarde

• PR (repolarisation auriculaire)• Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6)

• Sus-décalage en aVr

• ST (repolarisation ventriculaire)• Sus-décalage diffus• Surtout antérieur et inférieur• Épargne V1 et aVR• Signe de l’inflammation de l’épicarde

• PR (repolarisation auriculaire)• Sous-décalage dans les dérivations des membres et précordiales gauches (V5- V6)

• Sus-décalage en aVr

ECG ÉvolutionECG Évolution

• Retour ST ligne isoélectrique• Baisse de l’amplitude puis inversion T, surtout I, V5-6

• Retour à la normale• Jamais onde q

• Retour ST ligne isoélectrique• Baisse de l’amplitude puis inversion T, surtout I, V5-6

• Retour à la normale• Jamais onde q

LaboratoiresLaboratoires

• Leucocytose (lymphocytose virale)

• Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse)

• Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite)

• Leucocytose (lymphocytose virale)

• Hausse de la vitesse de sédimentation (suivi de la réponse)

• Faire CK/tropo (hausse dans la myocardite)

RX poumonsRX poumons

• Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque)

• Éliminer néo ou infection

• Diagnostic différentiel (R/O élargissement silhouette cardiaque)

• Éliminer néo ou infection

Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque

• Évaluer s’il y a un épanchement et son impact hémodynamique

• Évaluer s’il y a un épanchement et son impact hémodynamique

Évaluation complémentaire

Évaluation complémentaire

• PPD• ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde

• Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie)

• PPD• ANA, anti-DNA Facteur rhumatoïde

• Recherche de néo, surtout du sein et du poumon (RX, mammographie)

Péricardite idiopathique

Traitement

Péricardite idiopathique

Traitement• Repos (pas de sport ad résolution symptômes)

• Contrôle de la douleur et de l’inflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines

• Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage

• Colchicine

• Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants

• Repos (pas de sport ad résolution symptômes)

• Contrôle de la douleur et de l’inflammation (ASA, AINS) x 7jours à 3 semaines

• Ibuprofen : impact favorable sur le flot coronarien et variabilité de dosage

• Colchicine

• Corticostéroïdes indiqués dans les cas sévères et récidivants

PosologiePosologie• Traitement de choix:• Ibuprofen 400-800 mg tid (quelques jours ad semaines)

ou• ASA 650-1000 mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines)

ou• Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines)

• Traitement de choix:• Ibuprofen 400-800 mg tid (quelques jours ad semaines)

ou• ASA 650-1000 mg q 6-8h (avec diminution progressive sur 4 semaines)

ou• Indomethacine 50 mg TID (1 à 2 semaines)

Protection gastriqueProtection gastrique

Ajouter un IPP si :• Histoire d’ulcère• > 65 Ans• ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants

Ajouter un IPP si :• Histoire d’ulcère• > 65 Ans• ASA, corticostéroïdes, anticoagulants concomitants

ColchicineColchicine

• Diminue les symptômes• Diminue le risque de récurrence

• 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois

• Diminue les symptômes• Diminue le risque de récurrence

• 0,5-1,2 mg die pendant 3 mois

GlucocorticoïdesGlucocorticoïdes

• Indications:• Symptômes réfractaires au traitement standard

• Péricardite aiguë secondaire à une collagénose

• Péricardite autoréactive• Péricardite urémique

• Indications:• Symptômes réfractaires au traitement standard

• Péricardite aiguë secondaire à une collagénose

• Péricardite autoréactive• Péricardite urémique

ÉvolutionÉvolution

• AINS ad disparition des symptômes et normalisation de la CRP

• AINS ad disparition des symptômes et normalisation de la CRP

Critères d’hospitalisation

Critères d’hospitalisation

• Fièvre et leucocytose• Début subaigu sur plusieurs semaines• Immunosuppression• Anticoagulants• Myocardite (hausse tropo)• Trauma aigu• Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade

• Échec aux AINS pendant 7 jours

• Fièvre et leucocytose• Début subaigu sur plusieurs semaines• Immunosuppression• Anticoagulants• Myocardite (hausse tropo)• Trauma aigu• Épanchement péricardique > 20mm ou tamponnade

• Échec aux AINS pendant 7 jours

Critères de contrôle échographique

Critères de contrôle échographique

• Symptômes persistants sans amélioration

• Symptômes réapparaissent• Nouveaux symptômes

• Symptômes persistants sans amélioration

• Symptômes réapparaissent• Nouveaux symptômes

Retour à M. L. Retour à M. L.

• Dyspnée importante

• Jugulaires distendues• Hypotension• Bruits cardiaques inaudibles

• Cyanose et froideur extrémités

• Dyspnée importante

• Jugulaires distendues• Hypotension• Bruits cardiaques inaudibles

• Cyanose et froideur extrémités

Tamponnade cardiaqueTamponnade cardiaque

• Aiguë• Trauma• Rupture myocardique• Rupture anévrysme aortique• Complication d’une intervention diagnostique ou thérapeutique

Risque de choc cardiogénique

• Subaiguë• Péricardite

• Aiguë• Trauma• Rupture myocardique• Rupture anévrysme aortique• Complication d’une intervention diagnostique ou thérapeutique

Risque de choc cardiogénique

• Subaiguë• Péricardite

ÉtiologieÉtiologie• Non traumatiques (idem péricardite)

• 40% Métastatique• 15% Idiopathique aiguë• 10% Urémie• 10% Bactérienne ou tuberculeuse• 10% Idiopathique chronique• 5% Hémorragique (anticoagulants)• 10% autres (LED, radique, myxoedeme...)

• Traumatiques

• Non traumatiques (idem péricardite)• 40% Métastatique• 15% Idiopathique aiguë• 10% Urémie• 10% Bactérienne ou tuberculeuse• 10% Idiopathique chronique• 5% Hémorragique (anticoagulants)• 10% autres (LED, radique, myxoedeme...)

• Traumatiques

TamponnadeTamponnade

• Épanchement péricardique sous haute tension

• Baisse du volume de remplissage

• Baisse du débit cardiaque

• Hypotension et décès

• Épanchement péricardique sous haute tension

• Baisse du volume de remplissage

• Baisse du débit cardiaque

• Hypotension et décès

AnamnèseAnamnèse

• Dyspnée et Tachypnée• Nausée• Oppression poitrine• Douleur oesophagienne• Douleur abdominale

• Dyspnée et Tachypnée• Nausée• Oppression poitrine• Douleur oesophagienne• Douleur abdominale

ExamenExamen• Triade de Beck:• Hypotension• Distension des jugulaires • Bruits cardiaques absents ou lointains

• Tachycardie• Absence de descente y• Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée)• Pouls paradoxal (>10 mm Hg)• Absence de choc apical• Absence de râles pulmonaires• Sensibilité Hypochondre Droit

• Triade de Beck:• Hypotension• Distension des jugulaires • Bruits cardiaques absents ou lointains

• Tachycardie• Absence de descente y• Écart TAs-TAd faible (TAs diminuée)• Pouls paradoxal (>10 mm Hg)• Absence de choc apical• Absence de râles pulmonaires• Sensibilité Hypochondre Droit

Radiographie poumonsRadiographie poumons

• Silhouette cardiaque élargie (>200 cc)

• Vasculature pulmonaire normale

• Signe de la voile épicardique

• Silhouette cardiaque élargie (>200 cc)

• Vasculature pulmonaire normale

• Signe de la voile épicardique

ECGECG

• Tachycardie• Bas voltage QRS (<0,7 mV)• Élévation ST• Dépression PR• Alternans électrique (variation de l’amplitude de p et r non lié au cycle respiratoire)

• Tachycardie• Bas voltage QRS (<0,7 mV)• Élévation ST• Dépression PR• Alternans électrique (variation de l’amplitude de p et r non lié au cycle respiratoire)

Échographie cardiaqueÉchographie cardiaque

• Large volume péricardique• Compression oreillette droite• Collapsus ventricule droit• Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral

• Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire)

• Large volume péricardique• Compression oreillette droite• Collapsus ventricule droit• Variation anormale de vélocité de flot tricuspide et mitral

• Dilatation veine cave inférieure (sans collapsus inspiratoire)

TraitementTraitement

• Bolus NS 1 L• Péricardiocentèse

• Patient 45 degrés• Sous l’appendice xyphoïde

• Bolus NS 1 L• Péricardiocentèse

• Patient 45 degrés• Sous l’appendice xyphoïde

MédiagraphieMédiagraphie

• LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p. 334-347.

• GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie.

• TINTINALLI’s Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p. 426-429.

• Up To Date

• LiLLY, L. S. Physiopathology of heart disease, Philadelphie, LWW, 2007, p. 334-347.

• GOLDBERGER,A. Clinical Electrocardiography, a simplified approach, 7th Edition, Mosby Inc., 2006, Philadelphie.

• TINTINALLI’s Emergency Medicine, 7e édition, McGraw-Hill, 2011, p. 426-429.

• Up To Date