KEMİK VE EKLEM TÜBERKÜLOZUÖğr.Gör.Dr.İbrahim H.Kafadar Ortopedi ve Travmatoloji ABD

Tüberküloz, “Mycobacterium tuberculosis complex” olarak adlandırılan bir grup mikobakteri ( M.africanum, M.microti, M.tuberculosis, M.bovis) tarafından oluşturulan, infekte dokularda granülomların varlığı ile karakterize, değişik klinik görünümlere sahip, kronik nekrotizan bakteriyel bir infeksiyondur

Hastalığın oluşumundan %97-99 oranında M.tuberculosis sorumludur

Bugün dünya nüfusunun % 34’ü tüberküloz basili ile infektedir, her yıl yaklaşık 8 milyon kişi hastalığa yakalanmakta ve yaklaşık 2 milyon insan ölmektedir

Bugün ulaşılan noktada, tüberkülozun; hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneği olduğu kabul edilmiştir

Alkolizm, diabetes mellitus, silikozis, uzun süre kortikosteroid kullanımı, transplantasyon, HIV pozitifliği,KBY,KOAH,hamilelik, çocukluk, yaşlılık ve sigara bulaşmayı kolaylaştıran nedenler arasındadır

EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ

Akciğer dışı organ ve yumuşak doku tüberkülozlarına ekstrapulmoner tüberküloz (EPT) adı verilir

Bunların başlıcaları miliyer tüberküloz, tüberküloz menenjit, plevra, perikard, periton, kemik ve eklem, genitoüriner sistem, gastrointestinal sistem ve lenf bezi tüberkülozlarıdır

KEMİK VE EKLEM TÜBERKÜLOZU

Vücudun başka bir yerinde tüberküloz infeksiyonuna bağlı olarak oluşur. Akciğer gibi diğer organ tüberkülozlarından kan yolu ile taşınır

Osteomyelit, artrit, ekstraartiküler sinovit veya bursit şeklinde görülebilir

En sık görüldüğü yerler; omurga, kalça, diz, ayak bileği, ayak ve omuzdur

Genellikle vertebra korpusları,uzun kemiklerin metafiz ve epifiz gibi spongioz kemiklere yerleşir

Bazen özellikle çocuklarda kemiğin diafiz bölgesine özellikle el ve ayakta metakarp ve metatarslara yerleşir.Buna tüberküloz daktilitis veya spino ventoza denir

Tüberküloz osteomyelit çocuklarda daha çok metafize yerleşirken, erişkinlerde epifize yerleşir

İki tipte karşımıza çıkar:

1-Granüler tip: Sinsi başlar, yavaş seyirlidir. Epifizyal veya metafizyal tutulum vardır

2-Kazeöz tip veya eksüdatif tip: Sistemik semptomlar belirgindir, hızlı seyreder, abse oluşumu daha sık görülür

Tüberküloz osteomyelit en çok omurga tüberkülozu (Pott hastalığı) şeklinde görülür

Tüberküloz artrit herhangi bir eklemde görülebilir.Fakat en sık kalça ve diz ekleminde yerleşir

Genel özellikler

Sinsi başlar Başlangıçtan önce hastalık bölgesini etkileyen

travma öyküsü olabilir Diğer iç organ lezyonları saptanabilir Diğer aile bireylerinde tüberküloz öyküsü Monoartiküler veya monoosseöz tutulum Granüler veya eksüdatif tipte seyredebilir

Klinik bulgular

Sistemik bulgular (ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi,taşikardi,anemi)

Lokal bulgular (Hamur kıvamında şişlik,ağrı,duyarlılık,kas spazmı,çocuklarda gece ağlamaları,civar lenf bezlerinin şişmesi (Adenopathie-Satellites),eklem sıvısının artması,topallama,eklem hareketlerinde ağrılı kısıtlanma,eklem kontraktür ve deformiteleri,kaslarda kullanmama atrofisi)

Radyolojik bulgular

En erken bulgu lokal osteoporoz ve yumuşak doku şişliğidir

Başlangıçta eklem mesafesi genişler.Hastalık ilerledikçe eklem mesafesi daralır

Kemik destrüksiyonuna bağlı litik sahalar vardır İleri dönemlerde patolojik çıkık ve eklem

ankilozu oluşabilir

Laboratuvar bulguları

Sedimantasyon yükselir Lökositoz(lenfosit oranı artar) Tüberkülin deri testi pozitiftir Kültür (Lowenstein Jensen besiyeri)(en erken 3

haftada sonuç)

Tanı

Klinik bulgular Radyolojik bulgular Laboratuvar bulguları Biopsi(daha kesin ve daha süratle teşhis

konulmasını sağlar)

Tedavi Prensipleri

1-Anti tbc ilaç kullanımı esastır

2-Ortopedik tedavi: İstirahat, atelleme, cihaz, korseler vs.

3-Cerrahi tedavi:

a-Abse drenajı, debridman

b-Odak eksizyonu

c-Tüm kemiğin çıkarılması

d-Artrodez

e-Artroplasti

f-Amputasyon

Tüberküloz artrit

Her yaşta ortaya çıkabilir.Ancak çocuklarda (4-10 yaş) daha sık görülür

Vücut ağırlığını taşıyan eklem tbc’ si daha çok 60 yaşından küçüklerde

Vücut ağırlığını taşımayan eklem tbc’ si ise daha çok 60 yaşından büyüklerde

Granüler sinovit şeklinde olabileceği gibi kazeöz tipte de görülebilir

Granüler tip tbc en yaygın şekil olup çocuklarda sıktır

Kazeöz tipte ise semptomlar daha belirgin ve ağır olup sıklıkla apse oluşumu görülür, ankiloz gelişimi yaygındır

Tüberküloz basilleri kan yoluyla ya direkt olarak sinovyaya gelerek yerleşir (sinovyal tüberküloz) ya da komşu epifiz ve metafizdeki bir tüberküloz odağından indirekt olarak ekleme girerler (tüberküloz osteomyelit)

Zamanla kemikteki infeksiyon sinovyaya, sinovyadaki infeksiyon kemiğe yayılır

Genellikle monoartikülerdir

En sık tutulan kalça ve diz eklemleridir

Başlangıçta sinovyal hipertofi, eklemde effüzyon ve kapsülde distansiyon izlenir

Periartiküler osteoporoz ve marjinal erozyonlar gelişir

Eklem aralığı daralması geçtir

Asetabulumda kistik medial balonlaşma görülebilir

Femur başında Pertes benzeri fragmantasyon gelişebilir

Hastalığın evreleri ve tedavi Evre I : a-Sinovit vardır.

b-Kemik tutulumu yok veya minimaldir.

c-Anti tbc ilaç tedavisi önerilir. Evre II: a-Sinovit ile birlikte kemik tutulumu vardır.

b-Eklem aralığı normaldir.

c-Anti tbc ilaç tedavisi + sinovektomi + debridman yapılır. Evre III: a-Eklem harabiyeti ve sabit deformiteler vardır.

b-Anti tbc ilaç tedavisi + sinovektomi, debridman, artrodez veya artroplasti yapılabilir.

Evre IV: a-Herhangi bir evreye ek olarak sekonder enfeksiyon vardır.

Vertebral tüberküloz(Pott hastalığı)

İskelet tbc’sinin % 25-50’si omurgayı tutar

1779’da Percival Pott tarafından tanımlanmıştır

Omurga tbc’si ya komşuluk yolu, yada hematojen yolla oluşur

İlk odak, vertebranın anterior-süperior veya anterior- inferior

bölgesi

Buradan diğer vertebraya ve intervertebral diske yayılır

En sık tutulan alt torasik vertebralardır

Başlangıçta sırt ağrısı, ilerleyen dönemlerde paralizi ve

deformiteler gelişir

Patoloji

Enfeksiyon vertebra cisminin ön kısmında intervertebral diske yakın bölgeden başlar. Hastalık diski geçerek komşu vertebraya atlar

Vertebra cisminin önü çöker ve KİFOZ (GİBBUS)oluşur. Zamanla ABSE gelişir. Abseler lokalize kalabileceği gibi

yer değiştirebilir Örneğin; torakolumbal abseler psoas kılıfı boyunca kasık

bölgesine oradan femoral üçgene hatta adduktor kanala ulaşabilir

Abseler pürülan olgulardaki gibi lokal bulgulara sahip değildir bu nedenle SOĞUK ABSE olarak adlandırılır

Özellikle torakal omurlarda gibbus oluşumu sırasında,omurdaki abse ve içindeki muhteviyat cismin meduller kanala bakan arka yüzünü tahrip ederek sekestrize kıkırdak parçaları ve çöken omurların arka kenarları medullaya bası yaparak PARAPLEJİ VEYA NÖROLOJİK DEFİSİTE yol açabilir

Pott triadı

SOĞUK ABSE GİBBUS PARAPLEJİ YA DA NÖROLOJİK

DEFİSİT Pott hastalığının üç karakteristik özelliğidir

Klinik Bulgular

1-Genel tbc enfeksiyon bulguları,

2-Ağrı (Özellikle gece ağrısı tipiktir)

3-Kamburluk (Gibbus)

4-Vertebral bölgede paraspinal adale spazmı

5-Periferik apseler flüktan kitleler olarak palpe edilebilir

6-Medulla spinalis basısı varsa buna bağlı nörolojik defisit görülür

Radyolojik Bulgular

1-Hastalıklı vertebra cisminde harabiyet ve çökme

2-Disk mesafesinde daralma

3-Kifoz

4-Paravertebral abse gölgesi Kemik ve yumuşak dokuların değerlendirilmesi

açısından BT ve MRG yararlıdır

Ayırıcı tanı Omurganın piyojenik infeksiyonları Bruselloz Scheurmann kifozu ve konjenital kifoz İntervertebral disk lezyonları Euzonofilik granülom Multipl myelom Hemanjiyom Kist hidatik Hodgkin hastalığı Lösemi

Tedavi

Konservatif tedavi; antitüberküloz ilaç tedavisi,istirahat,proteinden zengin beslenme

Cerrahi tedavi; abse drenajı,debridman,anterior radikal rezeksiyon (gerekli ise meduller kanalın dekompresyonu) ve grefonaj yapılır.