Karın Ağrısına Yaklaşım

İnt. Dr. M. Akif CANSIZDahiliye AD

Abant İzzet Baysal Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Karın Ağrısı Karın ağrısı; birinci basamak hekimler ve

gastroenterologlar tarafından değerlendirilen semptomlar arasında en sık görülenidir.

Karın ağrısının yerini lokalize etmek ve ağrıyı derecelendirmek zordur. Çünkü ağrı şikayeti insanın duygusal durumundan ve fiziksel özelliklerinden etkilenmektedir.

Karın Ağrısının Tipleri Visseral

Periton tarafından kaplanmış olan karın organlarından köken alır

Paryetal Paryetal peritonun irritasyonundan

Kolik Kramp tarzında ağrı

Yansıyan Bir bölgedeki patolojik bir durumun başka bir

yerde hissedilmesi

Abdominal Yüzeyler

Epigastrik Karın Ağrısı Peptik ülser Gastrit Pankreatit Gastroözefageal Reflü

Hastalığı Kardiyak nedenler (MI-

Perikardit-Miyokardit) Abdominal Aorta

Anevrizması

Periumblikal Karın Ağrısı Pankreatit Obstruksiyon İnce Barsak

Hastalıkları Erken Evre

Appendisit Gastroenterit Transvers kolon

patolojileri

Pelvik Karın Ağrısı Globe Vesicale Prostatit Pelvic Inflamatuar

Hastalık Uterus Patolojileri Üriner trakt

inflamasyonu Mittelschmerz Dismenore

Sağ Üst Kadran Ağrısı Hepatit Kolesistit Kolanjit Subdiafragmatik

abse AC sağ alt lob

pnomonisi Perfore Peptik

Ülser

Sol Üst Kadran Ağrısı Dalak enfarktı Dalak rüptürü Dalak absesi Gastrit Peptik ülser Pankreatit Kardiak ( MI-Perikardit) AC sol alt lob

pnömonisi

Sağ Alt Kadran Ağrısı Apendisit İnguinal herni İnflamatuar Barsak

Hastalığı Böbrek/üreter taşı Salpenjit Ektopik gebelik Ovarian patolojiler Mezenteik adenit

Sol Alt Kadran Ağrısı Divertikülit İnguinal herni İnflamatuar

Barsak Hastalığı Böbrek/üreter taşı Salpenjit Ektopik gebelik Ovarian patolojiler

Diffüz Karın Ağrısı Peritonit Gastroenterit Mezenter İskemi Obstruksiyon Diyabetik

Ketoasidoz İrritabl Barsak

Sendromu Porfirya

Ailesel Akdeniz Ateşi D vitamin eksikliği Abdominal

Anevrizma Rüptürü Orak Hücreli Anemi

krizi Pankreatit Psikosomatik

hastalıklar Malarya

Yansıyan Ağrı Ekstra Abdominal olarak;

pulmoner enfarktlarda, akciğer alt lob pnömonilerinde özellikle de inferior miyokard

infarktüslerinde hastalar epigastrik karın ağrısından yakınabilirler.

Non-Abdominal Karın Ağrısı Kardiyak;

MI Myokardit Endokardit Kalp Yetmezliği

Nörolojik; Radikülit Abdominal epilepsi Tabes dorsalis

Torasik Pnömoni Plorodini Pulmoner emboli ve

enfarkt Pnomotoraks Ampiyem Özofajit Özofageal spazm Ozafageal rüptür

Non-Abdominal Karın Ağrısı Metabolik

Üremi Diyabetik

Ketoasidoz Porfirya Acut adrenal

yetmezlik Hiperlipidemi Hiperparatiroidizim

Hematolojik Orak hücreli anemi Hemolitik anemi Henoch Schönlein

Purpura Akut lösemi

Toksinler HSR(hayvan ısırığı vb.) Ağır metaller ve

koroziv maddeler

İnfeksiyöz Herpes zoster Osteomyelit Tifoidal ateş

Diğer: Muskuler

kontüzyon Narcotik yoksunluk Ailesel Akdeniz

Ateşi Psikiyatrik

somatizasyon Sıcak Çarpması

Non-Abdominal Karın Ağrısı

Akut Karın Ağrısı Genellikle birkaç hafta içinde;

çoğunlukla da son birkaç gün ile birkaç saat içinde oluşan karın ağrısıdır.

Bunların yanında kronik karın ağrısının aniden alevlenmesi de göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut Karın ağrısını Cerrahi/Cerrahi Olmayan şeklinde ayırmak da gerekir.

Akut Karın Ağrısı Apandisit Kolesistit Pankreatit Perforasyon Obstruksiyon İnfarktus Rüptür(Abd. aorta, Özofagus, ektopik

gebelik, abse/hematom)

Kronik Karın Ağrısı Ağrının haftalar veya aylar sürmesi

durumudur. Daha hafif bir ağrı mevcuttur.

Kliniklerde daha sık rastlanır. Etyoloji saptamak daha zordur.

Ağrının intermittan(aralıklı), ilerleyici veya devamlı ve şiddeti değişmeyen mi olduğu sorgulanlanmalıdır.

Kronik Karın Ağrısı Özafajit Peptik ülser Dispepsi İrritabl Barsak Sendromu Kanserler İnflamatuar barsak hastalıkları Kr. Pankreatit

Karın Ağrısının Araştırılması Öykü

Başlangıcı Şiddeti Sıklığı Lokalizasyonu Süresi Şiddetlendiren veya hafifleten nedenler Eşlik eden semptomlar (Ateş, döküntü, diyare,

konstipasyon, kilo kaybı, sarılık, melena, hematemez, kanlı idrar)

Aile hikayesi (FMF, MEN, İBH…) İlaç Kullanımı (NSAİİ, KS, Barbiturat…) Kadınlarda adet dönemi/ son adet tarihi

Ağrı Süresi Ülser ağrısı ; Sabah erken veya

yemeklerden önce ya da günün belli saatlerinde aralıklı ortaya çıkar.

Kolesistit ağrısı; Yemeklerden hemen sonra pek görülmezken, genellikle uyku sırasında ortaya çıkar.

Apandisit ağrısı; Tipik olarak 10-15 saat boyunca hiç azalmadan ilerleyici şekildedir.

Karın Ağrısının Araştırılması Fizik muayene

İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon Rebound Rektal muayene Pelvik muayene

Fizik muayene karın ağrısına yaklaşımda en önemli adımdır.

Yapılan fizik muaynelerde doktorun titizliği ve kibarlığı veri toplamada çok önemlidir.

Rektal muayenede kapaca bir davranış hastanın ajite olmasına ve diğer muayeneleri yaptırmamasına neden olabilir.

Aynı şekilde peritonel irritasyondan şüphenilen hastada ribound batın hassasiyeti bakmak çok zalimce ve gereksizdir.

Genel bir inspeksiyonla hastanın; Postürü

Yatağında kıvranan ve bir türlü rahat pozisyon bulamayan hastada obstrüksiyon düşünülür.

Alt ekstremiteleri fleksiyonda olup hareketsiz duran hastada peritonit düşünülür.

Diz dirsek pozisyonu pankreatit düşündürür Solunum şekli Yüz ifadesi Döküntüleri (cullen/grey-turner) Deri rengi/skleraları değerlendirilir (sarılık)

Yapılacak ilk muayene hastanın vital bulgularını değerlendirmektir.

Ateş, hipotansiyon, taşikardi ve takipne, tek başına veya birlikte, acil önem ve müdahale gerektiren belirtilerdir.

Ortostatik değişikliklerin nedeni hemoraji veya hipovolemi olabilir.

Abdominal muayene palpasyon ve perküsyondan önce oskultasyon yapılır barsak değerlendirilir.

Barsak seslerinin azalması ileusu, artması gastroenteriti öncelikle düşündürmelidir.

Ancak ileusun erken dönemlerinde tıkanıklığın proksimalinde barsak sesleri artmıştır.

Palpasyonla; batında kitle, hassasiyet, peritoneal irritasyon değerlendirilir. Dalak ve karaciğer alt sınırları da değerlendirilir.

Murphy McBurney noktaları değerlendirilir. Rektal tuşe ile gaita değerlendirilir

(melena) ve rektal muayene yapılır Kadınlarda pelvic muayene Erkeklerde de prostat ve testis muayene

edilmelidir.

Perküsyonda; batında sıvı ve kitle araştırması yapılır. Açıklığı yukarı bakan matite asiti; açıklığı aşağıya bakan matite pelvik kitleyi; dama şeklinde parçalı matite alınması ise tuberküloz peritonitini düşündürür.

Karın Ağrısının Araştırılması Laboratuvar testleri

Tam idrar CBC Diğer;

Amilaz, lipaz, KCFT…

Tam Kan Sayımı: Lökositoz; İflamasyon varlığını >20000 WBC bize perofrasyonu, pankreatiti, akut

kolesistiti, PID ve Mesenter iskemiyi düşündürmelidir.

Lökopeni ; Viral bir enfeksiyon gösterebilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir. Fakat

akut kan kaybında hemen düşmeyebilir. Sedimentasyon hızı iflamatuvar durumlarda

yüksek olabilir. (Karsinoma, Crohn hastalığı ve Abse)

Yüksek Serum Amilaz ve Lipaz Değerleri: Akut pankreatit, Perfore Peptik ülser, barsak nekrozu,tükrük bezlerinin hastalığı,Rüptüre dış gebelik ve Rüptüre safra kesesi gibi.

KC enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri: KC ve Biliyer hastalıklardan şüphelenmesi durumunda istenmelidir.

Koagulasyon çalışmaları (PT ve PTT) : KC hast, Biliyer hast, üst ve alt GİS kanamalarda istenmelidir.

Gaitada kan görülmasi; Mezenter Arter Oklizyonunu, invaginasyon, Kolon karsinomu, Crohn hastalığı ve Ülseratif koliti düşündürebilir.

İdrar tetkiklerinde eritrosit, lökosit ve bilirubin varlığı sırasıyla böbrek taşı, üriner infeksiyon ve hepatikopankreatobilier hastalıkları düşündürebilir.

Ektopik gebelik gibi durumlarda β-hCG kanda bakılabilir.

Karın Ağrısının Araştırılması Tanısal işlemler

Düz karın grafileri Kontrastlı grafiler USG CT Endoskopi Kolonoskopi

Yatarak veya ayakta batın grafileri: Periton boşluğu içinde hava varlığının saptanması, kalsifiye safra taşralarını veya böbrek taşlarının belirlenmesi, barsak luplarında distansiyon ve hava sıvı seviyelerinin gösterilmesi gibi konularda tanıya yardımcı olabilir.

Abdominal filimler: Abdominal Aort Anevrizmasının kalsifikasyonunu gösterebilir.

Gögüs filimleri: Yansıyan abdominal ağrı yapan serbest havayı ,plevral effüzyonu ve pulmoner olayları gösterebilir.

Yatak Başı USG : Kolelityazis, Abdominal Aort Anevrizması/ Disseksiyonu , İntraabdominal sıvı, Pankreatik psödokist, Hepatik metastazlar, Abdominal tümörler, Apendiks kalınlaşması, Parakolik koleksiyon ve Nefrolityaziste hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye başlamıştır.

Pelvik patolojileri değerlendirmede de (ektopik gebelik gibi) USG son derece yararlıdır.

Obstrüksiyon veya ülser varlığını düşündüren semptomların varlığında Baryumlu grafiler veya endoskopik muayene gereklidir.

Kolik tarzı ağrıların varlığında bilier sistem değil de öncelikli olarak intestinal sistemin radyolojik incelenmesi gereklidir.

Saatler süren şiddetli, epigastrik veya sağ üst kadran ağrılarında ise öncelikle pankreas ve safra yolları araştırılmalıdır.

Karın ağrısı ile birlikte ishal, kabızlık veya rektal kanama gibi bulgularda ilk planda kolon kökenli patolojiler akla getirilmeli ve kolonoskopi veya baryumlu grafiler yapılmalıdır.

Kontraslı Görüntüleme : BT, Anjiografi ve Nükleer tıp çalışmaları bazı durumlarda yararlıdır.Ancak uzman görüşleri alınarak karar verilmelidir.

Sebebi bilinmeyen kronik karın ağrılı bir hastada objektif anormallikler olmadığı sürece tekrar tekrar invaziv testler yapmaktan kaçınılmalıdır.

Perfore apandisit - BT

Batında serbest hava- ADBG

İleus

Pankreatit - BT

Ampirik Tedavi Ağrı kontrolü:

Opiyat: hydromorphone: 1–2 mg SC or IM;meperidine: 75–100 mg IM

Antasit ve H2 reseptör blokerleri

Kusmanın konrolü Droperidol  (2.5 mg IM) Proklorpromazin (5–10 mg IM) Prometazin (12.5–25 mg IM) Trimetobenzamid (200 mg IM) Nasogastik sonda

Ampirik antibiyotik Sefotetan Sefoksitin Metronidazol

Kombine kinolon veya ampisilin

…son…