AKUT BATIN

1

Dr. Elif SÜRMELİDr. Elif SÜRMELİ

Mod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİRMod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİR

Aralık 2013Aralık 2013

TANIM

Daha önceden tanısı konulmayan

1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı

2

Ağrı nedenleri

İnflamasyon

İçi boş organlarda distansiyon

Kontraksiyon, spazm

İskemi

3

İskemi

Kimyasal irritasyon

ETYOLOJİ

> 1000 sebebi bulunmaktadır: NSAP (34%) Akut appendisit (28%) Akut kolesistit (10%) Obstrüksiyon (4%)

Perfore PU (3%)

4

Perfore PU (3%) Pankreatitis (3%) Divertikular hastalıklar (2%) Diğerleri (13%)

20-40% yatış oranları 50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları

PATOFİZYOLOJİ

Karın ağrısı 3 nöroanatomik kategoriye ayrılır:

1) Viseral ağrı

5

2) Paryetal (somatik) ağrı

3) Yansıyan ağrı

1)Viseral ağrı

• Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu oluşur.

•künt,

•lokalizasyonu kötü,

•kramplı, yanıcı tarzdadır

6

•kramplı, yanıcı tarzdadır

• demyelinize C lifleri ile

İntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ağrıorta hatta hissedilir.

Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir

7

diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir

Viseral afferent lifler segmental dağılım gösterdiği için, viseral ağrı, ilgili organın embriyolojik kökenine göre belirlenen omurilik seviyesindeki duysal korteks ile lokalize edilir.

8

Embriyolojik kökene göre viseral ağrının yeri

Foregut mide,duodenumun 1. ve 2. bölümü, KC, safra kesesi, pankreas epigastrik bölge

Midgut duodenumun 3. bölgesinden transvers kolunun ilk 2/3’lük kısmı dahil periumblikal bölge

9

2/3’lük kısmı dahil periumblikal bölge

Hindgut transvers kolonun son 1/3’ünden rektuma ve genitoüriner organlar suprapubik bölge

2)Somatik veya parietal ağrı

Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar (myelinli lifler)

Daha keskin ve tanımlanabilir

10

Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir

Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetal peritonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar.

Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleri

Viseral ağrı Somatik ağrı

*Künt, belirsiz *Keskin, net

*Dalgalı *Devamlı

*Lokalize değil *Lokalize

11

*Lokalize değil *Lokalize

*Huzursuzluk *Hareket kısıtlanması

*Diğer otonomik semp *Ağrı hakim semptomdur

*Ağrı dışı algılama *Net bir ağrıdır

(ezinti, yanma)

3)Yansıyan ağrı

Hastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır

Gelişimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardır.

12

Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır

Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri

1- Sağ omuz

- diyafragma

- safra kesesi

- karaciğer kapsülü

2- Sol omuz

- diafragma

- dalak

- pankreas kuyruğu

- mide

13

- sağ taraflı plevraya aitsorunlar

3- Sağ skapula

- safra kesesi

- safra yolları

- mide

- splenik fleksura

- sol taraflı pnömoperiton

4- Sol skapula

- dalak

- pankreas kuyruğu

5- Sırt –orta hat

- pankreas

- duodenum

- aorta

14

- aorta

6-Kasık veya genital bölge

- böbrek

- üreter

- aort veya ilyak arter

Ağrının karakterine göre:

1-İnflamatuar ağrı

15

2- Kolik ağrı

3- İskemik ağrı

1-İnflamatuar Ağrı

Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral

ağrı Somatik ağrı)

16

Kendiliğinden geçen ağrı inflamatuar olamaz. Azaldığında

perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir.

İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan

ağrının karakteri farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından

hafifleme veya aynı kalır)

2-Kolik Ağrı

Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır.

Temel özelliği aralıklı olmasıdır.

Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar.

17

Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı

kusma veya dekompresyon sonrasında geriler.

3-İskemik Ağrı

Karındaki en şiddetli ağrıdır.

Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder.

Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi

18

Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi

düşündürmelidir.

Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir

KLİNİK

Hastanın durumu çok kötü mü?

Hastanın semptomları bir hastalık paternine uyuyor mu?

19

Hastanın mevcut durumunun anlaşılmasını zorlaştıracak risk faktörleri var mı(altta yatan hst, yaş, gebelik…)?

Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür.

Stabil hastalarda daha ayrıntılı hikaye, FM alınıp, tetkikler basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri

20

basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri tetkiklerden başlanabilir.

Kırmızı Bayraklar

Uç yaşlar

Hızlı başlayan çok şiddetli ağrı

21

Anormal vital bulgular

Dehidratasyon

Viseral tutulum bulguları (terleme, kusma, solukluk…)

Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez.

ŞOK HIZLI GELİŞEBİLİR.

22

Akut karın ağrısı başlangıcından hemen sonra gelişen şok genellikle intraabdominal kanamanın sonucudur (ortostatik değişikliklerin de değerlendirilmesi önemli)

Kritik hastalarda hızla:

Geniş damar yolu, sıvı

Monitörizasyon

Oksijen

23

Oksijen

Eş zamanlı kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross

ANAMNEZ Hikayede anahtar sorular: Yeri Yayılımı Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler

Yemeklerle ve postürle ilişkisi

24

Yemeklerle ve postürle ilişkisi Eşlik eden semptomlar (bulantı kusma, iştahsızlık, ateş, ishal kabızlık,

sarılık, idrar şikayetleri, kanama vb) Ağrı için ilaç alıp almadığı Daha önce benzer ağrısı olup olmadığı

ÖZGEÇMİŞ

Hastalık öyküsü: diyabet, kalp hastalığı, HT, karaciğer hast., böbrek hast., AİDS, cinsel yolla bulaşan hastalıklar

Geçmiş karın cerrahi operasyon öyküsü

25

Gebelik öyküsü (doğum, düşük, dış gebelik)

Son adet tarihi

Kullandığı İlaçlar (steroidler, immunsupresifler, antikoagülan, NSAİİ, antibiyotikler, laksatifler, narkotik, fertilite ilaçları, RİA, kemoterapötikler)

Alerjiler

26

Alerjiler

Geçmiş travma öyküsü

FİZİK MUAYENE

Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir.

Tüm sistemlerin muayenesi esastır.

27

Tüm sistemlerin muayenesi esastır.

Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur.

Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağbacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmayaçalışılır.

28

çalışılır.

Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz.

Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.

Batın:Inspeksiyon

- Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü?

- Görünen peristaltik hareket var mı?

29

- Skar izleri var mı?

- Görünen kitle var mı(fıtık, glob,tm)

- Ekimoz (travma, kanama diyatezi)

- KC hst bulguları(spider anjiom, caput medusa)

Oskültasyon

4-8/dk: normal

Hipoaktif mi? (ileus, mezenter enfarktı, narkotik kullanımı, peritonit)

30

Hiperaktif mi? (ince bağırsak tıkanıklığı, gastroenterit, gis kanama)

Ek sesler (metalik sesler, üfürüm) var mı?

Perküsyon

KC boyutu

Asit varlığı

31

Timpanizm

Palpasyon- Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik bakı yöntemidir.

-Hassasiyet, defans, rebound, rijidite, kitle ve organomegali araştırılır.

- Rebound pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir.

32

- Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton irritasyonunda karın

palpasyonu tamamen normal olabilir.

- Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon

bulguları belirgin olmayabilir.

- Fıtık noktaları kontrol edilmeli

- Kadınlarda pelvik muayene, erkeklerde testis ve prostat

muayenesi yapılmalı

33

muayenesi yapılmalı

- Rektal tuşe (hassasiyet, kitle, kanama)

Önemli Bulgular

Bulgu Eşlik eden

Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliği Retroperitoneal kanama

Kehr bulgusu Sol omuz ağrısı Dalak rüptürü

Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit

34

Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit

Grey Turner’s bulgusu

Flank bölgesinde renk değişikliği Retroperitoneal kanama

Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması

PID

Önemli Bulgular

Bulgu Eşlik eden

McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyetAppendisitis

Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısı Appendisitis

35

Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrı Appendisitis

Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet

Appendisitis

Akut karın ağrısını değerlendirmede ortak yaklaşım, ayırıcı tanıya yol gösteren ağrı bölgesini kullanmaktır.

Alternatif olarak semptomatolojiye göre gruplandırılabilir.

36

1- Yaygın ağrı

Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Aort disseksiyonu Apandisit (erken) Barsak tıkanıklığı Diabetik mide parezisi

37

Diabetik mide parezisi FMF Gastroenterit Ağır metal zehirlenmesi Sıtma

Yaygın ağrı (devam)

Mezenter iskemi

Metabolik bozukluklar (adison krizi, AKA, DKA, porfiri, üremi)

Narkotik çekilmesi

Peritonit

38

Peritonit

Orak hücreli anemi

Volvolus

2- Sağ üst kadran ağrısı

Apandisit (retroçekal) Bilyer kolik Kolanjit Kolesistit Fitz- hugh- curtis sendromu

39

Fitz- hugh- curtis sendromu Hepatit Hepatik abse Herpes zoster MI Duodenal ülser perforasyonu Pnömoni (sağ alt lob) Pulmoner emboli

3- Sol üst kadran ağrısı

Mide ülseri

Gastrit

Herpes zoster

MI

40

MI

Pankreatit

Pnömoni (sol alt lob)

Pulmoner emboli

Dalak rüptürü/ distansiyon

4- Sağ alt kadran ağrısı

Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Apandisit Chrohn (terminal ileit) Divertikülit (çekal) Ektopik gebelik

41

Ektopik gebelik Endometriozis Epiploik apandisit Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule)

Sağ alt kadran ağrısı (devamı)

İskemik kolit Meckel divertikülü Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu

42

Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı

5- Sol alt kadran ağrısı

Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Divertikülit (sigmoid) Ektopik gebelik Endometriozis Herpes zoster

43

Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule) İskemik kolit Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı

Akut karın ağrısı gibi semptom veren cerrahi dışı

nedenler:

- Miyokard infarktüsü

- Akut perikardit

- Pnömoni

- Pnömotoraks

- Diyabet(hiperglisemi)

- Sinir kökü basısı

- Diabetik ketoasidoz

- Akut porfiria

44

- Pnömotoraks

- Pulmoner infarkt

- Orak hücreli kriz

- Akut lösemi

- Herpes zoster

- Akut porfiria

- Hiperlipoproteinemi

- Kurşun zehirlenmesi

- Narkotiklerin kesilmesi

LABORATUVAR

İstenilen lab tetkiklerinin amacı:

- Ayırıcı tanıyı doğrulamak

- Tedavi planını değiştirecek bir şey bulmak

45

* HİÇBİR TETKİK AKUT CERRAHİ PATOLOJİYİ 100% DOĞRULAMAK İÇİN KULLANILAMAMAKTADIR

* Lökositoz???

Hemogram, gerekli ise PT,PTT

AST,ALT

Bun, Cr

Elektrolitler

TİT

46

TİT

Glukoz

Amilaz, lipaz

AKG

EKG

Kardiyak enzimler

Gebelik testi

Akut karın ağrısında hedefe yönelik laboratuar çalışmaları

Amilaz – pankreatit (eğer lipaz yoksa)

Lipaz – pankreatit

B hcG – gebelik, ektopik yada molar gebelik

47

PT, Aptt – GIS kanama, son dönem KC hast., pıhtılaşma boz.

Hb – GIS kanama

Elektrolitler – dehidratasyon, endokrin veya metabolik boz.

Glukoz – diyabetik ketoasidoz, pankreatit

Laktat – mezenter iskemi

KCFT – kolesistit, kolelithiazis, hepatit

48

BFT – dehidratasyon, böbrek yetmezliği

İdrar tahlili – İYE, pyelonefrit, böbrek taşı

Gonokokal/ klamidya testi – servisit/üretrit, PID

RADYOLOJİ

Ayakta AC (Ac patolojisi, serbest hava)

Ayakta direkt batın grafisi (obstrüksiyon, perforasyon)

49

USG (hepatobiliyer patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???)

BT: yüksek tanı koyma olasılığı (dezavantajları da göz önünde tutulmalı)

Özellikle üst karın ağrısı olan tüm hastalarda, özellikle hasta 40 yaşından büyükse EKG unutulmamalı!!!

50

51

52

Akut karın/pelvik ağrının yaygın jinekolojik sebepleri

Adneksiyal torsiyon*

Endometriozis

PID

Myom (dejenere)

53

Myom (dejenere)

Rüptüre ektopik gebelik*

Rüptüre ovaryan kist*

Tuboovaryan abse*

*hayatı tehdit eder

TEDAVİ

Analjezikler

- Akut tanısı konmamış karın ağrısı olan hastalarda analjezi yapılmamalıdır.

- Opioid analjezik kullanımı???

54

Antiemetikler (ondansetron,metoklopramid)

Antibiyotikler

Nazogastrik ve idrar sondası (gerekli hastalarda, hem tanı hem tedavi için)

TABURCULUK VE TAKİP YATIŞ:

- Tanısı konulan yatış gerektiren sebepler

- Karın ağrısına sebep olabilecek hayatı tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemediği hastalar

55

sebeplerin ekarte edilemediği hastalar

- Yüksek riskli hastalarda karın ağrısı(yaşlı, immunkompromize, iletişim kuramayan…)

- Oral alamayan, kusması olan, çıkış önerilerini yapamayacak hastalar

Çıkışta net tanı konulamayan hastalar 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır.

Taburculuk esnasında diyet ve ilaçlara (özellikle ağrı kesici) yönelik öneriler verilmelidir.

56

öneriler verilmelidir.

Aile de hasta da net tanı konulamadığından haberdar olmalıdır.

Hangi durumlarda acile geri gelmesi gerektiği konusunda da uyarılmalıdır.

KAYNAKLAR

TİNTİNALLİ Acil Tıp Kitabı

Karın ağrılı hastaya yaklaşım (Doç. Dr. Cengiz Aydın)

Karın ağrısı olan hastaya yaklaşım (Prof. Dr. Fikret Sipahioğlu)

57

Sipahioğlu)

Akut karın (Doç. Dr. Pars TUNÇYÜREK)

58

Teşekkürler…

59