İŞEME BOZUKLUKLARIVE

NÖROJENİK MESANEDr Salih Kavukçu

Dokuz Eylül ÜniversitesiÇocuk Nefroloji Bilim Dalı

Gelişimsel bir programa sahip Dolarken basıncını yükseltmiyor İsteğe göre içeriğini boşaltıyor

İSTEĞE BAĞLI OTONOMİK OLAN TEK ORGAN

•Parasempatik reseptörler (kolinerjik);Mesane gövdesi (fundus), trigon ve mesane boynunda

•Sempatik (alfa reseptörler)mesane boynu (proksimal üretra) ve trigonda

•Sempatik (beta reseptörler)tüm mesane boyunca belirgin, trigon bölgesinde daha az.

Depolama fazında reseptörler

Boşalma fazında reseptörler

Dolma FazıMesane basıncı

Boşalma Fazı

Dolma Fazı

Mesane doluyor İşeme için ilk his Normal işeme isteği

Mesane doluyor

Detrusör degevşeme

Üretrada kontraksiyon

Pelvik tabanda kontraksiyon

Detrusör degevşeme

Üretra kontraksiyonu ↑

Pelvik tabanda kontraksiyon

Detrusör dekontraksiyon

Üretrada gevşeme

Pelvik tabanda gevşeme

İŞEME

Detrusör degevşeme

Üretrada kontraksiyon

Pelvik tabanda kontraksiyon

• Dolum:– α-sempatik: mesane boynunda kasılma– β-sempatik: mesane kaslarında relaksasyon– Pudental sinir efferentleri: sfinkterin çizgili kaslarını uyarır

(koruyucu refleks- intraabdominal basınç artışlarında aktif)

İŞEME FİZYOLOJİSİ

Boşaltım:Mesane çeper gerginliğinde artış:

Mekanoreseptör uyarımıKemoreseptör uyarımı

Uyarılar pudental afferent ile taşınır.Lateral spinotalamik yol pontin işeme merkezi

Pudental motor nöron inhibisyonuSempatik inhibisyonParasempatik uyarım (pelvik sinir yolu ile)

Mesane boynu ve sfinkterde gevşeme, detrüsörde kontraksiyon

İŞEME FİZYOLOJİSİ

İşeme kontrolünün gelişimi

• İdrar ve dışkı kontinansının gelişim süreci– Gece dışkı kontrolü– Gündüz dışkı kontrolü– Gündüz idrar kontrolü (2-4 yaş)– Gece idrar kontrolü (10 yaşında %85)

Mesane Hacmi

• Ounce

– Her yaş = 4.5 x yaş0.4

– < 2 yaş = [2 x yaş (yıl) + 2]

– > 2 yaş = [yaş (yıl) / 2] + 6

– Tüm yaşlarda: yaş (yıl) +2

mL

•İnfant:1. [Ağırlık (kg) x 7] - 1.22. [L1-3 (mm) x 1.5] - 34.2

•> 2 yaş:1. [ Yaş (yıl) + 2] x 302. [30 x Yaş (yıl)] + 60

•< 12 yaş:[30 mL x yaş (yıl)] + 50

•Myelodisplazili çocuklar:[24.5 x Yaş (yıl)] + 62

Mesane Hacmi

• Mesane hacmindeki artış ile yaş arasındaki ilişki doğrusal değil

• 12-18. aydan sonra mesane kapasitesinde masif artış olur– Mesane doluluğunun algılanması– Bilinçli veya bilinçsiz detrüsör

inhibisyonu

İŞEM

E PA

RA

MET

REL

ERİN

DEK

İ DEĞ

İŞİM

YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU ÇOCUK

İşeme Sayısı

İşeme Volümü

İşeme Basıncı

Detrusör reaktivitesi fizyolojik seyri

Mesane sfinkter dissinerjisinin fizyolojik seyri

İşemede SSS etkisi

Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte bir kez)

İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer

Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer.

İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki yaşından itibaren yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir.

Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml dir.işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.

SÜT ÇOCUĞUNDA İŞEME• Eski teori

– Otomatik ve inhibe edilmeyen mesane refleksi

• Yeni teori– İşeme üst merkezler tarafından modifiye edilmekte

– PSS ve SSS arasındaki yolaklar doğumda oluşmuştur → İstemli işeme, doğumda var olan reflekslerin modifikasyonudur.

– Kanıtlar• İnfantların işerken uyanmaları (mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma

bulgusu)

• Kesintili işeme (destrüsor-sfinkter uyumsuzluğu göstergesi) sayısının giderek azalması

– Prematüre %58– 3 ay %33– >2 yaş Nadir

• İşeme basınçlarının ve mesane duvar kalınlığının artmamış olması

İdrar akımı

Üreterler

Detrusör

Pelvik taban kası

Mesane dolu iken detrusördekontraksiyon

Normal İşeme Fonksiyonu

Nörojenik mesane fizyopatolojisi

Nörojenik mesane fizyopatolojisi

Nörojenik mesane fizyopatolojisi

Nörojenik mesane fizyopatolojisi

“Spinning top” ve solda VUR

Sağlıklı bir çocukta işemenin ürodinamikdeğerlendirilmesi

mesanede bozuk kompliyans

inhibe edilemeyen kontraksiyonlar

detrüsör-sfinkter dissinerjisi

İdrar akımının değerlendirilmesi

Alt üriner sistem disfonksiyonu

• Anormal anatomik nedenler (mesane ekstrofisi, epispadias,ürogenital sinus, ektopik üreter,üreterosel ve benzerleri)

• Anormal innervasyon veya nörojenik nedenler (myelodisplazi,sakral disgenezi,tethered spinal cord,transvers myelit ve benzerleri)

• İşeme disfonksiyonları (nörolojik ve anatomik anomali yok)

Kız çocuğunda epispadias

Spinal disrafizm

• Konjenital veya akkiz nedenlerle gelişebilen ve nörojen mesaneye neden olabilen spinal kord anomalisidir

– Myelomeningosel– Myeloşizis– İntraspinal lipom– Lipomyelomeningosel– Dermoid kist– Diastometomyeli– Tethered cord

• Serebral palsy, Herediter spinoserebellar ataksi, adrenolökodistrofide de nörojen mesane bildirilmiş.

Spinal disrafizm

• Multidispliner yaklaşım gerektirir (nöroşirürji, ortopedi,çocuk cerrahisi, üroloji, pediatrik nefrolog, psikoterapist)

• Spinal disrafizmli olgularda amaç, renal fonksiyonları korumak

• Pediatrik nefrolog en erken dönemde hastayı değerlendirmeli

http://newborns.stanford.edu/images/sacralhair.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/dermatology/SacralDimples/

Spinal disrafizm’e yaklaşım

• Hastalar yenidoğan döneminden itibaren takibe alınmalı, Renal USG, işeme sistoüretrogramı, MAG3, DMSA planlanmalı

• Spinal defekte yönelik cerrahi öncesi ve sonrası ürodinami yapılmalı

• Myelomeningoseli olan yenidoğanların bulunduğu bir seride ürodinami %12-32 normal, geriye kalanların %40-76’sı detrüsör kontraktilitesi, diğerleri arefleksi ve azalmış komplians göstermiş.

• Mesane spontan veya Crede manevrası ile en az %80 oranında boşalmıyorsa “Temiz aralıklı kateterizasyon” (TAK) başlatılmalı

Nörojen mesanenin fonksiyonel sınıflaması

• Mesane kontraktilitesi ve eksternal sfinkter disfonksiyonuna göre:

– Sinerjik– Dissinerjik– Komplet denervasyon

• Dissinerjik mesaneli olgular üriner sistemin kötüleşmesi bakımından en fazla risk altında kalan grup

Nörojen Mesanede Tedavi-1

• Postvoiding rezidünün fazlalığı, arefleksif mesane→TAK (ilk tercih)

• Üriner sistemin yüksek basınca maruz kalmasını önler ve augmentasyon sistoplastilerine olan ihtiyacı azaltır

• 137 çocuk, 570 hasta yılında iki komplikasyon:– Makroskopik hematüri– Bulbar üretrada yanlış yol oluşumu (Campbell ve ark.)

– Meatal stenoz, striktür, epididimit (Lindehall ve ark.)

Nörojen Mesane Tedavi-2

• Hiperkontraktil, küçük mesanelerde → antikolinerjik ajan (oksibutinin)– Mesane basıncını azaltır, kontinansı sağlar

• Uzun etkili oksibutinin, tolterodin, glikopirolat, intravezikal oksibutinin, resiniferotoksin kullanılabilecek diğer ilaçlar

• Alfa adrenenerjik blokerler – üretral sfinkter relaksasyonu yaparlar

• Botulinyum toksini

Kolinerjik ajanlar

Sempatomimetik (alfa) ajanlar

Antikolinerjik ajanlar

Sempatolitik (alfa) ajanlar

Nöropatik mesane disfonksiyonunda kullanılabilen ilaçlar

Nörojen Mesane Cerrahi

• TAK işleminin zor yapıldığı yenidoğanlar• Tekrarlayan İYE ve dilate üst üriner sistem varlığında

CerrahiVezikostomi

Augmentasyon

• Otoaugmentasyon

• Üreterosistoplasti

• Enterosistoplasti (sigmoid, kolon, ince barsak, mide)• Asidoz, hiponatremik hipokloremik metabolik

alkaloz, hematüri-dizüri sendromu, nefrolitiazis, aşırı mukus üretimi ile tekrarlayan İYE ve mukus tıkacı oluşumu

Mitrofanoff operayonu ile appendiksin mesaneye kateter ulaşımı için kullanılması ve inkontinansın önlenmesi

Problem Küçük mesane kapasitesi

Zayıf mesanekompliansı

Mesane boynu ve/veya sfinkterinkompetansı

Cerrahi Tedavi Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu

Myomektomi / Otoaugmentasyon

Nöromodülasyon

Üreter veya barsak ile mesane augmentasyonu

Myomektomi / Otoaugmentasyon

Nöromodülasyon

Mesane boynu plastisitesiYapay ürinersfinktre oluşturmaÜriner sfinkteriaskıya almaMesane boynuna yer kaplayıcı ajan enjekte etme

Medikal Tedavi Antikolinerjikler

Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar

Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu

Antikolinerjikler

Kombine alfa blokerve antikolinerjikilaçlar

Mesane kubbesine botoks enjeksiyonu

Alfa agonistler

Anatomik ve Nörojenik Mesane Problemlerinin Medikal ve Cerrahi Tedavisi

Fonksiyonel İşeme Bozuklukları

Dolum sırasında Boşalma sırasında

Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar

1. Detrusör aktivitesi

2. Mesane duyarlılığı

3. Mesane kapasitesi ve kompliansı

4. Üretral fonksiyon

Normal Detrusör Aktivitesi

STABİL DETRUSÖR FONKSİYONU

Detrusör basıncında artış

Provakasyon ile istemsiz kontraksiyon

Mesane volüm artışı

Detrusör instabilitesiAşırı detrusör aktivitesi

NörojenikDetrusör hiperrefleksi İdyopatik

Aşırı Detrusör Aktivitesi

Üreterler

Pelvik taban kası

Detrusörİdrar akımı

Mesane dolmadan detrusördekontraksiyon

Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar

1. Detrusör aktivitesi

2. Mesane duyarlılığı

3. Mesane kapasitesi ve kompliansı

4. Üretral fonksiyon

Mesane duyarlılığı

• Normal

• Artmış (hipersensitiv)

• Azalmış

• YokTembel mesane

Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar

1. Detrusör aktivitesi

2. Mesane duyarlılığı

3. Mesane kapasitesi ve kompliansı

4. Üretral fonksiyon

Mesane kapasitesi ve kompliansı

• Normal

• Yüksek

• Düşük

Mesane kompliansı

Mesane volümü Detrusör basınç değişikliği

• Normal mesane dolumu sırasında basınç değişikliği çok az veya yok

• Mesane volümü yaşla değişir• Çocuklarda komplians için standardize referans değer yok

Dolum sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar

1. Detrusör aktivitesi

2. Mesane duyarlılığı

3. Mesane kapasitesi ve kompliansı

4. Üretral fonksiyon

Üretral fonksiyon

Dolum sırasında pozitif üretral kapanma basıncı

NORMAL ÜRETRAL FONKSİYON

YETERSİZ ÜRETRAL FONKSİYON

Detrusör aktivitesi

Üretral fonksiyon

İşeme sırasında oluşan fonksiyonel bozukluklar

İşeme sırasında normal detrusöraktivitesi

Normal sürede mesane tamamen boşalır

Mesane çıkış obstrüksiyonu yok

Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi

Genel Önlemler

Eşlik eden İYE, vulvovajinit ve /veya konstipasyon tedavi edilmeli ve önlenmeli

Yemeklerden yarım saat sonra ve gün içinde 2-3 saatte bir işeme sağlanmalı

Ayaklar yere değecek şekilde tuvalete uygun oturma olmalı

• Bilgilendirme ve açıklama:Alt üriner sistem fonksiyonunu ve çocuğun normalden farklılıklarının anlatılması

• Normal işeme alışkanlıkları, işeme postürü, tutma manevraları konusunda ne yapması gerektiği konusunda eğitim

• Yaşam biçimi önerileri, sıvı alımının düzenlenmesi, kabızlığın önlenmesi

• Mesane günlüğü ve işeme sıklığı çizelgeleri kullanılarak bulguların ve işeme alışkanlıklarının belgelenmesi,

• Aile üzerinden destek ve cesaretlendirme.

Standart üroterapi

Antikolinerjik ajanlar

Sempatolitik (alfa) ajanlar

Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının İlaç Tedavisi

Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi

Biofeedback

İdrar akım hızı, Pelvik taban EMG, Detrüsör basıncı ölçülür

Hasta işeme sırasında pelvik taban relaksasyonu yapar

En az 6 seans gerekli

Mesane kapasitesi düşük hastalar önce antikolinerjik tedavi almalı

En çok bulgu aşırı aktif pelvik taban

Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi

Nonkonvansiyonel Tedavi

Botoks

İdyopatik aşırı detrusöraktivitesi, n=11

Mesane duvarına botoksuygulaması Mesane kapasitesinde artma ve detrusörkontraksiyonlarında azalma

İdrar retansiyonu, detrusöraktivitesi az, n=20

Üretraya botoks uygulamasıİşeme basıncında azalmaÜretral kapanma nasıncındaartışRezidüel idrar↓

Schurch B, Corcos J: Botulinum toxin injections for paediatricincontinence, Curr Opin Urol 15:264-67, 2005

Kuo HC: Effect of botulinum a toxin in the treatment of voidingdysfunction due to detrusor underactivity, Urology 61:550-54,2003.

Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının Tedavisi

Nonkonvansiyonel Tedavi

Nöromodülasyon

Akapunktur,Posterior tibial sinir stimulasyonu,Transüretral elektrik mesane stimülasyonuSakral sinir kökü stimulasyonu

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu

• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber

olabilir

• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu

• Kesik işeme• Yüksek işeme

basıncı• Mesane

boşalması iyi

• Geçici• Tuvalet

alışkanlığı ile düzelir

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Aşırı aktif detrüsör

• Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma

inkontinansı

• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu

• Antikolinerjiktedavi

• Standart üroterapi

• Nöromodülasyon

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç

• Normal olabilir• İşlem

esnasında istemli ıkınma veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir

• Standart üroterapi

• Pelvik taban rehabilitasyonu

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Gülme inkontinansı

• Genelde kızlarda

• Gülme veya kıkırdama ile ilişkili

• Mesanenin tama yakın boşalması

• Normal olabilir• Kıkırdama ile

idrar sızıntısı olabilir

• Standart üroterapi

• Pelvik taban kaslarının rehabilitasyonu

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

İşeme sonrası kaçırma

• Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda

• İşeme sonrası ayakta kaçırma

• Genelde normal

• VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir

• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)

http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.mdconsult.com/das/book/body/0/0/1608/f4-u1.0-B978-1-4160-2450-7..50551-X..gr1.jpg&imgrefurl=http://www.mdconsult.com/das/book/body/0/0/1608/I4-u1.0-B978-1-4160-2450-7..50551-X--f1.fig%3Ftocnode%3D54484615&usg=__jPqPZ8QTvajn12OjJ7D5sbwHguE=&h=599&w=600&sz=252&hl=tr&start=3&itbs=1&tbnid=uUuV5DKJIVo-fM:&tbnh=135&tbnw=135&prev=/images%3Fq%3Dlabial%2Badhesion%26hl%3Dtr%26inlang%3Dtr%26gbv%3D2%26ie%3DUTF-8%26tbs%3Disch:1�

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Disfonksiyonel işeme

• Gündüz üriner semptomlarla gelir

• Kesik veya fraksiyone işeme

• İşeme sırasında pelvik taban aktivitesi

• Karın içi basıncında düşme ile başlayan işeme

• Standart üroterapi

• Pelvik taban rehabilitasyonu ve biofeedback

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması sonucu işeme sıklığının azalması

• Oyun esnasında işemeyi reddetmek

• Taşma inkontinansı

• İYE

• Mesane boşalması zayıf

• Detrüsör kontraktilitesi zayıf

• Artmış mesane hacmi

• Abdominal gerginlik

• Artmış komplians

• Standart üroterapi

• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular

Tedavi

Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)

• İYE ile başvurabilir

• Mesane boşalması zayıf

• İnkontinans var• Nörolojik

patoloji bulunamaz

• Barsak disfonksiyonu olabilir

• Sfinkterde aşırı aktivite

• Artmış pelvik taban aktivitesi

• Nörojenik mesane gibi tedavi ver

• TAK gerekebilir.

Çocuklarda Fonksiyonel İşeme Disfonksiyonlarının Özeti

Klinik Özellikler Ürodinamik Bulgular Tedavi

Geçici detrusör sfinkter diskoordinasyonu

• Yaş <2• Kesik işeme• İYE ile beraber olabilir

• Detrüsör sfinkter diskoordinasyonu

• Kesik işeme• Yüksek işeme basıncı• Mesane boşalması iyi

• Geçici• Tuvalet alışkanlığı ile düzelir

Aşırı aktif detrüsör • Sık idrar yapma• Ani sıkışma• Sıkışma inkontinansı

• Dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu

• Antikolinerjik tedavi• Standart üroterapi• Nöromodülasyon

Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük sırasında artmış intravezikal basınç

• Normal olabilir• İşlem esnasında istemli ıkınma

veya öksürme ile idrar sızıntısı olabilir

• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu

Gülme inkontinansı • Genelde kızlarda• Gülme veya kıkırdama ile

ilişkili• Mesanenin tama yakın

boşalması

• Normal olabilir• Kıkırdama ile idrar sızıntısı

olabilir

• Standart üroterapi• Pelvik taban kaslarının

rehabilitasyonu

İşeme sonrası kaçırma • Genelde tuvalet eğitimi almış kızlarda

• İşeme sonrası ayakta kaçırma

• Genelde normal • VCUG’da vezikovaginal reflü gösterilebilir

• Tuvalete oturma postürü düzeltilmeli (bacaklarını açarak oturma)

Disfonksiyonel işeme • Gündüz üriner semptomlarla gelir

• Kesik veya fraksiyone işeme• İşeme sırasında pelvik taban

aktivitesi• Karın içi basıncında düşme ile

başlayan işeme

• Standart üroterapi• Pelvik taban rehabilitasyonu ve

biofeedback

Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması ile azalmış işeme

• Oyun esnasında işemeyi reddetmek

• Taşma inkontinansı• İYE

• Mesane boşalması zayıf• Detrüsör kontraktilitesi zayıf• Artmış mesane hacmi• Abdominal gerginlik• Artmış komplians

• Standart üroterpi• Zamanlı işeme• Planlı sıvı alımı

Nonnörojen nörojen mesane (Hinman sendromu)

• İYE ile başvurabilir• Mesane boşalması zayıf• İnkontinans var• Nörolojik patoloji Abulunamaz• Barsak disfonksiyonu olabilir

• Sfinkterde aşırı aktivite• Artmış pelvik taban aktivitesi

• Nörojenik mesane gibi tedavi ver

• TAK gerekebilir.

Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Tedavisi

İYE veya reflü olmaksızın diürnal inkontinans/enürezis

Tam öykü ve fizik muayene sonrası 4’lü program

Sıvı artır, Zamanlı işeme, Konstipasyon tedavisi, Hijyen

Görüntüleme: Böbrek, mesane USG, Üroflow, EMG, PVR, İYE varsa VCUG

Düşük akım hızı ve düşük EMG (%1-2) EMG aktivitesi ile birlikte düşük akım , kesik kesik işeme

Mesane kapasitesi < %70 (<%5)

Alfa bloker tedavi başla

Pelvik taban kasının eğitimi (PTKE) (6-10 seans)

Yüksek PVR Düşük PVR

3 seans PTKE

Antikolinerjik tedavi

MRI veya Ürodinami

Botoks enjeksiyonu Cerrahi Nöromodülasyon

Düzelme yok

%95-96

< %1

PVR de azalma

%20’si düzelir% 80 ileri inceleme

Primer Monosemptomatik NoktürnalEnürezis

• Primer Noktürnal Enürezis (PNE) çocukluk çağında sık

– 4 yaşında→ %20-25

– 7 yaşında → %10

– Yaşla birlikte azalır, her bir yıl için azalma oranı %15

– Erişkin popülasyonda %1,5-3 persiste eder.

Enürezis noktürna sıklığı

Monosemptomatik enürezis noktürna fizyopatolojisinde etkili faktörler

PNE Patofizyoloji

ADH sekresyonunun sirkadyen ritmi bozuk →noktürnal poliüri

Tedavide Desmopressin’e başarı oranı %70%30 için sebep ?

PNE Patofizyoloji

Mesane disfonksiyonu ?

Eş zamanlı uyku EEG’si ve sistometri uykuda detrüsör instabilitesini gösterir.

Ciddi, dirençli PNE’li hastalarda gündüz semptomları olmaz

Ürodinamik çalışmalar %30-90 oranında detrüsörinstabilitesi gösterir.

PNE PatofizyolojiSantral Sinir Sistemi İlişkisi?

Pons işeme merkezi çevresi (pedunculopontin tegmentalnukleus ? )

Posterior hipotalamus (ADH salınımı)

Locus coeruleus (kortikal uyarının başlaması ve Noradrenalinsalınımı)

Benzer yaş grubuna göre enüretik erkek çocuklarının mesane dolma uyarısına farkındalıkları daha geç.

UYGUN YERDE VE ZAMANDA İŞEME (SOSYOBİYOLOJİ)İNSANOĞLU İÇİN

HASTALIK RİSKİ OLABİLİR Mİ ?

KÖPEKLERDE TUVALET TERBİYESİ İDRAR YOLU ENFEKSİYONU İÇİN RİSK YARATIR MI?

Günde 1-3 kere mesane boşaltımına izin verilen evcil köpekler ile ihtiyaç duydukları anda mesanelerini boşaltabilen sokak köpeklerinin idrarları karşılaştırıldığında, İYE bulguları açısından fark saptanmamıştır.

İNTRAUTERİN VE DOĞUM SONRASI DÖNEMDE FARKLI

ORTAMLARDA İŞEME FONKSİYONU

GERÇEKLEŞİR.

HANGİSİ DAHA KOLAY?

DENİZ VE HAVUZDA İKEN İŞEME İLE AMNİON İÇİNE

İŞEME ARASINDA BENZERLİK VEYA FARKLILIK

VAR MI?

İnkontinansın ABC’si

AnatomikEktopik üreterEpispadiasPUVVURTmTravma

Davranışsal (Behavioral)ADDAbuseStres

CNS Hast.Gelişimsel (Developmental)

Kıkırdama ink.Primer nok. En.Sıkışma sndr.

Endokrin

FonksiyonelDisfonksiyonel işemeEnkoporesis/konstipasyonHinman sendr

GenetikOchoa sendr.Willams sendr.

HabitualSeyrek işemeKötü tuvalet alışkanlığı

İnfektif/irritatifHiperkalsiüriSistit ÜretritİYEKılkurdu

Mesane kontrolünün gelişimi

1. Mesane doluluğunun hissedilmesi ve kasılmaların inhibe edilmesi.

2. İşeme sırasında detrusorun kasılıp sfinkterin gevşetilmesi

3. İşeme sırasında sfinkterin kasılarak işemenin kesilebilmesi

İşeme disfonksiyonu tipleri

Sıkışma sendromu

Kesintili işeme

Fraksiyone işeme

Tembel mesane sendr.

Hinman sendr.

4-6 yaş arası %10

6-12 yaş arsı %5

Adolesanlarda %4

Kızlarda daha sık

Tanısal işlemlerSıkışma sendromu

Disfonksiyonel işeme

Tembel mesane sendromu

Hinmann sendr.

Öykü fizik muayeneÜroflowmetriPVR ölçümü

Öykü fizik muayeneİşeme kayıtlarıÜroflowmetri, EMG, PVR ölçümüVCUG

ÜrodinamiBFTRenal USVCUG

ÜrodinamiBFTRenal USVCUGNörolojik araştırma

Disfonksiyonel işeme skorlaması

1. Gün içinde çamaşırlarım ve elbiselerim ıslaktır

2. Altımı ıslattığımda çamaşırlarım sırılsıklamdır

3. Hergün kakamı yapmam

4. Kakamı yapmak için ıkınmam gerekir

5. Çişimi yapmak için ıkınmam gerekir

6. Günde yalnız 1-2 kez çiş yaparım

7. Çişimi bacaklarımı çaprazlayarak yada çömelerek tutabilirim

8. Çişim geldiğinde bekleyemem

9. Çişimi yaparken canım yanar

Hiçbirzaman - ayın yarısından az - ayın yarısında - hemen hergün- bilmiyorum

Geçen ay çocuğunuzda stres yaratacak bir olay oldu mu?

Stres yaratacak olaylara örnekler

Yeni bir kardeş

Taşınma

Yeni bir okul

Okulla ilgili sorunlar

Aile içi sorunlar

Kaza gibi olaylar

Suistimal

Tedavi

Kabızlığın tedavisi

Düzenli işeme dizürinin engellenmesi

Pelvik kasların relaksasyonu (biofeedback)

Fonksiyonel mesane kapasitesinin arttırılması (antikolinerjik tedavi)

Zor vakalarda: psikiatrik tedavi, TAK