Intoxicaciones agudas y Intoxicaciones agudas y envenenamientosenvenenamientos

Rafael Quintanilla LópezRafael Quintanilla López

Hospital General Universitario Hospital General Universitario Reina SofíaReina Sofía

ConceptoConcepto:: Intoxicación agudaIntoxicación aguda síndrome clínico que aparece con la introducción rápida de un tóxico en el organismo, de forma accidental o intencionada.

Actitud general ante una intoxicación aguda

Medidas específicas en las intoxicaciones más Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentesfrecuentes

Intoxicación etílicaIntoxicación etílica

Actitud general ante una intoxicación agudaActitud general ante una intoxicación aguda::Anamnesis:

• Interrogar al paciente; si no colabora, a la familia.• Nombre del tóxico y cantidad.• Tiempo transcurrido.• Vía de entrada.• Antecedentes personales (psiquiátricos, intoxicaciones previas).

Exploración física:

• Medir constantes vitales TA, FC, Temperatura, FR.• Valorar vía aérea permeabilidad, auscultación C-R (arritmias,

EAP). Descartar fallo ventilatorio, hipoxia, broncoespasmo.

• Función neurológica nivel de conciencia, pupilas. Valorar TCE coexistente.• Aparato digestivo/abdomen lesiones orales. Descartar abdomen agudo.• Asegurar acceso venoso 1 ó 2 venas antecubitales.

Exploraciones complementarias:

• Glucemia capilar, EKG, monitorización C-R.

• Laboratorio: hemograma completo, bioquímica (urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, calcio, CPK, enzimas hepáticas), orina (A y S, sodio, potasio, urea, creatinina), coagulación.

• Rx tórax, Rx abdomen, TAC craneal.

• Determinación de niveles plasmáticos del tóxico.

Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada):

• Vía respiratoria (factor más frecuente de muerte: pérdida de reflejos nausígeno y tusígeno, que aíslan la vía aérea) → separar del ambiente tóxico. Administrar O2 en VMK al 50%. PLS.

• Vía conjuntival → irrigar con SF 15-30 minutos.

• Vía cutánea → retirar ropas impregnadas. Lavado de piel con agua y jabón.

Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (II):

• Vía digestiva (90% casos):

a) Vómito: útil inmediatamente después de ingerir el tóxico (< 3 h.) Riesgo de broncoaspiración. Contraindicaciones: corrosivos, hidrocarburos, somnolencia, coma, shock, embarazo, lactantes. Administración de Jarabe de ipecacuana 30 ml en 250 ml agua v.o.; si no efectivo, repetir en 20 min.

b) Lavado gástrico: no de rutina (26% efectividad 30 min.; 12% 60 min.). Contraindicaciones: estupor, coma (excepto si vía aérea aislada). Primero aspirar contenido gástrico. Iniciar dosis de 200 ml SF en bolo, SNG gruesa (36-40 F), hasta completar 2,5 l u obtener líquido claro.

c) Carbón activado: larga superficie de absorción. Más efectivo que el lavado gástrico. Nunca debe retrasarse su inicio ante el lavado. Dosis: 1g/kg en 200 ml agua v.o./SNG, toma única o repetida (cada 2 h.). Contraindicaciones: sospecha perforación/obstrucción gastrica/intestinal. Inactivo: álcalis, cianuro, etilenglicol, hierro, litio, potasio.

Métodos para disminuir la absorción del tóxico (según vía de entrada) (III):

d) Catárticos: aumento tránsito intestinal. Añadir tras

carbón activado. Dosis: Sulfato de magnesio (30 g en

300ml agua / 4 h., máx. 3 dosis). Contraindicaciones: shock,

cáusticos.

Métodos para depurar el tóxico (según vía de eliminación):

•Eliminación pulmonar O2 VMK 50% ó VM.

•Eliminación hepática N-Acetilcisteína (Fluimucil

Antídoto®) (acelera metabolismo paracetamol). Etanol

(interfiere metabolismo metanol, etilenglicol).

•Eliminación renal (Diuresis forzada alcalina, ácida, neutra)

Diuresis mínima 500 ml/h. Contraindicaciones: Insuficiencia renal

conocida/provocada, Insuficiencia cardiaca.

a) DF alcalina: 1ª h.: 1000 ml SG 5% + 500 ml bicarbonato

1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml bicarbonato 1/6 M 500 ml SG 5% +

10 mEq ClK 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml manitol 10%

+ 10 mEq ClK. (Barbital, Fenobarbital, Salicilatos,

Metotrexato, Flúor).

b) DF ácida: 1ª h.: 1500 ml SGS + 100 ml cloruro amónico 1/6 M. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml SG 5% + 10 mEq ClK 100 ml cloruro amónico 1/6 M 500 ml manitol 10% + 10 mEq ClK. (Quinina, Quinidina, Fenciclidina, Anfetaminas)

c) DF neutra: 1ª h.: 1500 ml SGS. 2ª-5ª h.: 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml SG 5% + 10 mEq ClK 500 ml SF + 10 mEq ClK 500 ml manitol 10%. (Litio, Paraquat, Talio).

Medidas específicas en las intoxicaciones más frecuentes:

Intoxicación por anfetaminas:

Efecto anorexígeno, estimulante SNC, efecto simpaticomimético.

Convulsiones Diazepam (Valium®)(2 ml con 10 mg) 5-10 mg iv

(2 mg/min).

Agitación, psicosis Haloperidol (Haloperidol®)(1 ml con 5 mg) 5 mg iv/8 h. Clorpromacina (Largactil®)(amp. 25 mg) 25-50 mg im o iv /8 h.

Arritmias Tratamiento específico.

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos:

Efectos anticolinérgicos, depresión SNC, cardiotoxicidad.

Signos anticolinérgicos graves (alucinaciones, agitación, arritmia con inestabilidad hemodinámica, convulsiones) Fisostigmina (Anticholium®)(5 ml con 2 mg) 1 mg iv lento (2-3 min.); puede repetirse cada 10 min. (máx. 4 mg).

HipoTA Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv + perfusión (mantener pH 7,5).

Arritmias ventriculares 1º) Bicarbonato 1M 0,5-2 mEq/kg bolo iv. 2º) Difenilhidantoína (Fenitoína®)(amp. 250 mg) 100 mg en 10 ml SF bolo iv lento (3 min.). 3º) Fisostigmina (Anticholium®)(5 ml con 2 mg) 2 mg bolo iv lento (2-3 min.).

INGRESO EN UCI

Intoxicación por benzodiacepinas:

Flumazenil (Anexate®)(amp. 5 y 10 ml con 0,1 mg/ml) Dosis inicial 0,3 mg (3 ml) bolo iv; repetir cada 20-30 seg. (máx. 2 mg (20 ml)).

Si coma/depresión respiratoria perfusión 20 mg (4 amp.) en 500 SG 5% a 125 ml/h.

Intoxicación por β-bloqueantes:

Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, alteraciones repolarización, asistolia.

Bradicardia extrema + HipoTA, Bloqueo AV 1º) Atropina (Atropina®) (1 mg en 1 ml) Dosis de 0,04 mg/kg; repetir si no control de FC y/o TA (máx. 2 mg). 2º) Isoproterenol (Aleudrina®)(1 ml con 0,2 mg) Dosis inicial 0,5-3 μg/min 5 amp. en 250 SG 5% a 30-150 ml/h hasta control de FC y/o TA. 3º) Glucagón (Glucagón®)(amp. 1 y 10 mg) Dosis inicial 5-10 mg bolo iv. Perfusión 20 mg en 250 SG 5% a 48ml/h.

Intoxicación por cáusticos:

a) Dieta absoluta.

b) Tratamiento de complicaciones IOT, EAP, shock, HDA, abdomen agudo.

c) Agua albuminosa 5 claras de huevo en 1 litro agua, tomas repetidas. PRÁCTICA MUY DISCUTIDA.

d) Profilaxis antibiótica Ampicilina 200 mg/kg/día iv o Cefazolina 80 mg/kg/día o Amoxicilina/Ác. Clavulánico 50 mg/kg/día. SÓLO en broncoaspiración, perforación esofágica/gástrica.

e) Corticoides edema orofaríngeo.

f) Antisecretores Omeprazol 40 mg/4 h. iv.

g) Antieméticos.

Intoxicación por cocaína:

Efectos simpaticomiméticos.

Tratamiento sintomático (igual que Anfetaminas): Arritmias ventriculares Propranolol (Sumial®)(5 ml con 5 mg) Dosis 1-2 mg bolo iv.

Intoxicación por digitálicos:

Anorexia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, visión coloreada, bloqueo sinoauricular, bloqueo AV. Intoxicación potenciada por hipopotasemia, insuficiencia renal, hipercalcemia.

Niveles plasmáticos tóxicos > 2 mg/dl

Hipopotasemia 60-120 mEq ClK/24 h. en SF.

Bradiarritmias Atropina, Isoproterenol.

Taquiarritmias Difenilhidantoína.

Anticuerpos antidigitálicos (Digitalis Antidot BM®) amp. 80 mg; diluir en 20 ml SF en 30 min. 80 mg antídoto ~ 1 mg digital

INGRESO EN UCI.

Intoxicación por etilenglicol (pinturas, anticongelantes, detergentes):

Dosis letal 100 g.

Ataxia, disartria, vómitos, convulsiones, insuficiencia cardiaca, necrosis tubular aguda, acidosis metabólica láctica.

1º) Etanol (Etanol absoluto®)(3,95 mg/5 ml) Dosis inicial 1 g/kg en 500 SG 5% iv en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h 16 amp. en 500 ml SG 5% a 63 ml/h.

2º) Vitamina B1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 100 mg im/día.

3º) Vitamina B6 o Piridoxina (Benadón®)(amp. 300 mg) 300 mg iv/8 h.

4º) Gluconato cálcico 10% (Calcium Sandoz®)(amp. 5 ml) 1-2 amp. iv + monitorización QT (administrar SÓLO en caso de hipocalcemia).

Intoxicación por hidrocarburos (tetracloruro de carbono, tricloroetileno, benceno, tolueno, xileno, cloroformo, éter, gasolina):

Ingestión/inhalación.

Euforia, alucinaciones, somnolencia, convulsiones, coma, hepato-/nefrotoxicidad.

Tratamiento sintomático O2 100%. N-Acetilcisteína (Fluimucil Antídoto 20%®)(10 ml con 2 g) para tratar hepatotoxicidad.

Intoxicación por insecticidas organofosforados y carbamatos (paratión, malatión, dimetoato, carbaril, propoxur, albicarb):

Ingestión/inhalación/percutánea.

Sobreestimulación colinérgica agitación, dolor torácico, miosis, vómitos, rinorrea, sialorrea, broncorrea, incontinencia urinaria, debilidad muscular, arritmias, coma…

Atropina (Atropina®)(1 mg en 1 ml) 2 mg cada 10-20 min. hasta atropinización.

Paratión (< 24 h.) Pralidoxima (Contrathion®)(10 ml con 200 mg) 30 mg/kg/4 h. iv 10 amp. en 100 ml SF a 1 ml/min/4 h. (CONTRAINDICADO EN CARBAMATOS).

INGRESO EN UCI

Intoxicación por insecticidas organoclorados (DDT, aldrín, clordano):

Dosis letal 0,4 g/kg

Vómitos, convulsiones, coma.

Tratamiento sintomático.

Intoxicación por metanol (alcohol de quemar, licores, disolventes, automóvil):

Dosis letal 40-60 ml.

Náuseas, dolor abdominal, midriasis arreactiva, diaforesis, convulsiones, coma, acidosis metabólica grave (pH < 7).

Hemodiálisis precoz, para conseguir niveles en sangre < 250 mg/l.

Etanol (Etanol absoluto®)(3,95 g en 5 ml) 1 g/kg iv en 500 SG 5% en 30 min. Perfusión 100 mg/kg/h. 16 amp. en 500 SG 5% a 63 ml/h.

Bicarbonato corrección acidosis metabólica.

Diazepam (Valium®) tratar crisis convulsivas.

Complicaciones: secuelas neurológicas, atrofia nervio óptico.

INGRESO EN UCI

Intoxicación por monoxido de carbono:

Cefalea, vértigo, vómitos, acúfenos, somnolencia, coma, hipertonía, hiperventilación, Babinski +, convulsiones, color rojo cereza piel y mucosas, edema cerebral. pO2 normal, saturación O2 baja, acidosis metabólica, leucocitosis reactiva, alteraciones EKG.

a) O2 100% en casos graves, cámara hiperbárica (carboxihemoglobina > 50%).

b) Tratamiento sintomático acidosis, edema cerebral, convulsiones.

c) No sobrecargar de líquidos en pacientes cardiópatas, añosos.

INGRESO EN UCI

Intoxicación por neurolépticos (clorpromacina, haloperidol, tietilperazina, tioridazina…):

Somnolencia, convulsiones, extrapiramidalismo, distonías agudas, taquiaqrritmias (FV).

a) Hipotensión Líquidos iv (CONTRAINDICADA DOPAMINA).

b) Distonías agudas Biperideno (Akineton®)(amp. 5 mg) 1 amp. iv; se puede repetir cada 30 min. (máx. 4 amp.).

c) Arritmias INGRESO EN UCI Difenilhidantoína (Fenitoína®)(amp. 250 mg) 100 mg en 8 ml SF iv cada 5 min. hasta

revertir arritmia (máx. 4 amp.).

Intoxicación por opiáceos (heroína, morfina y derivados):

Hipoventilación, cianosis, hipotermia, miosis puntiforme, coma.

O2 VMK 50%

Antídoto Naloxona (Naloxone®)(1 ml con 0,4 mg) Dosis inicial 0,01 mg/kg 1-2 amp. bolo iv, repitiendo las veces necesarias. Perfusión 3 amp. en 250 ml SG 5% a 21 ml/h.

Intoxicación por paracetamol:

Dosis tóxica: 10 g (150 mg/kg).

Dosis letal: 0,5 g/kg.

Náuseas, vómitos (12 h). Vómitos, dolor hipocondrio derecho (12-24 h). Elevación AST/ALT, alteración tiempo protrombina (24-36 h). Ictericia, signos insuficiencia hepática aguda (48-72 h).

N-Acetilcisteína (Fluimucil antídoto 20%®)(2 g en 10 ml):

1º: 150 mg/kg 5 amp. en 500 SG 5% iv en 30 min.

2º: 50 mg/kg 2 amp. en 500 SG 5% iv a 120 ml/h. (4 h).

3º: 100 mg/kg 3,5 amp. en 1000 SG 5% iv a 60 ml/ (16 h).

Intoxicación por paraquat (Weedol®, Gramoxone Extra N®, Preeglone Extra®:

Dosis letal: > 35 mg/kg

Intoxicación por vía digestiva.

Cáustico (álcali).

Lesiones cáusticas en boca, faringe, esófago, estómago dolor quemante, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Necrosis hepática, NTA, fibrosis pulmonar, shock hipovolémico/cardiogénico.

a) Lavado gástrico en < 6 h.

b) Neutralizante: Tierra de Fuller (solución 30%) 200 ml cada 4 h. durante 24-48 h. (Alternativa: carbón activado).

c) Catártico: Sulfato sódico 30 g en 300 ml agua tras cada toma de neutralizante.

d) Diuresis forzada neutra.

e) O2 CONTRAINDICADO SI PO2 NORMAL (potencia toxicidad sobre pulmón). Si es necesaria VM FiO2 21% + PEEP.

INGRESO EN UCI

Intoxicación por salicilatos:

Dosis tóxica: 10 g.

Dosis letal: > 20 g.

Cefalea, hipoacusia, diaforesis, eritema cutáneo, vómitos, taquicardia, hiperventilación (alcalosis respiratoria acidosis metabólica), hipertermia (niños), delirio, agitación, convulsiones. Complicaciones: HDA, EAP, edema cerebral, IRA.

a) Medidas generales lavado gástrico, carbón activado, catártico.

b) Diuresis forzada alcalina.

c) Glucosa hipertónica (Glucosmon R 50®) 1 ml/kg iv.

d) Hemodiálisis si IRA y/o niveles salicilatos > 1000 mg/l.

INGRESO EN UCI

Intoxicación etílica aguda:

Si nivel de conciencia conservado AEROTERAPIA

Criterios de ingreso en Área de Observación acidosis metabólica, coma etílico con abolición de reflejos tusígeno y nausígeno, descompensación de enfermedad de base.

Descartar fracturas, TCE.

Tomar constantes TA, temperatura, FC, FR, glucemia capilar (hipoglucemias frecuentes).

a) Vitamina B6 o Piridoxina (Benadón®)(amp. 300 mg) 1-2 amp. en 500 SGS iv en 30 min.

b) Vitamina B1 o Tiamina (Benerva®)(amp. 100 mg) 1 amp. im/día.

c) Líquidos 3000 ml/día SG 5% alternando con SGS.

d) Antieméticos Metoclopramida (Primperán®) (amp. 10 mg) 10 mg/8 h. iv si náuseas/vómitos frecuentes.