Interhospital Interhospital conference conference

Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital

15-12-50

INTERESTING CASE

ผู้��ป่�วยหญิงไทย อาย� 52 ป่� CC : ขาอ�อนแรงสองข�าง 2 ชั่��วโมงก่�อนมารพ. PI : 2 ชั่��วโมงก่�อนมารพ. หลั�งตื่"�นนอนตื่อนเชั่�า ม$อาก่ารชั่า

ขา ขย�บขาไม�ได้� ลั�ก่ไม�ข'(น ไม�เจ็*บอก่ ป่วด้หน�วงท�องน�อย ร�าวไป่ขา ป่วด้หลั�ง

ตื่�อมา 1 ชั่��วโมง ผู้��ป่�วยม$อาก่ารอาเจ็$ยนเป่+นเลั"อด้สด้ 1 คร�(ง

ป่ระมาณคร'�งแก่�ว ( 50 cc ) ไม�ม$ถ่�ายด้0า ไม�ม$ถ่�ายเป่+นเลั"อด้ ไม�หน�าม"ด้

PAST HISTORY

Underlying HT poor control Underlying โรคก่ระเพาะอาหาร เป่+นๆหายๆ ทานยาหม�อเป่+นป่ระจ็0าเน"�องจ็าก่ป่วด้หลั�ง

บ�อยๆ ด้"�มส�ราว�นลัะ 1 แก่�ว หย�ด้มา 3 เด้"อน ส�บบ�หร$�ว�นลัะ 1 ซอง หย�ด้มา 3 เด้"อน

ซ�ก่ป่ระว�ตื่เพ�ม

Physical examination

V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120 Moderate pale , no icteric sclera Lung : clear Heart : tachycardia ,regular ,no murmur Abdomen : ill-defined mass at epigastrium ,

voluntary guarding , rebound –ve No sign chronic liver disease

ตื่รวจ็ร�างก่ายเพ�ม

Abdomen :

expanding pulsatile mass ,

size10cm at epigastrium ,

bruit&thrill +ve

Affected part

Neurological examination

DTR

• clonus

Cranial nerve : normalPupil 3 mm RTL BE

Motor

V V

III III

• BBKSensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level

ตื่รวจ็ร�างก่ายเพ�ม BP 4 extremities

190/120 180/110

ว�ด้ไม�ได้�

ว�ด้ไม�ได้�

Pulse

Pulse examination Rt Lf Carotid 2+ 2+ Radial 2+ 2+ Femoral 0+ 0+ Popliteal 0+ 0+ Posterior tibial 0+ 0+ Dorsalispedis 0+ 0+

Cyanosis of distal toes & cold skin

Digital examination

PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena

Ophthalmoscopy

Fundus : no papilledema

Problem list

Problem list

1. Acute paraparesis 2. Acute limb ischemia 3. UGIH4. Abdominal pulsatile mass5. Malignant HT6. Underlying PU

Differential diagnosis

Approach weakness

Appraoch weakness

UMNL อ�อนแรงเป่+นก่ลั��มๆ , คร'�ง

ซ$ก่ หร"ออาจ็ 2 ข�างก่*ได้� hypertonia, spasticity DTR ไว BBK, clonus + No fasciculation

LMNL อ�อนแรงเฉพาะม�ด้ หร"อ

เป่+นก่ลั��ม Hypotonia or flaccid DTR – BBK, clonus – Fasciculation

UMNL weakness

ถ่�าม$ cranial nerve involvement ให�ด้�ว�า cranial involve ข�างเด้$ยวก่�นหร"อคนลัะข�าง

ก่�บแขนขาท$� weak ถ่�าคนลัะข�าง brainstem , ถ่�าข�างเด้$ยวก่�น อาจ็เป่+นได้�ท�(ง cortex แลัะ subcortex

ถ่�าไม�ม$ cranial involvement แลัะม$ sensory loss เป่+น level spinal cord lesion

Spinal cord lesion : causes

Acute Vascular : dissection ,

emboli Rupture AVM Trauma

Subacute/chronic Infection : staph,

fungus , TB Tumor HNP Vasculitis

Vascular lesion of spinal cord

Anterior cord ischemia Posterior cord ischemia

Anterior spinal cord ischemia

Radicular pain at onset Sudden paraplegia Flaccid spastic Areflexia hyperreflexia and extensor plantar

response Loss pain , temp Preserved vibration & joint position Bowel & bladder symptoms

Progress note

10.30 BP = 262/155 mmHg PR = 131/min RR = 24/min

Management

Management

Airway : หายใจ็ได้�เอง , no airway obstruction Breathing : หายใจ็เร*วเลั*ก่น�อย , O2 sat 99%

(O2 canula 3 LPM) , equal BS Circulation : severe HT At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24 Propanolol (40) 1 tab oral stat Then NTG (1:10) 5 ud/min 10 ud/min

Management

NPO , retained NG tube 0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส�น omeprazole 40 mg iv q 12 hr G/M PRC 6 unit Monitor EKG BP q ½ hr Hct q 4 hr

Investigation

CBC BUN/Cr

EKG 12 leads

CXR DTX

Yx

CBC 7.8

23.7

24,600

N=70

L=25

280,000

Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 )

Ptt 25.1 (RATIO 0.84 )

Tt 6.3 ( RATIO 0.9)

BUN/Cr

138

104.4

3.44

10.7 0,9

14.5

LFT

TB/DB = 0.2/0.1 AST/ALT = 16/12 ALP 100 A/G = 3.1/4.0

EKG 12 leads

U/S abdomen

No free fluid AAA 5 cm Can’t seen intimal flap

CT SCAN

AAA juxtrareal -> bifurcation Size 10*8*4 cm Inflamatory tissue around AAA Intact renal artery Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation Bowel wall thickening at 3rd-4th part of duodenum

Progress note

09.30 : BP 190/110 , PR 150/min 10.00 : BP 200/120 , PR 136/min 10.30 : BP 262/155 , PR 131/min Start propanolol 40 mg oral & NTG drip Consult med , consult surg 13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min ) 15.30 : CT abdomen with contrast

Progress note

15.45 : consult surg ให�ความเห*นว�า น�าจ็ะเป่+น chronic dissecting aneurysm ของเก่�าอย��แลั�ว ส�วนเร"�อง limb คด้ว�าเป่+น chronic arterial occlusion ให�med ด้�ตื่�อ แลัะถ่�า stable ให�ท0า MRI

16.00 : cardio med : น'ก่ถ่'ง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให� drip NTG ตื่�อ แลัะ continue b-blocker

15/02/50

BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min

Urine 2 ml/kg/hr Cr 0.4 Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding

16/02/50

BP 130/80 , PR 70 , RR 18 Hct 31 , no active bleeding Consult surg อ$ก่คร�(ง เร"�อง dissecting

aneurysm ศั�ลัยก่รรมตื่อนแรก่ plan ผู้�าตื่�ด้ แตื่�ตื่�อมาขอเลั"�อน เน"�องจ็าก่ตื่�องก่ารรอผู้ลั aortogram , CT chest ก่�อน

18/02/50

ย�ายไป่ศั�ลัยก่รรม ท0า CT chest

23/02/50

ระหว�างรอท0า CT angiogram ผู้��ป่�วยอาเจ็$ยนเป่+นเลั"อด้จ็0านวนมาก่ 1 ก่ระโถ่น BP drop 50/30 , PR 130 ETT , load iv , G/M BP 70/50 หลั�งได้� iv ~ 5000 ml Set OR emergency

23/02/50 (23.00)

Cardiac arrest at OR Death on table

Aortic Dissection Classification

Standford classification DeBaKey classification

Dissecting involve descending aorta

splanchnic ischemia Renal failure lower extremity ischemia focal neurologic deficits due to spinal

artery involvement spinal cord ischemia

Blood pressure control

labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min

reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated

Indication for surgery

Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A) Descending type with complication

Rupture Limb ischemia Spinal cord ischemia Renal failure Bowel ischemia Progressive & expansion

Arigato gozaimashita