Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım

AMAÇLAR

• Göğüs ağrılı hastanın tanınması• Göğüs ağrısı sonucu oluşan belirti ve

bulguların ayırt edici özellikleri• Miyokard enfaktüsünün tanınması• Göğüs ağrılı hastaya tedavi yaklaşımlarının

kavranması

Göğüs Ağrısı

• Non-travmatik göğüs ağrısı hastane öncesinde sık karşılaşılan bir yakınmadır.

• Aksi kanıtlanana kadar yaşamı tehdit edici kabul edilmelidir.

• Ağrı veya rahatsızlık sıklıkla kalp kasına oksijen gitmesi yetersizliğinin bulgusu olan akut miyokard infarktüs veya angina pektoris ile ilişkilidir.

EPİDEMİYOLOJİ

Hastane öncesi tedavi gerektiren vakaların %5-7 sini oluşturur.

A K S‘da EPİDEMİYOLOJİ

• Ülkemizde her yıl 200.000 civarında yeni koroner olay meydana gelmektedir.

• AKS ‘ların yarısı ilk 2 saat içinde olmak üzere ilk aydaki mortalitesi %30-50 dir.

• STEMİ de 1 aylık mortalite %8.4 tür. • USAP ta 1 ve 6 aylık gözlemlerde yarısı ilk hafta

olmak üzere %10’u MI , %5’i ölümle sonuçlanmaktadır.

AKUT KORONER SENDROM

BELİRTİ VE SEMPTOMLARI

Göğüs ağrısıSoğuk terleme soluk ciltNefes Darlığı, hava açlığı, ölüm korkusuHipotansiyon (bazı vakalarda)Bulantı, kusmaHalsizlik.sinirlilik huzursuzluk

-*Anamnez ve Klinik çok önemli; -*Ağrının karakteristiği çok önemli PQRST, hemen tespit edilmeli -*Anemnez (özellikle tıbbi hikaye), SAMPLE tam ve eksiksiz alınmalı

Not: Bu uygulamalar yapılırken hastaya müdahaleye devam edilmelidir..

Anamnez ve Klinik Durum

Ağrının karakteristiği

• Göğüste ezici, sıkıştırıcı, yanıcı ağrı veya boğulma hissi

• Göğüs üzerinde ağırlık hissi• Genellikle künt bir ağrı• Lokalizasyonu: Retrosternal/parasternal/substernal• Epigastriuma, bazen de boyuna kadar geniş bir

alanda olabilir• Yüzeysel değildir, sınırları belirlenemez• AMI’da ağrı, anjinal ağrı kalitesindedir, ancak daha

şiddetli, daha uzun süreli (>30 dk) ve daha geniş yayılım gösterir

AKS dışındaki kardiyovasküler sorunlar

Kalp dışı nedenlere bağlı göğüs ağrıları

Neoplazi

• Akut perikardit• Aort diseksiyonu• Pulmoner emboli.

• Özefagus spazmı• Spontan pnömotoraks...

• Akciğer kanseri • Omurilik tümörleri• menenjit

Göğüs Ağrısı

AKUT KORONER SENDROM

– Akut Koroner Sendrom (AKS);Koroner kalp hastalığının akut formları içerisindeki üç farklı tabloyu kapsamaktadır.

1- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ)2-Non-ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü

(NSTEMİ)3-Anstabil Anjina Pektoris

• Aile öyküsü• Sigara• Hipertansiyon • Hiperlipidemi• Diabetes mellitus• Obezite,• Stress, • Fizik aktivite azlığı.

Koroner Kalp Hastalığında Risk Faktörleri

Uzun süre damar tümüyle tıkalı kalırsa koroner arter perfüzyonuna bağımlı olan myokard hücreleri ölür ve bu süreç myokard nekrozu ve MI (Myokard İnfarktüsü) ile sonuçlanır.

Eğer; Tıkanma

Ani ve büyük ise,kollateral dolaşım yeterli değilse, risk altındaki bölge geniş ise durum ani kardiyak ölüm ile sonuçlanabilir.

Tıkanma

AKUT KORONER SENDROM

• Koroner arterlerde kan akımında önemli ölçüde azalmaya yol açar ,ancak olay kısa süreli ise ilgili alanda iskemik hale gelir ve klinik tablo karşımıza AAP (Anstabil Angina Pektoris) şeklinde çıkar.

16

• EKG normal olabilir• ST segment depresyonu yüksek risk

göstergesidir• Kardiyak enzimler genellikle normaldir • Troponin düzeyindeki hafif yükselmeler

yüksek risk göstergesidir

Anstabil Angina

17

• İnfarktüs lehine klinik semptomlar• Akut ST segment yüksekliği• Muhtemelen Q dalgaları ortaya

çıkacaktır• Genellikle kardiyak enzimler

yükselmektedir (CK)• Troponin salınımı• Erken etkili tedavi (reperfüzyon)

miyokardiyal hasarı sınırlandırabilir ve Q dalga gelişimi engellenebilir

STEMI

ST- segmentyükselmesi (+)

18

• İnfarktüs lehine klinik semptomlar

• Spesifik olmayan EKG değişiklikleri - ST segment depresyonu

• Genellikle kardiyak enzimler yüksektir

NSTEMI

ST- segmentyükselmesi (-)

EKG DEĞERLERNDİRME

MI’nün EKG’deki görüntüsü, -*ST elevasyonu yada deprezyonudur.-*Bazen akut infarktüste ST segment değişikliği

olmayabilir. -*AMI geçiren hastaların % 10 – 40’ının EKG’

sinde anlamlı değişikliği olmayabilir.

Akut Koroner SendromAKS Belirti ve Bulguları olan hasta

12 Derivasyonlu EKG

ST elevasyonu >0.1 mV iki komşu ekstremite drv. ve/veya

>0.2 mV iki komşu göğüs drv. veya yeni drv.

EKG Normal yada Diğer Değişiklikler

STEMİ

Dinamik EKG Değişiklikleri-ST Depresyonu

-T negatifliği-Hemodinamik bozukluk

-Diabetes Mellitus

NSTEMİ ? (Biyomarkerler karar verir)

MI’nün evreleri (1)

Hiperakut dönem:

• İlk değişiklik T dalgasında olur. Amplütüdü artmış ve sivrilmiştir, sonra ST elevasyonu veya deprasyonu görülür (ilk 6 saat).

• Akut infart devam ettikçe ST elevasyonu azalır ve T dalgaları ters dönmeye başlar.

MI’nün evreleri (2)

• Akut dönem: ST eleve ve T dalgası negatifleşir (ilk 48 saat)

• Subakut dönem: ST izoelektrik hatta

yaklaşır. Q dalgası oluşur, T negatif veya pozitif (24 – 72 saat)

• Zamanı eski MI: Patolojik Q dalgası,

ST izoelektrik hatta

MYOKART İNFARKTÜSÜ

İskemi• Genelde MI’ dan önceki

evredir.• Negativ T dalgası ile temsil

edilir.• Bazen ST segment

deprezyonuda görülür.• Q dalgası yoktur.

İnjury (Hasar)

• ST depresyonu veya elevasyonu ile temsil edilir

• Anlamlı olabilmesi için, iki veya daha fazla derivasyonda ST elevasyonu / deprezyonu >= 1 – 2 mv olmalı

• Elevasyon genellikle yukarı konveks• MI’dan sonra 48 saat – 4 haftaya kadar

görülebilir• 4. haftadan sonra hala var olan ST

elevasyonu ventriküler anevrizma varlığını düşündürür

Nekroz

• Patolojik Q dalgası ile temsil edilir• R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür• Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn• III, aVL, aVF ve V1’de süresi > 0.04 sn• MI geçiren hastaların % 20’sinde patolojik Q

dalgaları aylar, yıllar sonra küçülür, kaybolur

• AMI düşündüren öykü ve

bulgu/belirtiler ile birlikte EKG’de sol dal bloku (LBBB) varlığı mevcut ise;

AMI DÜŞÜNÜLMELİ VE HEMEN TEDAVİ PROTOKOLÜNE

BAŞLANMALIDIR.

Akut Koroner Sendrom

İNFERİOR MI

LATERAL MI

POSTERİOR MI

ANTEROLATERAL MI

33

• ABCDE yaklaşımı:

•Morfin

•Oksijen

•Nitrogliserin

•Aspirin ve bloker

Tüm AKS acil tedavisi

34

• Ölümün önlenmesi – VF veya ciddi bradikardiyi düzeltmek

• Hastanın şikayetlerini ve sıkıntısını en aza indirmek• Myokard hasarını azaltmak

– Sol ventrikül işlevini korumak– Kalp yetersizliğinin gelişmesini engellemek

TEDAVİNİN HEDEFLERİ

35

• OKSİJEN:– SaO2 < %94 ve/veya AC konjesyonu olan

hastalarda 4-8 L/dak O2

MONA 1

36

• ASETİLSALİSİLİK ASİD:– Birinci sıradaki ilaçtır– Akut STEMİ’den önce aspirin kullanmayanlarda

160-325mg non enterik başlangıç dozu– ASA’nın erken verilmesi mortaliteyi azaltır

MONA 2

37

• NİTROGLİSERİN:– İskemi şikayetleri devam eden hastalarda 0,4 mg slg 5 dak

ara ile 3 dozNTG

• İskemik yakınmaları azaltmak• Hipertansiyonu kontrol etmek• AC konjesyonunu (KKY) tedavi etmek

– Kontrendikasyon:• SAB < 90 mmHg• KAH<50/dak, • Sağ ventr. Mİ şüphesi

MONA 3-

38

• MORFİN:• Nitrata dirençli göğüs ağrılarında tercih

edilmelidir• Kapasitan venleri genişletir, AC konjesyonu

olan hastalarda ek yarar sağlar• Başlangıç dozu 3-5mg İV

MONA 4-

GÖĞÜS AĞRISI (TRAVMATİK OLMAYAN)

ABC ‘yi değerlendir Gerektiğinde, KPR ve defibrilasyona hazırlıklı ol.

Oksijen maske ile 4 L/dak uygula. (O2 saturasyonu %94’ ALTINDA İSE O2)

Yaşamsal Bulgulara bak ve monitörize et EKG yi değerlendir.

Hastanın öyküsünü al. Hastayı rahatlat

Asetil Salisilik Asit 300 mg PO ver

0.4 mg Nitrat veriniz. 3-5 dakikada bir tekrarla (toplam 3 doz)(Hipotansiyon veya bradikardi yoksa)

KKM danışarak akut koroner sendromu bulunanlarda METOPROLOL uygula

Damar Yolu %0,9 NaCl (DAKŞ)

Nitrat a cevap yoksa Ağrı sürerse, 1 mg/dakikada en fazla 5 mg MORFİN uygula

HER

AŞAMADA

NAKİL

ATT

PARAMEDİK

İlgili Ritim Akış

Şeması

İskemik göğüs ağrısı iseKKM

EKG ÖRNEKLERİ

45

KAYNAKLAR

• Europan resuscitation council guildelines 2010• American heart association• Türk kardiyoloji derneği• Alanda acil bakım (paramedikler için) Yeditepe

üniversitesi• Paramedik(Ege ünv.yayınları)• www.hasanyurtseven.com