Post on 31-Dec-2015
description
Gépi lélegeztetés
Zöllei Éva
Szegedi Tudományegyetem
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Belgyógyászati Intenzív Osztály
Pozítív nyomású lélegeztetés
- a modern gépi lélegeztetés születése:
1952-53 polio járvány Koppenhágában
Bjorn Ibsen javasolta a pozitív nyomású lélegeztetés használatát
a halálozás 87%-ről 15%-ra csökkent
azóta akut légzési elégtelenségben a legfontosabb szervtámogató kezelési lehetőség
Akut légzési elégtelenség
- nem önálló betegség, hanem többféle alapbetegség következménye lehet
- okozhatja a ventilláció mechanikus zavara vagy alveolaris/capilláris dysfunctio (hypercapniás és hypoxiás tipusú légzési elégtelenség)
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
1. A gépi lélegeztetés indikációi
- hypoxia PaO2 60 Hgmm, SaO2 90%
- hypercapnia respiratorikus acidózissal pH 7,2
- a légzési munka és oxygén igény csökkentése
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
- csökkenti a vénás visszaáramlást, így csökkentheti a perctérfogatot
- változások a pulmonális vascularis rezisztenciában
a hypoxiás pulmonális vazokonstrikciót csökkentheti
azokon a területeken, ahol a tüdő túlfeszül komprimálhatja az alveoláris ereket
- csökkenti az intrathorakális vérvolument
- csökkenti a bal kamrai afterloadot
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
hypotenziót okozhat a lélegeztetés kezdetén hypo- és normovolémiás betegeknél
congestiv szívelégtelenségben javíthatja a beteg állapotát a bal kamra tehermentesítésével
változásokat okoz távoli szervek perfúziójában és működésében részben a perctérfogat változása, részben a neurális és hormonális kompenzáló mechanizmusok által
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
- a gáz ellátást biztosító apparátus
- légzőkör + fűtött párásító vagy HME
- trigger rendszer,
belégzési és kilégzési szelepek
- microprocesszor kontroll:
- kontroll panel
- monitorozó egység
- riasztási egység
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
a légvétel indítása
- automatikus (volumen vagy nyomás kontrollált)
- a beteg belégzési kezdeményéhez szinkronizált (volumen vagy nyomás támogatott)
- gáz áramlás trigger
- nyomás trigger
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
a légvétel befelyezése (cycling)
a meghatározott
- idő
- volumen
- áramlás (ETS - kilégzési trigger szenzitivitás)
- nyomás (biztonság!) elérése esetén
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
belégzési fázis
- volumen garantált mód - úgy alakítja az áramlást, hogy a beállított belégzési idő alatt elérje a beállított tidal volument a nyomás változó lesz
- nyomás garantált mód - úgy változtatja az áramlást, hogy fenntartsa a beállított belégzési nyomást a tidal volumen változó lesz
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
kilégzési fázis
- a kilégzett gázok gyorsan távoznak a kilégző szelepen át a környezetbe
- a nyomás gyorsan lecsökken a beállított kilégzés végi nyomásra (PEEP)
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
CMVCMVCMVCMV
BIPAPBIPAPBIPAPBIPAP
SIMVSIMVSIMVSIMVAPRVAPRVAPRVAPRV
ASBASBASBASBVAPSVAPSVAPSVAPS
PAVPAVPAVPAV
PSVPSVPSVPSV
PCVPCVPCVPCV
4. "the jungle of today"
ASVASVASVASVHFJVHFJVHFJVHFJV
4. Non-invazív lélegeztetés
4. Non-invazív lélegeztetés
a beteg kiválasztás szempontjai
- éber és kooperál (kivéve COPD CO2 kómával)
- haemodynamikailag stabil
- nem szükséges endotrachealis intubálás
a légutak védelmére
a nagy mennyiségű légúti váladék eltávolítására
- nem szükséges magas PEEP
- nincs akut arckoponya sérülés vagy koponyaalapi törés vagy felső GI műtét a közelmúltban
4. Non-invazív lélegeztetés
előnyök és hátrányok
- az intubálás következményeit elkerüli
- alacsonyabb a nosocomiális infekciók és tüdőgyulladások száma
- csökkenti a gépi lélegeztetés idejét
de
- nagy terhet ró a személyzetre
- a beteg kiválasztás és a betegek toleranciája kritikus fontosságú
4. Non-invazív lélegeztetés
az NIPPV megszakításának kritériumai
- a beteg nem tolerálja a maszkot
- nem javul a gázcsere és nem enyhül a dyspnoe
- intubálás válik szükségessé
- haemodynamikai instabilitás alakul ki
- EKG-n ischaemiás jelek jelennek meg
- nem javul a beteg tudatállapota 30 percen belül CO2 kómában vagy hypoxiás agitáltság esetén
4. Volumen kontrollált mód CMV
- kontrollált, volumen garantált mód, mely garantálja a beállított áramlást és így a tidal volument a beállított belégzési idő alatt, különböző légúti nyomások árán
- beállítható: a tidal volumen és/vagy percventilláció
az áramlási minta
a légzésszám, I:E
a biztonsági nyomáshatár
PEEP
FiO2
4. Volumen kontrollált mód
- a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően)
- a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral)
- előnyei: - garantált légzési volumen és percventilláció
- hátrányai: - gyakran mély szedálás szükségessége
- nagy légúti és alveoláris nyomások alakulhatnak ki
áramlás
nyomás
volumen
4. Volumen kontrolált mód
4. Assist controll mód ACV
- a beteg által indított, volumen garantált üzemmód
- beállítható: légzési volumen
az áramlási minta
trigger érzékenység
back-up légzésszám/üzemmód
biztonsági nyomás határ
PEEP
FiO2
4. Assist controll mód
- a légvétel indítása: a beteg által triggerelt (nyomás vagy áramlás trigger)
- a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral)
- előnyei: - lehetővé teszi a beteg spontán légzését
- garantálja a tidal volument
- hátrányai: - a légúti és alveoláris nyomás nem kontrollált
- gyakran eredményez beteg-gép dizszinkróniát
4. Nyomás kontrollált mód PCV
- kontrollált, nyomás garantált mód, mely a beállított légúti nyomást garantálja, a légzési volumen és az áramlás a légzőrendszer compliance-étől és a légúti rezisztenciától függ
- beállítható: a belégzési nyomás
a légzésszám, I:E
PEEP
FiO2
4. Nyomás kontrollált mód
- a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően)
- a légvétel befelyezése: a légzésszámnak megfelelő belégzési idő eltelte
- előnyei: - kontrollált légúti nyomás
- lehetséges a gázáramlás jobb eloszlása
- általában a betegek jobban tolerálják, kevesebb szedatívumot igényelnek
- hátrányai: - nem garantálja a légzési volument!
4. Nyomás kontrolált mód
áramlás
nyomás
volumen
4. Nyomás támogatott mód PSV
- a beteg által indított, nyomás garantált üzemmód, így a tidal volument és az áramlást a légzőrendszer mechanikus sajátságai fogják megszabni
- beállítható: belégzési nyomás
trigger érzékenység
PEEP
FiO2
apnoe back-up
4. Nyomás támogatott mód
- a légvétel indítása: a beteg által triggerelt
- a légvétel befelyezése: flow cycled - ETS
- előnyei: - jól alkalmazkodik a beteg igényeihez
- jó összhang a beteg és a gép között
- hátrányai: - nem garantálja a légzési volument és a percventillációt
- szoros monitorozás és megfelelő back-up beállítások szükségesek
áramlás
nyomás
volumen
4. Nyomás támogatott mód
4. Egyéb, kombinált üzemmódok
- CPAP - Continous Positive Airway Pressure, a beteg spontán légzik
- BIPAP - Bi-Level Positive Airway Pressure
- APRV - Airway Pressure Release Ventilation
- SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, változó mértékű kontroll és támogatás érhető el
- PAV - Proportional Assist Ventilation
- ASV - Adaptive Support Ventilation
4. A légzéstámogatás újabb lehetőségei
- high frequency ventilation -60-600/min
- partial liquid ventilation - perfluorocarbon és oxygén kombinációja
- ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation
- ECCO2R - ExtraCorporeal CO2 Removal
céljuk a a tüdő nyugalomba helyezése
"keep the lung rest"
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
- megfelelő oxygenizáció
- elfogadható PaCO2 - az artériás vér pH-ja
- permissive hypercapnia!
- ne okozzon dynamikus hyperinflációt
- a beteg megfelelőnek érezze,
ne "harcoljon" a lélegeztetőgéppel
- ne károsítsa tovább a tüdőt
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI)
maga a gépi lélegeztetés károsíthatja a tüdőt
- nagy nyomás
- nagy volumen
- az alveolusok ismételt kinyílása és összeesése
6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI)
- volotrauma (high volume injury): az alveolusok nagy volumen okozta túlfeszülése, nagy nyomással vagy anélkül (1974 Webb, Tierney) (1988 Dreyfuss)
- atelectotrauma (low volume injury): fokozott nyíró-erők okozta tüdőkárosodás, melyet az alveolusok ismételt kinyílása-összeesése okoz (Mead 1970)
- biotrauma: mechanikus ártalmak hatására kialakuló lokális vagy systemás gyulladásos válasz
6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI)
Dreyfuss, Saumon: Ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:294-323.
Paw: 45 vízcm
5 perc múlva
20 perc múlva
6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI)
Halbertsma: Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63:382-392.
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
ALI/ARDS
- egészséges területek - non-dependens elhelyezkedés, lélegeztetéssel túlfeszíthetjük!"baby lung"
- atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia)nyissuk ki!
- károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva!
Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25
7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia
biztosítja a megfelelő oxygenizációt anélkül, hogy a tüdőt és más szerveket jelentősen károsítaná
mindig prioritás!
- limitált tidal volumen (6 ml/kg ALI/ARDS-ben)
- limitált alveoláris nyomás (< 30-35 cmH2O)
- tüdő-nyitási manőverek
- megfelelő PEEP használata
"Open the lung and keep it open"
Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164:122-130Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164:122-130
CT at end-expiration
7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia
Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for ALI/ARDSARDS network
N Engl J Med 2000;342:1301-8
hagyományos lélegeztetésű csoport- 12 ml/kg tidal volumen- plató nyomás 50 vízcm alatt
alacsony tidal volumennel lélegeztetett csoport- 6 ml/kg tidal volumen
- plátó nyomás 30 vízcm alatt
N Engl J Med 2000;342:1301-8.
ARDSnet alacsony tidal volumen study
ARDSnet alacsony tidal volumen study
N Engl J Med 2000;342:1301-8
ARDSnet alacsony tidal volumen study
- kórházi halálozás 31 vs 39,8 %- kevesebb
lélegeztető gépen töltött napmás szervi elégtelenség
- az IL6 szint nagyobb csökkenése
Engl J Med 2000;342:1301-8.
Gépi lélegeztetés
1. A gépi lélegeztetés indikációi
2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai
3. A lélegeztetőgépek részei és működésük
4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai
5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket
6. Ventilator induced lung injury (VILI)
7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
- kritériumok:
- a légzési elégtelenség oka gyógyult vagy nagymértékben javult
- haemodynamikai stabilitás
- stabil neurológiai status
- de-escalatio: fokozatosan csökkentjük a mechanikus támogatás mértékét, a FiO2-t és a PEEP-et
- weaning: az utolsó lépés, e beteg levétele a gépről
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
weaning protokollok használatával, naponta leszoktatási próbálkozások
- nyomás támogatott módban - csökkentjük a nyomás támogatás nagyságát
- SIMV módban - csökkentjük a kontroll légvételek számát és a támogatás fokát
- CPAP trial
- T-piece trial - támogatás nélküli légzés
- automatikus üzemmódok
8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről
a lélegeztetőgép függőség komoly problémát okozhat-a leszoktatás terhelést jelent a szervezet számára
- nagymértékben növekedhet a légzési munka (a nyugalmi légzés normálisan az oxygén kínálat kb 5%-át használja fel, ez 25-30%-ra növekedhet)
a leszoktatási képtelenséget okozhatja a
nem megfelelő cardiovasculáris rezerv
vagy a nem megfelelő légzési rezerv
a tüdő protektív lélegeztetés mindig
előnyt élvez!