FIEBRE REUMATICA AGUDA

ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO CARACTERIZADA POR UN PROCESO INFLAMATORIO QUE AFECTA VARIOS ORGANOS DEL

CUERPO CUYA CAUSA HA SIDO IDENTIFICADA:

TONSILOFARINGITIS DEBIDO A STREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO A

• Es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran tendencia a la recidiva.

• Afecta principalmente corazón, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos.

• La manifestación clínica más frecuente es la artritis y la más grave la carditis.

FIEBRE REUMATICA AGUDA

• INCIDENCIA PRIMERA PARTE DEL SIGLO 20:100 A 200 POR 100000AL MOMENTO: 0.5 A 3 POR 100000

• SEXO: NO DIFERENCIA• EDAD: PICO ENTRE 6 A 15 AÑOS• RARO MENOS DE 4 Y ENTRE 30-45 AÑOS EDAD• MAS COMÚN EN PAISES TROPICALES EN DESARROLLO.• INDIVIDUOS AFRO AMERICANOS E HISPANICO QUE

BLANCOS.

ESTREPTOCOCO GRUPO A

• ESTREPTOCOCCUS PYOGENES• INFECCIONES RESPÌRATORIAS

(FARINGOAMIGDALITIS )• INFECCIONES DE LA PIEL (IMPETIGO,

PIODERMITIS )• ESCARLATINA Y ERISIPELA• SHOCK TOXICO Y FASCITIS NECROTIZANTE

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ESTREPTOCOCO GRUPO A

• CELULITIS PERIANAL• VAGINITIS• SEPTICEMIA• MIOSITIS• CELULITIS• ONFALITIS

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ESTREPTOCOCO GRUPO A

COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS :FIEBRE REUMATICA GLOMERULONEFRITIS AGUDA

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ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICO GRUPO A CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su capacidad de hemólisis: hemolítico: hemolisis parcial hemolítico: hemólisis total hemolítico: no hemólisis

Por grupos según el carbohidrato de la pareddesde el grupo A hasta el grupo O

Por serotiposde acuerdo a la proteína M de la capa externa

cápsula: ac. hialurónico

capa externa: fimbrias

capa media: carbohidrato

capa interna: mucopéptidos

membrana protoplasmática:

lipoproteínas

ESTREPTOCOCO

Antígenos de pared

Estreptococo

Capa externa:

ac. lipoteicoproteína Mproteína T proteína R

Proteína M tipo específica (100

serotipos) determina virulencia antifagocítica inhibe migración

leucocitaria

fimbrias

Antígenos extracelulares

proteinasahialuronidasaglucuronidasaDNAsaRnasalipoproteasaFosfatasaamilasa y otras

HEMOLISINASestreptolisina Oestreptolisina S

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Predisposición individual

Mayor afinidad de células epiteliales de la faringe por el estreptococo.

Posible defecto congénito para metabolizar carbohidrato de la pared.

Hallazgo de idiotipo D8/17Genotipo DD-ACE mayor riesgo de daño

valvular

REACCIONES CRUZADAS

CÁPSULA AC.HIALURÓNICO

PROT.M

CARBOHIDRATO

MEMBRANA PROTOPLASMA

ARTICULACIÓN

MIOCARDIO

TEJIDO VALVULAR

SARCOLEMA, NÚCLEOS SNC.

FIEBRE REUMATICAAnatomía Patológica

Todos los tejidos pasan por una o más fasesFase edematosa : lesión de necrosis fibrinoide. (artritis , corea, carditis)

Fase granulomatosa: nódulos.(nódulos subcutaneos, carditis)

Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan válvulas cardíacas)

Grupo A streptococoSerotipo M3 M 18

Huesped susceptiblePositivo para HLA

4,2,1,3,7 DRB1 16 ALELOSALOTIPO D8/17

REACCION INMUNEA COMPONENTESANTIGENICOS DEL

ESTREPTOCOCO CONREACCION CRUZADAA VARIOS ORGANOS

INFLAMACION ORGANOSY TEJIDOS:

ARTICULACIONESCORAZONCEREBRO

VASCULAR TEJIDO CONECTIVO

FIEBRE REUMATICA AGUDA

FIEBRE REUMATICAEvolución

Infección estreptoccócica previa. Período latente. Modo de comienzo: ARTRITIS CARDITIS COREA

FIEBRE REUMATICA

Incidencia de las manifestaciones clínicas: artritis(75%), carditis (50%), corea (2%), nódulos subcutáneos (10%), eritema marginado (2%)

Duración de la F.R

• +/- 3 meses, • más de 6 meses es crónica (3%), • artritis 1-3 semanas,• corea 8-15 semanas hasta 11 meses

FIEBRE REUMATICA

Variaciones con la edad: rara antes de los 4 años mayor incidencia 7 a 8 años carditis en niños menores artritis aumenta con la edad corea más frecuente en niñas adolescentes

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Criterios Mayores Criterios Menores

CarditisPoliartritis migratoriaEritema marginadoCoreaNódulos subcutáneos.

FiebreArtralgia Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR)PR prolongado en ECG

MÁSManifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A (cultivo,

detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose) 

CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992

2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infección estreptocócica previa elevada probabilidad de fiebre reumática.

  

3 grupos especiales

• a) Corea si se han descartado otras causas• b) Carditis insidiosa o comienzo tardío sin explicación • c) Recidiva reumática

• Special Writing group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Asociations: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. En Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268:2069, 1992)

Signo más confuso y que más errores diagnósticos ocasiona Se presenta en el 75% de los pacientes Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de volumen sobretodo de las grandes articulaciones, Curso migratriz y no es simétrica. Rara vez afectan las pequeñas articulaciones. Dolor e impotencia funcional más llamativos que los signos objetivos de inflamación. Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 semanas Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 ó 24 horas.

POLIARTRITIS:

CARDITIS:

• 50% DE LOS PACIENTES. • CAUSA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. • NECESARIO ECOCARDIOGRAFIA. • OCURRE ASOCIADO A ARTRITIS INICIALMENTE O DENTRO DE 1 SEMANA. • MAS ALLA DE ESTE INTERVALO ES RARO. • PERICARDITIS AISLADA ES RARA EN PACIENTES CON FRA.

FIEBRE REUMATICA AGUDA

• MIOCARDITIS: • ESTADIO INICIAL: TAQUICARDIA EN REPOSO AFEBRIL. ASOCIADO: BLOQUEO,

ARRITMIA, PROLONGADO P-R.

• ENDOCARDITIS:• LESION CARACTERISTICA DE CARDITIS REUMATICA:• INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL 94%. • AORTA: 6% • SIMULTANEAMENTE 29%. • TRICUSPIDEA Y PULMONAR: OCASIONALMENTE.

• FALLA CARDIACA POR SEVERA MIOCARDITIS, O INSUFICIENCIA VALVULAR 5%

FIEBRE REUMÁTICA

Niño de 9 años con carditis

Niña de 7 años con artritisde rodilla

Único criterio mayor hace el diagnóstico de la enfermedad. Movimientos coreoatetósicos Hipotonía muscular tríada característica Labilidad afectiva.

Puede afectar los cuatro miembros o ser unilateral

Puede aparecer de 1 a 7 meses después de la infección faríngea. No coincide con artritis, si puede asociarse a carditis. Reactantes de la fase aguda ausentes

COREA DE SYDENHAM

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Erupción con máculas rosadas, fugaces, evanescentes, no pruriginosas Afecta el tronco, nunca la cara Empeora con el calor.

ERITEMA MARGINADO

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NÓDULOS SUBCUTÁNEOS

Pequeños (0.5cm de diámetro), Asociados con carditis grave. Sobre superficies de los tendones extensores o prominencias óseas, Más visibles que palpables No dolorosos sin signos de inflamación. Duran 1 a 4 semanas. Aparecen en primeras semanas de la enfermedad por lo común asociado con carditis

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eritema marginado

FIEBRE REUMATICAExámenes complementarios

HemogramaEritrosedimentaciónProteina C reactivaA.S.T.O

ElectrocardiogramaEcocardiogramaotros estudios

inmunológicos

TRATAMIENTO

Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática con erradiación del estreptococo ß hemolítico A.

Tratamiento de la fiebre reumática.

Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana.

TRATAMIENTO

• PREVENCION PRIMARIA:PENICILINA BENZATINICA G: 600000-1200000 UI IM UNICA DOSISPENICILINA V: 250 MG TID ORAL 10 DIASERITROMICINA: 20-40 MG/KG/D. MAX 1 GR/D ORAL 10 DIAS

• PREVENCION SECUNDARIA: PENICILINA BENZATINICA G: 600000-1200000 U IM CADA 4 SEMANAPENICILINA V: 250 MG BID ORALERITROMICINA: 250 MG BID ORAL.

Si ALERGIA penicilinaEritromicina (250mg): 25-50mg/Kg/dia por 10 DÍASCefalexina (500mg): 25mg/kg/día Cefaxolina (bb 1gr): 25-50mg/kg/díaClindamicina (150mg): 8-16 mg/kg/díaAzitromicina (250mg):10mg/kg/día, dosis única, despues ½ de la dosis por 5 días

Otros antibióticosAmoxicilina: 50mg/kg/díaAmpicilina: 50mg/kg/díaClaritromicina (250mg): 15mg/kg/día c/12 hrs

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA F.R.

NO UTILIZAR TETRACICLINAS NI SULFAMIDAS

TRATAMIENTO:CARDITIS:

• ASPIRINA 80-100 MG/KG/ DIA EN 4 DOSIS DOSIS. 4-8 SEMANAS. BAJAR GRADUALMENTE Y SUSPENDER EN 4 SEMANAS.

• GLUOCORTICOIDES: 2 MG/KG/UNA VEZ AL DIA. RARA VEZ MAS DE 2 SEMANAS.

• BAJAR Y RETIRAR EN 2-3 SEMANAS. UNA SEMANA ANTES DE RETIRAR EL ESTEROIDE INICIAR ASPIRINA CON EL ESQUEMA ANTERIOR.

• PCR ES MAS EFECTIVA EN MONITOREAR LA RESPUESTA• CARDIOTONICOS, AGENTES INOTROPICOS, VASODILATADORES

DIURETICOS.

TRATAMIENTO

• ARTRITIS: ASPIRINA 75 MG/KG/DIA 3 DOSIS. PERDIDA DE RESPUESTA

LUEGO DE 5 DIAS DE SALICILATOS PENSAR EN OTRA CAUSA. NO ESTA INDICADO EL USO DE GLUCOCORTICOIDES EN

ARTRITIS AISLADA.

• COREA: FENOBARBITAL, HALOPERIDOL,VALPROATO. NO AINES.

PROFILAXIS DE LA RECIDIVA DE LA FIEBRE REUMÁTICA

TIEMPO DE DURACIÓN

• Hasta los 18 años si no hay carditis

• Hasta los 21 años si ha habido carditis sin daño valvular

• De por vida si ha habido valvulopatía reumática

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA

En pacientes con carditis reumática ante extracciones dentales o cirugía mayor o menor

600 000 UI de Penicilina Procaínica con 600 000 UI de Penicilina sódica 1 a 2 horas antes de la intervención

600 000 UI de Penicilina Procaínica IM / día por 2 días más

Si alergia usar otros antibióticos apropiados

Recurrencias de la Fiebre Reumática:

0.003 por paciente por año a pesar de la benzatínica,

se repite con las mismas manifestaciones Secuelas:

estenosis mitral

daño aórtico Indice de mortalidad: bajo, depende de compromiso

cardíaco

FIEBRE REUMÁTICA

FIEBRE REUMATICA

Criterios de alta: sensación de bienestar no criterios ni mayores ni menores si carditis ,no signos de ICC, FC <100 en el sueño

El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 años siguientes.

La artritis y la corea se recuperan totalmente.

FIEBRE REUMÁTICA

PRONÓSTICO

• La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo.