Faringoamigdalitis Agudas Erwin Alejandro Racines ÁlavaResidente primer año de Otorrinolaringología Hospital Clínico Universitario de Salamanca

«ANGINAS»

Año 2003

Año 2011

Año 2015

Definición• Se define como faringitis todos los procesos inflamatorios que

afectan tanto a la mucosa de la faringe como al tejido linfoide que la acompaña:• Amígdalas palatinas • Amígdalas linguales • Amígdala faríngea• Conglutinación adenoidea retrofaríngea

INTRODUCCIÓN • La FFA es una de las infecciones respiratorias más frecuentes

en nuestro medio.

• Se prescribe un antibiótico en el 80% de las ocasiones.

• La causa más frecuente de etiología bacteriana, Streptococcus pyogenes o estreptococo ß hemolítico del grupo A (EBHGA), 20-30% NIÑOS, 5-15% ADULTOS.

• El uso excesivo de antibióticos: • Efectos secundarios• Resistencias bacterianas• Aumento gasto sanitario

• En la práctica el diagnostico es en base a criterios clínicos, baja sensibilidad para predecir EBHA (49-74%), ↑ Falsos positivos.

Etiología Frecuencia estimada Ejemplos

Infecciones bacterianas comunes

15% Estreptococo Grupo A Estreptococo Grupo CEstreptococo Grupo G

Infecciones bacterianas infrecuentes

< 5% Chlamydophilia pneumonia Mycoplasma pneumonia Aracnobacterium haemolyticumCorynebacterium diphteriae Fusobacterium necrophorum Neisseria gonorreheaeTreponema pallidum Francisella tularensis

Frecuencia estimada Ejemplos

Virus 50% RhinovirusAdenovirus Influenza A y BParainfluenzaCoxsackievirus Coranovirus Echovirus Herpes simple Epstein BarrVIH CitomegalovirusVRS Metapneumovirus

No patógeno aislado 30%

Epidemiología• Infección aguda de la mucosa y tejido orofaríngeo constituye

una de las causas principales de las consultas en atención primaria. 50% de motivos de consulta por Inf. Respiratoria alta.

• En la práctica preocupa la producida por EBHGA• Muy poco frecuente < 3 años• Pico de máxima incidencia entre los 5 y 15 años• Entre un 5 y un 23% en adultos jóvenes • Muy poco frecuente en > 50 años.

ClínicaCaracteristicas Viral Bacteriana

Edad < 4 años y > 45 años 5-15 años

Estacional Variable Invierno - Primavera

Inicio Gradual Brusco

Síntomas Fiebre leve, odinofagia leve

Fiebre elevada, odinofagia importante

Otros síntomas Tos, conjuntivitis, rinitis, mialgias, diarrea

Cefalea, náuseas, vómitos, exantema

Faringe Eritematosa. Exudado (65%)

Inflamación importante (70%)

Adenopatías Múltiples y pequeñas o ausentes

Dolorosas. Aumentadas de tamaño

Mononucleosis infecciosa VEB

Herpangina

Diagnóstico EBHGA• Se debe identificar principalmente la infección por EBHGA, ya

que estos casos deben tratarse con antibióticos.

Escalas de predicción

Criterios de Centor y probabilidad de infección por EBHGA

Sintomas Puntación

Fiebre o historia de fiebre > 38°C 1

Exudado o hipertrofia amigdalar 1

Adenopatías laterocervicales dolorosas 1

Ausencia de tos 1 1

Número de criterios de Centor Probabilidad de infección por EBHGA

4 39-57%

3 25-35%

2 10-17%

1 10%

Ninguno 2.5%

Escala de predicción de Centor modificada McIssac

Sintomas Puntación

Fiebre o historia de fiebre > 38°C 1

Exudado o hipertrofia amigdalar 1

Adenopatías laterocervicales dolorosas 1

Ausencia de tos 1 1

Edad 3-14

15-45≥ 45 años

10-1

Número de criterios de McIssac Probabilidad de infección por EBHGA

5-4 50%3 35%2 17%1 10%

-1 o 0 1%

Métodos microbiológicos• El cultivo faríngeo es la prueba de referencia para conocer la

etiología de la infección.

Detección antigénica rápida del EBHGA

• Diagnostica la FAA estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad > 95% en pacientes con ≥ 2 criterios Centor .

• Se ha visto que los médicos que usan pruebas de detección antigénica rápidas prescriben menos antibióticos en la FAA que aquellos que no las utilizan.

• La positividad del Strep A no distingue infección aguda de estado de portador. Los porcentajes de portadores asintomáticos pueden llegar al 20%.

Diagnóstico Recomendado

Tratamiento• Objetivos: • Acortar el curso de la enfermedad

• disminuye la duración y severidad de los síntomas en 1 o 2 días (en las primeras 48 horas)

• Erradicar el germen• Evitar el contagio

• El tratamiento logra negativizar el cultivo en las primeras 24h en el 97% de casos.

• Prevenir las complicaciones• Mejorar los síntomas

Tratamiento antibióticoAntibiótico Dosis Duración

Primera elecciónFenoximetilpenicilina 500mg/oral/8-12h 8-10 díasAlternativasPenicilina GAmoxicilina Cefadroxilo

1,2M de UI i.m500mg/8-12h500mg/12h

1 dosis8-10 días8-10 días

Alérgicos a ß-lactámicos Josamicina Diacetilmidecamicina

1g/12h600mg/12h

10 días10 días

Antibióticos en recurrenciasClindamicina Amoxicilina-ácido clavulánico

300mg/8h500-125mg/8h

10 días10 días

Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

• Los procesos infecciosos han perdido protagonismo a favor de las enfermedades obstructivas en el niño.

• La mayoría de los casos pueden ser tratados de manera adecuada con tratamiento médico.

• La indicación de amigdalectomía por una causa infecciosa no ha desaparecido completamente, aunque se han limitado los criterios clínicos para dicha intervención, que se aplica en amigdalitis aguda de repetición.

Criterios: • Se indica amigdalectomía en amigdalitis agudas recurrentes

que cumplan los siguientes criterios:

• Frecuencia (Episodios de amigdalitis que se repitan)• – Siete episodios en el último año. • – Cinco episodios al año en los últimos 2 años. • – Tres episodios al año en los últimos 3 años.

• Cada episodio debe cumplir una serie de criterios comprobables por el médico.

• La historia clínica obtenida de los padres no es suficiente para catalogar los episodios de amigdalitis bacteriana como tales.

• Características• Cada uno de los episodios debe cumplir uno o más de los

siguientes requisitos:• Fiebre 38 °C • Adenopatías. Adenitis cervical aguda.• Exudado amigdalar.• Cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A

• Se debe haber realizado tratamientos antibióticos adecuados en cada episodio antes de indicar cirugía.

Complicaciones de las FAA• Supurativas • Ocurren por afectación de las estructuras contiguas a la infección

o por extensión de la infección a las zonas de drenaje. • Pueden aparecer en un 1-2% de las FAA bacterianas sin

tratamiento o tratadas con un antibiótico inadecuado o mal cumplimentado.

• No supurativas• Reacción cruzada por similitud antigénica entre los componentes

de la cápsula y determinadas estructuras del huesped.

• Supurativas: • Absceso o celulitis periamigdalina• Otitis media • Sinusitis • Fascitis necrotizante• Bacteriemia • Tromboflebitis séptica de la vena yugular interna o síndrome de

Lemierre• No supurativas: • Fiebre reumatoide • Escarlatina • Glomerulonefritis • PANDAS

Celulitis y absceso periamigdalino

• Es la infección cervical profunda más frecuente.

• Celulitis o Flemón periamigdalino: es una reacción inflamatoria entre la cápsula de la amígdala y los músculos faríngeos.

• Absceso periamigdalino: es la colección de pus.

• Anatomía

• Epidemiología• Es la infección cervical profunda más frecuente.

• Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

• La incidencia anual es de 30 de cada 100.000 personas entre 5-59 años.

• Microbiología:• Polimicrobianos • EBHGA• Estafilococo aureus (MSRA) • Anaerobios

• Clínica• Odinofágia, disfagia, trismo y fiebre.

• Pruebas de radiológicas: • No es necesario para realizar el diagnóstico.• Ayuda a diferenciar entre celulitis y otras infecciones cervicales

profundas. • Inadecuada examinación secundario a trismo.

• TAC con contraste IV

• Ecografía intraoral

• Diagnósticos diferenciales:• Epiglotitis• Absceso retrofaríngeo • Absceso parafaríngeo• Faringoamigdalitis severa

Tratamiento

Antibioticoterapia

Drenaje

• Probable absceso• Incisión y drenaje

• Probable celulitis• Antibióticos (responden en las primeras 24h)

• Sospecha de absceso: • Pruebas radiológicas, aspiración y respuesta a antibioticoterapia

Terapia antibiótica

Terapia intravenosa empírica

EBHGA

Anaerobios

S. Aureu

s

Tratamiento Parenteral • Áreas donde el S. aureus es sensible a la meticilina • Ampicilina-sulbactam: 50mg/kg cada 6 horas en niños; 3 g cada 6

horas en adultos.• Amoxicilina-ácido clavulánico: 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en

3-4 dosis; 1g cada 6-8 horas en adultos. • Clindamicina: 15mg/kg cada 6 horas en niños; 600mg cada 6-8

horas en adultos.

Tratamiento Oral • El tratamiento parenteral se mantiene hasta que el paciente se

encuentre afebril y presente mejoría clínica.• Se deben continuar por 14 días.• Menos de 10 días se asocia con recurrencias. • Amoxicilina-ácido clavulánico: 45mg/kg cada 8-12 horas; 875mg

cada 8-12 horas en adultos.• Clindamicina: 15mg/kg cada 8 horas en niños; 300-450mg cada 6-

8 horas en adultos.

Incisión y Drenaje

Amigdalectomía • Indicaciones: • Obstrucción de vía aérea significativa.• Episodios previos de faringitis o absceso periamigdalino.• Fracaso de resolver mediante incisión y drenaje.

• Amigdalectomía inmediata (en caliente)• Asegura el drenaje del absceso y la amigdalectomía en una solo

hospitalización. • Aumenta el riesgo de sangrado.

• Amigdalectomía diferida (en frío)• Más dificultad técnica por fibrosis.

Glucocorticoides • La evidencia a favor del uso de glucocorticoides es

inconsistente.

Tratamiento ambulatorio vs. Tratamiento intrahospitalario

• Evidencia limitada sugiere que el absceso periamigdalino puede ser tratado eficazmente de manera extrahospitalaria, siempre que exista un protocolo adecuado en el hospital.

• El tratamiento hospitalario aún se requiere en pacientes con sepsis severa , deshidratación ,compromiso de la vía aérea , comorbilidad o > 40 años .

Tromboflebitis séptica de la vena yugular interna

• Antecedente de faringitis

• Émbolos pulmonares sépticos

• Fiebre persistente • Fusobacterium

necrophorum

No supurativas

• Fiebre Reumática

Criterios Jones

Mayores MenoresCarditis FiebreEritema marginatum ArtralgiaPoliartritis ↑ PCRNódulos subcutáneos ↑ VSGCorea de Sydenham ↑ Espacio P-R en ECG

• Escarlatina

• Glomerulonefritis postestreptocócica• A los 10-14 días del episodio de faringitis o infección cutáneas (cepas

nefritógenas).• Casos esporádicos o epidémicos.• Presentación clínica:

• Asintomáticos• Hematuria microscópica • Síndrome nefrítico

• PANDAS

Gracias