Post on 04-Nov-2015
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LECCIN69.ANATOMA,FISIOLOGA,EXPLORACINMAMARIA.MTODOSAUXILIARESDEEXPLORACIN.ENFERMEDADESBENIGNAS
FISIOLOGADELAGLNDULAMAMARIALaunidad funcional delaglndula mamariaes la Unidadductolobulillarterminal, que essensiblealaestimulacinhormonal.(Preguntadeexamen)Haytrescircunstanciasconllevancambiosdrsticosenlamamanormal:
a. Elciclomenstrual:faseproliferativayfasesecretorab. Elembarazoylalactancia:fasedemayorproliferacindelaunidadductolobulillar.c. Lamenopausia:Disminucindelnmerodeunidadesyatrofia
Controlhormonaldeldesarrollodelamama:Enestedibujo(derecha)seexplicaloscambiosquevasufriendolamamadesdelainfancia:
Primeroesinmaduraconlosductosatrficos. Llegan estrgenos,hormonadecrecimientoyhaycrecimientodelrbolcanalicular.Tambinhaydesarrollodelosbroteslobulillaresqueaumentandetamaoyseramificancomoresultadodelaaccindelaprogesterona. Estosbroteslobulillaresconlamadurezalcanzansudesarrolloenacinos,desarrolloquesermximoenlagestacinylalactancia. Paralafinalsecrecindelecheesvitallaprolactina. Finalmentelamamavuelveainvolucionarenlamenopausiayseparecealadelainfanciaperoelvolumenessimilardebidoalagrasaquesustituyeengranparteelparnquima.
Microanatomadelalveolomamario:Comoseapreciaeneldibujoelacinoestrecubiertoporclulasmioepitelialesquesecontraenenelmomentodelalactanciayexprimenlalechefueradellobulilloparaquelleguealosconductosglandulares.Lasclulasalveolaresproducenlalecheylasclulasmiepitelialesaplastanlasclulasalveolaresparaexcretarlaleche.stoesestimuladoporlaOT(oxitocina)quellegaalacinograciasalagranvascularizacinquetieneellobulillo.(redcapilarenrojoenlaimagen)
Ciclohormonal:(esquemaderecha)Igualqueelaparatogenitalrespondealoscambioshormonaleslamamatienesucicloigual: Fase folicular: en la que predomina el estrgeno hay un estroma
denso.Laluzestcerradaynoexistesecrecin. Esunamamadensaconconductosvacios.
o Estromadensoo Luzcerradao Nosecrecin
Faselutenica,traselpicodeLH,:dondepredominalaprogesterona,elestroma vadesde elstico aedematoso y se abren las luces yexistesecrecinfinal.Lamamaduele(matodinia)yestinflamada.Existeunagrandamiento de la mama con aumento de la consistencia, de lasensibilidad,ynodulacinetc.
o Estromaelsticooedematosoo Luzabiertao Secrecinalfinal
Fasemenstrual: con la deprivacin hormonal, encontramos un estroma denso,una luz dilatada, secrecin yfinalmentereabsorcinparavolveralestadonormal.Alfinaldeestafasealgunasvecesaparecenquistesporlaacumulacindelasecrecin,peroquenormalmentesereabsorben.
o Estromadensoo Luzdilatadao Secrecin
o Reabsorcin Trasestafasesereiniciaelciclo
DESARROLLODELAGLNDULAMAMARIAFasesdeTanner:Desdelapubertadalamenopausia.Son5fasesEldesarrollodelamamaseconocecomoTelarquia:
EtapaI:Desarrolloprepuberal:Ausenciadetejidomamariopalpableyareolasmenores de 2 cm .Es una nia con un complejo areolar no desarrollado,pequeo.
Etapa II: Montculos mamarios (se ven como un botn mamario que puedesimularunquisteyenalgunasocasiones sehaextirpado yenrealidadseharealizadounamastectomaalania!!).Pieladelgazada.Desarrollodepeznyareola.Etapadelamenarquia.
EtapaIII:Crecimientoyelevacinmayores. EtapaIV:Proyeccindeareolaypapilaporencima.Etapaenlaqueestnlamayoradelasmujeressinhijos. EtapaV:Maduracin.Peznpigmentado,glndulasdeMontgomery(glndulagrasaquelubricaalpeznen
lalactancia,paraelmomentodelasuccindelnio.Sonblanquecinasyesunaevolucinfisiolgicadelamama), pezn por debajo de la lnea media. La etapa V se completa en muchas mujeres en el primerembarazo.
Eldesarrollocompletosonde3a6aos(quitandoeltiempohastaelprimerembarazo)
PATOLOGADELAMAMA:MTODOSDIAGNSTICOS:
1ANAMNESIS:Elproblemaeselpocotiempodelquesedisponeenlaconsulta.
o Establecerunpuenteconlapaciente.Saludarla,presentarse,darlelamanoetc.Darlemsconfianza.o Edad:PreguntarEDAD,teniendoenmentequeelriesgodecncerdemamaaumentaconlaedado Antecedentesfamiliares:porqueelriesgoesmayordecncersitieneantecedentesdecncerdemama
enlafamilia.o ACO,Lactanciao FUR,Estadomenopusica,THSo Preguntarantecedentesginecolgicosobstetricos(AGO)o Lo ms importante es ESCUCHAR A LA PACIENTE. Porque la paciente es la que mejor conoce las
alteracionesdesusmamas.Preguntarporsntomas: Mastodinia:dolormamario Telorrea:salidadelquidoporelpezn(telorragiasiessangre) Ndulos,masas,quistes
Nospermitirclasificaralamujeresparaconoceraquellasqueobientenganlesin,otenganriesgodedesarrollarunalesin.
2EXPLORACINMAMARIA:Inspeccin:Tamao,piel,coloracin,simetra,ndulos,masas,retracciones,areolas.Levantandolosbrazossemueveelpectoralmayor,sihayuntumorancladoal,una mamaquedaancladaynoasciendeydesciendetanfcilcomolaotra,aspodemosencontrarretraccindelasmamasalelevarlosbrazosyseraindicativodetumor.Palpacin:Simetra,consistencia,nodularidad,presenciadendulos,masas,retraccin.Elcarcinomademamaesmsfrecuenteenlazonaretroareolar,yenellaseconcentralamayorpartedetejidomamario.Esimportanterecordarquelaaxilallegahastalaclavcula.Se realizaconlapaciente endecbitosupinoosentadaysepalpacontralaparrillacostal.Silasmamassonmuygrandesavecessehacedepie.Hayqueejercersobrelamamapresinsobretodosloscuadrantesconlasuperficiepalmardelosdedos. Palpacinaxilar:Pacientesentada.Ledecimosquelevantelamanoyluegolabajeparapalpar
el hueco axilar. Puede haber ganglios y patologa de otro tipo por lo que es fundamentalrevisarlo.Avecesnotienealteracinenlamamayenlaaxilas.
Pellizcarelpezn: Telorragia Telorrea Galactorrea
Siencontramossecrecin:SetomamuestradecitologaysemandaaAPynosorientaeneldiagnstico.
3MTODOSDIAGNSTICOSCOMPLEMENTARIOSRADIOLGICOS: Mamografa Eco RM Galactografia
EsimportantediferenciarentreBAGyPAAF(Examen)BAG: Es para estudio histolgica. Se utiliza para los ndulos solidos al tener una fiabilidad del 100%aproximadamente.PAAF:Esparaelestudiocitolgico.Seutilizaespecialmenteparaquistes,rellenosdelquido.
ClasificacinBIRADSderadiologa:1. Noposibilidad dediagnstico. Nosevenada,la mamaesmuydensa,puedeocultar lesionesyno sevenen
mamografayhayquehacerleotraprueba.2. Normal3. Hallazgos benignos, porque esa mujer ya se sabe lo que tiene o sea es una prueba de control de un
fibroadenomaporejemplo.
4. Necesitapruebascomplementariasevaluacinacortoplazo5. Sospechosodemalignidad.Indicacindebiopsia6. Maligno,sehacebiopsiadeagujagruesa.7. Yabiopsiadoconresultadodemalignidad.Seponecuandoyavasapedirotrapruebaporejemploparapreparar
laciruga.Ej.VercmorespondealtumorunapacienteentratamientoconQuimioterapia
MAMOGRAFA:Funciones:1.Cribadopoblacional:Dependeensuorganizacindecadacomunidadautnoma.Sehacemuybien.
o Hacerlapruebaapacientesconriesgoelevadodecncerdemama.o El cncer de mama es una enfermedad prevalente cuyo cribado debe incluir pruebas sencillas con
elevadasensibilidad,baratas,fcilesyconpocosefectossecundarios.o Hacerelcribadohadisminuidolamortalidadenun30%enlosltimosaos.Diana:o Pacientesasintomticasconriesgoaumentadodepadecercncerdemamao EDAD:Esnecesariohacerscreeningdecncerdemamaatodaslasmujeresdesdelos50aosalos70
cada2aos. Elriesgodecncerdemamaaumenta conlaedad.Peroapartirdelos70elriesgoesmenor
porque el tumor crece ms despacio y adems tienes riesgos ms altos de morirte de otrasenfermedades.
Adems se cree que a partir de los 70 la diferencia entre detectar el tumor palpando o enmamografanoestangrandecomoparamejorarlaevolucinypronsticodelaenfermedad.Poresosehacehastalos70.
Porotroladolasensibilidaddelamamografaesmuchomenorenmenoresde40yporesoseestableceapartirdelos50empezarelcribado.Enalgunascomunidadessehacetambinentrelos40a50.(EnMadridNo)
o Incluimosapacientessanasmayoresde50ysehaceporsistema,desdeelmdicodeatencinprimaria.o FACTORESGENTICOS:ConAF(antecedentesfamiliares)muyimportantesdecncerdemama(novale
quehayatenidounamadresloconcncerde mama,perosesdemasriesgosihatenidomadreyhermana,madreconcncerdeovario ymama,opadremama,yelriesgodefactoresgenticosesmayorsiasusfamiliaresleshaocurridoantesdelamenopausia) Aestaspacientesseleshaceestudiocada6meses. SonpacientesconmutacionesenBCRA1oconsndromesfamiliares(comoeldeLynch)
Tambin se realiza en pacientes con sntomasindependientementedelaedad.
El cribado slo se hace con mamografa ( pregunta deexamen) no con mamografa y ecografa. La eco se hacecuando es BIRADS 0 o BIRADS 3 en la que necesitas otraevaluacincomplementaria.
Tcnica: La tcnica de la mamografa incluye el uso de rayosnormales que inciden sobre la mama (que es aplastada entredosplacas)endosproyeccionesporcadamama:
o Proyeccin medio oblicuolateral : Vemos axila ycuadrantesinferioresysuperioresdelamama
o Proyeccincrneocaudal:veremosloscuadrantesinternosyexternos.
Quepuedeaparecerenlamamografa: Microcalcificaciones agrupadas, polimorfas, algunas
siguenunducto.
Nduloespiculado. Distorsindelparnquima. Densidadasimtrica.
Gangliosospechoso.Muchasquepuedensersospechosasyquehayquecontrolarsuevolucin,nosonnormales.
2.LocalizadorLesionesnopalpablesparaguiaralcirujanoparatomarbiopsiaquirrgica.
o Esto se puede hacer con el Roll y Snoll: Tcnica de medicina nuclear en la que se inyectanmacromolculasquemarcaneltumor.
o SepuedehacertambinconECOoRMN.
3.Biopsianoquirrgicadepartedelalesin:ParaobtenerundiagnosticodeAPyquesesacaconbiopsiaporagujagruesa.
ECOGRAFANO SUSTITUYE A LAMAMOGRAFA ,NO ES UNMTODO DECRIBADOSINO COMPLEMENTARIO(Examen)
1. Complementario del diagnstico de lesin en mamografa complementario de estudio de glndula mamariadensa.2.Localizador:lesionesnopalpablesparaguiaralcirujano.3.ESTUDIOAXILAR:lamamografanosirveparaestudiodelaaxilaelcualnosdamuchainformacinsobregangliosynospermitehacerbiopsiapuncindelosmismos.4.PAAF(agujade26G)Biopsia(agujade19G):puncincitolgicabiopsianoquirrgicadepartedelalesin,pararealizarundiagnstico Hallazgosquesugierenmalignidad:
o Irregularidadeso Malatransmisin;tejidomuydensoo DIMETROANTEROPOSTERIORMAYORQUEELLATERAL.MuyImportanteeldimetroanteroposterior
es mayorque los otrosdimetros porque el tumor no crece expandindose como uno benigno ( pejfibroadenomaqueocupalamama)sinoquehacecomoespculas,vainfiltrandolamama,yesoesunalesinmaligna.
Sugierenbenignidado Dimetroparaleloo Regularo Refuerzoposterior
RMN:RESONANCIAMAGNETICANUCLEAR:Nosustituyealamamografaporquenopuedeserunapruebadecribadoyaque: Aunquelasensibilidadesdel83%,ysevenmuybienlostumores Tieneuncosteelevado Ademssenecesitaunatcnica especifica,unprofesionalqueseparealizarlo,as
comosuplementos.
Yademsesunapruebainvasivaquerequiereinyeccindeunmediodecontraste(Gadolinio). Eltumorcaptaelgadolinioypuedeliberarlomsrpidoomslento, siesmslento(como laslesionestipoIIyIII)indicamalignidad,retienenelcontraste.
Lasindicacionessevernenlasegundapartedelaclaseelda23/05.(Engeneralserealizancuandohayunadiscordanciaentrelaspruebasylaclnica,BIRADS0enlasotraspruebas)
DUCTOSCOPIA: Sehaceparalesionesintraductales,sisabemosquehayafectacindeundeterminadoconducto;porejemploun
papilomaquepodemosquitar.
Diagnstica
Lavado ductal (consiste en introducir lquido dentro de la mama y luego succionar ellquido).Pacientesderiesgo
Serealizaconanestesialocalysedacin
Procedimientoinvasivo
PATOLOGABENIGNADELAMAMA
FIBROADENOMAEseltumorbenignomsfrecuentedelamama,formadoporlaproliferacindeelementosepitelialesymesenquimatososbiendiferenciados,predominasucarcterfibrosofrentealglandular.Sonpseudoencapsulados,biendelimitados,mviles,normalmentesonovoideos,peropuedensermultilobulados.Nosuelenalcanzaruntamaosuperioralos23cm.Conrelativafrecuencia,enel1015%delasmujeres,puedenaparecerenambasmamasysernumerosos.Sonestrgenodependientes,pudiendoaumentarconsiderablementeenlagestacinylalactancia,einclusoconlaterapiahormonalsustitutiva.Puedenresponderalatomadeanticonceptivosorales..
EPIDEMIOLOGIAPuedenaparecerenlaadolescencia,siendomsfrecuenteentre20y30aos.Noseoriginandespusdelamenopausia,dondesueleninvolucionarycalcificarsedeformacaractersticaenimagendepalomitasdemazenlamamografa
DIAGNOSTICO:clnicadendulodecaractersticasbenignas,confirmndosepormamografay/oecografa.Suelenalcanzaruncrecimientomenora2cmymantenerseestableduranteaos(50%),puedeninvolucionar(30%)yenmenosdel10%aumentandetamao.FIBROADENOMA
TRATAMIENTO:RealizarpreviamenteBAGConsiderarelttoconACOSeguimientoclnicoradiolgicoEsrecomendablesuextirpacinsi: Eltamaodeltumoresmayorde2,5cm, Presentauncrecimientorpido, Presentaalgunacaractersticarxdesospecha Presentaansiedadmarcadadelapacientedolor, Siaparececomonuevoenpaciente>35aos,oconhistoriafamiliardecncerdemama,TUMORPHYLLODESConstituyeunaentidadbenignadelamama,derivadadeltejidoconectivo,quesepresentaenun0,5a1%delostumoresmamarios.Esunavariedaddisplsicadefibroadenomacanaliculargigante. Presenta,ademsdelndulovoluminoso,dilatacinvenosasuperficial,locualpuedeconllevaraulceracionesysobreinfeccinodolor.
Puede malignizar hasta en un 20% de los casos en sarcoma derivado de phyllodes. Su nombre deriva del grigophyllosuhojas,porlacaractersticadesucrecimientoencapasconcntricasoestratificadasdetejidoslidofibroso.Estoproduceunanodularidadcuyocentromalvascularizadoderivaennecrosis.Ecogrficamentesepresentacomoun ndulo slido heterogneo con refuerzo posterior. Mamogrficamente como densidad radioopaca de bordesnetos,nodular.Diagnstico:BAG
TRATAMIENTO:Siempreextirpacinconmrgeneslibres.Tratamientoconservador.Simalignizacintamaogigante:mastectomasubtotalsimpleconmrgenesdeseguridadeinmediatareconstruccin.
Esimprescindiblelareseccinadecuada,afindeevitarlarecidiva,locualesfrecuente(hastaun25%),encadarecidivaseincrementaelnmerodemitosisdelalesin,porlocualuntumorbenignopuedederivaraunborderlineyaunomaligno
HAMARTOMAMAMARIOSepresentacomounamasapalpablebiendefinidadecaractersticasbenignas.Estaslesionesestncompuestasporductos,lobulillos,estromafibrosoytejidoadiposoendiferentesproporciones(adenolipofibroma).Sondifcilesdereconocerparalospatlogosalpasarinadvertidasdebidoalasimilitudhistolgicaconlosprocesosbenignosdelamama.Coloquialmenteseconsideraunamamadentrodelamama.Noesnecesarialapuncin,soloelseguimiento.Noesnecesariasuextirpacin,solosiensucrecimientodistorsionaelcontornomamario
PAPILOMASSonproliferacionesexofticasdeclulasepitelialesdelosconductosgalactforossobreunejefibrovascular.Laformadepresentacinesvariada:papilomasolitario,papilomaqustico,papilomatosis,papilomatosisjuvenil.Elsntomamsfrecuenteeslatelorreaunilateralyuniorificial,espontneaypersistente.DIAGNOSTICO:Citologadelatelorrea,mamografa,ecografiaygalactografayRMN,yBAGTRATAMIENTO:Quirrgico,ductoscopia,seguimientodespusdeBAG
QUISTESMAMARIOSHastael7%delasmujerespresentanquistesmamariospalpables,denominadosmacroquistes.Tpicamenteaparecenentrelos35y50aos,puedenserdolorosossipresentanuncrecimientorpidodebidoalatensindellquidoquecontienenensuinterior.Puedenserdivididosporlascaractersticasdellquidoenapocrinosynoapocrinos.Losquistesapocrinostienenunamayortendenciaarecurrir.Losmicroquistes(
CAUSA:Desconocida,aunqueexistenhiptesissobrelainfluenciadeunarespuestaexcesivaalashormonas,alteracindelaproporcindeestrgenosyprogesteronaounaumentoenlatasadesecrecindeprolactina.
CLNICAAsintomtica(50%).Lamastodiniaeselsntomamsfrecuente,siendodoloreingurgitacincclicos,difusosybilateralesagravadospreviaalamenstruacinyquesealivianconlamenstruacin.Estedolorasociadoacambiosfibroqusticospuedeirradiarseahombrosobrazos
CLASIFICACIN:Enfuncindelcomponentepredominanteeneltejidomamario:depredominiofibroso,depredominioepitelial,depredominioqusticoydetipomixto.Ladisplasiamamariaincluyeunaseriedecambiosbenignos,quenoseasocianaunincrementodelriesgodecncerdemama.Peroesteriesgopuedeencontrarseelevadoenlahiperplasiaductalatpicaylahiperplasialobularatpica
DIAGNSTICO:Basadoentrespilaresfundamentales:laclnica,laspruebasdeimagen(ecografaymamografa)yestudioscitolgicosohistolgicos.
TRATAMIENTO:Medidasmecnicas(empleodesujetadordaynoche),analgsicoseinformacintranquilizadoraalapacienteexplicndolelanaturalezabenignadelproceso.Ttosintomtico:MASTODINIA:aceitedeprmula,vitaminaE,vitexagnuscastus
MASTITISLamastitisagudamsfrecuenteeslapuerperal.Existenotroscuadrosinflamatoriosdelamamacomolaerisipelamamaria,lamastitisnecrotizanteylamastitisagudanopuerperal.Eledemaylainfiltracinleucocitariasonlascaractersticasdelasmastitisdecarcteragudo
CAUSAS:Generalmentesondeorigenbacteriano,predominandogrmenescomoelStaphylococcusaureus,StaphylococcusepidermidisyStreptococcuspyogenes.OtrosgrmenescomunessonHaemophilusinfluenzae,Haemophilusparainfluenzae,EscherichiacoliyKlebsiellapneumoniae
FACTORESDERIESGO:Diabetes,usodecorticoides,grandesfumadorasyretraccindelpezn.
CLNICAApareceunainduracindolorosaenlasuperficiedelamama,asociadoaloscuatrosignosdelainflamacin(tumor,dolor,caloryrubor)yfiebrede3940C.Tambinsesueleacompaardelinfangitismamariayafectacinganglionaraxilarhomolateraldolorosa.Enpacientesnolactantes,puedeaparecerunamasarecidivante,palpable,acompaadadeunasecrecinmulticolorprocedentedelpezn.
Silainfeccinprogresa,sepuedeformarunabsceso.Elabscesosuperficialtransformaesteprocesoinflamatorioenunazonafluctuantedefcildiagnsticoporlaexploracin.
Pruebascomplementarias,comolaecografaylapuncinaspiracinconagujafina(PAAF) Coleccinanehipoecognica. Morfologairregular. Refuerzoposterior. Engrosamientocutneo(avecesfistulizaalapiel). Niveles. ABSCESOCRONICO:Zonasdeecogenicidadmedia,noreaslquidas.RealizarPAAF.
DIAGNSTICODIFERENCIAL:Esfundamentalestablecerdichodiagnsticoconelcarcinomainflamatorio(noasociadoafiebre,porlogeneral),empleandolabiopsiasiexistendudasalrespecto(M.nopuerperal).
TRATAMIENTO:sintomtico(calorlocal,antiinflamatorios,antilgicos),asociadoaantibioterapia:cloxacilina(500mg/6horasvaoral),yencasodealergiaempleareritromicina
ABSCESO:Hospitalizacin,DrenajequirrgicoyABIV
Leyo todo, yo creo que es menos importante que patologa benigna es menos importante que loanterior,yquevaapreguntaralgunadelascosasqueponeExamen,peroestudiarosloquequeris.