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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
JESSICA M. GÓMEZ MTZ
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Definición
Presencia de divertículos en forma de saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano
hueco (colon) derivada de una anormalidad de las capas musculares
Son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon hasta
llegar al interior de la serosa
Protrusión Ocurre en áreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos
sanguíneos
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Diverticulosis (enf. diverticular) Presencia de divertículos en el colon.
Diverticulitis Inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.
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EtiologíaMayor parte de los divertículos son adquiridos, se
originan por pulsión x un aumento de la presión intraluminal
anomalía muscular sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que
disminuye el volumen de las deposiciones
propulsarlas se debe incrementar la presión intraluminal, produciendo la pulsión de la
mucosa a través de la capa muscular en sus puntos débiles
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Cambios en la estructura del colágeno Debilidad de la pared colónica
Elastina : aumento de los depósitos de elastina
en la fibra muscular y tenia
Perdida de la complacencia del Colon por varios mecanismos
Micosis (engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento
de la tenia y estrechamiento de la luz)
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Colágeno: Desordenes
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Marfan
Enfermedad autosómica dominante del Riñón Poliquístico
Genética
Desordenes de la motilidad del colon
Uso crónico de corticoesteroides
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Epidemiología
Frecuencia directamente relacionada con la edad:
Mayor a 45 años: 5-10%Mayores de 65 años: 30%Mayores de 85 años: 80%
Prevalencia según el género
• Edad menor de 50 años : masculino • Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia femenina) • Edad mayor de 70 años : femenino
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Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.
Px’s con diverticulosis…10 a 25% desarrollarán diverticulitis 10 a 20 % requerirán Tx Qx
Mayor prevalencia
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Aumento de presión intraluminal por ingesta baja en fibra y rica en CH refinados.
Debilidad de la pared intestinal en donde penetranlas arteriolas a la submucosa
Disminución de la fuerza tensil de la colágena y fibras musculares con la edad
Fisiopatología
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A) Enf. Diverticular asintomática 70%
B) B) Enf. Diverticular sintomática : 15- 25%b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon (75%) b.2 Complicada : (25%) 1. Diverticulitis (plastrón, absceso) 2. Perforación 3. Hemorragia digestiva 4. Fístulas 5. Obstrucción
Presentación clínica
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Distribución de los diverticulos
• Sigmoideo: 95 %• Sólo Sigmoideo: 65%• Todo el Colon : 7%• Próximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides normal): 4% 2%
30%
60%4%
2%
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ManifestacionesEnfermedad diverticular
sintomática
Constipación
Meteorismo
Dolor en F.I.Izq
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Síndrome de
intestino irritable
CáncerPatología benigna de ovario
Ureterolitiasis
Embarazo ectópico
Isquemia intestinal
Dx diferencial (diverticulosis)
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- Dolor en cuadrante inferior izquierdo (93-100%)- Fiebre (57-100%)- Leucocitosis (69-83%)- Colon por enema con doble contraste
Afectación predominante de colon izq y sigmoidesEspasmo, retención del medio de contraste en los
divertículos - Colonoscopía- EcografíaAumento del grosor de la pared, absceso,
hiperecogenicidad rígida del colon debido a inflamación
Diagnostico
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• TAC abdominal con triple contraste - Aumento del grosor de la pared colónica- Infiltración de la grasa pericólica- Abscesos pericólicos o distantes- Are libre extraluminal
• Arteriografía• Cistoscopia• Cistografía.
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Px asintomático Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día
Diverticulitis aguda - NPO- Hidratación parenteral- Antibióticos de amplio espectro- Colocación de Sonda NG- Analgésicos
Tratamiento
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Tratamiento quirúrgico
Diverticulitis complicada
Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o más ataques)
Enfermedad diverticular más fístulas (colovesical, colovaginal)
Estenosis residual (síntomas obstructivos)
Peritonitis
Sepsis no controlada
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Perforación colonica
Enfermedad diverticular complicada
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Atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular Inflamación y erosión de la mucosa, con perforación.
Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.
Diverticulitis
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Clasificación de Hinchey
Grado IAbsceso
pericólico o mesentérico
Grado II Absceso pélvico
tabicado grado - II.a :
accesible mediante drenaje
guiado - II.b :
complejo, asociado o no
a fístula
Grado IIIPeritonitis purulenta
Grado IV Peritonitis
fecal
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0 : No inflamación
I : Inflamación crónica
II : Inflamación aguda (con / sin microabscesos)
III : Absceso pericólico o mesentérico
IV : Absceso pélvico
V : Peritonitis fecal o purulenta
Clasificación de Minnesota
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Manifestaciones clínicasDolor abdominalFiebreLeucocitosisAlteración en hábitos
intestinales.Sintomatología irritativa
urinaria.Oclusión intestinal.EF:
Datos de irritación peritoneal.Masa palpable.Sangrado transrectal.
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USGSensibilidad 84%, especificidad 80-97%.Operador dependiente.Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
TAC Sigmoidoscopia descarta Dx
diferenciales Colon por enema (Alto riesgo de
perforación)
Diagnostico
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Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Colitis isquémica
Enfermedad pélvica
inflamatoria
Pielonefritis aguda
Apendicitis aguda
Dx diferencial (diverticulitis)
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Diverticulitis no complicada (1er ataque)Ayuno o dieta líquida.Antibióticos: Gram (-) y anaerobios.Analgésicos no opioidesHospitalización
Tratamiento
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Tx QxIndicaciones:
Dos o mas ataques de diverticulitisPacientes con inmunosupresión
crónicaComplicaciones crónicas
Fístulas Estenosis Hemorragia
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Cirugía de 3 tiempos
Derivación y drenajeResecciónRestitución
Cirugía de 2 tiempos
Derivación, drenaje, resecciónRestitución
Cirugía de 1 tiempo
Resección, drenaje, restitución
Elimina el foco sépticoReestablece la continuidad intestinal en un
tiempo QxAcompañado o no de colostomía/ileostomía
protectoraAbscesos drenados con punción
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CX LAPAROSCÓPICA
Adecuada Sigmoidectomía (enf. diverticular recurrente o estenosis)
Hinchey I y II: Justificado…No hay anormalidades importantesDrenaje de absceso localizadoLavado peritoneal
Hinchey III y IV: Sin justificación
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Enf. diverticular complicada
Obstrucción
• 10% de las obstrucciones del intestino grueso• Obstrucción parcial frecuente• Producida por edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos
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Absceso Depende de la capacidad de los tejidos pericolicos de controlar la diseminación de la inflamación
Diseminación localizada produce flemon, al seguir avanzando se crea un absceso
Absceso pericólico pequeño: 90% éxito con tratamiento conservador
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HEMORRAGIA
Hemorragia transrectal indolora •Relacionada con diverticulosis •(15 a 40%)
Hemorragia masiva •5% Px’s con diverticulosis
Causas•Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos
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ColonoscopiaMétodo de elecciónDx 50%
AnoscopíaExcluye hemorroides o lesiones
anales
AngiografíaDx y terapéutico
Diagnostico
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Angiografía
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Angiodisplasia de colonColitis infecciosa o inflamatoriaNeoplasiasEnfermedades anorectalesSangrado digestivo alto y lesiones de intestino
delgado
Dx diferencial
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Colonoscopia Hemostasia (visibilidad del sitio de sangradoElectrocoagulación.Inyección de vasoactivos.Grapado de vaso sangrante
Sangrado persistenteCx Resecciones segmentarias “a ciegas” tienen
resangrado en 30% de los casosColectomía total
Tratamiento
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Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.
FístulaComunicación anómala entre luz del
colon con órganos adyacentes
Relacionadas con Enf. diverticular
Colovesical 65%Colouterina Colovaginal 25%Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo)ColoentericaColoureteralColovenosaColoperinealColosalpingeal
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Manifestaciones
Neumaturia
Fecaluria
Urosepsis
Secreción fecal a través de
orificio fistuloso hacia la piel
Piometra
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Dx y TxTAC Colon x enema
Cistografía
Manejo de sepsis
Cx de 1 tiempo
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Fistula Colovesical Fistula Colovaginal
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Tecnicas Qx utilizadas Resección más anastomosis primaria
Resección más anastomosis primaria más ostomía (de protección)
Resección, colostomía y cierre de muñon rectal (Procedimiento de Hartmann)
Colostomía transversa y drenaje
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Anastomosis primariacolorectal
Anastomosis primaria + Ileostomia
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Colostomia + drenaje