Patología benigna de colonPatología benigna de colonANATOMIA DE L COLONANATOMIA DE L COLON

DR.FERNANDO HERRERADR.FERNANDO HERRERA

HOSPITAL A.LOAYZAHOSPITAL A.LOAYZA

ENFERMEDAD ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLONDIVERTICULAR DEL COLON

DR. FERNANDO HERRERA DR. FERNANDO HERRERA

TERMINOLOGIATERMINOLOGIA

Diverticulo:Prolapso de mucosa.Diverticulo:Prolapso de mucosa.

Diverticulosis:uno o más diverticulos Diverticulosis:uno o más diverticulos asintomático.asintomático.

Enfermedad diverticular:Todos los casos Enfermedad diverticular:Todos los casos con manifestaciones clínicas(sangrado con manifestaciones clínicas(sangrado inflamación ).inflamación ).

Diverticulitis :micro o macro Diverticulitis :micro o macro perforación,simple o complicada.perforación,simple o complicada.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Generalmente asintomática.Generalmente asintomática.Baja incidencia en Africa y America Latina.Baja incidencia en Africa y America Latina.Alta incidencia en Occidente.Alta incidencia en Occidente.Raro menores de 20 años.Raro menores de 20 años.20% por debajo de 50 años.20% por debajo de 50 años.85% por encima de los 80 años.85% por encima de los 80 años.20% van a presentar un episodio de diverticulitis 20% van a presentar un episodio de diverticulitis aguda.aguda.No mucha diferencia en sexos.No mucha diferencia en sexos.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Aumento de la presión intraluminal.Aumento de la presión intraluminal.Debilidad en la pared intestinal.Debilidad en la pared intestinal.

Estreñimiento:retención del bolo Estreñimiento:retención del bolo fecal,aumento de la presión fecal,aumento de la presión intraluminal,hipersegmentación y intraluminal,hipersegmentación y herniación de la mucosa por puntos herniación de la mucosa por puntos débiles(entrada de los vasos a través de débiles(entrada de los vasos a través de la muscular).la muscular).

Divertículo congénito auténticoDivertículo congénito auténtico::Todas las capas de la pared intestinal Todas las capas de la pared intestinal SolitariosSolitariosMenos frecuentes que los adquiridosMenos frecuentes que los adquiridosColon derecho: ciegoColon derecho: ciegoDivertículos adquiridosDivertículos adquiridos::Sòlo capa mucosa y submucosa Sòlo capa mucosa y submucosa

son múltiples y más frecuentes.son múltiples y más frecuentes. Más frecuentes en colon sigmoidesMás frecuentes en colon sigmoides puntos débiles de la pared muscular: entrada de vasos sanguíneospuntos débiles de la pared muscular: entrada de vasos sanguíneos

Aumento de la presión intraluminal por contracciones no Aumento de la presión intraluminal por contracciones no coordinadascoordinadas

ANATOMIAANATOMIA

Los divertículos no ocurren por debajo de Los divertículos no ocurren por debajo de la reflexión peritonealla reflexión peritoneal

Localización:Localización:

1. Cecal. Autentico 0.1%1. Cecal. Autentico 0.1%

2. Colon. (80% colon izquierdo). 2. Colon. (80% colon izquierdo). Seudo; 50-60% mayores de 40 Seudo; 50-60% mayores de 40

años años

Complicaciones:Complicaciones:Infección (diverticulitis), perforación, sangrado, fistulización, Infección (diverticulitis), perforación, sangrado, fistulización, obstrucción.obstrucción.Fisiopatología de la Diverticulitis:Fisiopatología de la Diverticulitis:

a. Las heces se alojan en el diverticulo a. Las heces se alojan en el diverticulo produciendo aumento de la presión produciendo aumento de la presión intraluminal y dificultano el retorno intraluminal y dificultano el retorno venoso. La hipertensión venosa y el venoso. La hipertensión venosa y el llenado capilar alterado: isquemia y lesión de mucosa llenado capilar alterado: isquemia y lesión de mucosa con con inflamación secundaria inflamación secundaria

b. Isquemia conduce a perforación obtenida en el b. Isquemia conduce a perforación obtenida en el mesentario o a la grasa pericólica que provoca mesentario o a la grasa pericólica que provoca inflamación focal y peritonitis localizada inflamación focal y peritonitis localizada

c. Aprox. 10-15% de los pacientes con diverticulosis c. Aprox. 10-15% de los pacientes con diverticulosis tendrá tendrá una perforación libre y peritonitis generalizada. Mas una perforación libre y peritonitis generalizada. Mas común común en inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo. La en inmunodeprimidos, tratamiento esteroideo. La perforación libre se asocia con una mortalidad mayor perforación libre se asocia con una mortalidad mayor que la que la diverticulitis simple (asoc. a perforación contenida) diverticulitis simple (asoc. a perforación contenida)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEYCLASIFICACIÓN DE HINCHEY

I :Diverticulitis asociada con absceso I :Diverticulitis asociada con absceso pericólico.pericólico.

II :Diverticulitis con absceso II :Diverticulitis con absceso distante:pélvico o retroperitoneal.distante:pélvico o retroperitoneal.

III :Diverticulitis asociada a peritonitis III :Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.purulenta.

IV :Diverticulitis asociada con peritonitis IV :Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.fecal.

Presentación:Presentación:– Síntomas:Síntomas:

Dolor en fosa iliaca izquierda. Localización del dolor en Dolor en fosa iliaca izquierda. Localización del dolor en cualquier parte del abdomen inferior: colon sigmoides cualquier parte del abdomen inferior: colon sigmoides redundante.redundante.

Cambio en el hábito intestinal, diarrea, estreñimiento, Cambio en el hábito intestinal, diarrea, estreñimiento, alternancia de ambos, cambios en el calibre de las alternancia de ambos, cambios en el calibre de las heces.heces.Perforación libre con peritonitis: dolor generalizado.Perforación libre con peritonitis: dolor generalizado.Fiebre, malestar, anorexia, naúsea c/s vómitosFiebre, malestar, anorexia, naúsea c/s vómitosSÍntomas urinarios, polaquiuria, nicturia, disuria SÍntomas urinarios, polaquiuria, nicturia, disuria (inflamación adyacente a la vejiga). Pneumaturia (3-5%) (inflamación adyacente a la vejiga). Pneumaturia (3-5%) y/o infecciones polimicrobianas del tracto urinario : y/o infecciones polimicrobianas del tracto urinario : fístulas colovesicales.fístulas colovesicales.Rectorragia.Rectorragia.

– Exploración física:Exploración física:Distensión, íleo u obstrucción mecánica del intestino Distensión, íleo u obstrucción mecánica del intestino delgadodelgadoDolor y defensa sobre la parte afectada del intestinoDolor y defensa sobre la parte afectada del intestinoMasa dolorosa palpable, especialmente en la Masa dolorosa palpable, especialmente en la exploración pélvica o tacto rectal exploración pélvica o tacto rectal

Sonidos intestinales ausentes o atenuados cuando hay Sonidos intestinales ausentes o atenuados cuando hay peritonitisperitonitis

Sonidos intestinales de hiperactividad o de tono agudo Sonidos intestinales de hiperactividad o de tono agudo cuando hay obstruccióncuando hay obstrucción

– Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorioLeucocitosis moderada a grave Leucocitosis moderada a grave

Diagnostico diferencial:Diagnostico diferencial:– Apendicitis agudaApendicitis aguda– Cáncer de colon prforadoCáncer de colon prforado– EPI, quiste de ovario torcido o roto, endometriosisEPI, quiste de ovario torcido o roto, endometriosis– Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal– Obstrucción intestinalObstrucción intestinal– Insuficiencia vascular (colitis isquémica)Insuficiencia vascular (colitis isquémica)– Colon irritableColon irritable

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas– Diagnóstico inicial: valoración clínica. Los estudios Diagnóstico inicial: valoración clínica. Los estudios

diagnósticos pueden realizarse durante la fase aguda diagnósticos pueden realizarse durante la fase aguda en los casos difíciles.en los casos difíciles.

– Radiografia de colon a doble contraste:Radiografia de colon a doble contraste:

Especificidad de 86%.Especificidad de 86%.

no en neumoperitoneo o inestabilidad hemodinamica.no en neumoperitoneo o inestabilidad hemodinamica.Differir hasta que los signos peritoneales desaparecen (2 a 4 Differir hasta que los signos peritoneales desaparecen (2 a 4 semanas). semanas).

Puede verse espasmo, compresión externa o un “signo de la Puede verse espasmo, compresión externa o un “signo de la cuerda”cuerda”

– Sigmoidoscopia flexible con insuflación mínima Sigmoidoscopia flexible con insuflación mínima despues del periodo agudo.despues del periodo agudo.

Postevacuation film of barium enema, demonstrating a giant colonic diverticulum (arrows) partially filled with barium. (McNutt R, Schmitt D, Schulte W. Giant colonic diverticula. Dis Colon 1988;31:625)

– Ecografia :Ecografia :

Valor diagnostico: detecta absceso en 90-Valor diagnostico: detecta absceso en 90-97%, valor terapeutico para drenaje 97%, valor terapeutico para drenaje percutáneo.percutáneo.

– TACTACPuede realizarse durante un ataque agudo con Puede realizarse durante un ataque agudo con contraste rectal hidrosolublecontraste rectal hidrosoluble

Es superior a los enemas de contraste para Es superior a los enemas de contraste para evaluar las complicaciones de la diverticulitisevaluar las complicaciones de la diverticulitis

Sirve para denaje percutaneo y seguimiento Sirve para denaje percutaneo y seguimiento porterior, localiza y estadifica la enfermedad.porterior, localiza y estadifica la enfermedad.

MANEJO MEDICOMANEJO MEDICO

Reposo intestinalReposo intestinal

Liquidos intravenosos.Liquidos intravenosos.

Antibioticos para Gram negativos y Antibioticos para Gram negativos y anaerobios.anaerobios.

Drenaje de absceso por via percutánea.Drenaje de absceso por via percutánea.

Posteriormente dieta rica en fibras,evitar Posteriormente dieta rica en fibras,evitar estreñimiento.estreñimiento.

Tratamiento QuirurgicoTratamiento Quirurgico- tratamiento conservador. - tratamiento conservador. – De los que no responden durante la hospitalización De los que no responden durante la hospitalización

inicial:inicial:El 15% : perforación libre que requiere cirugía inmediataEl 15% : perforación libre que requiere cirugía inmediata

El 5% tiene una fístula urinariaEl 5% tiene una fístula urinaria

El 1% tiene un divertículo solitario del lado derechoEl 1% tiene un divertículo solitario del lado derecho

30% no responde o recurre tras la suspensión de los 30% no responde o recurre tras la suspensión de los antibióticosantibióticos

– El 10-20% de diverticulitis realmente resultan tener El 10-20% de diverticulitis realmente resultan tener carcinoma de colon, de ahí que sea obligado carcinoma de colon, de ahí que sea obligado descartar el cancer tras la resolución del ataque descartar el cancer tras la resolución del ataque agudoagudo

– Indicaciones de cirugía:Indicaciones de cirugía:Ataques repetidos (>2)Ataques repetidos (>2)

Fracaso del tratamiento conservadorFracaso del tratamiento conservador

Peritonitis (con/sin neumoperitoneo)Peritonitis (con/sin neumoperitoneo)

Formación de fístulasFormación de fístulas

Obstrucción de colonObstrucción de colon

Sangrado transrectal.Sangrado transrectal.

Resección electiva a los 6 –8 semanas Resección electiva a los 6 –8 semanas después del episodio agudo : resección después del episodio agudo : resección con anastomosis primaria.con anastomosis primaria.

En fase aguda:Hinchey III y IV.principios En fase aguda:Hinchey III y IV.principios basicos:control de la sepsis,resección del basicos:control de la sepsis,resección del tejido enfermo,retauración de la tejido enfermo,retauración de la continuidad intestinal con ostomia o sin continuidad intestinal con ostomia o sin ella.ella.

Resección mas colostomia y Resección mas colostomia y fístula mucosafístula mucosa

Resección con colostomía tipo Resección con colostomía tipo HartmanHartman

Resección con anastomosis Resección con anastomosis primaria y colostomía de protecciónprimaria y colostomía de protección

Resección con anastomosis primaria.Resección con anastomosis primaria.Sigmoidectomía

                                                   

  

Se extirpa una parte o la totalidad del colon sigmoide. A continuación se reconecta el colon descendente al recto.