DİSRİTMİ

Doç. Dr. Murat AYAN

3

Kalbin İleti Sistemi

Atriyoventriküler Nod

Sinoatriyal Nod

4

Atriyal fibrilasyon

Değişken bloklu A flatter

Multifkal. atr. taş.

AVNRT

AVRT

Atriyal taşikardi

Atriyal flatter

Monomorfik VT

AVRT

Aberan iletili SVT

Polimorfik VTNormal QT

Polimorfik VTUzun QT

WPW + A fib

Düzenli Düzensiz DüzensizDüzenli

TAŞİKARDİLER

DAR KOMPLEKSLİ(QRS < 0.12 sn)

GENİŞ KOMPLEKSLİ(QRS > 0.12 sn)

Sinüs taşk

5

Supraventriküler

Ventriküler

Kavşak (Nodal-Junctional)

Fibröz iskelet

Classification of cardiac arrhythmias

Atrial origin

VentricularSupraventricula

AV junction

Atrioventricular nodal reentrant tachycardia

Atrioventricular reentrant tachycardia

AV junctional rhythms (enhanced automaticity)

AV junctional extrasystoles

Atrial fibrillationAtrial flutter

Atrial tachycardiaEctopic focus (enhanced

automaticity)Intraatrial or sinoatrial reentry

Atrial extrasystoles (atrial premature beats)

Ventricular tachycardia Sustained

Nonsustained Ventricular fibrillation

Ventricular extrasystoles (ventricular premature beats)

ATRİAL ORJİNLİLER

1-) Atriyal fibrilasyon

En sık gözüken disritmidir.

AF popülasyonun %1-2’sini etkilemekte.

AF gelişim riski 40 yaşına ulaşmış olanlarda yaklaşık %25’tir.

İnmelerin yaklaşık beşte biri AF’ye bağlıdır;

Atriyal fibrilasyon

10

Atriyal fibrilasyon Atriyumlardaki çok

sayıda reentry halkaları ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu.

AV düğüm refrakter periyoduna bağlı düzensiz ventriküler aktivasyon

11

Atriyal Fibrilasyon Atriumlarda multiple reentry

odakları Atriyal hız 400-600/dak. P dalgaları görülmez R-R arası eşit değil

2014 American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society guidelines on AF

1-) Paroxysmal; Çoğunlukla 48 saat içinde kendi kendine sonlanmaktadır. AF atakları 7 güne kadar devam

edebilmesine karşın, 48 saatlik zaman noktası klinik açıdan önemlidir bu zaman noktasından sonra, spontan sinüs ritmine dönüş olasılığı düşüktür ve antikoagülasyon düşünülmelidir

2-) Persistent (persistan) AF; AF nöbeti 7 günden uzun sürdüğünde veya ilaçlar veya doğrudan akım kardiyoversiyon (DCC) ile

sonlandırma gerektirir

3-) Long-standing persistent (Uzun süreli ısrarcı) AF; Bir ritm kontrol stratejisinin benimsenmesine karar verildiğinde, en az 1 yıl sürmüştür.

4-) Permanent (Kalıcı) AF; Aritminin varlığı hasta (veya doktor) tarafından kabul edildiğinde mevcut olduğu kabul

edilmektedir. Bu nedenle, ritm kontrolü girişimleri, tanım itibarıyla, kalıcı AF’si olan hastalarda izlenmemektedir. Bir ritm kontrol stratejisinin benimsenmesi halinde, aritmi “uzun süreli ısrarcı AF” olarak yeniden adlandı- rılmaktadır.

CLASSIFICATION

Atrial fibrilasyonda Kardiyoversiyon

Algoritması

Atriyal Fibrilasyon İçin Kardiyoversiyon

2-) Atriyal Flatter

16

Atriyal Flatter

Sağ, sol veya her iki atriyumu içine alabilen bir disritmi türüdür.

17

Atriyal Flatter

EKG’de düzenli P dalgaları yerine testere dişi şeklinde flatter dalgaları görülür

Atriyal ritm düzenli ve hızlıdır (250-350/dk) QRS morfolojisi genelde normaldir AV iletimin durumuna göre QRS araları

düzenli veya değişken olabilir

18

10mm/mV 25mm/sn

Vagal Stimülasyon

2:1 iletim 5:1 iletim

Atriyal Flatter

Saatin tersi yönünde reentry

Atipik Atriyal Flutter (Tip II atriyal flutter)Tipik Atriyal Flutter (Tip I Atriyal Flutter)

Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)

V1’de geniş negatif flutter dalgalarıII, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları

Tipik atriyal flutterın vakaların %90’ı ile en yaygın formudur.V1’de pozitif flutter dalgalarıII, III, aVF’de negatif flutter dalgaları

Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.

Atrial flutter

Atrial fibrilasyon

KARDİYOVERSİYON

KAÇ JOULE ?

DAR QRS DÜZENLİ TŞK◦ PSVT

50-100j ile KARDİYOVERSİYON

DAR QRS DÜZENSİZ TŞK◦ Atriyal fibrilasyon◦ Atriyal flatter

120-200J bifazik 200J monofazik ile

KARDİYOVERSİYON

GENİŞ QRS DÜZENLİ TŞK◦ MONOMORFİK VT

100J ileKARDİYOVERSİYON

GENİŞ QRS DÜZENSİZ TŞK◦ POLİMORFİK VT

120-200J bifazik 360J monofazik ile

DEFİBRİLASYON

Taşikardi algoritması

3-) Atriyal taşikardi

Atriyal taşikardi

Fokal;

EKG;ritim düzenli, ektopik orijine bağlı olarak, P dalga morfolojisi sinüs P dalgası ile karşılaştırıldığında anormal morfolojidedir.

Mutifokal;

sıklıkla kalp yetmezliği veya kronik obstruktif akciğer hastalığı olan hastalarda gelişi

EKG:düzensiz ritimle beraber 3 veya daha fazla farklı p dalga morfolojisi var

4-) Atriyal Erken Vurular

30

Beklenen vuru

Erken vuru

31

Atriyal Erken Vurular

AV NOD ORJİNLİLER

1-) AVNRTAtriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

34

AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

Sık rastlanan dar kompleks taşikardilerden biridir Genellikle P dalgaları ayırd edilemez QRS kompleksi normaldir QRS hızı 150-240/dk arasında olabilir Vagal menevralar veya adenozin ile

sonlandırılabilir

35

AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

Reentry Mekanizması

37

AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

Hızlı iletim, Uzun Refrakter periyod

Yavaş iletim, Kısa Refrakter periyod

38

Refrakterlikten kurtulmamış

Refrakterlikten kurtulmuş

39

25 mm/sn 1mV / 10mm

DII

AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

1. Yavaş-Hızlı AVNRT (yaygın olan tip)

AVNRT’lerin %80-90’ını oluşturur.

Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti Hızlı AV Düğüm Yolağından yapılır.

Retrograd P dalgası ya kendisine tekabül eden QRS dalgası içerisinde gizlidir ya da QRS kompleksinin sonunda yalancı r’ ya da S dalgası (pseudo-) olarak görülür.

AVNRT Alt tipleri

EKG özellikleri: P dalgaları sıklıkla QRS kompleksleri içerisine

gömülerek saklanmıştır. V1 ya da V2’de yalancı R’ dalgası (psuedo-R)

görülebilir. II, III, aVF’de yalancı S dalgaları (pseudo-S)

görülebilir. Bu durum çoğu vakada P dalgalarının

görünmediği ve taşikardi ile giden tipik SVT ile sonuçlanır.

Yavaş-Hızlı AVNRT (yaygın olan tip)

Yalancı R’ dalgası (psuedo-R)

AVNRT’lerin %10’unu oluşturmaktadır.

Anterograd ileti için Hızlı AV Düğüm Yolağı, retrograd ileti için Yavaş AV Düğüm Yolağı kullanılır.

Ventrikülo-atriyal aralık nispeten daha uzun olduğundan retrograd P dalgası sıklıkla kendisine tekabül eden QRS’ten sonra görülür.

2.  Hızlı-Yavaş AVNRT (nadir görülen AVNRT)

EKG özellikleri:

QRS-P-T kompleksleri

İnferior derivasyonlarda retrograd p dalgaları görülür.

Hızlı-Yavaş AVNRT (nadir görülen AVNRT)

AVNRT’lerin %1-5’i.

Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti ise Yavaş Sol Atriyal Liflerden yapılır.

 Yavaş-Yavaş AVNRT (atipik AVNRT)

EKG özellikleri :  QRS kompleksinden önce P dalgaları görülür. Taşikardide QRS kompleksinden önce P dalgası

görülmesinden ötürü yanlışlıkla sinüs taşikardisi olarak yorumlanabilir.

 Yavaş-Yavaş AVNRT (atipik AVNRT)

Görünen P dalgası yok mu? -> Yavaş-Hızlı

P dalgaları QRS komplekslerinden sonra mı görünüyor? -> Hızlı-Yavaş

P dalgaları QRS komplekslerinden önce mi görülüyor? -> Yavaş-Yavaş

AVNRT alt tiplerinin özellikleri 

48

AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi

2-) AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

52

Atriyumlar ile ventrikülleri birleştiren aksesuvar iletim yolları ile normal AV iletim sisteminin bir kısmından oluşan reentran halkayı kullanan bir taşikardi türüdür.

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

53

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

Ortodromik En sık görülen tip.antegrad uyarı normal av-noddan geçerken retrograd uyarı aksesuar yoldan iletilir ve dar QRS’li taşikardiye neden olur.

EKG;ritim düzenli, dar QRS, PR>RP ve inferiyor derivasyonlarda retrograd p dalgaları gözükür.

Antidromik antegrad ileti aksesuar yoldan iletilirken retrograd ileti av nod yolu ile sağlanır ve hastalarda geniş QRS’li taşikardiye neden olur.

EKG; ritim düzenli, geniş QRS (>0,12ms),kısa RP (

55

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

Ortodromik

56

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi

Antidromik

3-) AV junctional rhythms

59

Nodal Kaçış Ritmi

1. Adım

Basit Bir Algoritma

Düzensiz Düzenli

Atriyal fibrilasyon

Değişken bloklu A flatter

Multifkal. atr. taş.

AVNRT

AVRT

AT

Atrial flutter

Sinüs taşikardisi

Uygunsuz Sinüs Taşikardisi

Sinüs Düğümü Reentran Taşikardisi 

2.Adım

Basit Bir Algoritma

P dalgası yoksa

AVNRT

AVRT

AT

3.Adım

Basit Bir Algoritma

RP<PR

AVNRT

AVRT

AT

RP > PR

PJRT

AVNRT

AT

VENTRİKÜLER ORJİNLİLER

1-) Ventricular extrasystoles

65

Unifokal Ventriküler Erken Vurular

66

Multifokal Ventriküler Erken Vurular

67

Bigemine Ventriküler Erken Vurular

68

Ventriküler Couplet

69

Ventriküler Triplet

2-) Ventricular Taşikardi

71

Ventriküler Taşikardi

En sık organik kalp hastalıklarında görülür Reentri/Otomatisite/Tetiklenmiş aktivite

Non Sustained VT 30 sn’den kısa Sustained VT 30 sn’den uzun

Tek tip QRS Monomorfik Değişken QRS Polimorfik

72

Monomorfik VTEş biçimli QRS’ler

Polimorfik VTDeğişik biçimli QRS’ ler

Torsades De Pointes

VT Sınıflaması

Tipik sağ dal bloğu veya sol dal bloğu morfolojisi yokluğu.

Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”).

Çok geniş kompleksler (> 160 ms).

AV disosiasyon.

Capture atımları.

Füzyon atımları.

VT Olasılığını Arttıran Elektrokardiyografik Özellikler

Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans;

Brugada işareti – QRS kompleksi başlangıcından S dalgasının en alt ucuna mesafe > 100 ms.

Josephson işareti – S dalga en alt ucunun yakınında çentiklenme.

Solda daha uzun tavşan kulağı ile birlikte RSR’ kompleksi.

VT Olasılığını Arttıran Elektrokardiyografik Özellikler

Ventriküler Taşikardi

Ventriküler Taşikardi

77

Ventriküler Taşikardi

Capture atım bulunması

78

Ventriküler Taşikardi

Füzyon atımının bulunması(İki farklı odağın ventrikülü aynı anda uyarması sonucu

oluşan QRS)

Ventriküler Taşikardi

Ventriküler Taşikardi

Ventriküler Taşikardi

82

Ventriküler Taşikardi

QRS hızının p dalga hızından fazla olması

83

Ventriküler Taşikardi

QRS süresi 0.16 sn veya fazla olması

84

Ventriküler Taşikardi

P dalgalarının ayırt edilebilmesi durumunda AV disosiasyon bulunması

85

Ventriküler Taşikardi

V1 derivasyonundaki QRS dalgası

86

Ventriküler Taşikardi

V1 derivasyonundaki QRS dalgası

87

Ventriküler Taşikardi

V1 derivasyonundaki QRS dalgası

88

Ventriküler Taşikardi

V6 derivasyonundaki QRS dalgası

Brugada Algoritması

SVT-VT ayırıcı tanısında temel iki kural mevcut:

Kural 1: Tanısı koyulamayan geniş QRS kompleksli taşikardi’yi VT olarak tedavi et

Kural 2: 1. kuralı asla unutma!!!

91

Torsades de Pointes

3-) Ventricular Fibrilasyon

93

Ventriküler Fibrilasyon

EKG’de düzensiz, polimorfik ve ileri derecede hızlı dalgalar görülür

VF sırasında kalpte etkili bir kontraksiyon olmaz, sadece titreşim vardır

94

Atriyum

Ventrikül

Fibrilasyon hızı 250 - 600 /dkQRS kompleks yokKaotik dalga formu

Ventriküler Fibrilasyon

95

Ventriküler Fibrilasyon

96

Ventriküler Fibrilasyon

97

Ventriküler Fibrilasyon

98

Kaba Dalgalı VF• Elektriksel tedaviye daha iyi yanıt verir

İnce Dalgalı VF• Elektriksel tedavisi geciken kaba dalgalı VF’nin dönüşümü;tedaviye yanıtı kötüdür

Atriyoventriküler Blok

AV bloklar

1.Derece AV blok 2.Derece AV blok

Tip 1 Tip 2

3.Derece AV blok

Birinci Derece AV Blok Uyarı AVN’a ulaştığında ventriküllere iletilmeden önce normalden fazla

gecikir. (PR uzar) Her P dalgasını bir QRS kompleksi izler. Etyoloji; Koroner arter hastalığı, yaşlılık, AV nod üzerine etkili ilaçlar Tedavi; Genellikle gerektirmez EKG özellikleri;

Hız : Normal (60-100/dakika)Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgalarıP-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir (5 küçük/1 büyük

kare)QRS : Normal

AVN’da uyarı geçişi atımdan atıma uzar sonra blok olur. P-R mesafesi progresif olarak uzar ve bunu takiben bir QRS

kompleksi düşer, bir pause (duraklama) meydana gelir. Bu duruma Wenckebach bloğu denir.

Koroner arter hastalığı, yaşlılık, AV nod üzerine etkili ilaçlar Genellikle tedavi gerektirmez

2. Derece AV Blok (Mobitz tip 1-Wenckebach)

EKG özellikleri;

Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.

Ritim : Düzensizdir.

P dalgası: Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. P dalga sayısı

daima QRS kompleksinden daha fazladır.

P-R aralığı: Değişkendir, progresif olarak uzar ve bir QRS oluşmaz

(düşen atım).

QRS : Genellikle normal

2nd Degree AV Block Mobitz I

AVN ulaşan uyarılar bazen düzensiz ancak sıklıkla düzenli şekilde bloke olur.

P-R aralığı sabittir. Düzenli olarak bir P dalgasına yanıt oluşmaz Blok aralıklı oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa ritim

düzensiz olur. Kalbin ileti sisteminde kalıcı bir hasar olduğunu gösterir ve

ilerleyebilir. (His) Tedavi gerektirir (Kalıcı kalp pili-pacemaker)

2. Derece AV Blok (Mobitz tip 2)

EKG özellikleri;

Hız : Genellikle yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak

oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.

P dalgası : Her P dalgasını QRS kompleksi takip etmez. P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında

ise geniştir.

2nd Degree AV Block Mobitz II

Üçüncü Derece AV Blok SAN çıkan uyarların hiçbiri AVN altına geçip

ventriküllere iletilemez. Atriumlar genellikle SA noddan aktive olurken,

ventriküller diğer kaçış pacemakerlar tarafından (ya junctional ya da ventriküler) uyarılırlar.

Atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız. Ventrikül hızı genelde düşüktür. Yavaş ve düzenli

QRS kompleksleri vardır.

P dalgaları kendi arasında, QRS’ler kendi arasında düzenli ve birbirinden bağımsızdır (AV disosiyasyon)

Kaçış Uyarısı; AV düğünden çıkıyorsa QRS’ler dar, altından çıkıyorsa geniştir

Etyoloji: İleti sisteminde ağır hasar, akut MI Tedavi gerektirir-kalıcı kalp pili

Üçüncü Derece AV Blok

EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk iken, ventrikül hızı 40 atım/dk

veya altındadır. Ritim : Düzenli P dalgası: Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi

yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. QRS: Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir

pacemaker tarafından aktive oluyorsa normaldir; ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir.

Üçüncü Derece AV Blok

3rd Degree AV Block

TEDAVİ

TEDAVİ

TEDAVİ

TEDAVİ

TEDAVİ

Dar QRS

TEDAVİ

Geniş QRS

SOL DAL BLOĞU – MİYOKARD İNFARKTÜSÜ TANISI (SGARBOSSA KRİTERLERİ)

Sol dal bloğu veya ventriküler pace ritimli hastalarda, EKG’ye dayalı Miyokard İnfarktüsü Tanısı güçtür.

Bazal ST segmentleri ile T dalgaları ters yönde olma [yani diskordans] eğilimindedir (“uygun diskordans”) ve bu da akut miyokard infarktüsünü maskeleyebilir ya da taklit edebilir

Sgarbossa Kriterleri

Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter kullanılmaktadır:

1-) Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).

2-) V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).

3-) Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan).

Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için %90 özgüllüğe sahiptir.

Elektrokardiyografik Kriter

Elektrokardiyografik Kriter

A.Konkordan ST yükselmesi ≥ 1mm (herhangi bir derivasyonda) = MI için en spesifik bulgu-5 PUAN

B. Konkordan ST çökmesi ≥ 1mm V1, V2 ya da V3’de = MI için spesifik-3 PUAN

C. Diskordan ST yükselmesi ≥ 5mm = MI için daha az spesifik-2 PUAN

Revize kuralda normal kriterin (diskordan st yükselmesi > 5mm) yerini oran kriteri (st segmenti s dalgası oranı < 0.25) almıştır.

Revize edilmiş Sgarbossa C kriteri 

ALGORİTMA

TEŞEKKÜRLER