Di̇sri̇tmi̇ DocDrMuratAyan
-
Upload
gopacil -
Category
Health & Medicine
-
view
1.824 -
download
0
Transcript of Di̇sri̇tmi̇ DocDrMuratAyan
DİSRİTMİ
Doç. Dr. Murat AYAN
3
Kalbin İleti Sistemi
Atriyoventriküler Nod
Sinoatriyal Nod
4
Atriyal fibrilasyon
Değişken bloklu A flatter
Multifkal. atr. taş.
AVNRT
AVRT
Atriyal taşikardi
Atriyal flatter
Monomorfik VT
AVRT
Aberan iletili SVT
Polimorfik VTNormal QT
Polimorfik VTUzun QT
WPW + A fib
Düzenli Düzensiz DüzensizDüzenli
TAŞİKARDİLER
DAR KOMPLEKSLİ(QRS < 0.12 sn)
GENİŞ KOMPLEKSLİ(QRS > 0.12 sn)
Sinüs taşk
5
Supraventriküler
Ventriküler
Kavşak (Nodal-Junctional)
Fibröz iskelet
Classification of cardiac arrhythmias
Atrial origin
VentricularSupraventricula
AV junction
Atrioventricular nodal reentrant tachycardia
Atrioventricular reentrant tachycardia
AV junctional rhythms (enhanced automaticity)
AV junctional extrasystoles
Atrial fibrillationAtrial flutter
Atrial tachycardiaEctopic focus (enhanced
automaticity)Intraatrial or sinoatrial reentry
Atrial extrasystoles (atrial premature beats)
Ventricular tachycardia Sustained
Nonsustained Ventricular fibrillation
Ventricular extrasystoles (ventricular premature beats)
ATRİAL ORJİNLİLER
1-) Atriyal fibrilasyon
En sık gözüken disritmidir.
AF popülasyonun %1-2’sini etkilemekte.
AF gelişim riski 40 yaşına ulaşmış olanlarda yaklaşık %25’tir.
İnmelerin yaklaşık beşte biri AF’ye bağlıdır;
Atriyal fibrilasyon
10
Atriyal fibrilasyon Atriyumlardaki çok
sayıda reentry halkaları ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu.
AV düğüm refrakter periyoduna bağlı düzensiz ventriküler aktivasyon
11
Atriyal Fibrilasyon Atriumlarda multiple reentry
odakları Atriyal hız 400-600/dak. P dalgaları görülmez R-R arası eşit değil
2014 American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society guidelines on AF
1-) Paroxysmal; Çoğunlukla 48 saat içinde kendi kendine sonlanmaktadır. AF atakları 7 güne kadar devam
edebilmesine karşın, 48 saatlik zaman noktası klinik açıdan önemlidir bu zaman noktasından sonra, spontan sinüs ritmine dönüş olasılığı düşüktür ve antikoagülasyon düşünülmelidir
2-) Persistent (persistan) AF; AF nöbeti 7 günden uzun sürdüğünde veya ilaçlar veya doğrudan akım kardiyoversiyon (DCC) ile
sonlandırma gerektirir
3-) Long-standing persistent (Uzun süreli ısrarcı) AF; Bir ritm kontrol stratejisinin benimsenmesine karar verildiğinde, en az 1 yıl sürmüştür.
4-) Permanent (Kalıcı) AF; Aritminin varlığı hasta (veya doktor) tarafından kabul edildiğinde mevcut olduğu kabul
edilmektedir. Bu nedenle, ritm kontrolü girişimleri, tanım itibarıyla, kalıcı AF’si olan hastalarda izlenmemektedir. Bir ritm kontrol stratejisinin benimsenmesi halinde, aritmi “uzun süreli ısrarcı AF” olarak yeniden adlandı- rılmaktadır.
CLASSIFICATION
Atrial fibrilasyonda Kardiyoversiyon
Algoritması
Atriyal Fibrilasyon İçin Kardiyoversiyon
2-) Atriyal Flatter
16
Atriyal Flatter
Sağ, sol veya her iki atriyumu içine alabilen bir disritmi türüdür.
17
Atriyal Flatter
EKG’de düzenli P dalgaları yerine testere dişi şeklinde flatter dalgaları görülür
Atriyal ritm düzenli ve hızlıdır (250-350/dk) QRS morfolojisi genelde normaldir AV iletimin durumuna göre QRS araları
düzenli veya değişken olabilir
18
10mm/mV 25mm/sn
Vagal Stimülasyon
2:1 iletim 5:1 iletim
Atriyal Flatter
Saatin tersi yönünde reentry
Atipik Atriyal Flutter (Tip II atriyal flutter)Tipik Atriyal Flutter (Tip I Atriyal Flutter)
Saat yönünde reentry (ters tipik atriyal flutter)
V1’de geniş negatif flutter dalgalarıII, III, aVF’de pozitif flutter dalgaları
Tipik atriyal flutterın vakaların %90’ı ile en yaygın formudur.V1’de pozitif flutter dalgalarıII, III, aVF’de negatif flutter dalgaları
Tipik atriyal flutter kriterlerini karşılamamaktadır.Yüksek atriyal hız ve instabil ritim ile birliktedir.Ablasyon tedavisine daha az cevap verir.
Atrial flutter
Atrial fibrilasyon
KARDİYOVERSİYON
KAÇ JOULE ?
DAR QRS DÜZENLİ TŞK◦ PSVT
50-100j ile KARDİYOVERSİYON
DAR QRS DÜZENSİZ TŞK◦ Atriyal fibrilasyon◦ Atriyal flatter
120-200J bifazik 200J monofazik ile
KARDİYOVERSİYON
GENİŞ QRS DÜZENLİ TŞK◦ MONOMORFİK VT
100J ileKARDİYOVERSİYON
GENİŞ QRS DÜZENSİZ TŞK◦ POLİMORFİK VT
120-200J bifazik 360J monofazik ile
DEFİBRİLASYON
Taşikardi algoritması
3-) Atriyal taşikardi
Atriyal taşikardi
Fokal;
EKG;ritim düzenli, ektopik orijine bağlı olarak, P dalga morfolojisi sinüs P dalgası ile karşılaştırıldığında anormal morfolojidedir.
Mutifokal;
sıklıkla kalp yetmezliği veya kronik obstruktif akciğer hastalığı olan hastalarda gelişi
EKG:düzensiz ritimle beraber 3 veya daha fazla farklı p dalga morfolojisi var
4-) Atriyal Erken Vurular
30
Beklenen vuru
Erken vuru
31
Atriyal Erken Vurular
AV NOD ORJİNLİLER
1-) AVNRTAtriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
34
AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
Sık rastlanan dar kompleks taşikardilerden biridir Genellikle P dalgaları ayırd edilemez QRS kompleksi normaldir QRS hızı 150-240/dk arasında olabilir Vagal menevralar veya adenozin ile
sonlandırılabilir
35
AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
Reentry Mekanizması
37
AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
Hızlı iletim, Uzun Refrakter periyod
Yavaş iletim, Kısa Refrakter periyod
38
Refrakterlikten kurtulmamış
Refrakterlikten kurtulmuş
39
25 mm/sn 1mV / 10mm
DII
AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
1. Yavaş-Hızlı AVNRT (yaygın olan tip)
AVNRT’lerin %80-90’ını oluşturur.
Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti Hızlı AV Düğüm Yolağından yapılır.
Retrograd P dalgası ya kendisine tekabül eden QRS dalgası içerisinde gizlidir ya da QRS kompleksinin sonunda yalancı r’ ya da S dalgası (pseudo-) olarak görülür.
AVNRT Alt tipleri
EKG özellikleri: P dalgaları sıklıkla QRS kompleksleri içerisine
gömülerek saklanmıştır. V1 ya da V2’de yalancı R’ dalgası (psuedo-R)
görülebilir. II, III, aVF’de yalancı S dalgaları (pseudo-S)
görülebilir. Bu durum çoğu vakada P dalgalarının
görünmediği ve taşikardi ile giden tipik SVT ile sonuçlanır.
Yavaş-Hızlı AVNRT (yaygın olan tip)
Yalancı R’ dalgası (psuedo-R)
AVNRT’lerin %10’unu oluşturmaktadır.
Anterograd ileti için Hızlı AV Düğüm Yolağı, retrograd ileti için Yavaş AV Düğüm Yolağı kullanılır.
Ventrikülo-atriyal aralık nispeten daha uzun olduğundan retrograd P dalgası sıklıkla kendisine tekabül eden QRS’ten sonra görülür.
2. Hızlı-Yavaş AVNRT (nadir görülen AVNRT)
EKG özellikleri:
QRS-P-T kompleksleri
İnferior derivasyonlarda retrograd p dalgaları görülür.
Hızlı-Yavaş AVNRT (nadir görülen AVNRT)
AVNRT’lerin %1-5’i.
Anterograd ileti Yavaş AV Düğüm Yolağından, retrograd ileti ise Yavaş Sol Atriyal Liflerden yapılır.
Yavaş-Yavaş AVNRT (atipik AVNRT)
EKG özellikleri : QRS kompleksinden önce P dalgaları görülür. Taşikardide QRS kompleksinden önce P dalgası
görülmesinden ötürü yanlışlıkla sinüs taşikardisi olarak yorumlanabilir.
Yavaş-Yavaş AVNRT (atipik AVNRT)
Görünen P dalgası yok mu? -> Yavaş-Hızlı
P dalgaları QRS komplekslerinden sonra mı görünüyor? -> Hızlı-Yavaş
P dalgaları QRS komplekslerinden önce mi görülüyor? -> Yavaş-Yavaş
AVNRT alt tiplerinin özellikleri
48
AVNRT(PSVT)Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi
2-) AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
52
Atriyumlar ile ventrikülleri birleştiren aksesuvar iletim yolları ile normal AV iletim sisteminin bir kısmından oluşan reentran halkayı kullanan bir taşikardi türüdür.
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
53
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
Ortodromik En sık görülen tip.antegrad uyarı normal av-noddan geçerken retrograd uyarı aksesuar yoldan iletilir ve dar QRS’li taşikardiye neden olur.
EKG;ritim düzenli, dar QRS, PR>RP ve inferiyor derivasyonlarda retrograd p dalgaları gözükür.
Antidromik antegrad ileti aksesuar yoldan iletilirken retrograd ileti av nod yolu ile sağlanır ve hastalarda geniş QRS’li taşikardiye neden olur.
EKG; ritim düzenli, geniş QRS (>0,12ms),kısa RP (
55
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
Ortodromik
56
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
AVRTAtriyo Ventriküler Reentran Taşikardi
Antidromik
3-) AV junctional rhythms
59
Nodal Kaçış Ritmi
1. Adım
Basit Bir Algoritma
Düzensiz Düzenli
Atriyal fibrilasyon
Değişken bloklu A flatter
Multifkal. atr. taş.
AVNRT
AVRT
AT
Atrial flutter
Sinüs taşikardisi
Uygunsuz Sinüs Taşikardisi
Sinüs Düğümü Reentran Taşikardisi
2.Adım
Basit Bir Algoritma
P dalgası yoksa
AVNRT
AVRT
AT
3.Adım
Basit Bir Algoritma
RP<PR
AVNRT
AVRT
AT
RP > PR
PJRT
AVNRT
AT
VENTRİKÜLER ORJİNLİLER
1-) Ventricular extrasystoles
65
Unifokal Ventriküler Erken Vurular
66
Multifokal Ventriküler Erken Vurular
67
Bigemine Ventriküler Erken Vurular
68
Ventriküler Couplet
69
Ventriküler Triplet
2-) Ventricular Taşikardi
71
Ventriküler Taşikardi
En sık organik kalp hastalıklarında görülür Reentri/Otomatisite/Tetiklenmiş aktivite
Non Sustained VT 30 sn’den kısa Sustained VT 30 sn’den uzun
Tek tip QRS Monomorfik Değişken QRS Polimorfik
72
Monomorfik VTEş biçimli QRS’ler
Polimorfik VTDeğişik biçimli QRS’ ler
Torsades De Pointes
VT Sınıflaması
Tipik sağ dal bloğu veya sol dal bloğu morfolojisi yokluğu.
Aşırı aks sapması (“kuzeybatı aksı”).
Çok geniş kompleksler (> 160 ms).
AV disosiasyon.
Capture atımları.
Füzyon atımları.
VT Olasılığını Arttıran Elektrokardiyografik Özellikler
Göğüs derivasyonları boyunca pozitif veya negatif konkordans;
Brugada işareti – QRS kompleksi başlangıcından S dalgasının en alt ucuna mesafe > 100 ms.
Josephson işareti – S dalga en alt ucunun yakınında çentiklenme.
Solda daha uzun tavşan kulağı ile birlikte RSR’ kompleksi.
VT Olasılığını Arttıran Elektrokardiyografik Özellikler
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Taşikardi
77
Ventriküler Taşikardi
Capture atım bulunması
78
Ventriküler Taşikardi
Füzyon atımının bulunması(İki farklı odağın ventrikülü aynı anda uyarması sonucu
oluşan QRS)
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Taşikardi
82
Ventriküler Taşikardi
QRS hızının p dalga hızından fazla olması
83
Ventriküler Taşikardi
QRS süresi 0.16 sn veya fazla olması
84
Ventriküler Taşikardi
P dalgalarının ayırt edilebilmesi durumunda AV disosiasyon bulunması
85
Ventriküler Taşikardi
V1 derivasyonundaki QRS dalgası
86
Ventriküler Taşikardi
V1 derivasyonundaki QRS dalgası
87
Ventriküler Taşikardi
V1 derivasyonundaki QRS dalgası
88
Ventriküler Taşikardi
V6 derivasyonundaki QRS dalgası
Brugada Algoritması
SVT-VT ayırıcı tanısında temel iki kural mevcut:
Kural 1: Tanısı koyulamayan geniş QRS kompleksli taşikardi’yi VT olarak tedavi et
Kural 2: 1. kuralı asla unutma!!!
91
Torsades de Pointes
3-) Ventricular Fibrilasyon
93
Ventriküler Fibrilasyon
EKG’de düzensiz, polimorfik ve ileri derecede hızlı dalgalar görülür
VF sırasında kalpte etkili bir kontraksiyon olmaz, sadece titreşim vardır
94
Atriyum
Ventrikül
Fibrilasyon hızı 250 - 600 /dkQRS kompleks yokKaotik dalga formu
Ventriküler Fibrilasyon
95
Ventriküler Fibrilasyon
96
Ventriküler Fibrilasyon
97
Ventriküler Fibrilasyon
98
Kaba Dalgalı VF• Elektriksel tedaviye daha iyi yanıt verir
İnce Dalgalı VF• Elektriksel tedavisi geciken kaba dalgalı VF’nin dönüşümü;tedaviye yanıtı kötüdür
Atriyoventriküler Blok
AV bloklar
1.Derece AV blok 2.Derece AV blok
Tip 1 Tip 2
3.Derece AV blok
Birinci Derece AV Blok Uyarı AVN’a ulaştığında ventriküllere iletilmeden önce normalden fazla
gecikir. (PR uzar) Her P dalgasını bir QRS kompleksi izler. Etyoloji; Koroner arter hastalığı, yaşlılık, AV nod üzerine etkili ilaçlar Tedavi; Genellikle gerektirmez EKG özellikleri;
Hız : Normal (60-100/dakika)Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgalarıP-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir (5 küçük/1 büyük
kare)QRS : Normal
AVN’da uyarı geçişi atımdan atıma uzar sonra blok olur. P-R mesafesi progresif olarak uzar ve bunu takiben bir QRS
kompleksi düşer, bir pause (duraklama) meydana gelir. Bu duruma Wenckebach bloğu denir.
Koroner arter hastalığı, yaşlılık, AV nod üzerine etkili ilaçlar Genellikle tedavi gerektirmez
2. Derece AV Blok (Mobitz tip 1-Wenckebach)
EKG özellikleri;
Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir.
Ritim : Düzensizdir.
P dalgası: Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. P dalga sayısı
daima QRS kompleksinden daha fazladır.
P-R aralığı: Değişkendir, progresif olarak uzar ve bir QRS oluşmaz
(düşen atım).
QRS : Genellikle normal
2nd Degree AV Block Mobitz I
AVN ulaşan uyarılar bazen düzensiz ancak sıklıkla düzenli şekilde bloke olur.
P-R aralığı sabittir. Düzenli olarak bir P dalgasına yanıt oluşmaz Blok aralıklı oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa ritim
düzensiz olur. Kalbin ileti sisteminde kalıcı bir hasar olduğunu gösterir ve
ilerleyebilir. (His) Tedavi gerektirir (Kalıcı kalp pili-pacemaker)
2. Derece AV Blok (Mobitz tip 2)
EKG özellikleri;
Hız : Genellikle yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak
oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir.
P dalgası : Her P dalgasını QRS kompleksi takip etmez. P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında
ise geniştir.
2nd Degree AV Block Mobitz II
Üçüncü Derece AV Blok SAN çıkan uyarların hiçbiri AVN altına geçip
ventriküllere iletilemez. Atriumlar genellikle SA noddan aktive olurken,
ventriküller diğer kaçış pacemakerlar tarafından (ya junctional ya da ventriküler) uyarılırlar.
Atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız. Ventrikül hızı genelde düşüktür. Yavaş ve düzenli
QRS kompleksleri vardır.
P dalgaları kendi arasında, QRS’ler kendi arasında düzenli ve birbirinden bağımsızdır (AV disosiyasyon)
Kaçış Uyarısı; AV düğünden çıkıyorsa QRS’ler dar, altından çıkıyorsa geniştir
Etyoloji: İleti sisteminde ağır hasar, akut MI Tedavi gerektirir-kalıcı kalp pili
Üçüncü Derece AV Blok
EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk iken, ventrikül hızı 40 atım/dk
veya altındadır. Ritim : Düzenli P dalgası: Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi
yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. QRS: Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir
pacemaker tarafından aktive oluyorsa normaldir; ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir.
Üçüncü Derece AV Blok
3rd Degree AV Block
TEDAVİ
TEDAVİ
TEDAVİ
TEDAVİ
TEDAVİ
Dar QRS
TEDAVİ
Geniş QRS
SOL DAL BLOĞU – MİYOKARD İNFARKTÜSÜ TANISI (SGARBOSSA KRİTERLERİ)
Sol dal bloğu veya ventriküler pace ritimli hastalarda, EKG’ye dayalı Miyokard İnfarktüsü Tanısı güçtür.
Bazal ST segmentleri ile T dalgaları ters yönde olma [yani diskordans] eğilimindedir (“uygun diskordans”) ve bu da akut miyokard infarktüsünü maskeleyebilir ya da taklit edebilir
Sgarbossa Kriterleri
Sol dal bloklu hastalarda infarkt tanısı koymak için üç kriter kullanılmaktadır:
1-) Pozitif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 1 mm konkordan (aynı yönlü) ST elevasyonu (5 puan).
2-) V1-3’te > 1 mm konkordan ST çökmesi (3 puan).
3-) Negatif QRS kompleksi olan derivasyonlarda > 5 mm aşırı diskordan ST elevasyonu (2 puan).
Toplamda ≥ 3 puan miyokard infarktüsü tanısı koymak için %90 özgüllüğe sahiptir.
Elektrokardiyografik Kriter
Elektrokardiyografik Kriter
A.Konkordan ST yükselmesi ≥ 1mm (herhangi bir derivasyonda) = MI için en spesifik bulgu-5 PUAN
B. Konkordan ST çökmesi ≥ 1mm V1, V2 ya da V3’de = MI için spesifik-3 PUAN
C. Diskordan ST yükselmesi ≥ 5mm = MI için daha az spesifik-2 PUAN
Revize kuralda normal kriterin (diskordan st yükselmesi > 5mm) yerini oran kriteri (st segmenti s dalgası oranı < 0.25) almıştır.
Revize edilmiş Sgarbossa C kriteri
ALGORİTMA
TEŞEKKÜRLER