Det ska vara lätt att göra rätt!

AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund

Ergonomi och aerosolteknologi, LTH

Sverige - siffror Läkemedel används för ca 35 miljarder per år Felaktig läkemedelsanvändning beräknas kosta uppemot 10 miljarder – sjukhusinläggningar och produktionsbortfall

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 2

Sjukvård och läkemedel Vårdskademätning av Socialstyrelsen Sjukhus, Journalgranskning, extrapolering till Sverige 8,6 % fick vårdskador av dessa 26,8 % läkemedelbehandling 100 000 vårdskador per år, 630 000 extra vårddygn ca 3000 patienter avlider till följd av en vårdskada

Populationsstudie av avlidnas dödscertifikat och sjukjournaler (Wester et al. Br J Clin Pharmacol 2007;65:573-579)

Undersökt dödliga läkemedelsbiverkningar, extrapolering 3,1 % av alla dödsfall, ca 90 000 avlider varje år Ger ca 2 800 dödsfall

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 3

Läkemedelsprocessen Ordination - läkare Dispensering Sjukvård / kommun Apotek

Administration Sjukvård / kommun Patienten själv

Beror främst på brister i kommunikation Uppträder främst i gränssnitt

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 4

Human Error

Human factors – James Reason

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 6

Errors

Slips and lapses Execution failures

Mistakes: planning or problem solving failures

Violations

Slips – recognition and selection failures

Lapses – attentional and memory failures

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 7

Olika typer av fel

Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt

Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 8

Reason ’Swiss cheese’ - modell

Danger/Hazard

Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå

Aktiva fel

Osäkra arbetsförhållanden

Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen

http://ltarkiv.lakartidningen.se/2007/temp/PC1059

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 11

Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser

Bygg om Ny design

Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 12

Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 15

www.ismp.org

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 16

Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 17

Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år – anmälda som Lex Maria Varför? ….kommunikation….telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 18

Lösningen….. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 19

Rensa i sortimentet

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 20

Ny design!

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 21

Kaptopril – ny design

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 22

Vinkristin – ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt – fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, 50-100 mL

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 23

Utbildning och teamträning - Prakticum

Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar

• Metod oRetrospektiv kvalitativ analys av 32 lex Maria och

HSAN-ärenden 1996-2009 i Sverige oUndersökt vad som hände, bakomliggande orsaker

och vilka lärdomar som finns

• Resultat o15 misstag med kaliumlösningar o15 misstag med natriumklorid o2 misstag med kalium och natriumklorid

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 24

Fortsättning….

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 25

Bakomliggande orsaker • Likhet mellan ampullerna i storlek och form • Fysisk närhet mellan de olika läkemedlen • Bristande kompetens eller utbildning • Arbete i patientens hem, trångt och med dålig

belysning • Stressig arbetssituation, tidspress • Brister i eller brott mot rutiner

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 26

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 27

Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009

Åtgärder……övergripande • Samarbete mellan läkemedelsindustrin,

Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna

• Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men också aggregeras på nationell nivå för lärdom och effektiva motåtgärder

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 28

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 29

Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser

Bygg om Ny design

Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information

© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 30

Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken

Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två – Nivå tre

– Nivå fyra » Nivå fem

2011-05-23 30

Övergripande vision

Skapa förutsättningar

att göra rätt från början

Tack för mig!