Det ska vara lätt att göra rätt! - arbetsliv.de
30
Det ska vara lätt att göra rätt! AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund Ergonomi och aerosolteknologi, LTH
Transcript of Det ska vara lätt att göra rätt! - arbetsliv.de
Det ska vara lätt att göra rätt!
AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund
Ergonomi och aerosolteknologi, LTH
Sverige - siffror Läkemedel används för ca 35 miljarder per år Felaktig läkemedelsanvändning beräknas kosta uppemot 10 miljarder – sjukhusinläggningar och produktionsbortfall
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 2
Sjukvård och läkemedel Vårdskademätning av Socialstyrelsen Sjukhus, Journalgranskning, extrapolering till Sverige 8,6 % fick vårdskador av dessa 26,8 % läkemedelbehandling 100 000 vårdskador per år, 630 000 extra vårddygn ca 3000 patienter avlider till följd av en vårdskada
Populationsstudie av avlidnas dödscertifikat och sjukjournaler (Wester et al. Br J Clin Pharmacol 2007;65:573-579)
Undersökt dödliga läkemedelsbiverkningar, extrapolering 3,1 % av alla dödsfall, ca 90 000 avlider varje år Ger ca 2 800 dödsfall
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 3
Läkemedelsprocessen Ordination - läkare Dispensering Sjukvård / kommun Apotek
Administration Sjukvård / kommun Patienten själv
Beror främst på brister i kommunikation Uppträder främst i gränssnitt
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 4
Human Error
Human factors – James Reason
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 6
Errors
Slips and lapses Execution failures
Mistakes: planning or problem solving failures
Violations
Slips – recognition and selection failures
Lapses – attentional and memory failures
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 7
Olika typer av fel
Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt
Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 8
Reason ’Swiss cheese’ - modell
Danger/Hazard
Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå
Aktiva fel
Osäkra arbetsförhållanden
Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 11
Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser
Bygg om Ny design
Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 12
Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 15
www.ismp.org
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 16
Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 17
Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år – anmälda som Lex Maria Varför? ….kommunikation….telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 18
Lösningen….. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 19
Rensa i sortimentet
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 20
Ny design!
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 21
Kaptopril – ny design
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 22
Vinkristin – ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt – fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, 50-100 mL
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 23
Utbildning och teamträning - Prakticum
Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar
• Metod oRetrospektiv kvalitativ analys av 32 lex Maria och
HSAN-ärenden 1996-2009 i Sverige oUndersökt vad som hände, bakomliggande orsaker
och vilka lärdomar som finns
• Resultat o15 misstag med kaliumlösningar o15 misstag med natriumklorid o2 misstag med kalium och natriumklorid
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 24
Fortsättning….
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 25
Bakomliggande orsaker • Likhet mellan ampullerna i storlek och form • Fysisk närhet mellan de olika läkemedlen • Bristande kompetens eller utbildning • Arbete i patientens hem, trångt och med dålig
belysning • Stressig arbetssituation, tidspress • Brister i eller brott mot rutiner
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 26
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 27
Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009
Åtgärder……övergripande • Samarbete mellan läkemedelsindustrin,
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna
• Erfarenheter från händelseanalyser och lex Maria-ärenden ska hanteras lokalt men också aggregeras på nationell nivå för lärdom och effektiva motåtgärder
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 28
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 29
Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser
Bygg om Ny design
Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information
© Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 30
Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken
Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två – Nivå tre
– Nivå fyra » Nivå fem
2011-05-23 30
Övergripande vision
Skapa förutsättningar
att göra rätt från början
Tack för mig!
