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CRISE FEBRIL
Por Manuela Costa de Oliveira Orientado por Dra Denize Bomfim
Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
7/3/2009
Definição
Ocorrência na infância. Entre 3 meses e 5 anos
*Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures
>1 mês – International League against Epilepsy
Associada à febre. Excluídos:
Processo infeccioso grave - sepse ou meningite.
Causa intracraniana definida. Crise epiléptica afebril prévia. Idade neonatal.
Epidemiologia
Problema neurológico mais comum na infância.
80% dos casos de convulsão. 2 a 5% das crianças < 5 anos.
*Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo.
A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22 meses.
Benigna, DNPM normal.
Fisiopatologia
Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento.
Susceptibilidade da criança a infecções. Propensão a ter febre alta. Componente genético afetando o limiar
convulsígeno: 24% com história familiar de crise febril; 4% com história familiar de epilepsia.
Febre
Fator determinante da crise febril. Crise ocorre no 1º dia de febre. Muitas vezes é o primeiro sinal clínico. Mais relacionada a elevação da temperatura
do que ao valor da temperatura.
Classificação
Generalizadas:-Tônico-clônicas-Clônicas-Hipotônicas-Tônicas Parciais:-“
Generalizadas: -Ausência
Parciais-Parciais complexas
Convulsivas Não - convulsivas
Classificação
Simples: Mais comum (80%) Generalizada
(tônico-clônica) < 15 minutos Não se repete nas
primeiras 24h.
* Os pais podem referir hipotonia, mas, nesses casos, geralmente há uma fase clônica rápida que pode passar despercebida.
•Complexa:
– Focal
– > 15 minutos
– Recorre em 24 horas *Costumam ocorrer associadamente
-Manifestações neurológicas pós-ictais (paresia de Todd)
Diagnóstico Anamnese :descartar intoxicacão, trauma,
meningite/ história familiar. Exame físico: pesquisa de possíveis focos
infecciosos/sinais meníngeos. Exames laboratoriais de rotina devem ser feitos
apenas como parte da avaliação do quadro infeccioso e não por causa da crise febril.
Observar a criança nas primeiras 24 horas após a convulsão, principalmente em caso de sintomas de meningite.
Diagnóstico - Punção lombar A Academia Americana de Pediatria (AAP)
recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em:
Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada;
Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada;
Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos.
Diagnóstico - EEG
Não há associação convincente entre anormalidade precoce no EEG e recorrência de CF ou desenvolvimento futuro de epilepsia.
A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável.
Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações: Na suspeita de doença cerebral subjacente; Na presença de atraso do DNPM; Na presença de déficit neurológico.
Prognóstico
Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM. Recorrência:
Varia de 20 a 30%. 70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas
terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs.
Maior risco de recorrência: Idade <12-18 meses; História familiar; Quanto menor o tempo da febre (menor
temperatura /menor limiar )
Prognóstico
Evolução para epilepsia: Risco 2 a 10 x maior do que na
população geral. 2% a 7% em acompanhamento a longo
prazo.
Prognóstico
Annegers et al. estudaram separadamente as características da CF complexa e observaram que o risco de epilepsia é proporcional ao número de características apresentadas.
Para as crianças que tiveram as três características complexas (crise focal, prolongada e recorrente em 24 horas), o risco foi de 49%.
Além do tipo de CF, história familiar de epilepsia e a presença de anormalidades neurológicas, tanto ao exame quanto no desenvolvimento, são fatores preditivos para epilepsia posterior no grupo de crianças com CF.
TRATAMENTO IMEDIATO
Medidas gerais – em 5-10 min(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)
Estabilização cervical. VAS pérvias – aspiração e intubação, se
necessário. Oxigenoterapia. Posicionamento do paciente – prevenção
contra a broncoaspiração.
Medidas gerais – em 5-10 min
Acesso venoso para exames diagnósticos , glicemia capilar e administração de drogas.
ABAIXAR A FEBRE!!!!
Diazepam (dose 1)0,3 mg/kg/doseP x 0,06 ml EV
Diazepam (dose 2)
Diazepam (dose 3)
5 min
5 min
*Outras formas de administração:Intra-nasalSublingual
Fenitoína(Dose ATAQUE EV)20 mg/kg P x 0,4 ml
Fenitoína(Dose ADICIONAL EV) até 2 x5mg/kgMax: 30mg/kg
20 min
Pós-BZD (3 doses)
Pós -fenitoína ou pós- BZD
Fenobarbital sódico(Dose ATAQUE EV)20mg- 40mg/kgP x 0,2 ml
Fenobarbital sódico(Dose ADICIONAL)5mg/kgMax: 30 mg/kg
20 min
Tratamento Profilático
Controverso. Efeitos adversos importantes. Considerar quando o risco de recorrência é
alto: -História familiar de crise febril; -Primeira crise febril antes de 18 meses; -Temperatura menor que 38ºC; -Curta duração da febre.
Tratamento contínuo
Menos aceito. Efeitos colaterais importantes. Indicado quando a elevação da
temperatura é tão rápida que a mãe ou cuidador não conseguem notar o surgimento da febre, e esta é detectada após a ocorrência da convulsão.
Considerar nível de instrução da família.
Tratamento contínuo
Fenobarbital:3 a 5mg/kg/dia(1-2x).Preferível em <2 anos.Efeitos colaterais: hiperatividade,
irritabilidade e distúrbio do sono (60%) /decréscimo do quociente de inteligência?
Ácido Valpróico:15 - 40mg/kg/dia (2-3x).Preferível em >2 anos.Risco de hepatite fulminante.
Profilaxia intermitente
Mais aceita atualmente. A tolerabilidade aos benzodiazepínicos é
boa, sendo que 20% a 30% dos pacientes apresentam efeitos colaterais de leve a moderada intensidade, que são transitórios e não impossibilitam o uso da medicação.
Uso: quando há qualquer sinal de adoecimento.
Profilaxia intermitente
Diazepam: 0,5 – 1 mg/kg/dia, 2-3x/dia. Efeitos colaterais: sonolência, tontura,
excitação, hiperatividade, ataxia. Clobazan:
0,01-0,09 mg/kg/dia (2-3x)
Suspenso 24 h após último pico febril
Referências
Tratado de Pediatria – SBP Tratamento das crises febris, Marilisa M. Guerreiro . Jornal
de Pediatria - Vol. 78, Supl.1 , 2002. INTERMITTENT DIAZEPAM AND CONTINUOUS
PHENOBARBITAL TO TREAT RECURRENCE OF FEBRILE SEIZURES - A systematic review with meta-analysis , Alice Hatsue Masuko1, Aldemar Araujo Castro2, Gustavo Rocha Santos3, Álvaro Nagib Atallah3. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(4):897-901.
Conduta no primeiro episódio de crise convulsiva,Valentina Nicole-Carvalho1, Adélia Maria de Miranda Henriques-Souza2 J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.1): S14-S18:
Nota do Editrr do site www.paulomargotto.com.br Consultem:
Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivasAutor(es): Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto