COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

Ariana Sala Lozano

Servicio de Gastroenterología

Hospital Durand

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

ASCITIS → PBE

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

HEMORRAGIA VARICEAL

ESTADIOS CIRROSIS

ESTADIO 1

ESTADIO 2

ESTADIO 3

ESTADIO 4

Sin várices Sin ascitis

Várices Sin ascitis

Ascitis +/- Várices

Sangrado +/- Ascitis

CIR

RO

SIS

C

OM

PE

NS

AD

AC

IRR

OS

IS

DE

S C

OM

PE

NS

AD

A

MUERTE

1 %

3.4 %

57 %

20 %

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

ASCITIS → PBE

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

HEMORRAGIA VARICEAL

ASCITIS

CIRROSIS

HIPERTENSION PORTAL

VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA

ALTERACION DEL VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

ACTIVACION DEL SISTEMA VASOCONSTRICTOR

SRAA

RETENCION DE SODIO

ASCITIS

ADH

RETENCION DE AGUA LIBRE

HIPONATREMIA

CLASIFICACIÓN ASCITIS

LEVE

MODERADA

SEVERA

PARACENTESIS

• PRIMER EPISODIO DE ASCITIS

• AL INTERNARSE

• ANTE SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN CIRRÓTICA

ESTUDIO LIQUIDO ASCITICO

RUTINA OPCIONAL

Citológico y diferencial

Cultivos

Albúmina Glucosa

Proteínas totales LDH

Amilasa

GRADIENTE ALBÚMINA

GASA = Albúmina sérica - Albúmina en LA

< 1,1 g/dl > 1,1 g/dlCarcinomatosis peritoneal Cirrosis

Síndrome nefrótico ICC

Obstrucción intestinal MTS hepática

Ascitis por pancreatitis Hepatitis alcohólica

Serositis (Autoinmune) Sme. De Budd Chiari

TBC Trombosis v. porta

MANEJO ASCITIS

– NO tratar– Evitar alimentos salados– Seguimiento

ASCITIS LEVE

MANEJO ASCITIS

ASCITIS MODERADA

RESTRICCIÓN SODIO DIURÉTICOS

RESTRICCIÓN SODIO

88 mEq/ día 4 – 6 g sal / día

No agregar sal a la comida

DIURÉTICOS

Aumentar natriuresis Balance negativo de

sodio Administración vía oral

ESPIRONOLACTONAFUROSEMIDA

DIURÉTICOS

– Primer diurético de elección– Dosis inicial: 100 mg/d– Dosis máxima: 400 mg/d– Aumentar cada 5 – 7 días– Control potasio

ESPIRONOLACTONA

DIURÉTICOS

– Asociar en caso de edemas periféricos– Dosis inicial: 40 mg/día VIA ORAL– Dosis máxima: 160 mg/día– Mantener proporción 100:40

FUROSEMIDA

CONTROL DIURÉTICOS

• Peso– ↓ 500 mg/d → ascitis– ↓ 1000 mg/d → edemas– Sin límite → anasarca

• Laboratorio– Función renal

EN CASO DE ENCEFALOPATÍA

HEPÁTICA SUSPENDER DIURÉTICOS O NO

INICIARLOS !!!!

SEGUIMIENTO

• Si pérdida de peso satisfactoria– Continuar hasta resolución

• Ausencia de pérdida de peso– PRIMERO ionograma urinario

• Na/K < o > 1?

– Aumentar diuréticos JUNTOS!

MANEJO ASCITIS

ASCITIS SEVERA

PARACENTESIS EVACUADORA

DIURÉTICOS

DIETA HIPOSÓDICA

REPOSICIÓN DE VOLUMEN

< 5 LITROS

> 5 LITROS

150 ml HAEMACEL POR LITRO

8 g ALBÚMINA POR LITRO

DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POST PARACENTESIS

• Aumento tasa recurrencia ascitis

• Desarrollo de SHR

• Hiponatremia dilucional

↑↑ MORTALIDAD EN 20%

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

PBE

MORTALIDAD

SIN TRATAMIENTO: 90%

CON TRATAMIENTO: 20%

PRESENCIA DE > 250 PNM/mm3 EN LÍQUIDO ASCÍTICO SIN FUENTE

RECONOCIBLE DE INFECCIÓN

PBE

• Sospechar:– Fiebre– Dolor abdominal– Encefalopatía inexplicada– Acidosis– Alteración de la función renal– Hipotensión– Hemorragia digestiva

ANTE SOSPECHA DE PBE INICIAR TRATAMIENTO SIN ESPERAR CULTIVOS

CEFTRIAXONA 1 g EV CADA 12 HS

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

pneumococci

MUY IMPORTANTE RECORDAR

REPOSICIÓN ALBÚMINA

1º DÍA: 1.5 g/Kg

3º DÍA: 1 g/Kg

PREVENCIÓN DE LA PBE

PROFILAXIS PRIMARIA

CEFTRIAXONA 1 g/d EV POR 7 DIAS

PROFILAXIS SECUNDARIA

NORFLOXACINA 400 mg/d

CIPROFLOXACINA 750 mg/semana

HEMORRAGIA VARICEAL

HIPERTENSION PORTAL

10 mmHg

APERTURA DE VASOS PRE-EXISTENTES

ANGIOGENESIS

FORMACIÓN DE VÁRICES

12 mmHg

AUMENTO DE LA LUZ ADELGAZAMIENTO DE LA PARED

RUPTURA DE LAS VÁRICES

SCREENING VÁRICES

TODO PACIENTE CIRRÓTICO DEBE TENER UNA ENDOSCOPIA PARA

BÚSQUEDA DE VÁRICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS

FACTORES DE RIESGO PARA HDA

TAMAÑO DE LA VÁRIZ

PEQUEÑAS

GRANDES

5 mm DE DIÁMETRO

ASPECTO DE LA VÁRIZ

PUNTOS ROJOS

AUMENTO TENSIÓN

GRADO DE IH

CHILD

GRAVEDAD HEPATOPATIA

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

DISMUNUIR LA PRESIÓN PORTAL

PARAR EL SANGRADO ACTIVO

EVITAR EL RESANGRADO

EVITAR COMPLICACIONES DE HDA

PROFILAXIS PRIMARIA

• INDICACIONES– Varices grandes– Varices pequeñas

• Child C• Puntos rojos

PROPANOLOL

PROFILAXIS SECUNDARIA

• INDICACIÓN

– TODOS !!

PROPANOLOL + BANDING

PROPANOLOL

Iniciar con 20 mg cada 12 hsAumentar progresivamente hasta MÁXIMA DOSIS TOLERADA oFC < 55 lpm

BANDING

Obliterar TODAS la várices visibles en cada sesiónRepetir cada 1 a 2 semanas hasta erradicación

SANGRADO AGUDO

TRATAMIENTO

ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

PRIMERAS 12 HORAS

BANDING

ESCLEROSIS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PRIMER MEDIDA !!

OCTREOTIDE

TERLIPRESINA

DOSIS

• OCTREOTIDE– 50 µg en bolo EV– 50 µ/hora EV por 2 a 5 días

• TERLIPRESINA– 2 mg EV cada 4 horas por 48 hs– 1 mg EV cada 4 horas hasta 5 días

ÚLTIMOS

CONSEJOS…

NO OLVIDARSE DE PANCULTIVAR AL PACIENTE ANTE EPISODIO DE

SANGRADO…

SIEMPRE REALIZAR PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON CEFTRIAXONA

SOLITAR LABORATORIO CON HEMOGRAMA CADA 6 HORAS

PARA RECONOCER RESANGRADO