Avohoidon potilasryhmityksen käyttö tk:n johtamisessa

Outi Elonheimo

LKT, dosentti

Akateeminen terveyskeskus, Helsingin yliopisto

Toimitusjohtaja

DRG Medical Systems oy

Kuopio 11.1.2013

Kuinka moni tietää

Mitä potilaita terveyskeskus hoitaa? Ja mitä potilaan hoitamiseksi tehdään?

• Paljonko resursseja kuluu?• Paljonko euroja kuluu?

Tuotetaanko oikeita palveluja? Tehdäänkö asiat oikein? Tasataanko resurssit järkevästi? Saako väestö tasapuoliset palvelut?

Avohoidon potilasryhmityksen hyödyt tk:n johtamisessa

APR strategisen tason tarkastelussa APR operatiivisen johdon työvälineenä Vakioraportit, vuosiraportointi Miten APR käyttöön?

• APR-tuotteistus fullAPR episodiAPR

Esimerkit Kouvolasta (full- ja episodiAPR 3,5 vuotta, kattava kirjaaminen), mahdollisuuksien mukaan Kuopiosta (VATT:n tk-tuottavuustutkimushanke 1.1.11-30.4.12)

Tuotannon kuvaamiseksi tarvitaan Potilaskunnan kuvaus

• Mitä sairauksia tai toisiinsa liittyviä sairauksia potilaat sairastavat potilasryhmät

Hoitotuotannon (potilastyön) määrän mittaus• Mitä toimintoja (toimenpiteitä) potilaiden

hoitamiseksi tehdään Toiminnoille annettu km. kustannuspaino

(APR-pisteet), joka kuvaa eri ammattiryhmien työaikapanostusta

• Tietyn potilasryhmän hoitamiseksi tehdyt toiminnot yhteen laskettuna ovat sairauden hoitamiseksi tehty terveyspalveluiden tuotanto

• Terveyskeskuksen kokonaistuotanto on kaikkien potilasryhmien yhteenlaskettu tuotanto

Tuotteistus (potilasryhmitys) – tk-johdon työkalu

Johtaminen on taitolaji, johon tarvitaan kunnon työkalut

Samat tiedot voitava hyödyntää useissa johtamistehtävissä (poliittinen päätöksenteko, strateginen suunnittelu, päivittäistoiminnan johtaminen), annettava myös kliinikolle kuva omasta työstään ja potilaskunnastaan

Ei pidä aiheuttaa kliinikolle turhaa vaivaa• Jotain pitää silti tehdä:

Osattava kuvata, mitä potilaan ongelmia hoidan

(Ja mitä potilaalle tein)

Palveluiden kokonaistuotannon tarkastelua

Strateginen johtaminen• Terveyskeskuksen painopistealueet ja

resurssien kohdentaminen (Tehdäänkö oikeita asioita?)

Minkä sairauksien hoitaminen antaa suurimman terveyshyödyn tai säästää eniten resursseja?

Ajankohdan tai ulkoisten tekijöiden (poliittisten päätösten) vaikutus toimintaan ja tuotantoon

• Ulkoistuksen seuranta• Tasapuolisten palveluiden takaaminen

väestölle, yhtenäiset hoitokäytännöt• Toimintayksiköiden työn vaikutus toisiin

yksiköihin: esim. vastaanotot vs. päivystys• Resurssien tarpeen perustelu poliitikoille…

POTILASKIRJO

MITÄ POTILAITA MEILLÄ HOIDETAAN?

PALJONKO PALVELUJA TUOTETAAN?

Palvelujen kokonaistuotanto

Kouvolan terveyskeskuksen avohoidon palvelutuotannon (=resurssien käytön) jakauman

muutos sairaustyypeittäin

MIHIN TK:N RESURSSIT KÄYTETÄÄN?

Sama ilman pandemian hoitoa

Terveysasemien tuotannon vertailu v. 2011Tasapuoliset palvelut eri kaupunginosien väestöille?

Ulkoistuksen vaikutusten seuraaminen

Syys-marraskuu 2009terveysasemienkaikkien potilasryhmienkokonaistuotanto (APR-pisteet)

Saman verran vastaanottopalveluja eri kaupunginosien väestöille?

Koko Kouvolan tk 2011

Koko Kouvolan tk 2011

Tuotannon muutos

Koko Kouvolan tk 2011

Ehkäisevän terveydenhuollon yksiköiden ehkäisevästä th:sta lähtöisin olevien hoitoepisodien tuotannon vertailut Kouvolan tk:ssa v. 2010-12

Sitä tehdään, mitä mitataan…

… siis täytyy mitata kokonaisuutta!

Ennaltaehk th:n voimavarojen suhteellisten osuuksien muutokset 2011-2012 avovastaaotoilla

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Terve lapsi tai nuori

Terve aikuinen

Raskaus

Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriöt

Lähde: Miika Linna, Järvisydän 12/12

Kouvolan tk:n toimintayksiköiden tuotanto v. 2011

Kunkin toimintayksikön osuus tuotannosta

Yksittäisen potilasryhmän hoidon tarkastelua

Operatiivinen (päivittäistoiminnan) johtaminen Toimintakäytäntöjen kehittäminen

• Poikkeamien ja kehittämiskohteiden etsiminen (volyymiltaan tai voimavarojen käytöltään suuret potilasryhmät)

• Hyvät käytännöt muutoksen pohjaksi• Muutoksen seuranta

Sairauden hoidon toimintakäytäntöerot terveyskeskusten välillä (lähde: tk-tuottavuuustutkimus)

Erot havaitaan km. resurssien käytöistä ja muista indeksiluvuista

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin km. resurssien käytön vertailu

(yhden potilaan hoitamiseksi vuoden aikana käytetyt km. resurssit)

Terveysasemien toimintakäytäntöjen vertailu

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin kokonaisresurssien käyttö terveysasemittain

Potilasryhmän kokonaistuotanto

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin resurssien käyttö / 1000 as vertailu

Väestöön suhteutettu resurssien käyttö

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin työnjako

Työnjaon vertailu

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin hoitoprosessiin osallistuneiden yksiköiden tuotanto-osuudet

Toimintakäytäntömuutosten seuranta Kouvolassa 2-vuotinen esimiesten muutos-

ja kehittämiskoulutus, jossa päätettiin panostaa mm. diabeteksen hoidon painopisteen siirtämiseksi komplikaatioiden ehkäisemiseen• Esimiehet koulutettiin seuraamaan ja

analysoimaan runsasta toimintatietoa• Toimintakäytäntöjen muutosten toteuttaminen

omissa yksiöissä henkilökunnan kanssa• Seurantamittareiden käyttö

Vähenikö Diabetes ja elinkomplikaatiot –potilasryhmän resurssien käyttö?

Lisääntyikö komplisoitumattomien diabeetikoiden hoito?

Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitotuotanto lisääntyi ja tasapuolistui

Diabetes ja elinkomplikaatiot -potilasryhmän hoitotuotanto väheni

Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitoon panostaminen lisääntyi 180 tuntia vuodesta 2010 vuoteen 2012

Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitoon panostaminen väheni yli 3000tuntia vuodesta 2010 vuoteen 2012. Työpanos on käytettävissä muiden sairauksien hoitoon.

Oman työn sisällön tarkastelu

Päivittäistoiminnan kehittämisen väline: Työntekijöiden oman työn kuvaus

• Oman potilaskunnan tarpeiden hahmottamiseksi

• Omien työtapojen kuvaamiseksi• Vastaanottoaikataulun laatimiseksi• Toimenkuvan määrittämiseksi,

kehittymiskeskustelujen pohjaksi

Kliinikon potilaat

Kliinikon vuoden potilaat (lkm)

Saman lääkärin toimenpiteet (lkm) 1 vuoden aikana

Kliinikon toimenpiteet

Resurssien käyttö

Saman lääkärin vuoden aikana toimenpiteisiin käyttämät resurssit (APR-pisteinä)

Potilaskirjo

Saman lääkärin työmäärän jakautuminen sairausryhmittäin (1 vuosi)

Kliinikon potilaat

Potilaskirjo

Kontaktien lkm ≠ resurssien käyttö

Toiminnan johtamiseksi tarvitaan

Kokonaisuuden kuvaamista, jotta löydetään ne kohteet, joiden toimintakäytäntöjä kehittämällä hyödynnetään vähäiset voimavarat parhaiten

Yksittäisten sairausryhmien toimintakäytäntöjen ja työnjaon kuvausta, jotta parhaat paikalliset toimintakäytännöt saadaan suunniteltua ja muutosta seurattua

Jämäkkää, suunnitelmallista johtamista, jotta muutokset saadaan toteutettua

Kunnolliset työkalut ja paljon työtä, oikotietä onneen ei ole (osaoptimoinnin vaara piilee aina!)

Raportoinnista (1)

Terveysasemien ja toimintayksiköiden työn seuranta: sairauksien hoidon, potilaskirjon ja tehtyjen toimenpiteiden sekä kliinikon oman työn seurannan raportit vakioraportteina netissä kerran kuussa (seuraavan kuukauden 5. päivä)• Terveysasemien ja toimintayksiköiden työn ja

toimintakäytäntöjen analysointi potilasryhmittäin

• Esimiesten koulutus tiedon hyödyntämiseen

Vakioraportit kuukausittain netissä

Raportoinnista (2)

Räätälöidyt analyysit tk-johdon pyytämistä kohteista

Vuosiraportointi osana toimintakertomusta• Kullekin toimijatasolle tarvittavalla

tarkkuudella Poliitikot ja päätöksentekijät Tk:n johto Toimintayksiköiden esimiehet Yksiköiden työntekijät Yksittäiset työntekijät

Miten APR-tuotteistus käyttöön?

Helpostitai

Kattavasti

APR-tuotteistus Nopea ja helppo tapa kuvata terveyskeskuksen potilaskirjo

ja saada arvio sen tuotannon määrästä (AvoHILMOn mukaiset) potilaskontaktitieot suoraan

potilastietojärjestelmästä• vain käynnin syyt (ICD10- tai ICPC-diagnoosit tai ASL)

Raportointi sairausryhmittäin = tk:n sairauskirjo (sairauksien hoidon tarkastelu)

Palvelutuotannon määrä ”valtakunnallinen keskiarvo” omien potilaiden hoidossa• Potilaat ryhmitellään sairaus-ammattiryhmä-kontaktityyppi –

ryhmiin• Ryhmille annetaan palvelutuotantoa kuvaava kustannuspaino

APR-terveyskeskusten keskimääräisen resurssien käytön mukaan

Mahdollistaa resurssien käytön ja työnjaon vertailun, tuotantohinnoittelun (mm. ulkopaikkakuntalaskutukseen) ja episoditarkastelun

FullAPR sairauden hoitokontaktin sisällön hahmottamiseksi

Kun terveyskeskuksen työntekijät kirjaavat myös toimenpiteitä (SPAT tai ATL-toiminnot), saadaan myös tarkka kuvaus oman hoitotuotannon sisällöstä ja määrästä• Potilaan ongelma + hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet

yhden kontaktin aikana = fullAPR-tuote• Tuotannon määrää= toimenpiteiden km.

kustannuspainojen summa (todellinen oma tuotanto) Hyödyt: Oman tuotannon määrän ja

toimintakäytäntöjen kuvaus ja vertailun terveyskeskuksen sisällä eri yksiköissä• Yksiköiden toimintatapojen erot, hoitotuotannon

vertailu (kontaktin km. resurssit)• Ammattiryhmien välisen työnjaon vertailu• Hoitotoimenpiteiden ja potilaan hoitopolun vertailu

Eri toimenpiteet

Eri määrä ja panostus

Yksikön toimenpiteiden resurssit / 1000 asukasta

Terveysasemien yksiköiden toimenpiteiden tuotantoerot

Hinnoittelussa on käytetty terveysasemien omia tuotantokustannuksia. Erot johtuvat poikkeavista hoitokäytännöistä.

EpisodiAPR (eAPR) on varsinainen tuote

Yhdistää saman potilaan saman sairauden (ja siihen läheisesti liittyvien sairauksien/komplikaatioiden) hoidon eri ammattiryhmien erilaisilla hoitokontakteilla• Kuvaa toteutuneen hoitoprosessin eli episodin ja sen

hoitamiseksi käytetyt resurssit (hoitotuotannon määrän) Kuvaa sairauksien hoidon sijasta potilaita ja

potilaiden sairauksien hoidon kokonaisuuksia (hoitoprosessia) toiminnan johtamisen kannalta ja kliinisesti mielekkäinä kokonaisuuksina (potilaskirjo), ja paljonko minkäkinlaisten potilaiden hoitamiseksi kuluu resursseja

EpisodiAPR-ryhmien muodostuminen yhden potilaan (vuoden aikaisista) hoitokontakteista

APR-ryhmittely

APR-ryhmittelijä jakaa terveyskeskuksen potilaat potilasryhmiin (episodeihin) sairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimintojen mukaan• Yksi potilas voi päätyä useampaan episodiin

sairauksistaan riippuen• Yhdellä kontaktilla voidaan hoitaa useamman

episodin ongelmia, ”päädiagonoosia” ei tarvitse määrittää

Kuvaus terveyskeskuksen potilaskirjosta eli potilaiden hoitoepisodeista sekä palvelutuotannon määrästä

POTILASKIRJO

Palvelujen kokonaistuotanto

Episodipotilasryhmitys (EPR) kuvaa alueen terveydenhuollon

kokonaisuuden

Strategiset mittarit ja suorituskyvyn mittaaminen terveydenhuollossa

Tuotoksen määrittely - Hoitoketjut/episodit

Terveyskeskus x Sairaala y

Hoitojaksoja

A) Alueellinen

episodi

Avokäyntejä

Sairaala z

B) Tuottaja-

kohtainen epi-

sodi

O1 O2 DRG1 DRG3 O3

Sairaanhoitopiiri 1 Sairaanhoitopiiri 2

DRG2

Potilaan hoitokokonaisuuteen liittyvät tapahtumat 3 eri palvelutuottajalla

Potilaanhoitoon liit-tyvät tapahtumatyhdessä sairaa-lassa (z)

Lähde: Miika Linna

Erilliset tuotteistukset

Erikoissairaanhoidossa ja pth:n laitoshoidossa DRG

Perusterveydenhuollon avohoidossa APR

Terveyspalvelutuotannon määrän raportointia kehitetty erikseen

Kustannuslaskentaa kehitetty erikseen

Kuvataan tuotanto läpi koko julkisen terveydenhuollon

Koko terveydenhuollon tuotannon kuvausEpisodipotilasryhmitys EPR =

APR+DRG (toimintolaskentapohjaiset tuotteistukset)

Kouvolassa speksattu potilaskohtaisella tuotantotiedolla: APR + tk-vuodeosastoHILMO + esh:n poliklinikkatuotanto (APR) + esh-vuodeosastoHILMO• APR:n episodiryhmät laajennetaan kattamaan

myös erikoissairaanhoidon potilaskirjon => EPR

EPR mahdollistaa

Alueellisesti yhtenäisten palvelutuotantotapojen muodostamisen ja tuotannon seurannan

Alueellisten toiminnan muutosten vaikutusten seurannan

Pth:n toiminnan tehostamisen vaikutusten seurannan esh:ssa ja päinvastoin

Eri alueiden terveyspalveluiden käytön ja tuotannon vertailun palveluntuottajasta riippumatta• Alueellisen tuottavuuden mittaamisen

Alueellisesti yhtenäisen kustannuslaskennan

Hyvinkääläisten sairauksien hoidon potilastyön kustannukset

v. 2010

Outi ElonheimoDRG Medical Systems Oy

Aineisto: Hyvinkään kaupungin asukkaat (45 523 as)

• Hyvinkään sairaanhoitoalueen somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö v. 2010 (Hilmo)– Esh:n poliklininen toiminta (ml. päiki)– Esh:n vuodeosastotoiminta (ml. muu kirurgia)– esh:n ja pth:n yhteispäivystys

• Hyvinkään terveyskeskuksen vuodeosastotoiminta (Hilmo)

• Hyvinkään terveyskeskuksen avohoito (APR-tuotteistus)• Yhtenäisenä resurssimittana käytetty potilastyön

määrän mukaisia kustannuksia

Kuva 2: Hyvinkääläisten sairauksien hoitokustannukset (€) esh-pth-yksiköittäin v. 2010, 5 resurssien käytöltään suurinta APR-tuoteryhmää

Kuopio, TOP-25 kustannukset

Strategiset mittarit ja suorituskyvyn mittaaminen terveydenhuollossa 0 2000000 4000000 6000000 8000000 10000000

Helppohoitoiset infektiotKrooninen keuhkosairaus

Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriötSydämen rytmihäiriöt

SilmäsairausDementia tai vanhuudenheikkous

Muu tuki- ja liikuntaelinsairausPäihteiden väärinkäyttö

Terve aikuinenVakavat infektiot

IhosairausNivelrikko

Oireet tai tarkemmin määrittelemättömät tilatSelkä- ja kaularangan sairaudet

AivoverenkiertohäiriöIskeminen sydänsairaus ja sydäninfarkti

RaskausSydämen vajaatoiminta tai muu sydänsairaus

Muu neurologinen sairausMahavaivat

DepressioMuu psyyken sairaus tai ongelma

Pahanlaatuinen kasvainVamma tai myrkytys

ESH

PTHAVO

PTH VOS