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ANDREIA CRISTINA KOKKE SANTIAGO CAROLINA COLI GARCIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM ASMA
JUIZ DE FORA 2008
ANDREIA CRISTINA KOKKE SANTIAGO CAROLINA COLI GARCIA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DE UM PROGRAMA DE TREINAMENTO DE RESISTÊNCIA DE MEMBROS SUPERIORES EM CRIANÇAS COM ASMA
Trabalho de Conclusão de Curso II, do Departamento de Fisioterapia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Profª. Ms.Rosa Maria de Carvalho Co-orientador: Prof. Dr. Jorge Roberto Perrout de Lima
JUIZ DE FORA 2008
Santiago, Andreia Cristina Kokke Avaliação dos efeitos de um programa de treinamento de resistência de membros superiores em crianças com asma / Andreia Cristina Kokke Santiago, Carolina Coli Garcia – 2008. 74 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)– Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2008.
1. Asma. I. Garcia, Carolina Coli. II.Título. CDU 616.248
Título: Avaliação dos efeitos de um programa de treinamento de resistência de
membros superiores em crianças com asma
Autores: Andreia Cristina Kokke Santiago
Carolina Coli Garcia
Orientadora: Prof. Ms. Rosa Maria de Carvalho
Co-orientador: Prof. Dr. Jorge Roberto Perrout de Lima
Data da Apresentação: 01/07/2008
Declaramos que o trabalho acima referido foi apresentado e aprovado.
MEMBROS DA BANCA:
_______________________________________________
Profa. Ms. Rosa Maria de Carvalho
1º Membro
_______________________________________________
Prof. Ms. Leandro Ferracini Cabral
2º Membro
_______________________________________________
Prof. Phd. José Marques Novo Júnior
3º Membro
AGRADECIMENTOS
A Deus por me abençoar durante toda minha formação.
Aos meus pais Ronaldo e Angela, e ao meu irmão Alexandre, por sempre oferecerem
amor, compreensão e confiança, e ainda por entenderem que nem sempre era possível
estarmos juntos.
Ao Jonatan, por me apoiar com seu amor, carinho e paciência.
À Carol, mais que companheira de TCC, pela amizade e compreensão.
À Amanda, pelos inúmeros almoços regados a dúvidas e soluções.
À nossa orientadora Rosa, pelo cuidado, atenção e dedicação no desenvolvimento
deste trabalho.
Ao nosso co-orientador Jorge, pelos ensinamentos e esclarecimentos.
Aos queridos pacientes que permitiram a realização deste trabalho, por sua amizade e
dedicação.
A todos os professores e amigos que estiveram ao meu lado em todas as etapas
importantes da minha formação.
Às amigas do estágio de pediatria, por compartilharem comigo momentos de stress e
diversão, tornando mais fácil a etapa final.
Aos amigos do D.A. 13 de Outubro por participarem de meu sonho e compreenderem
que nem sempre era possível estar presente nas reuniões e decisões.
A todos aqueles que, embora não mencionados aqui, contribuíram para a realização
deste trabalho.
Andreia Cristina Kokke Santiago
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me dado força e sabedoria na concretização deste sonho e de
tantos outros.
Aos meus pais Edson e Lílian pelo amor, dedicação, exemplo, pelo apoio dado nas
horas em que mais precisei, e por compreenderem minha ausência em alguns
momentos.
À minha irmã Paula, pela amizade, carinho, e por sempre confiar na realização dos
meus ideais.
À Andréia, por me aturar durante todo o TCC, e pela amizade e confiança
conquistadas.
Aos meus amigos e familiares, pela compreensão e incentivo.
À nossa orientadora Rosa pelos ensinamentos, amizade, paciência e incentivo frente
aos obstáculos.
Ao nosso co-orientador Jorge, pela colaboração e disponibilidade em nos ajudar
quando precisamos.
Às crianças que fizeram parte da pesquisa, que confiaram no nosso trabalho e
colaboraram para a realização deste.
A todos os professores que contribuíram em toda a minha formação acadêmica.
A todos que de alguma forma nos auxiliaram no desenvolvimento e conclusão deste
projeto.
Carolina Coli Garcia
RESUMO
Introdução: A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-
responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, que
pode levar à hiperinsuflação pulmonar e à readaptação dos músculos respiratórios com
conseqüente diminuição de sua eficácia. Isso pode se refletir em atitudes negativas das
crianças asmáticas para com a prática de exercícios físicos e também na qualidade de
vida. Objetivos: Avaliar os efeitos de um programa de treinamento de resistência de
membros superiores (MMSS) em crianças asmáticas, no que diz respeito à capacidade
aeróbia, força da musculatura respiratória, pico de fluxo expiratório e mobilidade
torácica, além de repercussões na qualidade de vida. Métodos: Ensaio clínico
prospectivo não controlado, em que quatro crianças com 10 anos de idade realizaram
um programa de treinamento de MMSS, duas vezes por semana, durante 11 semanas.
Foram avaliados: pico de fluxo expiratório - PFE; ventilação voluntária máxima - VVM;
mobilidades axilar – MAx – e xifoideana - MXif; pressões inspiratória – PImax - e
expiratória máximas – Pemax; capacidade aeróbia de MMSS através da carga máxima
obtida no teste incremental – CMTI - e teste de endurance - TE; qualidade de vida –
PAQLQ(S); e distância percorrida – DP - em seis minutos – TC6’. Resultados: Foi
encontrado aumento estatisticamente significativo nos valores de PEmax, MAx e CMTI,
além de diminuição do score na Escala de Borg para dispnéia – PDB - durante o
treinamento. Houve também, tendência a aumento nos três domínios e no score total
do PAQLQ(S), na DP no TC6’, no valor de PImax e no tempo de exercício no TE.
Conclusão: O treinamento de resistência de MMSS foi capaz de aumentar a CMTI, a
PEmax e MAx, e de diminuir a PDB. Há necessidade de novos estudos, com maior
número de participantes, que avaliem a relação entre a prática de atividade física, a
capacidade aeróbia, a função pulmonar e a qualidade de vida.
Palavras-chave: asma, treinamento de membros superiores, qualidade de vida.
ABSTRACT
Introduction: Asthma is a chronic inflammatory disease characterized by a strong
sensitive reaction of the inferior air ways and a variable limitation of the air flow that can
take in to a lung hyperinflation and a new format of the respiratory muscles with a
decreased of their effectiveness in consequence. That can be reflected in the asthmatic
children's negative attitudes to the practice of physical exercises and also in their quality
of life. Objectives: To evaluate the effects of a resistance training program on upper
limbs in asthmatic children, measuring aerobic capacity, strength of respiratory muscles,
peak expiratory flow rate and thoracic mobility, besides, changes in quality of life.
Methods: In a prospective non controlled clinical trial, four 10 year-old children were
exposed to resistance training program on upper limbs, twice a week, for a period of 11
weeks. It was appraised: peak expiratory flow; maximum voluntary ventilation; measures
of axillary’s and xifoid’s mobility (MAx, MXif); maximum inspiratory and expiratory
pressure; upper members aerobic capacity through the maximum load obtained in the
incremental test (CMTI) and in the endurance test; quality of life questionnaire
(PAQLQ(S)); and the 6-minute walk test (6MWT). Results: It was found a statistically
significant increase in the values of PEmax, MAx, CMTI, and also a decrease in the
score of Borg Scale of Dyspnea during the training of all the children. There was also, a
slightly increase in the results of the three domains and the total score of the PAQLQ(S),
the distance in the 6MWT, the value of PImax and in the duration of exercise in the
endurance test. Conclusion: Although, the resistance training of the upper limbs could
increase CMTI, PEMax and MAx, further studies with a larger sample are necessary to
evaluate the relation between exercise practice, aerobic capacity, lung function and
quality of life.
Key-words: asthma; upper limbs training; quality of life.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Teste Incremental .........................................................................................27
Gráfico 2 – Pressão Expiratória Máxima ........................................................................27
Gráfico 3 – Mobilidade Axilar..........................................................................................28
Gráfico 4 – Percepção de dispnéia no final de sessões de treinamento ........................28
Gráfico 5 – PAQLQ(S) – Domínio Sintomas...................................................................29
Gráfico 6 – PAQLQ(S) – Domínio Atividades.................................................................29
Gráfico 7 – PAQLQ(S) – Domínio Emocional.................................................................30
Gráfico 8 – PAQLQ(S) - Total.........................................................................................30
Gráfico 9 – Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos ........................31
Gráfico 10 – Teste de Endurance...................................................................................31
Gráfico 11 – Pressão Inspiratória Máxima .....................................................................32
Gráfico 12 – Mobilidade Xifoideana................................................................................32
Gráfico 13 – Pico de Fluxo Expiratório ...........................................................................33
Gráfico 14 – Ventilação Voluntária Máxima ...................................................................33
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Classificação da gravidade da asma...............................................................2
Tabela 2 – Dados antropométricos ................................................................................25
Tabela 3 – Medianas das variáveis estudadas obtidas nas quatro avaliações ..............26
Tabela 4 - Escala Modificada de Borg............................................................................26
LISTA DE ABREVIATURAS
A1 – Avaliação inicial
A2 – Segunda Avaliação
A3 – Terceira Avaliação
A4 – Avaliação Final
AIE – Asma Induzida pelo Exercício
BIE – Broncoespasmo Induzido pelo exercício
C1 – Criança um
C2 – Criança dois
C3 – Criança três
C4 – Criança quatro
CAS – Centro de Atenção à Saúde
cm – Centímetros
cmH2O – Centímetros de água
CMTI – Carga Máxima obtida no Teste Incremental
CV – Capacidade Vital
DP – Distância percorrida
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ECOM – Esternocleidooccipitomastoideo
HU – Hospital Universitário
Kg – Quilograma
kgf.m – Quilograma força vezes metros
L/min – litros por minuto
m – metros
MAx – Mobilidade Axilar
min – minuto
MMSS – Membros Superiores
MXif – Mobilidade Xifoideana
p – Coeficiente de significância
PAQLQ – The Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire
PAQLQ(S) - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com
atividades padronizadas
PDB - Percepção de dispnéia na Escala de Borg durante treinamento
PEmax – Pressão Expiratória Máxima
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
PImax – Pressão Inspiratória Máxima
Pré-bd – Pré- Broncodilatador
RP – Reabilitação Pulmonar
rpm – Rotações por minuto
SUS – Sistema Único de Saúde
TC6’ – Teste de Caminhada de 6 minutos
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TE – Teste de endurance
TMR – Treinamento muscular respiratório
UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VO2 - Consumo Máximo de Oxigênio
VVM – Ventilação Voluntária Máxima
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................1
2. MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS................................................................................................................4
2.1. MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS ....................................................................................................................5 2.1.1. Diafragma ....................................................................................................................................5 2.1.2. Intercostais ..................................................................................................................................7 2.1.3. Escalenos ....................................................................................................................................7 2.1.4. Levantador das Costelas.............................................................................................................7 2.1.5. Esternocleidoocciptomastóideo...................................................................................................8 2.1.6. Peitoral Maior...............................................................................................................................8 2.1.7. Peitoral Menor .............................................................................................................................8 2.1.8. Serrátil Anterior............................................................................................................................9
2.2. MÚSCULOS EXPIRATÓRIOS .....................................................................................................................9 2.2.1. Abdominais ..................................................................................................................................9 2.2.2. Intercostais internos ..................................................................................................................10 2.2.3. Transverso do Tórax .................................................................................................................10
2.3. A FUNÇÃO MUSCULAR NO PACIENTE COM ASMA .....................................................................................10 3. FISIOTERAPIA NA ASMA ......................................................................................................................12
3.1. TREINAMENTO FÍSICO NA ASMA.............................................................................................................13 3.2. REABILITAÇÃO PULMONAR ...................................................................................................................14
4. OBJETIVOS.............................................................................................................................................16
5. METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO ......................................................................................17
5.1. SUJEITOS DA PESQUISA .......................................................................................................................17 5.2. DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ...........................................................................................................18 5.3. PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO..........................................................................................................18
5.3.1. Pico de Fluxo Expiratório...........................................................................................................18 5.3.2. Ventilação Voluntária Máxima ...................................................................................................19 5.3.3. Mobilidade Torácica ..................................................................................................................19 5.3.4. Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas ............................................................................20 5.3.5. Teste Incremental para Membros Superiores ...........................................................................20 5.3.6. Teste de Endurance para Membros Superiores .......................................................................21 5.3.7. Avaliação da Qualidade de Vida ...............................................................................................21 5.3.8. Teste de Caminhada de 6 Minutos............................................................................................21
5.4. PROTOCOLO DE TREINAMENTO ............................................................................................................22 5.5. MÉTODOS ESTATÍSTICOS .....................................................................................................................23
6. RESULTADOS.........................................................................................................................................25
7. DISCUSSÃO ............................................................................................................................................34
7.1. LIMITAÇÕES DO ESTUDO.......................................................................................................................40
8. CONCLUSÃO ..........................................................................................................................................41
9. BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................................42
ANEXO I.......................................................................................................................................................46
ANEXO II......................................................................................................................................................49
ANEXO III.....................................................................................................................................................51
ANEXO IV ....................................................................................................................................................59
ANEXO V .....................................................................................................................................................60
ANEXO VI ....................................................................................................................................................61
1
1. INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-
responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por
episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à
noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção
dos sintomas (IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, SBPT,
2006). Acomete pessoas de todas as raças e idades, podendo apresentar-se como
quadro grave e, algumas vezes, fatal. Sua prevalência tem aumentado nos últimos
anos, principalmente nas crianças, e acredita-se que isto se deve ao aumento de
exposição aos agentes alérgicos e poluentes (I CONSENSO DE EDUCAÇÃO EM
ASMA, 1996).
Segundo dados do Ministério da Saúde descritos nas IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma (SBPT, 2006), a asma é responsável por cerca de 350.000
internações por ano no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo
SUS (2,3% do total) e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Sua gravidade
baseia-se na freqüência e intensidade dos sintomas, na função pulmonar, na tolerância
ao exercício, na medicação necessária para controle dos sintomas e no número de
visitas médicas e hospitalizações, podendo ser classificada em intermitente, persistente
leve, persistente moderada e persistente grave, conforme é mostrado na Tabela 1.
2
Tabela 1 - Classificação da gravidade da asma Persistente Intermitente*
Leve Moderada Grave Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou
contínuos Despertares
noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários
Necessidade de beta-2 para alívio
Rara Eventual Diária Diária
Limitação de atividades
Nenhuma Presente nas exacerbações
Presente nas exacerbações
Contínua
Exacerbações Raras Afeta atividades e o sono
Afeta atividades e o sono
Freqüentes
VEF1 ou PFE ≥ 80% do predito
≥ 80% do predito 60 – 80% do predito
≤ 60% do predito
Variação VEF1 ou PFE
< 20% < 20 – 30% > 30% > 30%
Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade * Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma moderada. VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratório
Fonte: IV DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA ASMA, SBPT, 2006
Ainda segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma (SBPT,
2006), a inflamação brônquica constitui a principal característica fisiopatogênica da
asma. É resultante de um complexo espectro de interações entre células inflamatórias
(como mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células epiteliais),
mediadores e células estruturais das vias aéreas. Através de seus mediadores, as
células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle
neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na
permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e
aumento da reatividade do músculo liso da via aérea. Outras alterações, incluindo
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes,
aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos
componentes da matriz extracelular são constituintes do remodelamento que interfere
na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução e à hiperinsuflação
pulmonar observada em alguns pacientes.
Weiner et al. (1992) demonstraram que a hiperinsuflação pulmonar
característica de pacientes asmáticos diminui a eficácia da musculatura respiratória,
fazendo com que os músculos inspiratórios sejam forçados a trabalhar em uma posição
3
menos eficiente, diminuindo sua capacidade de gerar pressão negativa durante a
inspiração.
Jardim et al. (2002), afirmaram que as crises de asma são acompanhadas de
aumento de volume pulmonar, resultante não só do fechamento das vias aéreas de
menor calibre – obstrução - como também da persistência do aumento do tônus de
músculos inspiratórios durante a fase expiratória. Este aumento de tônus mantém
músculos, como os intercostais externos, trabalhando com um menor comprimento, o
que os tornam menos eficientes e predispostos à fadiga.
4
2. MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
A respiração refere-se à troca de gases entre o ambiente e as células do
organismo, e consiste na ventilação e na circulação. A ventilação é o movimento do ar
para dentro e para fora dos pulmões, enquanto a circulação é o transporte dos gases
para os tecidos. O transporte do ar para dentro do pulmão depende do trabalho
realizado pela bomba ventilatória que proporciona gradientes de pressão necessários à
entrada de ar para os pulmões e, posteriormente, à saída dos mesmos.
Roussos (1985) define os músculos respiratórios como as estruturas finais da
bomba ventilatória que, por sua vez, se inicia no centro respiratório e segue o caminho
via medula espinhal, nervos periféricos e caixa torácica.
Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995) a quantidade e a intensidade
da participação destes músculos dependem não somente das demandas da respiração,
como também das diferenças individuais de hábitos e necessidades respiratórias.
Lippert (1996) e Costa (1999) citam como principais músculos respiratórios o
diafragma e os intercostais externos, considerados inspiratórios. Kendall, McCreary e
Provance (1995) acrescentam o Levantador das costelas, e Roussos (1995) os
Escalenos.
Em relação à expiração normal, o relaxamento do Diafragma e dos
Intercostais externos é suficiente para a saída de ar (COSTA, 1999; KENDALL,
McCREARY E PROVANCE, 1995). Como músculos expiratórios principais Kendall,
McCreary e Provance (1995) mencionam os músculos Abdominais (Oblíquo interno,
Oblíquo externo, Reto abdominal e Transverso do abdome) além dos Intercostais
internos.
5
Na medida em que a demanda ventilatória aumenta, maior volume de gás
precisa ser movido mais rapidamente, o que torna necessária maior geração de
pressões, sendo então requisitados os músculos acessórios da respiração. Estes
músculos também são utilizados quando há aumento do volume pulmonar que dificulte
a dinâmica diafragmática. Costa (1999) considera como músculos acessórios da
inspiração o Esternocleidoocciptomastóideo, o Peitoral menor e o Serrátil anterior.
Calais-Germain (2005) acrescenta a estes o Peitoral maior. Como músculos
expiratórios acessórios, Costa (1999) menciona o Transverso do tórax e Lippert (1996)
acrescenta o Quadrado Lombar.
Para Kendall, McCreary e Provance (1995), qualquer músculo inserido na
caixa torácica (como vários citados anteriormente) é capaz de influir na mecânica
respiratória em algum grau. Esses autores mencionam que os músculos precisam ser
capazes de ajudar a suportar as estruturas esqueléticas da bomba ventilatória e
capazes de gerar pressões que assegurem troca gasosa adequada contínua nas vias
aéreas.
2.1. Músculos inspiratórios
2.1.1. Diafragma
Considerado o mais importante músculo respiratório, o diafragma separa o
tórax do abdômen. Constitui-se de uma estrutura periférica, muscular, dividida em
porção vertebral, costal e esternal, e de outra estrutura central, tendinosa, onde as
porções musculares estão inseridas.
Segundo Souchard (1980), a porção vertebral é formada por dois feixes
grossos de fibras de comprimento desigual, os pilares direito e esquerdo. O primeiro
insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3, enquanto o segundo, localizado
inferiormente, insere-se sobre o disco L2-L3. Dangelo e Fattini (2002) descrevem a
porção costal como tendo origem nas faces internas das seis cartilagens costais
inferiores e das quatro costelas mais inferiores. A porção esternal é constituída por
6
feixes musculares distintos provenientes da face posterior do processo xifóide do
esterno (DANGELO E FATTINI, 2002; SOUCHARD, 1980).
A inervação do diafragma é feita pelos nervos frênicos (direito e esquerdo –
um para cada hemicúpula) que se originam no plexo cervical.
O diafragma, sendo um músculo inspiratório por excelência, é responsável
por 70% a 80% deste ato (REID E DECHMAN, 1995). Durante a respiração tranqüila,
na inspiração, o diafragma contrái e se desloca em direção caudal. Assim, de acordo
com Roussos (1985), a cavidade torácica se expande e as vísceras abdominais são
deslocadas para baixo. Enquanto o diafragma está realizando este deslocamento, a
pressão pleural diminui e a pressão abdominal aumenta, o que gera expansão da
parede anterior do abdome, visando à melhor acomodação das vísceras ali localizadas.
Para Souchard (1980) durante esta inspiração tranqüila, o diafragma se fixa,
em primeiro momento, sobre suas inserções, abaixando o centro tendíneo que se apóia
sobre as vísceras abdominais, gerando pequena elevação das costelas inferiores. Esta
elevação acontece devido à transmissão do aumento da pressão abdominal, para a
caixa torácica, através da zona de aposição que, segundo Reid e Dachman (1995),
corresponde à parte do diafragma que está justaposta à região interior da caixa
torácica.
Em uma inspiração forçada o centro tendíneo abaixa mais vigorosamente e
recebe uma contrapressão das vísceras abdominais, tornando-se um ponto fixo. Assim,
permite uma elevação nítida das costelas inferiores e uma elevação menos nítida do
esterno, levando a um aumento do tórax nos diâmetros látero-lateral, e ântero-posterior,
além do aumento do diâmetro crânio-caudal que acontece com o deslocamento do
centro tendíneo (SOUCHARD, 1980).
Este autor afirma ainda que na expiração, o movimento do diafragma é
puramente passivo, em função da elasticidade da cintura muscular abdominal e do
períneo e que a hiperpressão intra-abdominal criada quando da contração
diafragmática, colabora para sua subida, ao relaxar. Já na expiração forçada o autor
relata que há ação do transverso do abdome que empurra a massa visceral, o que
contribui para a subida do diafragma além da sua posição de equilíbrio.
7
2.1.2. Intercostais
Os Intercostais externos são também considerados músculos inspiratórios
que ligam uma costela à subjacente, em direções oblíqua, inferior e anterior. Estes
músculos transmitem durante a inspiração uma tração regular de costela a costela,
evitando assim o colapso dos espaços intercostais. (DANGELO E FATTINI, 2002).
2.1.3. Escalenos
Os Escalenos são músculos da região lateral do pescoço, divididos em três
porções: média, anterior e posterior. Estes músculos se originam dos tubérculos
anteriores dos processos transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais e se inserem na
face superior da 1ª costela e na borda superior da 2ª costela. Segundo Kendall,
McCreary e Provance (1995) através da elevação e firme fixação da 1ª e 2ª costelas,
eles ajudam na inspiração profunda.
Roussos (1985) cita que estudos eletromiográficos conferiram que este
músculo demonstra ativação durante respirações tranqüilas nas posições ereta e
supina em maior parte das pessoas. Este autor menciona ainda que estes músculos
podem manter sua força de contração mesmo em volumes pulmonares muito elevados.
2.1.4. Levantador das Costelas
O Levantador das costelas, músculo acessório da inspiração, se origina do
processo transverso de uma vértebra e se insere na costela imediatamente abaixo.
Para estes autores sua ação é elevar e abduzir as costelas e estender e fletir
lateralmente a coluna vertebral, sendo, por atuarem no aumento do diâmetro da caixa
torácica ao intervir nos movimentos das costelas, considerados músculos inspiratórios
(KENDALL, McCREARY E PROVANCE, 1995).
8
2.1.5. Esternocleidoocciptomastóideo
O Esternocleidoocciptomastóideo (ECOM) é um músculo que se origina no
processo mastóide e na linha nucal superior inserindo-se na face anterior do manúbrio
do esterno e junto à face superior e borda anterior do 1/3 medial da clavícula. Sendo
considerado o mais importante músculo acessório da respiração, atua durante a
inspiração profunda elevando a primeira costela e o esterno permitindo um aumento do
diâmetro ântero-posterior do tórax (KENDALL, McCREARY E PROVANCE, 1995).
2.1.6. Peitoral Maior
O músculo Peitoral Maior, que se relaciona à inspiração profunda, tem
origem na metade medial da clavícula, esterno e seis primeiras cartilagens costais e
suas fibras musculares convergem para o tendão único que se fixa na crista do
tubérculo maior do úmero (DANGELO E FATTINI, 2002).
Relacionando este músculo ao movimento de inspiração profunda, Calais-
Germain (2005) relatam que são principalmente fibras baixas do Peitoral maior (sobre a
4ª até a 6ª costelas) que podem elevar as costelas, produzindo um movimento que
eleva o esterno abrindo o ângulo inferior das costelas. Este autor ainda relata que a
movimentação destas últimas costelas torna a inspiração mais ampla.
2.1.7. Peitoral Menor
O Peitoral Menor, que também é considerado um músculo acessório da
inspiração, está localizado sob o Peitoral Maior e tem origem na borda medial do
processo coracóide da escápula e se direciona às costelas (2ª a 5ª), na região próxima
à união da cartilagem costal com a costela (DANGELO E FATTINI, 2002). Devido a sua
inserção, em uma inspiração profunda ele traciona as costelas nas quais insere para
cima e para frente, sendo colaborador no aumento do diâmetro ântero-posterior da
região superior do tórax.
9
2.1.8. Serrátil Anterior
Outro músculo considerado acessório da inspiração é o Serrátil Anterior que
se origina na 8ª e 9ª costelas superiores e se insere na superfície costal da borda
medial da escápula. Tem dentre suas funções primárias, a de manter a borda medial da
escápula firmemente contra a caixa torácica. De acordo com Kendall, McCreary e
Provance (1995), quando a escápula está estabilizada com fixação da inserção, este
músculo participa da inspiração forçada aproximando as origens da inserção, fazendo
assim expansão da caixa torácica.
2.2. Músculos expiratórios
2.2.1. Abdominais
A expiração resulta do recuo elástico dos pulmões com o relaxamento dos
músculos inspiratórios. Entretanto, alguns músculos atuam na expiração, principalmente
quando há aumento da demanda respiratória. Rossous (1985) afirma que quatro
músculos abdominais são importantes para a função respiratória no homem: Oblíquo
externo, Oblíquo interno, Reto abdominal e Transverso do abdômen. Estes músculos
possuem uma inter-relação com a caixa torácica uma vez que se inserem ou se
originam nas costelas, vértebras lombares ou crista ilíaca.
Os músculos abdominais, juntos, são os principais músculos expiratórios,
mas também ficam ativos no final da inspiração. Estes músculos, ao se contraírem,
tracionam a parede abdominal para dentro, e esta contração deve ser suficiente para
aumentar a pressão intra-abdominal e forçar o diafragma em sentido cefálico de volta à
posição pré-contração. Para Rossous (1985) esta ação é realizada principalmente por
músculos que possuem um formato de circunferência, ou seja, os oblíquos externo e
interno e o transverso do abdômen. O mesmo autor diz que a contração dos músculos
abdominais (reto, oblíquos interno e externo) traciona as costelas inferiores para baixo
e em sentido medial (oblíquo externo e transverso).
10
Sendo assim, estes músculos tracionam a caixa torácica para dentro e
forçam o diafragma para cima reduzindo o volume pulmonar. Sendo forçado para
dentro da caixa torácica o diafragma fica com uma maior curvatura, com a relação
comprimento-tensão favorecida para uma melhor contração no próximo ciclo
respiratório.
2.2.2. Intercostais internos
Os Intercostais internos são músculos que se estendem da borda inferior de
uma costela à borda superior da costela subjacente, suas fibras dirigem-se inferior e
posteriormente, sendo oblíquas às dos Intercostais externos (DANGELO E FATTINI,
2002). Segundo Kendall, McCreary e Provance (1995), apenas a parte posterior
(interóssea) dos intercostais internos deprime as costelas e age em uma capacidade
expiratória, mas atuam também como estabilizadores e mantenedores da forma e da
integridade da caixa torácica.
2.2.3. Transverso do Tórax
O Transverso do tórax é um músculo que se origina por cintas aponeuróticas
da face posterior do processo xifóide e corpo do esterno, na altura da 3ª cartilagem
(DANGELO E FATTINI, 2002) se dirigindo às costelas e tendo relação com a alteração
do diâmetro ântero-posterior do tórax.
De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1995) o Quadrado Lombar é
um músculo que se relaciona com a respiração uma vez que está fixado às fibras
posteriores do Diafragma, mantendo sua inserção embaixo a 12ª costela, de modo que
essa não é elevada junto com as outras durante a respiração.
2.3. A função muscular no paciente com asma
A hiperinsuflação pulmonar característica da asma pode gerar alterações
temporárias e permanentes dos músculos respiratórios.
11
De acordo com Roussos (1985) o aumento do volume pulmonar possui efeito
direto nas fibras do diafragma, tornando-as mais perpendiculares à caixa torácica,
havendo diminuição da zona de aposição. Esta mudança na relação comprimento-
tensão deste músculo prejudica a contração do mesmo e, consequentemente, a
expansibilidade do tórax. Além disso, a força do diafragma é reduzida pelo aumento da
pressão expiratória final. Jardim et al. (2002) disseram que, em indivíduos asmáticos
em crise, à medida que o volume pulmonar aumenta, a área de aposição diminui e a
ação conjunta dos compartimentos abdominal e torácico se torna ineficiente, até o
ponto em que a região basal do gradil costal se desloca para dentro, alterando o
comportamento toráco-abdominal normal.
Em situações de broncoconstrição, a insuflação pulmonar resultante é
proporcional ao aumento da resistência das vias aéreas e desloca o volume respiratório
para um ponto mais alto da curva pressão-volume. Com isso, faz-se necessário que o
sistema gere uma pressão mais negativa, às custas de um maior recrutamento das
fibras do Diafragma, Escalenos e dos Intercostais, o que eleva o gasto energético
destes músculos. Na expiração, por sua vez, há necessidade de aumento da pressão
gástrica a partir do recrutamento dos músculos abdominais. Com isso, os músculos
tendem a desenvolver adaptações, como hipertrofia, resultantes de numerosos esforços
respiratórios aos quais os pacientes estão expostos, em função da carga resistiva
adicional (JARDIM et al., 2002).
12
3. FISIOTERAPIA NA ASMA
De acordo com o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (SBPT, 2002),
os principais objetivos do tratamento desta doença são: controlar sintomas; prevenir
limitação crônica ao fluxo aéreo; permitir atividades normais como trabalho, escola e
lazer; manter função pulmonar normal ou a melhor possível; evitar crises, idas à
emergência e hospitalizações; reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para
alívio; minimizar efeitos adversos da medicação; e prevenir a morte.
Embora este Consenso faça referência à importância da manutenção de
permeabilidade das vias aéreas e da garantia de realização de atividades da vida diária,
a fisioterapia não é considerada como parte integrante da terapêutica recomendada a
pacientes com asma.
Existem poucos estudos relacionados aos efeitos da fisioterapia na asma.
Hondras et al. (2007), em um artigo de revisão da Cochrane Library, que avalia a
evidência dos efeitos de terapias manuais (técnicas osteopáticas e quiropráxicas,
fisioterapia respiratória e massagem) no tratamento de pacientes com asma brônquica,
concluíram que não há evidências suficientes que demonstrem a efetividade dessas
terapias no controle dos sintomas da asma, e apontaram para a necessidade de
realização de pesquisas a respeito deste tema.
Barnabé et al. (2003) concluíram em seu estudo que manobras de
fisioterapia respiratória como drenagem postural, percussão, vibração e huffing são
seguras em pacientes com asma estável, incluindo aqueles com asma grave. Para
Guimarães (1983), a Fisioterapia Respiratória na asma tem como objetivos a melhora
da mecânica respiratória, o controle e espaçamento das crises, correção e prevenção
de deformidades, e a readaptação ao esforço.
13
Starr e Tucker (2007) assim resumem os objetivos e o estado da arte do
tratamento fisioterapêutico na asma:
O tratamento fisioterapêutico inclui técnicas de remoção da secreção e duração e uso apropriado da medicação inalável. Exercícios respiratórios com ênfase na expiração têm sido utilizados para melhorar os padrões ventilatórios de pacientes em crise de sintomas. Mais evidência científica é necessária para sustentar o uso de diferentes exercícios no tratamento da asma (Holloway & Ram, 2002). Condicionamento aeróbio deve ser encorajado para aqueles com doenças respiratórias reativas. Consideração especial deve ser dedicada (1) à medicação prévia adequada com beta2-agonistas ou cromolina sódica antes dos exercícios, se for o caso, (2) à temperatura, umidade e qualidade do ar no ambiente de exercício e (3) a um longo período de aquecimento para minimizar os sintomas. Os exercícios aeróbios têm demonstrado ser eficientes em crianças com asma e BIE (Nixon, 1996).
3.1. Treinamento físico na asma
Diversos autores têm relacionado a obstrução característica da asma com
alterações da função muscular respiratória e com a tolerância ao exercício físico
(JARDIM et al., 2002 e SILVA, C. S. et al., 2005).
Jardim et al. (2002) citam um estudo realizado por Fitch et al. (1986) que
demonstrou que crianças asmáticas tendem a ter certo grau de ansiedade com relação
à prática de exercícios físicos, devido às dificuldades respiratórias ocorridas durante as
crises de asma, pelos mecanismos acima citados, o que os leva a ter uma vida
sedentária. Em concordância, Silva, C. S. et al. (2005), mencionaram que pacientes
com doença respiratória crônica, além de receberem pouco incentivo para a realização
de atividades físicas, tendem a desenvolver um estilo de vida sedentário e conseqüente
condicionamento físico aeróbio inferior àqueles que não apresentam comprometimento
respiratório. Além do mais, esses indivíduos freqüentemente têm problemas em suas
relações sociais, com atitudes negativas associadas ao exercício.
Laitano e Meyer (2007), com o objetivo de descrever os efeitos de diferentes
tipos de treinamento físico na função pulmonar e nas capacidades aeróbia e anaeróbia,
concluíram que o uso de medicamentos e as freqüentes crises são fatores limitantes
para a prática de exercícios físicos, conduzindo a um estilo de vida sedentário.
Relataram ainda a importância da prática de atividade física por crianças e
14
adolescentes com AIE, pois a redução no nível de sedentarismo e a melhor qualidade
de vida dela decorrentes fundamentam sua aplicação regular.
Ram et al. (2007), em um artigo de revisão, concluíram que o treinamento
físico em asmáticos pode melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, não tendo
efeitos adversos na função pulmonar e dispnéia. Por isso, afirmaram que não há razões
para pacientes com asma não participarem de atividades físicas regulares. Concluíram
ainda que não existem estudos que mostrem se a melhora na performance física obtida
com o treinamento físico é refletida na melhora da qualidade de vida, e que maiores
estudos neste sentido são necessários.
3.2. Reabilitação Pulmonar
Reabilitação pulmonar (RP) é uma intervenção multidisciplinar, baseada em
evidências, para pacientes com doença respiratória crônica, em especial pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que são sintomáticos e apresentam
decréscimo na capacidade de realização das atividades de vida diária. Integrada a um
tratamento individualizado, a RP visa a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional,
aumentar a participação e reduzir os custos com cuidados à saúde, por estabilizar ou
reverter as manifestações sistêmicas da doença. Programas de RP envolvem o cuidado
ao paciente, treinamento físico, educação, intervenção nutricional e suporte psicológico
(ATS/ERS STATEMENT ON PULMONARY REHABILITATION, 2006)
A RP pode também ser incluída no tratamento fisioterapêutico na asma,
justificada pela diminuição da tolerância aos exercícios físicos, condição típica dos
pacientes asmáticos (JARDIM et al., 2002).
Para Jardim et al. (2002), a RP deveria ser obrigatória para os pacientes
asmáticos graves. Embora não exista um programa padrão de RP para asmáticos, os
programas, de um modo geral, parecem ser capazes de modificar o estilo de vida
destes pacientes, encorajando-os à prática de exercícios físicos que passam a ser
incorporados à sua vida diária.
De acordo com o II Consenso Brasileiro sobre DPOC (SBPT, 2004), os
melhores resultados encontrados na literatura referem-se a programas de RP em nível
15
ambulatorial, trazendo benefícios como melhora da capacidade de exercício, redução
da sensação de dispnéia, melhora da qualidade de vida, redução do número e do
tempo de internação hospitalar e aumento da capacidade de realização de atividades
com MMSS.
Estudos, como os de Silva, C. S. et al. (2005) com pacientes asmáticos, e de
Kunikoshita et al. (2006) com pacientes portadores de DPOC, têm demonstrado que
programas que utilizam exercícios aeróbios regulares, numa freqüência de duas ou três
vezes semanais, a partir de dez semanas, demonstram benefícios fisiológicos e
psicológicos. Hallstrand et al. (2000) concluíram em seu estudo que há melhora na
capacidade ventilatória e diminuição da hiperpnéia relacionada ao exercício em
pacientes com asma leve, em treinamento físico realizado durante 10 semanas.
Outros estudos demonstram benefícios em programas de RP em pacientes
com doença de caráter obstrutivo, como o de Silva, T. L. P. (2005) e Zanchet et al.
(2005).
De acordo com as Diretrizes de Reabilitação Pulmonar, o treinamento de
MMSS, como parte integrante de um Programa de RP, é benéfico para pacientes com
DPOC, uma vez que induz ao aumento da capacidade física dos MMSS e reduz o
consumo de oxigênio (VO2). (PULMONARY REHABILITATION: JOINT ACCP/AACVPR
EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES, 2007). Zanchet et al. (2005),
demonstraram em seu estudo em pacientes com DPOC, haver aumento da DP no TC6’,
da carga máxima para MMSS, da PImax e da qualidade de vida. Em concordância,
Rodrigues et al. (2002), concluíram que o programa de RP aumentou a capacidade
física e a carga máxima sustentada pelos MMSS em pacientes com DPOC, porém não
alterou as variáveis espirométricas e gasométricas.
Levando-se em conta a escassez de trabalhos que buscam avaliar os efeitos
de programas de condicionamento aeróbio de MMSS, especificamente em pacientes
com asma, considera-se a importância de verificar os possíveis benefícios de um
programa de treinamento de resistência de MMSS em crianças e adolescentes com
asma na função respiratória, capacidade de exercício e qualidade de vida.
16
4. OBJETIVOS
Avaliar os efeitos de um programa de treinamento de resistência de MMSS,
realizado duas vezes por semana e com 11 semanas de duração, em crianças com
idade 10 anos e diagnóstico clínico de asma, no que diz respeito à capacidade aeróbia,
força da musculatura respiratória, pico de fluxo expiratório e mobilidade torácica, além
de repercussões na qualidade de vida.
17
5. METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO
5.1. Sujeitos da Pesquisa
Fizeram parte da pesquisa quatro crianças com dez anos de idade, amostra
esta de conveniência, em função da limitação do equipamento de treino aeróbio e do
tempo disponível para realização da pesquisa.
Os critérios para inclusão das crianças na pesquisa foram: idade entre dez e
dezoito anos, ter diagnóstico clínico de asma e estar em acompanhamento clínico-
medicamentoso regular. Já os critérios de exclusão foram: apresentação de limitações
motoras associadas que prejudicassem a realização do treino aeróbio e submissão a
treinamento aeróbio regular nos últimos 12 meses.
As crianças foram encaminhadas do Ambulatório de Fisioterapia Pediátrica
Dr. Samarão Brandão – HU/CAS/UFJF e de consultório médico particular para o
HU/CAS/UFJF, onde foram submetidas ao processo de avaliação e treinamento
propostos.
Após conhecimento e aceite do programa a ser realizado, a partir de uma
ampla explicação às crianças (crianças da pesquisa) e a seus responsáveis a respeito
de todo o processo de avaliação e tratamento, os últimos assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE - (Anexo I).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora (Parecer nº 285/2007) - Anexo II.
18
5.2. Delineamento Experimental
Tratou-se de um ensaio clínico prospectivo não controlado, cujo programa de
treinamento aconteceu em duas sessões semanais, por, pelo menos, onze semanas,
até totalizar 22 sessões.
5.3. Procedimentos de Avaliação
As crianças foram submetidas a quatro avaliações: A1: inicial – antes de
começar a fase de treinamento; A2: após a 6ª sessão de treinamento; A3: após a 14ª
sessão de treinamento; e A4: final – depois de completadas 22 sessões de treinamento
e que constaram de:
- Pico de Fluxo Expiratório – PFE;
- Ventilação Voluntária Máxima – VVM;
- Mobilidade Torácica;
- Pressões Inspiratória e Expiratória máximas – PImax e PEmax;
- Teste incremental para MMSS e
- Teste de endurance com MMSS.
Nas avaliações inicial – A1 - e final – A4 – também foram realizadas a
Avaliação de Qualidade de Vida e o Teste de Caminhada de 6 minutos – TC6’. Sendo
assim, tanto para a realização de A1 quanto de A4, foram utilizados três dias não
consecutivos, enquanto que para A2 e A3, foram utilizados dois dias não consecutivos.
5.3.1. Pico de Fluxo Expiratório
O Pico de Fluxo Expiratório - PFE - foi avaliado utilizando-se o Assess Peak
Expiratory Flow Meter®. Segundo Fonseca et al. (2006), o PFE é um parâmetro
expiratório esforço-dependente, que reflete o calibre das vias aéreas proximais. A
interpretação de redução do PFE deve ser valorizada apenas quando valores
reprodutíveis (que apresentem diferença de até 10% entre eles) forem obtidos. O PFE
pode ser utilizado como um índice da capacidade de tossir ou, indiretamente, da força
19
expiratória. Para realização dessa medida solicita-se ao sujeito que, a partir de uma
inspiração máxima realize, no bocal do aparelho, uma expiração mais rápida e forte
possível, sendo considerado o melhor valor individual de três aferições consecutivas,
desde que esses valores não possuam diferença maior que 10% entre eles, caso a
diferença seja maior, o teste é repetido até que os valores reprodutíveis sejam obtidos.
5.3.2. Ventilação Voluntária Máxima
A Ventilação Voluntária Máxima - VVM - é o maior volume de ar que o
indivíduo pode mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo, testando assim
a capacidade do indivíduo para sustentar um alto nível de ventilação. O teste foi
realizado conforme descrito por Pereira et al. (2002) utilizando-se o Espirômetro Pulmo
Win V2.30E® no qual o indivíduo é estimulado a respirar tão rápida e profundamente
quanto possível, sendo que os volumes devem ser maiores que o volume corrente do
individuo, mas menores que a CV. A manobra da VVM foi realizada por um período de
12 segundos e o volume extrapolado para 1 minuto. Foram realizadas 3 manobras ou
até que os valores reprodutíveis fossem obtidos e considerado o maior valor obtido.
5.3.3. Mobilidade Torácica
A Mobilidade torácica, de acordo com Costa (1999), fornece informações do
grau de expansibilidade e de retração dos movimentos torácicos. Esta foi avaliada
conforme descrito por Kakizaki et al. apud Paulin et al. (2003), a partir da utilização de
uma fita métrica colocada nas regiões axilar e xifóidea do tórax para medir o diâmetro
em cada uma dessas regiões, tanto na inspiração máxima quanto na expiração
máxima. As mobilidades torácicas axilar – MAx - e xifoideana – MXif - foram
consideradas como a diferença entre os valores dos diâmetros encontrados na
inspiração e expiração máximas nas respectivas regiões.
20
5.3.4. Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas
As Pressões Inspiratória e Expiratória máximas – PImax e PEmax – avaliam
a força do conjunto dos músculos inspiratórios ou expiratórios (COSTA, 1999). Tais
medidas foram realizadas conforme descrito por Black e Hyatt (1969): utilizando-se um
manovacuômetro da marca Ger-Ar®, conectado a um circuito plástico que termina em
bocal, solicitou-se à criança que realizasse, a partir de uma expiração completa, um
esforço inspiratório máximo, sendo considerada como PImax, a pressão mais negativa
que for atingida e mantida por pelo menos um segundo. Em seguida, a partir de uma
inspiração máxima, solicitou-se à criança que realizasse um esforço expiratório máximo,
sendo considerada como PEmax, a maior pressão positiva atingida e mantida por pelo
menos um segundo.
5.3.5. Teste Incremental para Membros Superiores
O teste incremental para MMSS foi realizado no aparelho Cicloergômetro de
frenagem mecânica para MMSS (marca Cefise®) (Anexo V) conforme descrito por
Carter et al. (2003): estando o aparelho posicionado de forma a manter o eixo da
manivela no mesmo nível dos ombros, e uma semi-flexão de cotovelos quando a
manivela atingir a maior distância do tronco do sujeito, este foi orientado a iniciar a
rotação do cicloergômetro a uma velocidade média de 50 a 60 rpm. Após 1 minuto
inicial sem resistência, houve um acréscimo de 0,25kgf.m por minuto, sendo o teste
interrompido quando o indivíduo não conseguisse continuar exercitando-se nessa
velocidade. A carga máxima considerada – CMTI - foi aquela com a qual o indivíduo
conseguiu completar o minuto anterior à interrupção do teste. Ao final de cada minuto
com determinada carga foi medido o nível de dispnéia de acordo com a escala
modificada de Borg, o nível de esforço para MMSS com escala modificada de Borg para
MMSS (Anexo VI) e a freqüência cardíaca.
21
5.3.6. Teste de Endurance para Membros Superiores
O teste de endurance para MMSS – TE - foi realizado no aparelho
Cicloergômetro de frenagem mecânica para MMSS, conforme já descrito, utilizando
65% da carga máxima obtida no teste incremental (CMTI); avaliou-se então o tempo
que a criança conseguiu manter-se exercitando com velocidade média de 50 a 60 rpm.
5.3.7. Avaliação da Qualidade de Vida
A Avaliação de Qualidade de Vida foi realizada utilizando-se o Questionário
Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas –
PAQLQ(S) (Anexo III), desenvolvido para medir prejuízos físicos, emocionais e sociais
vivenciados por crianças de 7 a 18 anos, portadoras de asma e aplicado diretamente à
criança, pelo entrevistador (JUNIPER et al., 1996). Este questionário é composto por 23
questões divididas em três domínios - limitação das atividades físicas (5 questões),
sintomas (10 questões) e função emocional (8 questões). As respostas são medidas por
meio de uma escala de sete pontos, onde 1 indica o máximo prejuízo e 7 indica
nenhum prejuízo. Ao final do questionário é obtida a média aritmética dos pontos de
cada domínio, e a média aritmética de todas as questões perfazendo o score total.
Juniper (1997) afirma que uma mudança de 0,5 em cada domínio e no score total do
PAQLQ(S) é considerado como uma diferença mínima importante.
5.3.8. Teste de Caminhada de 6 Minutos
Segundo a American Thoracic Society (2002), o Teste de Caminhada de 6
minutos –TC6’ - avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas
envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas cardiovascular e pulmonar, as
circulações sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e o metabolismo
muscular. O teste foi realizado em uma pista de 30 metros, demarcada a cada três
metros; as crianças foram orientadas a caminhar de um extremo ao outro, durante seis
minutos, com a máxima velocidade possível, podendo mudar a velocidade e até
22
interromper a caminhada para descansar sempre que sentissem necessidade, sendo
então aferida, ao final do teste, a distância percorrida - DP. Os sinais vitais como
freqüência cardíaca, nível de dispnéia através da Escala Modificada de Borg (Anexo IV)
e saturação de oxigênio foram avaliados antes, durante e imediatamente ao final do
teste. Além destes sinais, foi avaliada antes e ao final do teste a freqüência respiratória.
Para a marcação do tempo de 6 minutos e para a avaliação da saturação de oxigênio e
da freqüência cardíaca foram utilizados, respectivamente, cronômetro (marca Cronobio
SW2018®), oxímetro de pulso (marca Dixtal®), e cardiofreqüencímetro (marca Polar®).
No decorrer do teste foram dados comandos verbais de incentivo ao paciente: no
segundo minuto o comando foi: “Ande o mais rápido que puder.”, no quarto minuto:
“Continue se esforçando. Vamos lá!” e no quinto minuto: “Continue! Você está indo
bem!”.
5.4. Protocolo de Treinamento
Após o período de avaliação inicial, foi iniciado o programa de treinamento
que foi realizado em duas sessões semanais, em dias não consecutivos, por, pelo
menos, onze semanas, até totalizar 22 sessões. O treinamento, bem como as
avaliações A2 e A3, obedeceram a seguinte ordem: (1) 6 sessões de treinamento
propriamente dito, (2) A2 (1 sessão de Teste de Incremental para MMSS, PFE e VVM e
1 sessão de TE para MMSS, Mobilidade Torácica, PImax e PEmax), (3) mais 6 sessões
de treinamento propriamente dito, (4) A3 (idêntico à A2) e (5) últimas 6 sessões de
treinamento propriamente dito. As sessões destinadas a A2 e A3 eram consideradas
como parte integrante do protocolo de treinamento, uma vez que os testes incremental
e de endurance correspondem a atividades muito semelhantes àquelas realizadas nas
sessões de treinamento. As sessões aconteceram no turno matutino e no turno
vespertino visando a melhor adaptação da disponibilidade de horários das crianças,
sendo que cada uma realizou todo o período de treinamento no mesmo turno.
Todas as sessões constaram de duas etapas: (i) treinamento aeróbio e (ii)
alongamentos.
23
A etapa de treinamento aeróbio foi realizada utilizando o Cicloergômetro de
frenagem mecânica para MMSS, e foi dividida em três fases: aquecimento, treinamento
propriamente dito e desaquecimento.
A fase de aquecimento teve duração de dois minutos e foi realizada sem
nenhuma carga.
O treinamento propriamente dito teve duração de 20 minutos intervalados,
sendo quatro períodos de cinco minutos, com um minuto de intervalo entre eles. A
carga de treino foi aquela para a qual o sujeito, durante o teste incremental para MMSS,
atribuiu o grau 3 – Moderado - para grau de esforço de MMSS de acordo com a escala
modificada de Borg para MMSS.
O desaquecimento foi realizado durante dois minutos, também sem nenhuma
carga.
Por fim, foram realizados alongamentos ativos dos seguintes músculos:
Escalenos, Esternocleidoocciptomastoideos - ECOM, Trapézios, Suboccipitais,
Peitorais, Bíceps braquial, Tríceps braquial, Flexores de punho, Extensores de punho,
Quadríceps, Gastrocnêmios e Sóleos bilaterais. Cada posição de alongamento foi
mantida por 20 segundos.
A cada sessão foram monitoradas, ao final de cada período de treinamento,
a sensação de dispnéia de acordo com a escala modificada de Borg, o grau de esforço
de MMSS de acordo com a escala modificada de Borg para MMSS e a freqüência
cardíaca.
Após o término do programa de treinamento, as crianças foram
encaminhadas para alguns locais onde pudessem dar continuidade à prática de
atividade física.
5.5. Métodos Estatísticos
Os resultados foram descritos por medianas dos valores obtidos nas diversas
avaliações, e também por gráficos que expõem os valores individuais de todas as
variáveis estudadas. Para análise da diferença entre medianas, foi utilizado o teste de
Wilcoxon, quando se tratava de medidas duas amostras dependentes (em A1 e A4) e a
24
Análise de Variância de Friedman, no caso de quatro amostras dependentes (em A1,
A2, A3 e A4), estabelecendo-se o nível de significância em p<0,05. Optou-se pela
utilização de testes não-paramétricos em função do pequeno número de sujeitos
participantes (n=4).
25
6. RESULTADOS
Participaram deste estudo quatro crianças, cujos dados antropométricos são
mostrados na tabela 2. Todas possuíam diagnóstico clínico de asma, estavam em
acompanhamento clínico regular e não realizavam nenhum tipo de atividade física.
Três crianças (C1, C3 e C4) já freqüentavam o ambulatório de Fisioterapia Respiratória
do HU/CAS/UFJF para tratamento fisioterapêutico respiratório, que foi interrompido
durante o período de treinamento.
Uma das crianças (C1) apresentou episódios de hipersecreção brônquica
durante o período de treinamento, havendo necessidade de realização de atendimento
fisioterapêutico respiratório utilizando-se técnicas de higiene brônquica, após uma
sessão de treinamento.
Tabela 2 – Dados antropométricos Criança Idade (anos) Sexo Altura (cm) Peso (Kg)
1 10 Masculino 155 52
2 10 Masculino 138 28,5
3 10 Feminino 141 27,6
4 10 Feminino 148 43,3
A seguir, a tabela 3 apresenta os valores (medianas) obtidos nas quatro
avaliações realizadas e a tabela 4, os valores (medianas) atribuídos à percepção de
dispnéia na Escala de Borg durante treinamento - PDB. Observou-se aumento
significativo da CMTI, da PEmax e da MAx e, em relação às demais variáveis, houve
tendência ao aumento dos valores (com exceção do PFE) sem, no entanto, apresentar
26
significância estatística. Quanto à PDB, observou-se diminuição progressiva ao longo
do período de treinamento.
Tabela 3 – Medianas das variáveis estudadas obtidas nas quatro avaliações Avaliação A1 A2 A3 A4
p
PFE (L/min) 265,0 280,0 260,0 240,0 0,56 VVM (L/min) 63,0 67,3 69,9 70,2 0,73 MAx (cm) 5,0 7,0 7,5 8,3 0,04* MXif (cm) 5,3 4,8 5,0 6,0 0,46 PImax (cmH2O) -80,0 -95,0 -95,0 -95,0 0,55 PEmax (cmH2O) 50,0 65,0 70,0 82,5 0,02* CMTI (kgf.m) 0,4 0,5 0,5 0,8 0,01* TE (min) 7,3 10,3 12,4 17,7 0,19 PAQLQ(S) - Sintomas 5,0 - - 5,9 0,46 PAQLQ(S) - Atividades 5,1 - - 6,4 0,14 PAQLQ(S) - Emocional 5,5 - - 5,8 0,71 PAQLQ(S) - Total 5,2 - - 6,0 0,27 TC6’ (m) 628,4 - - 663,6 0,46
* Diferença Significante (p<0,05)
Tabela 4 - Escala Modificada de Borg 1ª sessão 22ª sessão p Escala de Borg para dispnéia
5,5 0,0 0,03
Os gráficos seguintes apresentam a comparação dos valores individuais de
cada variável obtidos nas diversas avaliações.
Todas as crianças apresentaram aumento da CMTI, da PEmax e da MAx
(Gráficos 1, 2 e 3). Além disso, observou-se diminuição da PDB, durante o período de
treinamento, mesmo havendo incremento na carga (Gráfico 4).
27
Incremental 1 Incremental 2 Incremental 3 Incremental 40,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
C1 C2 C3 C4
Gráfico 1 - Teste Incremental
Pemax 1 Pemax 2 Pemax 3 Pemax 420
40
60
80
100
120
140
160
C1 C2 C3 C4
Gráfico 2 – Pressão Expiratória Máxima
kgf.
m
cmH
20
28
Axilar 1 Axilar 2 Axilar 3 Axilar 42
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C1 C2 C3 C4
Gráfico 3 – Mobilidade Axilar
-2
0
2
4
6
8
10
S1 S6 S9 S14 S17 S22
Bor
g D
ispn
éia
(0-
10)
Gráfico 4 - Valores de percepção de dispnéia registrados ao final das sessões 1, 6, 9, 14, 17, e 22 de treinamento.
* Sessões 7 e 8: A2. Sessões 15 e 16: A3. Sessões 23 e 24: A4.
Nos domínios Sintomas (gráfico 5), Atividades (gráfico 6) e Emocional
(gráfico 7), assim como no score total (gráfico 8) do PAQLQ(S), três das quatro crianças
(C2, C3 e C4) apresentaram, ao final do treinamento, aumento da pontuação.
cm
29
Sintoma 1 Sintoma 43,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
C1 C2 C3 C4
Gráfico 5 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Sintomas
Atividades 1 Atividades 43,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
C1 C2 C3 C4
Gráfico 6 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Atividades
30
Emocional 1 Emocional 43,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
C1 C2 C3 C4
Gráfico 7 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Domínio Emocional
Total 1 total 43,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
5,4
5,6
5,8
6,0
6,2
6,4
6,6
6,8
7,0
C1 C2 C3 C4
Gráfico 8 - Questionário Sobre a Qualidade de vida na Asma Pediátrica com atividades padronizadas - Total
Em relação ao TC6’ (Gráfico 9) e ao TE (Gráfico 10), três crianças (C1, C2 e
C3) aumentaram a DP e o tempo de exercício, respectivamente, enquanto C4
apresentou, na avaliação final, desempenho inferior ao da avaliação inicial.
31
TC6 1 TC6 4560
580
600
620
640
660
680
700
720
740
C1 C2 C3 C4
Gráfico 9 – Distância percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos
Endurance 1 Endurance 2 Endurance 3 Endurance 40
5
10
15
20
25
30
35
C1 C2 C3 C4
Gráfico 10 – Teste de Endurance
Quanto à PImax (Gráfico 11), embora não tenha sido observado padrão
regular de mudança, três crianças (C2, C3 e C4) apresentaram valores mais negativos
ao final do período de treinamento, enquanto C1 manteve o valor obtido na avaliação
inicial.
met
ros
m
etro
s m
inu
tos
32
Plmax 1 Plmax 2 Plmax 3 Plmax 4-160
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
C1 C2 C3 C4
Gráfico 11 – Pressão Inspiratória Máxima
Em relação à MXif, comportamento semelhante dos resultados pode ser
observado para as mesmas crianças. (Gráfico 12).
Xifóide 1 Xifóide 2 Xifóide 3 Xifóide 41
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C1 C2 C3 C4
Gráfico 12 – Mobilidade Xifoideana
Quanto ao PFE (Gráfico 13) apenas duas crianças (C1 e C2) apresentaram,
ao final do estudo, valores maiores do que na avaliação inicial. Já para a VVM (Gráfico
14), C2 e C3 obtiveram aumento dos valores, enquanto C1 diminuiu, e C4 apresentou
aumento inicial e diminuição ao final.
cmH
2O
cm
33
Peak Flow 1 Peak Flow 2 Peak Flow 3 Peak Flow 4120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
320
340
C1 C2 C3 C4
Gráfico 13 – Pico de Fluxo Expiratório
VVM 1 VVM 2 VVM 3 VVM 450
55
60
65
70
75
80
85
90
C1 C2 C3 C4
Gráfico 14 – Ventilação Voluntária Máxima
L/ m
in
L/ m
in
34
7. DISCUSSÃO
O presente estudo foi composto por quatro crianças de 10 anos com
diagnóstico clínico de asma que participaram de um programa de treinamento de
resistência de MMSS, por 11 semanas, em um cicloergômetro de frenagem mecânica
para MMSS.
Ao final do período de treinamento foi encontrado aumento estatisticamente
significativo nos valores de CMTI, PEmax e MAx, além de diminuição da PDB. Em três
das quatro crianças estudadas foi encontrado aumento nos três domínios (Sintomas,
Atividades e Emocional) e no score total do PAQLQ(S), aumento na DP no TC6’, no
valor de PImax e no tempo de exercício no teste de endurance. Em relação às demais
variáveis houve tendência ao aumento dos valores - com exceção do PFE - sem, no
entanto, apresentar significância estatística.
O reduzido número de participantes do estudo dificulta a generalização dos
resultados para a população de crianças asmáticas, no entanto, permite a especulação
de diversos aspectos interessantes. Na maioria das variáveis estudadas foi possível
observar uma forte tendência ao incremento dos valores obtidos ao longo do período de
treinamento, porém quando uma das crianças se comportou de forma diferente, houve
influência significativa no conjunto dos resultados.
Poucos estudos têm relatado os efeitos do treinamento físico de MMSS na
função pulmonar e na capacidade aeróbia. Este é o primeiro estudo que descreve estes
efeitos em crianças asmáticas.
No que diz respeito à CMTI, o aumento significativo observado (p=0,01)
(Gráfico 1) confirma que o treinamento aeróbio de MMSS em cicloergômetro, é capaz
de provocar incremento na força e na resistência muscular, estando de acordo com os
35
achados de Silva, T. L. P. (2005) e Zanchet et al. (2005), que observaram aumento da
força de MMSS após programa de treinamento resistido com halteres em mulheres
asmáticas, e em em indivíduos com DPOC, respectivamente.
Tegon (2005), em estudo que comparou a força muscular respiratória entre
indivíduos asmáticos e saudáveis, concluiu que a força muscular respiratória,
principalmente a PEmax, é reduzida em indivíduos asmáticos.
O aumento significativo nos valores de PEmax (p=0,02) (Gráfico 2) após o
período de treinamento, foi condizente com resultados encontrados por Silva, C. S. et
al. (2005) no qual crianças asmáticas que participaram de um programa de treinamento
físico por quatro meses, apresentaram melhora significativa na PEmax. Da mesma
forma, Silva, T. L. P. (2005) observou aumento nos valores de PEmax em estudo que
associou treinamento físico de MMSS, MMII e reeducação funcional respiratória em
mulheres asmáticas. Acredita-se que este aumento se deva à melhora da mecânica
respiratória produzida pelo treinamento de MMSS, em que os indivíduos estariam
utilizando em menor grau a musculatura acessória.
Em relação à mobilidade torácica, Souchard (1980) afirma que apesar da
musculatura respiratória não ser passível de imobilização, sua constante ação de
contração favorece uma postura em inspiração, que pode restringir a mobilidade da
caixa torácica. Marques (2005), em estudo que comparou a cadeia muscular
respiratória e a expansibilidade torácica de indivíduos asmáticos e não-asmáticos,
verificou que os primeiros têm um perfil de diminuição de expansibilidade torácica nos
três níveis (axilar, mamilar e xifoideano), além de encurtamento de cadeia muscular
respiratória.
No presente estudo, ao final de cada sessão de treinamento, foram
realizados, sistematicamente, alongamentos de grupos musculares que incluíam a
musculatura acessória da respiração. Acredita-se que a associação destes
alongamentos ao padrão de movimento utilizado no treinamento propriamente dito,
justifique o aumento da MAx encontrado (p=0,04) (Gráfico 3). Em concordância, Silva,
T. L. P. (2005) também encontrou em seu estudo, um aumento da MAx nas mulheres
asmáticas treinadas.
36
Em relação à MXif, observou-se aumento em C2 e C3, enquanto C4 não se
alterou e C1 diminuiu (Gráfico 12). Outros estudos, como os de Paulin et al. (2003) e
Silva, T. L. P. (2005), encontraram aumento da MXif após aplicação de programas de
treinamento direcionados a pacientes portadores de DPOC e asma, respectivamente. O
resultado encontrado no presente estudo sugere uma melhora da excursão
diafragmática em C2 e C3. Os valores de MXif podem ser relacionados aos da PImax,
que em C2, C3 e C4 aumentaram. Não foram encontrados estudos que
correlacionassem estas duas variáveis.
O índice de dispnéia avaliado pela Escala de Borg, segundo Hallstrand et al.
(2000), é aumentado para asmáticos durante a prática de atividade, o que parece
justificar o afastamento destes indivíduos de atividades aeróbias. Ao final do presente
estudo, observou-se diminuição significativa da PDB ao longo do período de
treinamento, apesar do aumento da carga, mostrando adaptação favorável ao exercício
aeróbio (Gráfico 4). Não foram encontrados estudos que analisassem o grau de
dispnéia no decorrer de um programa de treinamento.
Para se obter um quadro geral do estado de saúde de uma criança, devem
ser medidos tanto os índices clínicos convencionais, quanto funcionais, como a
qualidade de vida (JUNIPER, 1997). Segundo Sawyer et al. apud Basaran et al. (2006),
e Santos (2005) crianças com asma apresentam qualidade de vida significativamente
mais baixa do que crianças não-asmáticas. Juniper (1997) afirma que uma mudança de
0,5 nos scores de cada domínio e total do PAQLQ(S) é considerada como uma
diferença mínima importante.
No presente estudo, C2 e C3 apresentaram um aumento maior do que 0,5
para todos os domínios e score total, C4 apresentou aumento superior a 0,5 nos
domínios atividades e emocional, assim como no score total e aumento de 0,3 no
domínio sintomas que já se encontrava com pontuação elevada em A1 (6,5, para um
total de 6,8). Já C1, que passou por episódios de crises asmáticas entre A2 e A3,
mostrou redução superior a 0,5 na pontuação de todos os domínios e no score total
(Gráficos 5 a 8). Fanelli et al. (2007), observaram, em estudo que avaliou os efeitos de
um programa de treinamento físico de MMSS e MMII, por 16 semanas, com crianças
asmáticas, que a pontuação no PAQLQ aumentou em todos os domínios e no score
37
total. Da mesma forma, Basaran et al. (2006), após um programa de treinamento de
basquete de intensidade moderada aplicado a crianças com asma, verificaram que a
pontuação no PAQLQ teve maior aumento neste grupo, quando comparado ao grupo
controle, submetido somente a programa de exercícios respiratórios.
Albert et al. (2007) afirmam que a média da DP em TC6’ por crianças
saudáveis de 7 a 16 anos é de 680,9m para o sexo masculino e 642,7m para o
feminino. Battilani et al. (2004) perceberam que crianças com asma percorrem
distância significativamente menor do que crianças não asmáticas em um teste de
caminhada de 12 minutos Comparando a DP no TC6’ entre pacientes portadores de
DPOC e indivíduos com função pulmonar preservada, Santos et al. (2006) perceberam
que os primeiros caminhavam cerca de 80m a menos. De acordo com Basaran et al.
(2006), ainda não foi definido um valor de mudança clinicamente significativo na DP no
TC6’ para crianças. Em relação a pacientes com DPOC também não há um consenso
sobre o aumento na distância percorrida no TC6’ que seja considerado clinicamente
importante. Para Cambach et al. (1997) um aumento de 30 metros na distância pode
ser considerado clinicamente importante, enquanto Rodrigues et al. (2002) citam uma
metanálise realizada por Lacasse et al. (1996) que aponta para um aumento de 50m
como ganho clinicamente importante em pacientes adultos submetidos à RP.
A maioria dos estudos que mostram aumento significativo da DP no TC6’
realizou programas de reabilitação que envolviam treino de MMII, aliado ou não a
treinamento de MMSS. Silva, T. L. P. (2005) associando treinamento resistido de MMSS
com halteres, treinamento de MMII em esteira e técnicas de reeducação funcional
respiratória, encontrou aumento da DP para mulheres asmáticas. Rodrigues et al.
(2002) também encontraram aumento na DP no TC6’ após um programa com
associação de treinamento de MMSS com halteres e treinamento de MMII em bicicleta
ergométrica em pacientes com DPOC. Após treinamento aeróbio em atividade com
basquete por 8 semanas, Bassaran et al. (2006) encontraram aumento significativo de
26m na DP no TC6’ em crianças asmáticas. No presente estudo, embora o programa
de treinamento tenha se limitado a MMSS, observou-se ao final, aumento na distância
percorrida no TC6' de C1 (11,7m), C2 (94,8m) e C3 (25,5m) (Gráfico 9). Esta melhora
38
pode ser devido à alteração da capacidade ventilatória, seja pelo aumento da
mobilidade da caixa torácica ou por melhora do padrão respiratório.
O aumento do tempo durante o TE reflete a maior tolerância ao exercício e
melhora na potência aeróbia. Cambach et al. (1997) encontraram aumento no tempo de
exercício do teste de endurance realizado em bicicleta ergométrica, em pacientes com
asma e DPOC, submetidos a um programa de treinamento de MMSS e MMII. No
presente estudo, três crianças (C1, C2 e C3) aumentaram o tempo de exercício no TE
mostrando assim capacidade de sustentar por maior tempo determinada intensidade de
exercício (Gráfico 10).
Segundo Tegon (2005), os asmáticos possuem força muscular respiratória
inferior a de indivíduos saudáveis. O aumento da PImax observado em três crianças
(C2, C3 e C4) e a manutenção do valor obtido na avaliação inicial de C1, ao final do
período de treinamento, podem ser explicados pela melhora do condicionamento físico,
uma vez que não foi realizado TMR específico (Gráfico 11). Sendo assim, o treinamento
de MMSS proporcionou naquelas crianças, aumento na força dos músculos
inspiratórios, localizados na região treinada e, portanto, diretamente envolvidos com os
movimentos realizados no cicloergômetro. Além disso, acredita-se que a melhora na
relação comprimento-tensão, a partir dos alongamentos musculares, tenha contribuído
também para o incremento da PImax. E ainda, o aumento da PImax nas três crianças
pode ser relacionado à melhora da excursão diafragmática, percebida a partir do
aumento dos valores de MXif observado em C2 e C3. Aumento nos valores de PImax
foi observado também em estudo de Silva, T. L. P. (2005), com treinamento físico
combinado de MMSS, MMII e reeducação funcional respiratória em mulheres
asmáticas, e também em um programa de RP para pacientes com DPOC, proposto por
Zanchet et al. (2005). No estudo de Kunikoshita et al. (2006) com portadores de DPOC,
foi observado aumento significativo na PImax tanto no grupo submetido a treinamento
muscular respiratório (TMR), quanto no submetido a TMR associado ao treinamento
físico.
Fonseca et al. (2006) demonstraram haver uma correlação positiva entre
VEF1 e PFE, sendo este último considerado um indicador útil para avaliar a obstrução
de pequenas vias aéreas. Segundo Ramazanoglu (1985) apud Hallstrand et al. (2000),
39
o condicionamento aeróbio em crianças reduz a obstrução aérea, colocando o
diafragma em uma posição mecanicamente mais vantajosa, reduzindo também a
variabilidade do PFE e o uso de medicação. Isto sugere uma diminuição na inflamação
das vias aéreas, porém o mecanismo de como isto ocorre ainda não está claro. Da
mesma forma, Basaran et al. (2006) e Silva, T. L. P. (2005) demonstraram aumento nos
valores de PFE após treinamento físico. No presente estudo, todas as crianças
apresentaram valores de PFE abaixo do esperado, de acordo com tabela de referência
proposta por Godfrey et al. (1970) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA). Como
somente C1 e C2 apresentaram, ao final do estudo, aumento dos valores, não se pode
afirmar que o treinamento tenha exercido alguma influência na permeabilidade das vias
aéreas (Gráfico 13).
Assim como o PFE, a VVM em pacientes asmáticos pode estar diminuída
como conseqüência direta da obstrução causada pela hiperresponsividade das vias
aéreas ou pela redução da força da musculatura respiratória (HALLSTRAND et al.,
2000). Estes autores afirmam ainda, que a melhora no condicionamento físico pode se
refletir em aumento da VVM. De forma semelhante, Silva, T. L. P. (2005), após
programa de condicionamento em mulheres asmáticas, encontrou aumento da VVM
associado ao aumento da força da musculatura respiratória. No presente estudo,
aumento na VVM foi encontrado em duas crianças (C2 e C3) coincidindo com aumento
da força muscular respiratória (Gráfico 14).
Neste estudo, em concordância com Jardim et al. (2002), Silva, C. S. et al.
(2005) e Laitano e Meyer (2007), foi observado que os pacientes asmáticos tendem a
desenvolver um estilo de vida sedentário e uma atitude negativa com relação à prática
de exercícios físicos. Porém, ao término do estudo, as crianças, assim como seus pais,
demonstraram interesse em dar continuidade à prática de atividade física, sendo então
encaminhadas a alguns locais onde pudessem praticá-las.
40
7.1. Limitações do estudo
O aumento de 0,25kgf.m na carga, a cada minuto, inicialmente definido no
protocolo do teste incremental, acarretou dificuldades em se utilizar o valor 3 na Escala
Modificada de Borg para MMSS como parâmetro para carga de treinamento, uma vez
que as crianças apresentaram tendência a passar, por exemplo de (2) para (5) na
escala, quando a carga passava de 0,25 para 0,50kgf.m. Devido a isso, foram
necessárias, no início do treinamento e após cada reavaliação, adaptações
progressivas à nova carga. Sendo assim, sugere-se que, em novos estudos, para
crianças nesta faixa etária, o aumento da carga, a cada minuto no teste incremental,
seja de 0,10kgf.m.
Uma das crianças (C1), apesar do controle clínico, apresentou episódios de
crise asmática que geraram interrupções no período de treinamento, o que pode ter
influenciado alguns dos resultados observados nas reavaliações (A2 e A3). Outra
crianças (C4) teve, além de episódio isolado de crise asmática entre A3 e A4,
componente emocional que pode ter influenciado seu desempenho nas duas últimas
avaliações.
O Cicloergômetro para MMSS utilizado neste estudo não era específico para
crianças, tendo sido necessária a realização de adaptações visando à melhor
acomodação das mesmas.
Por fim, o número de crianças participantes do estudo (n=4) foi pequeno em
função, principalmente, de dificuldades relacionadas ao deslocamento das mesmas, de
forma sistemática por cerca de 11 semanas, ao local da pesquisa. Entende-se que este
número limita consideravelmente a generalização dos resultados observados. Sendo
assim, sugere-se que novos estudos sejam realizados, utilizando-se um número maior
de crianças, de forma a permitir a observação dos benefícios que um programa de
reabilitação pulmonar possa trazer às crianças com Asma. Não se encontram na
literatura estudos que utilizam cicloergômetro de MMSS e poucos que mostram a
efetividade da Fisioterapia na Asma, e com o presente estudo podemos observar que a
Reabilitação Pulmonar com o Cicloergômetro é benéfica trazendo boas repercussões
para estes pacientes.
41
8. CONCLUSÃO
O treinamento de resistência de MMSS, realizado duas vezes por semana
e com 11 semanas de duração, em um cicloergômetro de frenagem mecânica para
MMSS, foi capaz de aumentar a CMTI, PEmax e MAx, e de diminuir a PDB, em
crianças com idade de 10 anos e diagnóstico clínico de asma. Em relação à qualidade
de vida, TC6’, PImax, tempo de exercício no TE, PFE e VVM, o estudo não demonstrou
alterações significativas, porém há necessidade de novos estudos com maior número
de participantes, que avaliem a relação entre a prática de atividade física, a capacidade
aeróbia, a função pulmonar e a qualidade de vida.
42
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47
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________________________________________,
Identidade: __________________, residente à
Rua.____________________________________, nº _____________________, Bairro
_______________________________ e telefone __________________________,
autorizo meu filho (a) _____________________________________________________
a participar do Projeto de Pesquisa “Avaliação dos benefícios de um programa de
treinamento de resistência de Membros Superiores em crianças e adolescentes com
Asma” coordenado pela Profª Rosa Maria de Carvalho, professora do Depto. de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFJF. Declaro ter sido esclarecido(a) a
respeito de todos os procedimentos de avaliação funcional listados abaixo:
1) Questionário de avaliação de Qualidade de Vida - mede prejuízos
físicos, emocionais e sociais vivenciados por crianças de 7 a 18 anos,
portadoras de asma;
2) Pico de fluxo expiratório - a partir de uma inspiração máxima deverá
ser realizada, no bocal do aparelho chamdo Peak-Flow Meter, uma
expiração mais rápida e forte possível, sendo considerado o melhor
valor individual de três aferições consecutivas;
3) Ventilação voluntária máxima - o maior volume de ar que o indivíduo
pode mobilizar em um minuto, sendo medido quando se respira num
bocal conectado a um espirômetro, o mais rápido e profundamente
possível por um período de 10 a 15 segundos;
4) Mobilidade torácica – medida de diâmetros torácicos, utilizando-se fita
métrica, em situação de respiração tranqüila, inspiração e expiração
máximas;
5) Pressões inspiratória e expiratória máximas – medida de esforços
inspiratório e expiratório máximos utilizando-se aparelho intitulado
Manovacuômetro;
6) Teste de caminhada de 6 minutos – medida da distância máxima
percorrida durante 6 minutos de caminhada, mais rápida possível, em
pista reta com 30m de comprimento e
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7) Teste incremental para membros superiores – avaliação da carga
máxima que pode ser mantida por pelo menos 1 minuto, utilizando-se
o cicloergômetro de membros superiores.
Serão esclarecidos também os procedimentos terapêuticos, ou seja:
a) alongamentos de grupos musculares encurtados e/ou sobrecarregados
durante a respiração ou por alterações posturais;
b) uso de cicloergômetro para membros superiores – programa de treinamento,
duas vezes por semana, por um período de 12 semanas, totalizando 24 sessões
c) fisioterapia respiratória visando à higiene brônquica, sempre que for
necessário.
Estou ciente que esta pesquisa busca comprovar recursos terapêuticos
para crianças e adolescentes com asma, que os procedimentos de avaliação e
tratamento descritos oferecem riscos mínimos ao(à) meu (minha) filho(a), ou
seja, um risco compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por
exemplo saímos de casa, que os dados obtidos nesta pesquisa poderão ser
divulgados em publicações, ficando a identidade do(a) meu(minha) filho(a)
preservada e que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento sem
qualquer penalização ou prejuízo à minha pessoa.
Estou esclarecido (a) de que, se tiver alguma consideração ou dúvida
sobre a ética da pesquisa, posso entrar em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (CEP-UFJF), situado na Pró
Reitoria de Pesquisa – Campus Universitário s/n – Bairro Martelos – Juiz de fora
– MG, CEP 36036-900, fone/fax: (32) 3229-3788, e-mail: cep.ufjf@gmail.com.
Assinatura do responsável
Profª Rosa Maria de Carvalho - Coordenadora da pesquisa
Departamento de Fisioterapia / FacMed / UFJF – Tel: 3229-3843 – 8824-2352
rosa.carvalho@ufjf.edu.br
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ANEXO IV
Escala Modificada de Borg Dispnéia
0 NENHUMA FALTA DE AR
0,5 MUITO, MUITO FRACA
1 MUITO FRACA
2 DISCRETA
3 MODERADA
4 UM POUCO FORTE
5 FORTE
6
7 MUITO FORTE
8
9 MUITO, MUITO FORTE
10 MÁXIMA