Koronarsykdom og hjertesvikt

Trondheim 18.10.17

Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling

Rune MoKlinikk for hjertemedisin

Akutt hjertesvikt

• De novo hjertesvikt– Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.)

– Akutt klaffepatologi

– Perikardeffusjon/tamponade

• Dekompensert (kronisk) hjertesvikt– Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance)

• Heterogen tilstand med felles trekk.

• Akutt sykdom (minutter – dager).

• Parallell diagnostikk og behandling.

Akutt hjertesvikt

• 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd..

• 30% mortalitet i løpet av 1 år.

Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17:54–75.

Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of AcuteDecompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-ADHERE Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:885–92.

Årsaker til akutt hjertesvikt

1 – de novo (konsekvens av) kardial sykdom

Ischaemic heart diseaseAcute coronary syndromesMechanical complications of acute MIRight ventricular infarction

ValvularValve stenosisValvular regurgitationEndocarditis

MyopathiesPostpartum cardiomyopathyAcute myocarditis

Most frequent cause of acute new-onset HF: Acute coronary syndromes (ACS).

• In-hospital mortality in cardiogenic shock 40-60%.

• ACS precipitating acute HF decompensation should be promptly identified.

Årsaker til akutt hjertesvikt

2 – dekompensert kronisk hjertesvikt

Lack of adherence

Volume overload

Infections (pneumonia)

Cerebrovascular insult

Surgery

Renal dysfunction

Årsaker til akutt hjertesvikt

3 – ekstrakardiale forhold/triggere

Circulatory failure

Septicaemia

Thyrotoxicosis

Anaemia

Shunts

Tamponade

Pulmonary embolism

Hypertension/arrhythmia (AF)

Asthma, COPD

Drug abuse

Alcohol abuse

Clinical classification of acute heart failure.

Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Klinisk klassifisering av akutt hjertesvikt

Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137–45.

Klinisk klassifisering er relatert til hemodynamiske funn

Primær diagnostikk

• Har pasienten akutt hjertesvikt?

– DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt)

• Foreligger det en trigger?

• Foreligger det en livstruende tilstand?

Primær diagnostikk

• Klinisk (hemodynamisk) vurdering

• EKG

• Rtg thorax

• Arteriell blodgass

• Blodprøver (troponin T, NTproBNP, elektrolytter, lever-og nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a.)

• Ekkokardiografi

Instrumentering

• Arterielt kateter

• CVK

• PAC (Swan-Ganz)?

• Urinkateter

• Koronar angiografi (og behandling).

Monitorering

• Temperatur

• Respirasjonsrate

• BT

• EKG/scop

• Urinproduksjon

• Pulsoksymeter

Primær behandling

• Forbedre symptomer

• Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon)

• Forbedre oksygenering (respirasjon)

• Begrense kardial og renal skade

• Forhindre residiv

• Forbedre prognose

Primær behandling

• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.

• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).

• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).

• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).

• Diuretika i.v.

• Vasodilatorer

• Vasopressorer

• Positivt inotrope medikamenter

Vasodilatatorer

• Nitroglycerin

• Isosorbiddinitrat

• Nitroprussid

• Nesiritide o.a..

Forutsetter BT > 90 mmHg

Hypotensjon (aortastenose!)

Takyfylaksi

Bivirkninger:

Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)

TRUE-AHF

• N=2157

• Ularatide vs. placebo i.v. i 48 timer

• Ularatide gir vasodilatasjon og reduserte fylningstrykk.

• Endepunkter:

– Symptomforbedring (6, 24, 48 t) uten forverring av hjertesvikt eller død under innleggelse.

– Mortalitet (36 mnd)

Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.

TRUE-AHF: In-Hospital Heart-Failure Events.

Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.

Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Freedom from Death from Cardiovascular Causes.

N= 6600

Serelaxin vs. placebo i 48 timer

Serelaxin - rekombinant humant relaxin-2. Vasodilaterende og organprotektiveegenskaper (kardiovaskulær og renal tilpasning i svangerskap).

RELAX-AHF-2

Endepunkter og resultater

1oEP:

CV sykehusinnleggelse eller død etter 180 dager

– ingen effekt.

Forverring av hjertesvikt – 11% reduksjon, ikke signifikant.

2oEP:

Total mortalitet – ingen effekt.

CV hendelser eller sykehusinnleggelse – ingen effekt.

Vasopressorer

Noradrenalin

(Adrenalin)

(Dopamin > 5 ug/kg/min)

SBP < 85- 90 mmHg.

CO fra ekstremiteter til vitale organer.

Økt afterload.

Positivt inotrope medikamenter

Dopamin

Dobutamin

Levosimendan

” ….. in patients with low output states, in the presence ofhypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators and/or diuretics”. ESC guidelines.

” ….Rescue therapy”. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2007 Dec;9(6):443-9.

Hypoperfusjon - fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi

SURVIVELevosimendan vs dobutamine in AHF

Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891

Effect of Dobutamine and LevosimendanTreatment on All-Cause Mortality During 180 Days

Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891

Positivt inotrope medikamenter

- kan forbedre hemodynamisk og klinisk status.

- bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis.

- kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer

som fører til myokardskade og økt mortalitet.

Hva er problemet med positiv inotropi?

Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy

Controlled trials and registries show poor outcomes

- Arrhythmogenesis- Peripheral vasodilation- Myocardial ischemia/damage

Still indicated in patients with acute heart failure related- low cardiac output- peripheral hypoperfusion- end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver).

Agents with inotropic properties for the management of acute heart failuresyndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):243-53.

Hva er det med akutt hjertesvikt?

Heterogen sykdomsgruppe.

Problemer relatert til design og gjennomføring av studier.

Akutt hjertesvikt er ikke en sykdom, men en hendelse!

Oppgaver før utskrivelse

Diagnostisk avklaring

Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o.

- ACE-hemmer/AII-blokker

- Betablokker

- Aldosteronantagonist

Planlegg oppfølging

Akutt hjertesviktOppsummering

• Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet.

• Tidlig påvisning og behandling viktig.

• Sentrale elementer i medikamentell behandling:– O2 (NIV)– Diuretika– Vasodilatasjon.

• Inotropi kan vurderes ved vasokonstriksjon (kald og klam pasient) og dårlig organperfusjon.

Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36 (1 suppl) S129-39.