Hjertesvikt. Praktisk tilnærming. Hva vil

kardiologen at allmennlegen utreder og gjør?

Dr.med. Thomas von LuederHSØ avtalespesialist i kardiologi

Økern hjertesenter, Oslo

og

Leder, Arbeidsgruppe Hjertesvikt

Norsk Cardiologisk Selskap

Interessekonflikter

Advisory board, foredrag og konsulentoppdrag for

AstraZeneca, Novartis, Vifor, Boehringer Ingelheim,

Pharmacosmos, St Jude, Impulse Dynamics, Bayer, Pfizer

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamenter og annen behandling

• Praktisk håndtering og problemer

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamenter og annen behandling

• Praktisk håndtering og problemer

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

Hjertesvikt– en vektsbransje

Oslo Børs Hjertesvikt dødsfall

Forekomst

• Prevalens: hvor mange finnes i befolkningen?

• Insidens: hvor mange nye blir diagnostisert?

• Prevalens 2-4% i den generelle befolkningen

• Øker med alderen; >10% hos de >80 år

• Største enkeltpost i helsebudsjett (innleggelser)

The Heart Failure Atlas of Europe

European Journal of Heart Failure 2020

Økende grad av kormorbide lidelser

Conrad, Lancet 2017

Adjusted 5-year survival curves associated with a first-time

diagnosis of HF and common forms of cancer in Sweden (1988

versus 1999 cohorts).

«Malignitet»: 5-års overlevelse ved

hjertesvikt vs de vanligste krefttyper

Stewart et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010

Menn kvinner

• Hypertensjon

• Koronarsykdom

• Hjerteklaffefeil

• Kardiomyopati (dilatert, hypertrofisk, andre)

• Andre: arrytmi/AF, myokarditt, toksisk,

avleiring, pulmonal HT, kreft, etc.

Ofte blandingsetiologi

Årsaker til hjertesvikt

Høyt blodtrykk koronarsykdom

Remodellering av hjertemuskelen

Time

Normal Skade/stress Hjertesvikt

Remodellering av hjertemuskelen

Time

Normal Skade/stress Hjertesvikt

Remodellering av hjertemuskelen

Time

Normal Skade/stress Hjertesvikt

Nevrohormonale systemer bidrar til å overleveunder tøffe omstendigheter…

…men kan være ugunstig i det moderne samfunnet

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamenter og annen behandling

• Praktisk håndtering og problemer

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

Kausistikk 1: kornbonde, 65 år

Tidl. frisk; ingen medisiner. Ikke-røyker

Siste 6 mnd økt trettbarhet og funksjonsdyspnoe

knatrelyder på lungene, BT 105/75.

EKG: sinusrytme 95, intet sikkert.

NTproBNP 5573

FL startet med diuretika med god effekt

Dilatert kardiomyopati

•

•

• Planlagt fjelltur til Gudbrandsdalen neste dag – avlyses

• ACE-hemmer, Spirix, Marevan. Innlagt direkte på sykehus.

•

• Pleuradren, 1700 mL. Totalt trukket for 12 L væske.

• iv. Diuretika, Entresto, betablokkere

Kausistikk 2: Mann, 67 år gammel

• DM type II i mange år, Metformin. Ikke-røyker.

• Siste 2-3 år økt trettbarhet og funksjonsdyspnoe

• Gangdistanse <50 m. Puls 90, BT 89/72

• Ingen dyspne. Lett ascites. Lette ødemer.

Atrieflimmer ca 90/min

25W35W

Ingen pulsøkning

45W

BT fall

Kardial amyloidose

Kausistikk 3: Mann, 59 år gammel

• Kronisk atrieflimmer i over 15 år

• Bruker Isoptin. En god del alokohol...

• Siste 1,5 år økt trettbarhet og funksjonsdyspnoe

• Gangdistanse 1000 m. Puls 130, BT 110/70

• Ingen dyspne. Ingen ødemer.

takykardiomyopati

⚫ Fatigue, asteni, belastningsintoleranse

⚫ Dyspne (ifm arbeid, om natten, eller i hvile)

⚫ Tørrhoste

⚫ Nokturi

⚫ Ødemer (bilateralt. Nivå: ankler/legger/lår?)

⚫ Stinn i maven, dårlig matlyst, vekttap

⚫ Redusert kognitiv funksjon

Hjertesvikt: symptomer

New York Heart Association (NYHA) funksjonsklasse

I ingen symptomer

II fatigue ved mer enn vanlig belastning

III fatigue ved dagligdags aktiviteter

IV fatigue/dyspne i hvile

NYHA klasse og dødelighet

⚫ Ødemer (bilat!), ascites, anasarka

⚫ Halsvenestase

⚫ Takykardi, galopprytme, tørrhoste, lungestuvning,

Kliniske funn

Utredning ved mistenkt hjertesvikt• Anamnese

• Funn ved undersøkelse

• EKG• evtl rtg. thoraks

bestill NT-proBNP :

• 125 ng/L (tidl 15 pmol/L): Anbefalt grense for å utelukke

hjertesvikt hos pasienter med ikke-akutte symptomer

• OBS: alder/kjønn, nyresvikt, atrieflimmer, etc påvirker

nivået

• Rådfør deg med kardiolog dersom tvil

• Årsak til dyspne – kardial/hjertesvikt?

• rettesnor i oppfølging av hjertesvikt

• Sterk fall i NT-proBNP etter medikasjon er

prognostisk gunstig («responder»)

NT-proBNP

Kardiologisk vurdering

• Anamnese og funn

• EKG, blodprøver (NT-proBNP)

• Røntgen thoraks

Henvis! saken haster. Hjertesvikt pakkeforløp?

• Kardiologisk diagnostikk (poliklinikk, private):

-ekkokardiografi

-hvile-, arbeids-, Holter-EKG

Vha. ekkokardiografi ønsker å vite noe om • Kammerdimensjoner

• Systolisk og diastolisk funksjon

• Veggtykkelse (hypertrofi?)

• Kontraksjonsmønster, regional/global

• Estimere trykk i lille kretsløp

• Fylningstrykk på begge sider

Normal venstre ventrikkel

dilatert

Ejeksjonsfraksjon (EF)

⚫Normal ≥50 %

⚫midrange 41-49 %

⚫ redusert ≤40 %

ESC Guidelines on Heart Failure 2016

Hjertet`s minuttvolum

Puls 35 x slagvolum 85 mLMinuttvolum = 3,0 L

elitesyklist dilatert kardiomyopati

Puls 85 x slagvolum 35 mLMinuttvolum = 3,0 L

klaffefeil

venestuvning

Videre diagnostikk (sykehus)Koronarangiografi (evtl. CT) MR cor

Gentesting

SPECT

Høyrehjerte-kateterisering

Myokardbiopsi

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamentell behandling

• Praktisk håndtering og problemer

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

årelating Digitalis purpurea

McMurray, EHJ 2015;36:3467-70

fra 1980-tallet: Effektiv behandling av

hjertesvikt reduserer mortalitet og innleggelser

von Lueder T. & Krum H., Nature Reviews Cardio 2015

Uttalt nevrohormonal aktivering

European Society of Cardiology (ESC) Hjertesvikt guidelines

Ponikowski et al,

Eur Heart Journal 2016

ACE-i

BB

MRA

Progresjon av hjertesvikt trass medikasjon:

52-årig kvinne. Hjertesvikt etter kjemoterapi for brystkreft

NTproBNP og klinisk forløp

o=innleggelse for dekompensert hjertesvikt

NTproBNP

Mange negative studier for hjertesviktmedisiner*

Endothelin receptor blockersAnti-TNFα inhibitionVasopeptidase inhibitorsGrowth hormoneFlosequinanEpoprostenolMoxonidineAnti-oxidantsCoenzyme Q10MMP inhibitionEnoximoneMilrinoneRosuvastatinAliskirenUlaritideSerelaxin

og mange flere

*manglende effekt på kliniske endepunkter

Risikoreduktion = 29 %

Nyere lovende medikamenter mot hjertesvikt

• ARNi: angiotensin-reseptor neprilysin hemmere

(Sakubitril valsartan)

• SGLT2- hemmere (dapagliflozin, empagliflozin etc)

• flere andre

• Problem: nye midler legges til, ikke erstatter

Beta-

blokkere

SGLT2-

hemmereMRAARNi

Ny standard for hjertesvikt medikasjon i 2021?

Opptitrering- samtidig? Venter på nyeESC guidelines...

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamenter og annen behandling

• Praktisk håndtering

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

Fastlegen er sentral i alle ledd

• (mis)tenk hjertesvikt i riskopopulasjoner

• spør om symptomer. Gangdistanse? Trapp? dyspne ved dagligdags? søvn?

• Kartlegg risikofaktorer. Familieanamnese? plutselig død?

• Anamnese/funn+EKG+NTproBNP

Forts. Fastlegen er sentral i alle ledd

• start medikasjon ved diagnosetidspunkt

• diuretika gis liberalt (furosemid, burinex)

• ACE-hemmer, start lavdosert

• Betablokkere om mulig, lavdosert

• henvis til kardiologisk utredning

• titrer opp medikasjon

• Bistå i pasientopplæring

• Vurder henvisning til hjertesviktpoliklinikk

Organisering av Hjertesviktpoliklinikken Ullevål

➢ Tre sykepleiere har ansvar for Hjertesviktpoliklinikken

➢ En sykepleier har ansvar for opptitreringen av Entresto, etter at annen opptitrering er gjort.

➢ samarbeid med en lege, som har ansvar for hjertesviktpasientene.

➢ 10 – 12 konsultasjoner tilsammen pr. uke, i tillegg til telefonkonsultasjoner og ansvar for pasienttelefon.

➢ Ønskelig ventetid maks 2 – 3 uker etter at pasienten er henvist.

Hjertesviktsykepleier Gina Sekkelsten

OUS Ullevål

Hjertesvikt poliklinikk: livskvalitet spørreskjema

Disposisjon

• Hjertesvikt – bakgrunn

• Diagnose og klinisk inndeling

• Medikamenter og annen behandling

• Praktisk håndtering og problemer

• Oppsummering: hva ønsker vi at

allmenlegen gjør og utreder?

Mål: å avverge forverring

• Mistenk svikt hos risikopasienter (CAD, DM, HT, CKD*)

• Still diagnose: anamnese/funn, EKG, NT-proBNP

• Start medikasjon: diuretika, ACE-i, BB, MRA

• Henvis til/rådfør med kardiolog

• Oppfølging, opptitrering av medikasjon (ARNi? SGLT2i?)

• Samhandling med lokal hjertesviktpoliklinikk

• bistå med pasientopplæring og selvmestring

• fange opp AF/arrytmier, bradykardi/blokk, iskemi etc

• unngå akutt forverring av hjertesvikt

*CAD=koronarsykdom, DM=diabetes, HT=hypertensjon, CKD=kronisk nyresvikt

Oppsummering: fastlegens rolle ved hjertesvikt

Takk for oppmerksomheten!

Spørsmål/kontakt:

www.okernhjertesenter.no

post@ okernhjertesenter.no