Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...

Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt 5. nov 2014

ANDREAS ESPINOZA

AVD. FOR ANESTESIOLOGI

THORAXANESTESI OG INTENSIVMEDISIN

OUS RIKSHOSPITALET

Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn • Definisjoner

• Hva er hjertesvikt

• Hva karakteriserer hjertesvikt

• Årsaker

• Monitorering

• Behandling


Hjertesvikt – akutt hjertesvikt

• ”Hjertesvikt kan defineres som unormal struktur eller funksjon som

gjør at hjertet ikke kan levere oksygen på et nivå som møter

behovene til metabolismen i kroppens vev, tross normale

fylningstrykk (eller på bekostning av økte fylningstrykk).”

• ”Raskt innsettende, eller rask forverring av, symptomer og tegn på

hjertesvikt. Det er en livstruende tilstand som umiddelbart krever

medisinsk tilsyn, og vanligvis krever rask hospitalisering.”

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Hjertesvikt - gradering

Anstrengelsesutløst Hvile

Dyspné, fatigue

Lungeødem

Kardiogent sjokk

NYHA I II III IV

NYHA = New York Heart Association Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Hjertesvikt - forekomst

• ~2% av voksne, øker med alder

• Oftest ”venstre hjertesvikt”

• Akutt hjertesvikt > 10% «in-hospital» mortalitet

• 50% dør eller re-innlegges ila 12 mndr.

• Kardiogent sjokk ~5-10% av ACS innleggelser

• Kardiogent sjokk 30-40 % «in-hospital» mortalitet

ADHERE Am J Cardiol 2005, Euro Heart Failure Survey II. Eur Heart J 2006 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1980 1990 2000

Coronary Deaths

Coronary deaths are down by half But heart failure has almost tripled

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1980 1990 2000

Heart Failure

Source: National Hospital Discharge Survey data. Centers for Disease Control and Prevention/National Center for

Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute.

Enhanced survival in other CV diseases leads to expansion of HF Population

Hjertesvikt – endestadiet hjertesykdom


Oksygentilbud og forbruk

Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)

CO= hjertefrekvens x slagvolum

CaO2= Hb x SaO2

CvO2= Hb x SvO2

Arteriovenøs O2-differanse= (CaO2-CvO2)

Oksygenforbruk (VO2)= CO x (CaO2-CvO2)


Redusert oksygentilbud

SvO2

Oksygentilbud

Oksygenforbruk

– økt oksygenekstraksjon og anaerob metabolisme Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Pumpefunksjon

Minuttvolum

Kompensasjons-

mekanismer

• Sympatisk respons

• Renin/angiotensin

• Aldosteron

• ADH-produksjon

Perifer motstand

Pumpemotstand

Hjertesykdom

Vannretensjon

Saltretensjon



Frank Starling

Økt volum => økt slagvolum

Sviktende respons ved hjertesvikt

Normal hjertefunksjon

• Fylning

• God muskel (pumpe-) funksjon

• Patente klaffer

• Passe motstand mot pumping

• Hensiktsmessig rytme, synkron aksjon


Normal hjertefunksjon

Venstre ventrikkels trykk og volum i forhold til fasene i hjertesyklus


Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn • Årsaker

• Monitorering

• Behandling


Vanligste årsaker til akutt hjertesvikt

Underliggende

• Iskemisk hjertesykdom (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende

• Akutt koronarsyndrom

• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon

• Non-compliance (ADCHF)

ESC Guidelines on Heart Failure 2012, EuroHeart Failure Survey II. Eur Heart J 2006

Akutt koronarsykdom

Akutt hjertesvikt


Hjertesvikt: Kardiomyopatier

a. Familial ◦ i. Hypertrophic

◦ ii. Dilated

◦ iii. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

◦ iv. Restrictive

◦ v. Left ventricular non-compaction

b. Acquired i. Myocarditis (inflammatory cardiomyopathy)

Infective

• Bacterial

• Spirochaetal

• Fungal

• Protozoal (eks Chaga) • Parasitic

• Rickettsial

• Viral

b. Acquired contd. Immune-mediated

• Tetanus toxoid, vaccines, serum sickness

• Drugs

• Lymphocytic/giant cell myocarditis

• Sarcoidosis

• Autoimmune

• Eosinophilic (Churg–Strauss)

Toxic

• Drugs (e.g. chemotherapy, cocaine)

• Alcohol

• Heavy metals (copper, iron, lead)

ii. Endocrine/nutritional

• Phaeochromocytoma

• Vitamin deficiency (e.g. thiamine)

• Selenium deficiency

• Hypophosphataemia

• Hypocalcaemia

iii. Pregnancy

iv. Infiltration

• Amyloidosis

• Malignancy

Takotsubo (stress-indusert)


Fylningssvikt eller pumpesvikt?

• Ca 50% legges inn med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon => pumpesvikt

• (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF)

• Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon

• (HF with preserved (normal) ejection fraction = HFpEF, HFnEF)

• «normal» pumpefunksjon men fylningssvikt


Akutt hjertesvikt

• Bakgrunn

• Monitorering • Klinisk

• Non-invasiv monitorering

• Ekkokardiografi

• Invasiv monitorering

• Behandling


Klinisk observasjon

• Mentalt - «med», uro

• Respirasjon - frekvens, dybde, fremmedlyder

• Sirkulasjon - puls (rytme, fylde), hjertefrekvens, blodtrykk, perifer sirkulasjon, ødemer

• Diurese


Monitorering

↓Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)

Hb

• Fylning

• Pumpe-funksjon

• Klaffefunksjon

• Motstand mot pumping

HR

SV

Oksygen

• Rytme

• Frekvens EKG

Pulsoksimeter

Blodgass

Avansert

hemodynamisk

overvåking

Ekkokardiografi


Non-invasiv monitorering

• EKG => rytme, hjertefrekvens

• ST-segment => iskemi (kontinuerlig fler-kanaler)

• SpO2 => perifer oksygenering

• Blodtrykk

• «standard»


Røntgen og ultralyd av lunger ved hjertesvikt

• Rtg thorax – 1

• Lunge-ultralyd 2,3 ◦B-lines

1 Collins et al. Ann Emerg Med 2006, 2 Gargani et al Eur J Heart Failure 2008, 3 Laursen et al. Chest 2013

Akutt hjertesvikt • Bakgrunn

• Monitorering • Klinisk

• Non-invasiv monitorering

• Ekkokardiografi

• Invasiv monitorering

• Behandling


Ekkokardiografi

• Struktur

• Funksjon

• Defekter

• Oppfylninger

• Ekko elendig


Systolisk funksjon – regional dysfunksjon

• Typisk ved koronarsykdom

• Apikal dysfunksjon ved Takotsubo


Systolisk funksjon (pumpefunksjon) - ejeksjonsfraksjon

Slagvolum (SV) = Endediastolisk volum (EDV) – Endesystolisk volum (ESV)

Ejeksjonsfraksjon (EF) = SV/EDV

Veggtykkelse diastole

EDV

ESV

Veggtykkelse systole


Kvantifiserbare metoder - Speckle Tracking Ekkokardiografi, vevsDoppler


Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)

Hjertesvikt med preservert EF ◦ Økt muskelmasse

◦ Økt veggtykkelse

◦ => Økt stivhet, langsommere relaksasjon

◦ E/e’

Aurigemma et al. NEJM 2004, Zile et al. NEJM 2004, Nagueh et al. Eur J Echocardiograph 2009

e’

Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)

Hjertesvikt med preservert EF, diastolisk dysfunksjon

Redusert slagvolum ved økt hjertefrekvens

NB Ved diastolisk dysfunksjon:

•Ikke høy HR

•fylning

Wachter et al. Eur Heart J 2009 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Invasiv monitorering ved hjertesvikt

• CO-monitorering • Pulmonalarteriekateter (Swan

Ganz)

• Pulskonturteknikker (PiCCO, LiDCO)


Et spesiallaget kateter for måling • blodtrykk • blodstrøm • sentralvenøs oksygenmetning • temperatur

Pulmonalarterie- (PA) kateter


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ea/Pulmonary_artery_catheter_english.JPG

PA-kateter gir informasjon om

• Hjertets fylning - pulmonary capillary wedge pressure = EDP i venstre ventrikkel

• PA-trykk

• kalkulere karmotstand (SVR/PVR)

• Hjerteminuttvolum – termodilusjon

• Tilbud og forbruk av oksygen – SvO2, CO


Blodprøver • Laktat – økt ved sjokk

• BNP – høy verdi => økt risk for mortalitet ved akutt hjertesvikt

• Mål på annen organfunksjon

• Nyrefunksjon

• Leverfunksjon

Fonarow et al. Am J Cardiol 2008 Andreas Espinoza, 5. nov 2014


• Monitorering

• Behandling • Revaskularisering

• Medikamentell behandling

• Respirasjonsstøtte

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte


Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende

• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende


• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon


www.lifeinthefastlane.com

EKG

STEMI

ST-segment

Elevasjon

Myokard

infarkt


Akutt koronarsyndrom - revaskularisering

• Perkutan koronar intervensjon (PCI) – ”blokking og stenting”

• bedre enn trombolyse mht overlevelse, re-infarkt, slag

Keeley et al. Lancet 2003 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Gershlick et al. Lancet 2013

Tidlig intervensjon


Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende

• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)

• Hypertensjon

• Kardiomyopati

Utløsende


• Arytmi

• Klaffesykdom

• Infeksjon




• Monitorering






Behandling av akutt hjertesvikt Mål med behandlingen

• lindre symptomer

• bedre oksygentilbud

• bedre overlevelse


ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Anbefaling I – II – III (sterk – svak – ikke)

Evidensgrad A – B – C


Medikamentell behandling

• O2

• Diuretika

• Morfin

• Vasodilatasjon

SaO2 90-95%1

Lav-/høydose, bolus/infusjon 2

katekolamin, preload (?), bivirkninger 3

hvis SBT> 110 mmHg 4

1 Cornet et al Crit Care 2013 2 Felker et al NEJM 2011 3 Peacock et al. Emerg Med 2008 4 Carlson et al. J Cardiac Fail 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Nieminen et al. Eur Heart J 2006

Kardiogent sjokk •Sjokk –

• Utilstrekkelig oksygenforsyning til vevene

• Lavt blodtrykk,

• SBT<85 (90) mmHg


Medikamentell behandling

• Inotropi

• Vasopressor

• Antikoagulasjon

ved SBT<85 mmHg

kontraintuitivt, høyere dødelighet 5

1A i Guidelines

5 Valente et al. Int J Cardiol 2007 Andreas Espinoza, 5. nov 2014


Mål med inotropi ved hjertesvikt – endre Frank-Starling relasjon

Økt CO => økt BT


Increasing MAP Does it matter how MAP is increased?

Associated with changes in CO, SctO2 decreased after phenylephrine treatment, but remained unchanged after ephedrine treatment. The significant correlation between CO and SctO2 implies a cause–effect relationship between global and regional haemodynamics


Phenylephrine 0.1-0.2 mg (A-B-C) and ephedrine 5-20 mg (D-E-F)

Lactate metabolism


Adrenalin vs dobutamin/noradrenalin

=> samme hemodynamikk men økt laktat

Betyr det noe?

Forsiktig med tolkning


Medikamentell behandling • ACE hemmer

• Betablokker

ACEi/ARB og betablokker → bedrer overlevelse, reinnleggelse ved kronisk hjertesvikt

CONSENSUS NEJM 1987, SOLVD NEJM 1991

Men IKKE tidlig oppstart ved kardiogent sjokk

Van Diemen et al. Crit Care Med 2013

Rytme

Rask arrytmi • Atrieflimmer

• Medikamentell brems eller konvertering (betablokker, amiodarone)

• El.konvertering

• Rask rytme • betablokker (diastolisk dysfunksjon)

• Ingenting? (systolisk dysfunksjon)

• Langsom rytme - pacemaker



• Monitorering



• Kirurgisk behandling




Kirurgisk behandling – akutt hjertesvikt

Akutt (timer)

• Sjelden (PCI-havari)

I løpet av dager:

• UAP

• Dekompensert klaffesykdom

• Ventrikkelseptum-ruptur (sjeldnere i dag)

• Myxom


Kirurgisk behandling – hjertesvikt

Planlagt/elektiv:

• revaskularisering

• Klaffereparasjoner/-proteser



• Monitorering






• Bedre oksygenering

• Lette respirasjonsarbeide

• Rekruttere lungeavsnitt

• Hydrostatisk effekt på kapillærlekkasje

(«mottrykk»)

CPAP - hensikt


3-CPO (n=1039)

• O2 vs NIV (CPAP eller NIPPV)

• NIV bedre effekt på dyspnoe,

hjertefrekvens, pH, pCO2

• Ikke forskjell på 7 eller 30 dagers

mortalitet

• Ikke forskjell på intubasjonsrate

Gray et al. NEJM 2008

CPAP


Euro HF Survey 2006

Intubasjon og respirator Andel pasienter med hjertesvikt som

får NIV eller intubasjon (%)

Totalt 13.9/5.1

Dekompensert 8.1/2.3

Lungeødem 31.5/11

Kardiogent sjokk 56.1/36.7



• Monitorering






Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS)

• Hjertesvikt - av hvilken årsak?

• Venstre ventrikkel-svikt eller biventrikulær svikt?

• Kan funksjonen ta seg opp? Og i så fall i hvilket tidsperspektiv?

• Og hvis ikke – er pasienten transplantasjonskandidat?


Intraaorta ballongpumpe Intraaorta ballongpumpe (IABP)

• Reduserer oksygenforbruk i myokard

• Reduserer afterload

• Bedrer koronar perfusjon

• Enkel å legge inn

• Dager - uker

Santa-Cruz et al. Cath Cardiovasc Inter 2006

IABP ved akutt koronarsyndrom – kardiogent sjokk

Ikke forskjell i mortalitet

Ikke forskjell på Quality-of-Life

Thiele et al. IABP-SHOCK II trial, Lancet 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

(n=32) (n=135)



AMI, postinfarktsvikt => IABP, NIV. Dialyse?

ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)

Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits

Recipient Pre-Transplant Bilirubin

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

Ha

za

rd R

ati

o o

f 5

Ye

ar

Mo

rta

lity

Recipient Bilirubin (mg/dL)

p = 0.0109

(N = 10,306) 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)

Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits

Recipient Pre-Transplant Creatinine

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5

Ha

za

rd R

ati

o o

f 5

Ye

ar

Mo

rta

lity

Recipient Creatinine (mg/dL)

p < 0.0001

(N = 10,306) 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

Kardiogent sjokk – annen mekanisk sirkulasjonsstøtte

IMPELLA TANDEM


Pasienter på ECMO - indikasjoner

Venoarteriell ECMO – • Postinfarktsvikt

• Post-kardiotomisvikt

• Akutt myokarditt

• Kardiomyopati

• Hjertestans

• Andre: hypotermi, drukning, massiv LE, intox


Pasienter på ECMO - kontraindikasjoner

• Alvorlig cerebral dysfunksjon

• Multiorgan failure (MOF)

• Alvorlige blødningsproblemer

• Ukontrollert infeksjon

• Høy alder

• Tilleggslidelser som sterkt begrenser leveutsikter


Antikoagulasjon vs blødning

Blødningskomplikasjoner ◦ 15-16 % kanyle-sted

◦ 17 % kirurgisk

◦ 4 % lungeblødning


ECMO

Ekstrakorporeal membranoksygenering

Hva er planen? ◦ Bridge to recovery

◦ Bridge to decision

◦ Bridge to VAD

◦ Bridge to transplantation


Ventrikkel Assist Device (VAD)

• Miniatyrisert implanterbar VAD pumpe

• 50 ml volum

• 50 mm diameter

• 10 liter flow

• Magnetisk og hydrodynamisk levitasjon av

impeller


VAD vs. Htx

Tid

Økend

e h

jert

esvik

t

Profylaktisk

behandling

HTx

Optimal

medisinsk

behandling

VAD

HTx

Kronisk

behandling


VAD (Ventricular Assist Device)

Lengre tids support (måneder-år)

Bedret overlevelse med moderne pumper

Høy risk ved ”akutt implantasjon”

Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011 Andreas Espinoza, 5. nov 2014

Adult Heart Transplants

% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012)

0

10

20

30

40

50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

% o

f p

ati

en

ts

Year

* LVAD, RVAD, TAH, ECMO 2014

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 60 120 180 240 300 360

Days Post Implant

Pro

po

rtio

n o

f P

ati

en

ts

71.4% Alive on Device

21.6% Transplanted*

7.1% Death

US ADVANCE Clinical Trial Outcomes (n = 241)

92.9% Transplanted or Alive

* includes one

patient that was

explanted for

recovery.

M Slaughter EACTS 2011


Advanced HF

Avansert hjertesvikt – MCS eller TX


Hjertetransplantasjon

NYHA III-IV

Optimal medisinsk behandling

Kontraindikasjoner

• Økt lungekarmotstand

• Arteriosclerose

• DM med komplikasjoner

• Annen organsvikt

• Malign sykdom

• Psykisk instabilitet/rusmiddelmisbruk

• Betydelig overvekt’

• Akutt kompliserende sykdom (infeksjon)


Klinisk vurdering

Non-invasiv monitorering

Ekkokardiografi

Invasiv monitorering

Oppsummering - monitorering


Oppsummering - behandling • Sammensatt gruppe mht årsak og alvorlighetsgrad

• Akutt koronarsyndrom vanlig og kan gjøres noe med • => rask revaskularisering

• Akutt dekompensering annen hjertesvikt • Medikamentell behandling - intensiv

• Kirurgisk behandling - intensiv

• Understøttende behandling - intensiv • Respirasjonsstøtte?

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte?


Konklusjon • Akutt hjertesvikt er en livstruende tilstand

• Akutt koronarsyndrom må vurderes for tidlig revaskularisering

• Medikamentell behandling og monitorering tilpasses

• Mekanisk respirasjonsstøtte og sirkulasjonsstøtte – symptomlindring => resuscitering

• Hvor mye støtte skal vi gi? Er pasienten transplantasjonskandidat?


Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...

Documents

Transcript of Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · Hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...