Smertevitenskap & Belastningsplager - Fra akutt til langvarig
-
Upload
sigurd-mikkelsen -
Category
Health & Medicine
-
view
1.864 -
download
6
Transcript of Smertevitenskap & Belastningsplager - Fra akutt til langvarig
Smertevitenskap & Belastningsplager
Fra akutt til langvarig 19. September 2016 Idrettsmedisinsk grunnkurs Trinn 2
Manuellterapeut Sigurd Mikkelsen @SIGMIK
Dagens forhåpninger
At dere blir inspirerte NOK til å ønske å FORSTÅ mer om smerter
At dere blir Trygge nok til å stå i
smerten og TaR mer ansvar
AT dere ønsker å være Holdningsskapende Kulturelle buffere!
Lavere NNT og Blir enda bedre målvakter!
EurJPain.2012Jan;16(1):3-17
The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review DarlowB,FullenBM,DeanS,HurleyDA,BaxterGD,DowellA
Det er sterk evidens Jl å kunne si at terapeutens holdning JlryggplagererassosiertmedpasientenesholdningJlryggplager
Determoderatevidens forå siat terapeutermedetbiomedisinsksyn har økt sannsynlighet for å si at pasienter skal begrensehverdags-ogarbeidsakJvitet
Hvis terapeuter er redde for ryggsmerter, hvordan kan vi forvente at pasienter IKKE skal være redde?
Dagens forhåpninger
At dere blir inspirerte NOK til å ønske å FORSTÅ mer om smerter
At dere blir Trygge nok til å stå i
smerten og TaR mer ansvar
AT dere ønsker å være Holdningsskapende Kulturelle buffere!
Lavere NNT og Blir enda bedre målvakter!
Noe av det viktigste vi kan gjøre er å forhindre kronifisering!
Smerte = ekstremt komplekst
Kunnskap om smerte = paradoksalt Ikke nødvendigvis slik at jo mer man lærer, jo mer kan man ”fikse”
Hvorfor da lære mer om smerter?
Man gir bedre prognose/værmelding/Oddskalkulering Man GIR seg selv og pasienten bedre forutsigbarhet
Målet er å gi svar på de 3 overordnede spørsmål! Keep your friends close… Det handler om strategier
Smerte = ekstremt komplekst
Problemet er ikke at ingenting virker, Problemet er at alt kan virke
(Lenge nok til å tømme lommeboka)
Fort gjort at man gjør bransjen en gedigen bjørnetjeneste
Opprettholder illusjonen om quick fix
(mens naturen heler seg selv)
Hands on?
Hva er smerte?
smerte er EN ubehagelig sensorisk Eller Emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller Beskrevet i former for slik skade
smerte er
Lik SKADE?!
SpråkeTS begrensninger
Ny definisjon av smerter?
Smerte er en plagsom opplevelse asosiert
med faktisk eller potensiell vevsskade med sensoriske, emosjonelle, Kognitive og
sosiale komponent
Williams–2016–Upda0ngthedefini0onofpain
SpråkeTS begrensninger
en Humanistisk (klinisk) definisjon
Smerte er hva Den opplevende personen sier det er,
Og forekommer hvor som helst Og når som helst
Personen sier den gjør det
Margo McCaffery
Smerte = ekstremt komplekst
Ufullstendig forståelse av smerte Abstrakt fenomen
Tilnærmingen er dog Hinsides strukturbasert
”Meget er forskjellig, men det er utenpå”
”Meget er forskjellig, men inni er de like?!” @SigMIK
Prinsippet bak SAB-modellen antar det samme – ”Strukturelle anomalier vil føre til smerte” Byggmester BOB hele veien hjem? Fundamentale mangler med mange primært biomekaniske hypoteser (mobilnakke, plattfot…)
En primær nevrobiologisk hypotese forklarer mye som den biomekaniske modellen ikke gjør
FORKLARINGSMODELLENE MÅ OPPDATERES!
Den strukturelle-anatomiske-biomekaniske modellen (SAB-modellen)
Smerte = ekstremt komplekst
Ufullstendig forståelse av smerte Abstrakt fenomen
Tilnærmingen er dog Hinsides strukturbasert
Rekonseptualisere hva i det hele tatt smerter er!
vitenskapsfilosofi
FUNDAMENTALE FØLGER For rasjonalet for behandling
Er vi maskiner eller økosystemer?
Clouds vs clocks
Smerte = ekstremt komplekst
Akutte smerter er livsnødvendig Too much, too soon, with too little rest + Bad luck, Bad Judgements
Immunforsvaret heler kroppen innen 3-6 måneder
Ingen advarsel/smerteopplevelse betyr ingen mulighet for å holde kroppen intakt & hel
Beskyttende smertegrense
Kroppens toleransegrense
Aktivitet
Mye aktivitet å gå på før smertegrense nås
Hva er meningen med smerter?
Beskyttende smertegrense
Kroppens toleransegrense
Aktivitet
Hva om smertegrensen flytter seg?
Smerte = ekstremt komplisert
Akutte smerter er livsnødvendig Too much, too soon, with too little rest + Bad luck, Bad Judgements
Immunforsvaret heler kroppen innen 3-6 måneder
Langvarige smerter når smertene
vedvarer utover forventet tilhelningstid
Kausalitetsforståelse Av helse
Må man virkelig finne årsaken?
Matematisk, lineær forståelse Newtoniansk, mekanistisk, positivistisk
Den akkumulative forståelse
Dråpen som fikk begeret til å flyte over
Kausal disposisjonalistisk forståelse
Det er objektets iboende egenskaper som avgjør effekt #CauseHealth
Smerte – Et overblikk
Smertens hensikt er å varsle om fare
Alarmsystemet har en alarmsentral som både bevisst og ubevisst vurderer betydningen
av aktiviteten i alarmsystemet
Man kan forstå smerte som en sirene
Et alarmsignal som resultat av et alarmsystem som aktiveres
ClinJPain.2011Oct;27(8):655-63
Thediscrimina0vevalidityof"nocicep0ve,""peripheralneuropathic,"and"centralsensi0za0on"asmechanisms-basedclassifica0onsofmusculoskeletalpain.SmartKM,BlakeC,StainesA,DoodyC
SIRENER
(Kliniskedesriptorer,ikkediagnoser)
ALARMSYSTEMET
ALARMSYSTEMET er plastisk. Innehar evnen til å endre seg på multiple nivå. En viktig mekanisme for dette er langtidspotensiering (LTP). Nevroplastisk vs bioplastisk
ALARMSYSTEMET
ALARMSYSTEMET Markante endringer ved Akutte vs langvarige plager. Noen bra, noen mindre bra.
Smerte er et multi-dimensjonalt
fenomen
Hvor mange ganger har du hørt at smerter har blitt behandlet på en multi-dimensjonal måte?
Ulike forståelsesmodeller for smerte
Den biomedisinske Ekstremt positivistisk
IASP AKT IV ITET I NOCISEPTORER ELLERNOCISEPTIVEBANERER
IKKESMERTE!
Tankekors
Reseptorer gir ikke en 1-1 representasjon av virkeligheten
Det finnes ingen SMERTERESEPTORER
INGEN SMERTESIGNALER
Smerte som input
TrendsNeurosc.1986Jun;9:254—255
Therela0onshipofperceivedpaintoafferentnerveimpulsesWallPD,McMahonSB
”Thelabellingofnociceptorsaspainfibreswasnotanadmirablesimplifica7onbutanunfortunatetrivializa7on.””Thewritersoftextbookswillcon7nuetopurveytrivializa7onundertheguiseofsimplifica7on.””…thefinalanalysisthatproducesthepercep4onofpainisNOTmonopolizedbytheperipheralreceptor.”
Arthroscopy.2014Oct;30(10):1222-8.doi:10.1016/j.arthro.2014.04.100.
Asymptoma0chip/groinpathologyiden0fiedonmagne0cresonanceimagingofprofessionalhockeyplayers:outcomesandplayingstatusat4years'follow-up.
• MRav21profesjonellehockey-spillereUTENhoge/lyskesymptomer• 4spillerehaddeingenidenJfiserteabnormaliteter,bilateralt• 10haddetegnpåmuskelskade/tendinoseog• 15haddetegnpålabrumskadeienellerbeggehoger
• Bare3/21spillerefikkhoge/lyskesymptomerinnen4år
• ”Abnormale”funnihoge/lyskestrukturerervanlighosdeflesteasymptomaJskehockey-spillere,mendisseMR-idenJfiserte”anomaliene”forutsierikkesymptomerfremiJd!
GalloRA,SilvisML,SmetanaB,StuckD,LynchS,MosherTJ,BlackKP
Hva?! Sier du At biomekanikk ikke betyr noe?!
Nei, men Hvor ble det av Bio i Biomekanikk?!
Ulike forståelsesmodeller for smerte
Den biomedisinske
Den biopsykososiale (som tenåringer og sex…)
Den nevrobiologiske
Den nevrofilosofiske
ALARMSYSTEMET Den nevrobiologiske Forståelsen av smerte
ALARMSENSOR
ALARMSYSTEMET
”Man har alarmer på alt man er glad i…”
Perifer sensitisering
Nevrogen betennelse
Hageslange
ALARMSYSTEMET
ALARMSENSOR
TwilightZone
ALARMSENSOR Hageslange
FLYPLASS
ALARMSENSOR Hageslange
TwilightZone
FLYPLASS
ALARMSENSOR Hageslange
TwilightZone
FLYPLASS
ALARMSENSOR Hageslange
TwilightZone
FLYPLASS
ALARMSENSOR Hageslange
TwilightZone
JPain.2009Sep;10(9):895-926
Centralsensi0za0on:ageneratorofpainhypersensi0vitybycentralneuralplas0cityLatremoliereA,WoolfCJ
• CSerenøkningavfunksjonenJlnevronerogkretserinocisepJvebanerforårsaketavhøyeremembranøseksitabilitetogsynapJskeffekJvitet,samtreduksjonavinhibitoriskemekanismersomresultatav”akJvitet”,inflammasjonognerveskade
• SidenCSerresultatetavendringerinevroneriCNSerikkesmertenlengerkobletJlJlstedeværelse,intensitetellervarighetavskadeligperifersJmuli(imotsetningJlakunenocisepJvesmerter)
• PerifersensiJseringermekanismenbakendretvarmesensiJvitet,menIKKEMEKANISKsensiJvitet,somerenenfunksjonavCS
• CSgirinputJlspinalenocisepJvebanerviaAβfiber–mediertsmertegrunnetinnvekstavinternevronerpåspinaltnivåsomkrysserlamellene
TwilightZone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
Hjernekart (kroppsskjema)
NeurosciBiobehavRev.2012Jan;36(1):34-46Bodilyillusionsinhealthanddisease:physiologicalandclinicalperspec0vesandtheconceptofacor0cal'bodymatrix’MoseleyGL,GallaceA,SpenceC
TwilightZone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
Hjernekart (kroppsskjema)
NeurosciBiobehavRev.2012Jan;36(1):34-46Bodilyillusionsinhealthanddisease:physiologicalandclinicalperspec0vesandtheconceptofacor0cal'bodymatrix’MoseleyGL,GallaceA,SpenceC
Endring av kortikale hjernekart
BrJSportsMed.2016Aug;50(16):990-6Neuralrepresenta0onsandthecor0calbodymatrix:implica0onsfor
sportsmedicineandfuturedirec0onsWallworkSB,BellanV,CatleyMJ,MoseleyGL
PhysTher.2015Nov;95(11):1582-91
Addressingneuroplas0cchangesindistributedareasofthenervoussystemassociatedwithchronicmusculoskeletaldisorders
PelleJerR,HigginsJ,BourbonnaisD
Endring av kortikale hjernekart
BrJSportsMed.2016Aug;50(16):990-6Neuralrepresenta0onsandthecor0calbodymatrix:implica0onsfor
sportsmedicineandfuturedirec0onsWallworkSB,BellanV,CatleyMJ,MoseleyGL
PhysTher.2015Nov;95(11):1582-91
Addressingneuroplas0cchangesindistributedareasofthenervoussystemassociatedwithchronicmusculoskeletaldisorders
PelleJerR,HigginsJ,BourbonnaisD
Er dette psykisk? Kan det tenkes bort?
Skal man bare ta seg sammen?
Tapes bort? Knekkes bort?
TwilightZone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
ALARMSENTRAL NeurosciBiobehavRev.2014Jul;44:4-15TheBayesianbrain:phantomperceptsresolvesensoryuncertaintyDeRidderD,VannesteS,FreemanW
ProgNeurobiol.2011Jan;93(1):111-24Thepainmatrixreloaded:asaliencedetec0onsystemforthebodyLegrainV,IanneqGD,PlaghkiL,MourauxA
To Viktige prinsipp:
1) Hjernen er en forutsigbarhetsmaskin 2) Hjernen fungerer som en radar
NeurosciBiobehavRev.2014Jul;44:4-15TheBayesianbrain:phantomperceptsresolvesensoryuncertaintyDeRidderD,VannesteS,FreemanW
ProgNeurobiol.2011Jan;93(1):111-24Thepainmatrixreloaded:asaliencedetec0onsystemforthebodyLegrainV,IanneqGD,PlaghkiL,MourauxA
TwilightZone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
ALARMSENTRAL
NÅR ALARMSENTRALEN settes i beredskap:
VIKTIG FOR PROGNOSE!
1) ER JEG TRYGG?
2) HAR JEG INFORMASJON TIL Å FORUTSI FREMTIDEN?
3) HAR JEG INFORMASJON TIL Å PÅVIRKE FREMTIDEN?
Svarene = mening = respons/OUTPUT
BrJSportsMed.2013Nov;47(17):1120-6
Asystema0creviewofthepsychologicalfactorsassociatedwithreturningtosportfollowinginjuryArdernCL,TaylorNF,FellerJA,WebsterKE
• ManvetatpsykiskefaktorerharensterkassosiasjonJlresultatetavbehandlingogrehabiliteringgenerelt
• ManvetmindreomdepsykiskefaktoreneassosiertmedreturJlidrenenenerskade
• DeposiJvepsykiskeelementenemoJvasjon,selvJllitoglavfryktblefunnetassosiertmedstørresjanseforvellykketreturJlpre-injurylevel
• Følelsenavfryktblerapportertav40%idetdeskullegjenopptaidrenen,sammenlignetmed”bare”13%somrapporterteomfryktunderselverehabiliteringen…
Bilde @gettyimages
Er jeg trygg? Har jeg informasjon til å forutsi fremtiden? Har jeg informasjon til å påvirke fremtiden?
”Bare bøy deg!! Prolapsen har tørka inn! Det ække fali’, sier jeg jo!
Det sitter i hue! BøøØØØY!!!”
Bilde @gettyimages
Er jeg trygg? Har jeg informasjon til å forutsi fremtiden? Har jeg informasjon til å påvirke fremtiden?
ClinJPain.2015Feb;31(2):97-107
Interac0onbetweenpain,movement,andphysicalac0vity:short-termbenefits,long-termconsequences,andtargetsfortreatmentHodgesPW,SmeetsRJ
”Thesurgeondescribedtheinjurytomymusclelikeparmesancheesebeinggratedagainstthebone.
Justthethoughtofithurt!”StevenGerrard
www.knowpain.co.uk
NEVROSIGNATUR FOR SMERTE?
”Perhapsweneedtomovetowardanindividualizedneural’painsignature’ratherthanforcingthiscomplex,subjecJveexperienceintotheconstraintsofarigidneuro-anatomicalpainmatrix”.
NEVROSIGNATUR FOR SMERTE?
Neuron.2007Aug2;55(3):377-91Thecerebralsignatureforpainpercep0onanditsmodula0onTraceyI,MantyhPW
MTP flere smerteområder
Neurotags = nabolag Vekker nabolagene hverandre?
TID TID
MA
KE
SD
DEN MODERNE HJERNEN
STRESSREGULERINGSPROGRAM
HANDLINGSPROGRAM
SMERTEPERSEPSJON Kognitive, sensoriske og
affektive dimensjoner
Frivillige og ufrivillige handlings- program. Sosial kommunikasjon
og håndteringsstrategier
Kortisol, noradrenalin, endorfin og cytokin nivå
Immunsystemisk aktivitet
KROPPSSELVETS NEVROMATRISE
INPUT TIL KROPPSSELVETS NEVROMATRISE FRA:
OUTPUT TIL HJERNEOMRÅDER SOM PRODUSERER:
Melzack - 2001 - Pain and the neuromatrix in the brain @SigMik
Nevromatrisen
SOMA-KROPPEN-SKROGET
DEN PRIMITIVE HJERNEN
Ikke spesifikk for smerte!
TwilightZone
ALARMSENSOR
FLYPLASS
ALARMSENTRAL
Sirenen går og ALARMSENTRALEN settes i beredskap:
1) Er det farlig?
2) Hvordan kommer det til å gå med meg?
3) Hva kan jeg gjøre selv?
Grunnpilarene for behandling!!!
1) Er jeg trygg?
Du sier jeg er trygg, men opplever jeg det selv?
Får du overbevist meg?
Hva om du sier jeg ikke er trygg?
2) Kan jeg forutsi fremtiden?
Hvordan gi forutsigbarhet? Fortell hva du forventer fra gang til gang
bygg et solid og troverdig Narrativ
Keep your friends close,
keep your enemies closer Smerten er fienden
Hvilken sirene er det? Smart - 2010 - Clinical indicators of
nociceptive, peripheral neuropathic and central mechanisms of pain. Kosek - 2016 - Do we need a third descriptor for chronic pain states?
2) Kan jeg forutsi fremtiden?
Hva er totalbelastningen? Soligard - 2016 - How much is too much? (part 1) International Olympic
Committee consensus statement on load in sport and risk of injury
Schwellnus - 2016 - How much is too much - (Part 2) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of illness
”A recent systematic review on internal load monitoring concluded that subjective measures were more sensitive and consistent than objective measures in determining acute and chronic changes in athlete well-being in response to load.”
3) Kan jeg påvirke fremtiden?
Hvilke tilhelningsforhold har jeg? Proriterer jeg riktig?
Har jeg arbeidsro? Energilekkasjer?
Gjør noe med det som fremstår som den største barrieren for tilhelning
Hvordan forholder jeg meg til symptomene?
Hvordan regulerer jeg egenaktivitet?
Premissene bør være på plass:
God terapeutisk allianse
Tilhelningsforhold
Arbeidsfordeling
Forventning
KIA
BehandLing
Tre Seil:
Hands on Øvelser og trening
Informasjon og kunnskap
Bevisstgjøring
BehandLing