Hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk hjertesvikt?

Marit Aarønæs, MD, PhD Diakonhjemmet Sykehus

Hjertesviktepidemiologi• Europeiske prevalensdata 0,4- 2% av befolkningen (i Norge ca. 85 000)

• Øker med økende alder, 9- 17% hos de over 70 år

• Høy mortalitet og morbiditet

• Kostbart ~ 2 % av helsebudsjettet

Hedberg et. Al Eur Heart J 2001;22:676-83

Levy N Engl J Med 2002 31;347:1397-402

Overlevelse sml. med cancer

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Bryst-ca Prostata-ca Colon.ca CHF

1 år2 år3 år

Hva er hjertesvikt?

Hjertesvikt

Årsaker• Koronarsykdom• Hypertensjon

• Klaffefeil• Infeksjoner: Bakterier, virus• Skadelige stoffer: Alkohol, medikamenter• Atrieflimmer• Medfødte hjertesykdommer• ”Idiopatiske” kardiomyopatier

Etiologi hos 75- 80 % av alle med kronisk hjertesvikt

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC

European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847doi:10.1093/eurheartj/ehs104

Bakgrunn-klasseanbefaling

• Klasse I-anbefales

• Klasse IIa-bør vurderes

• Klasse IIb-kan vurderes

• Klasse III –er ikke anbefalt

Bakgrunn-bevisnivå

• Bevisnivå A-randomisert kontrollert studie (RCT) eller meta-analyser

• Bevisnivå B –en RCT eller flere store ikke randomiserte studier

• Bevisnivå C-konsensus eller ekspertuttalelser, registerstudier eller retrospektive studier

Definisjon:

1.Symptomer på hjertesvikt i hvile eller ved aktivitet, typisk dyspnoe eller fatigue.

2.Objektive funn av kardiell dysfunksjon systolisk eller diastolisk, i hvile (ekko)

Diagnosen støttes av :3.Effekt på behandling rettet mot hjertesvikt.

1. og 2. må alltid være tilstede ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012

Akutt hjertesvikt

Undersøkelser:

• Sykehistorie og undersøkelse med BT og respirasjonsfrekvens, oksygenmetning

• Rtg. thorax• EKG• Blodprøver

• Ekkokardiografi/ultralyd

Avdekke årsak-behandling

• Ventilasjonsproblem, inadekvat systemisk oksygenering - O₂, NIV, respirator

• Livstruende arytmier-konvertering, pacing• BT <85 mmHg eller sjokk-inotropi, IABP• Akutt koronarsyndrom-koronar reperfusjon,

antitrombotisk behandling• Akutt mekanisk feil/klaffefeil-ekkokardiografi,

kirurgi eller perkutan intervensjon

• Revurdere etter litt tid.

• OBS tegn til flerorganpåvirkning-omtåket, lav urinproduksjon

• Behov for endret/økt omsorgsnivå

Kronisk hjertesvikt

Undersøkelser:• EKG, neg. prediktiv verdi 90% IC

• Rtg thorax (bl. a. utelukke annen sykdom)IIaC

• Ekko, etablerer diagnosen, etiologi, LVEF vurdering -IC

• Blodprøver-IC

• BNP/ NT- proNBP ( <100 pg/ml, ikke hjertesvikt)-IIaC

• AKG, koronar angiografi ved indikasjon- IIaC

Undersøkelser forts.Hva kommer i fremtiden?

• CT angiografi

• MR

• Genetisk testing

• Nye ultralydmetoder

Mål for behandling

• Forebygging– Forebygge/behandle sykdom som ga kronisk hjertesvikt– Hindre overgang fra asymptomatisk til symptomatisk svikt

• Redusere sykelighet– Sykehusinnleggelser– Livskvalitet

• Redusere dødelighet• Ny æra for forskning over mot forebygging og bedret

prognose

Ikke-medikamentell behandling

• Vaksiner

• Diett, inkl salt/ væske restriksjoner

• Trening og aktivitet¹

¹Haykowsky MJ. A meta-analysis of the effect of execise training on left ventricular remodeling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36

Medikamentell behandling

ACE hemmere-IA

• Vanligvis anbefalt som førstevalg hos pasienter med redusert systolisk funksjon av venstre ventrikkel (LVEF< 40- 45%)

• Sammen med diuretika ved væskeretensjon.

• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.

ACE hemmere: Dose

Medikament Startdose Vedlikehold

Captopril 6.25 mg x 3 25-50 mg x 3

Enalapril 2.5 mg x 1 20 mg x 1

Lisinopril 2.5 mg x 1 20 mg x 1

Ramipril 1.25-2.5 mg x1 5 mg x 2

Betablokkere-IA

• Anbefalt alle kronisk hjertesviktpasienter med stabil hjertesvikt uansett iskemisk- eller non- iskemisk bakgrunn

• Tillegg til ACE- hemmere og diuretika

• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.

Dosevalg for betablokkere

MedikamentMedikament StartdoseStartdose VedlikeholdVedlikehold

CarvedilolCarvedilol 3.125 x 23.125 x 2 25-50 x 225-50 x 2

Metoprolol Metoprolol CR/XLCR/XL

12.5-25 x 112.5-25 x 1 200 x 1200 x 1

BisoprololBisoprolol 1.25 x 11.25 x 1 10 mg x 110 mg x 1

Aldosteron antagonister IA

• Anbefales i tillegg til ACE hemmere, diuretika og betablokkere til pas. med NYHA klasse III – og IV, reduserer mortalitet og morbiditet (RALES)

• Anbefales til postinfarktpas. med red. EF og tegn/ symptomer på hjertesvikt, reduserer mortalitet og morbiditet (¹EPHESUS).

¹Pitt B et al, Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart

failure. J Am Coll Cardiol 2005 Aug 2;46(3):425-31

Diuretika• Kun symptomatisk behandling

• Ikke vist å bedre overlevelse

• Kan styres av pasienten selv

• Obs elektrolytt og kreatininkontroll

Hva kan være skadelig IIIB/C?

• Glitazoner

• Kalsiumblokkere (unntatt amlodipin/felodipin/lerk.)

• NSAID og COX-2 hemmere

• Både ACE-hemmer og aldosteron og angiotensin II antagonist

Antikoagulasjon

• Atrieflimmer (hos 13- 24%)

• Tidligere tromboembolisk episode

• Mobil trombe

Digitalis: Digoxin

1) Øker inotropien

2) Bedrer kanskje overlevelsen

3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l

Bivirkninger: Bradykardi, kvalme, uvelhet

Systematisk hjertesviktomsorg

• Hjertesviktpoliklinikker, opptitrering av medikamenter, egenomsorg

• Samarbeide mellom primær- og sekundærlinjetjenesten

• Studier har vist effekt på livskvalitet¹ og morbiditet

¹Rich MW et al, NEJM. 1995;33:1190-5

Implanterbare ”device”

• ICD

• CRT

• TAVI

• Kunstige hjerter

Biventrikulær pacemaker

”Take home message”

• Alvorlig diagnose

• Tenk på hjertesvikt

• Medikamenter kan hjelpe

• Noen få trenger avansert mekanisk behandling