AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Dr.Nadir KORKMAZER

Dr.Halil ORMAN

Danışman: Doç. Dr. M.Koray LENK

• “Romatizmal ateş ve onun komplikasyonu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, özellikle gelişmekte olan ülkelerin başta gelen ulusal sağlık problemidir”

• “Romatizmal ateş, önlenebilir ve kolaylıkla tedavi edilebilir süpüratif farengeal enfeksiyon sonucunda görülmektedir.”

“Romatizmal ateşin çok önemli sonucu olan kronik romatizmal kalp hastalığı, on yıl sonrasında ciddi kardiyak yetmezliğe neden olan fibrotik valvuler hastalıkla

karakterizedir.”

• Etyoloji• Epidemiyoloji• Patogenez• Patoloji• Klinik görüntü & Laboratuvar bulguları• Tanı & Ayırıcı Tanı• Tedavi & Önlem• Prognoz

SUNUM

İmmun temel

Group A -hemolitik streptokok farenjiti

-Latent dönem 2-3 hafta

Sendromun tanısı kriterlere bağlıdır

Öncelikle kalbi etkileyen, eklemlerin, subkutan dokunun ve SSS’nin etkilendiği konnektif dokunun diffüz inflamatuvar hastalığıdır

Romatizmal ateş, pyoderma impetigo gibi diğer grup A streptokok enfeksiyonlarından sonra görülmez

ETYOLOJİ

Streptokoksik Tonsillit-Farenjit

• 5-15 yaşları (ortalama 8) arasında sıklıkla rastlanır

• < 3 yaş nadirdir

• Kız larda daha fazladır

• 3. Dünya ülkelerinde yaygındır

• Çevresel faktörler (Aşırı kalabalık yaşam, kötü hijyen, yoksulluk)

EPİDEMİYOLOJİ-1

•İnsidans, her yıl- Gelişmekte olan ülkelerde 50-200/100000- Gelişmiş ülkelerde 0,5-2/100000

•Sonbahar, kış ve ilkbahar başlarında sıktır•Sıcak tropikal iklimlerde, özellikle gelişmekte olan ülkelerde sıktır.•Tedavi edilmeyen farenjitli hastaların yalnız %2-3’ünde Akut Romatizmal Ateş gelişir.

EPİDEMİYOLOJİ-2

PATOGENEZ

• A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunda

gecikmiş immun yanıttır

• 1-3 haftalık latent periyot sonrasında antikora

bağlı immunolojik hasar, kalp kapaklarında,

eklemlede, subkutanöz dokuda ve beyinde bazal

ganglionlarda görülür

ß hemoliz

• Romatizmal ateşi oluşturan türler - M tip l, 3, 5, 6,18 & 24

• Farenjit- AGBHS tarafından oluşturulanlar Akut Romatizmal

Ateşe, Romatizmal Kalp Hastalığna ve APSGN’e neden

olabilirler.

• Deri Enfeksiyonu- AGBHS tarafından oluşturulanlar yalnız

APSGN’e neden olurlar.

A grubu ß-hemolitik Streptokok (AGBHS)

Grup A streptokok

Romatojenik türler

M3, M8 serotipleri

Mukoid koloniler

Duyarlı konak

HLA-DR 4,,2,1,3,7

pozitifliği

DRB1*16 Aleli

AllotipD8/17

Organ inflamasyonu

Eklemler, Beyin,

Kalp, Konnektif doku

İmmun Reaksiyon

Kros-reaktif antikor

ve/veya

Hücresel immünite

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Kapsül(Hyalüronik asit)

Hc duvarı (M-protein ve M associated protein)

Protein antijenler

Grup Karbonhidrat (N-asetil glukozamin Rhomnose)

Peptidoglikan

Protoplast membran protein, lipid, glukoz

Sitoplasma

STREPTOKOK (İMMUNOLOJİK CROSS-REAKTİVİTE)

EKLEM

MİYOKARD

VALVULER DOKU

MİYOKARDİAL SARKOLEMMA

SUBTALAMİK VE

KAUDAT NUKLEUS

İnflamatuar reaksiyon küçük kan damarlarının etrafındaki konnektif

dokuda gelişen iki ana lezyon ile karakteristiktir.

BİRİNCİ DÖNEM (2-3 HAFTA) * Eksüdatif, dejeneratif, inflamatuar lezyon (artrit, perikardit)

* Bağ dokusunda ödem, kollajen fibrillerde fragmantasyon

İKİNCİ DÖNEM * Proliferatif lezyon ( Aschoff nodülleri) Verrüköz valvulit subkutan nodüller

* Antiinflamatuar ted. yanıtsız; uzun süre sebat ederler

* Histolojik bulgular ile klinik korelasyon göstermeyebilir.

PATOLOJİ

• Konnektif dokunun fibrinoid dejenerasyonu, inflamatuvar ödem, inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve proliferasyonu Ashcoff nodülünü oluşturan spesifik hücreler ve sonuç:

-Kalpte Pankardit

-Eklemlerde Artrit

-Subkutanöz dokuda Ashcoff nodulleri

-Bazal ganglionlarda lezyon sonrası ‘Sydenham’

Koresi

PERİKARDİT : Effüzyonlu, seröfibrinöz Fibrozis,

adezyonlar

MİYOKARDİT: Ashoff nodülleri,interstisiyel inflamasyon,

hücre harabiyeti mevcuttur.

ENDOKARDİT: En sık mitral ve aort kapağı

Ödem, inflamasyon Fibrozis

Verrüköz valvulit

Kardit nasıl gelişiyor?

IFNγ salgılarlarTNFα ,

Aschoff Cismi:ARA’nın proliferatif

fazında patognomonik ve görüntülenebilen lezyonudur

Aschoff Dev hücreler:

• Fibrinoid dejenerasyon• T lenfositler• Anitschkow hücreler• Aschoff dev hücreler

Anitschkow veya Caterpillar hücre:

Kapak Patolojisi:

Romatizmal SLE Trombotik Infektif

Akut Romatizmal Vejetasyonlar:

EKLEMLER: Artiküler ve periartiküler yapılarda inflamasyon ödem;

seröz effüzyon; pannus oluşmaz.

SUBKUTAN NODÜLLER: Ashoff nodüllerini andırır, sekelsiz iyileşir.

KOREA: Beyincik, subtalamik bölge ve bazal gangliyonlar civarında

perivasküler değişiklikler

VASKULİT: Eritema multiforme, korea, pulmoner ve renal tutulum,

kutanöz vaskulit şeklinde

Jones Kriterleri (1944 Dr. T. Jones) ( WHO - 1965 )

Major Kriterler

• Migratuvar poliartrit

• Kardit

• Subkutan nodüller

• Eritema marginatum

• ‘Sydenham’ koresi

Minor Kriterler

Klinik

• ARA öyküsü

• Ateş (38.5-40ºC)

• Artralji

Laboratuvar

• ASO > 200

•Akut faz reaktanlarıPozitif CRP

Sedim yüksekliği

•EKG değişiklikleri1º AV Blok ( PR

uzaması )

Tanı

2 major

1 major + 2 minor

+

Streptokok enfeksiyonu geçirmekte olduğu veya geçirdiğine ait kanıtlar

Ψ        İzole ‘Sydenham’ kore tanı için yeterlidir

Ψ        Daha önce geçirilmiş ARA öyküsü olanlarda tüm kriterler aranmaz

Ψ        İki major kriter her zaman bir major iki minör kriterden daha güçlü ARA bulgusudur

Ψ     Artrit varlığında artralji, kardit varlığında PR uzaması minör kriter olarak kabul edilmez

Ψ      Kore varlığı dışında geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu destekleyen bulgu yok ise tanıda çok dikkatli davranılmalıdır.

Ψ      Erken dönemde salisilat tedavisine başlanması hastalığın bulgularını maskeleyebilir.

• %75-80 görülür

• Büyük eklemleri tutan gezici poliartrit

• Çoğunlukla tutulan eklemler diz, ayak bileği, dirsek, el

bileğidir ve çok ağrılıdır

• Artritin 5 özelliği mevcuttur

• Artrit kronikleşme özelliğinde değildir

• Daima yüksek/yükselen antikor titreleri

• 1 hafta içinde rezolüsyon

1. Artrit

KLİNİK BULGULAR-1

KLİNİK BULGULAR-2

• Pankardit şeklinde görülür (endokardit, myokardit ve

perikardit),olguların %40-50 sinde bulunur.

• Kardit, romatizmal ateşin sekele ve kalıcı organ hasarına

sebep olan tek bulgusudur.

• Valvulit akut fazda görülür.

• Kronik fazda kapaklarda fibrosis, kalsifikasyon ve stenoz olur.

(balık ağzı kapak)

• Hasta bize göğüs ağrısı, çarpıntı, önceden varolmayan üfürüm

ile gelebilir

2. Kardit

Anormal mitral kapak, kalın yapışmış kordalar Balık ağzı mitral kapak

Fibrinöz perikardit

o Latent Dönem: 1 - 6 ayo Olguların %15’inde görülüro Klinik görüntü; hantallık, yazı yazmada

dezoryantasyon, emosyonel labilite, yüz buruşturmao Klinik bulgular; pronator işareti, ellerde süt sağma

işaretio ‘Self-limited’ semptomlar 2 haftada geriler

3. ’Sydenham’ Korea (1686 : Thomas Sydenham)

KLİNİK BULGULAR-3

Olguların %5’inde görülür, ARA için spesifiktir

Birkaç saat ile 2-3 gün içinde geriler fakat tekrarlayabilir.

Birbirine benzemeyen, geçici,yaygın 2-3 cm’lik lezyonlardır

Merkezi soluk, düzensiz kırmızı sınırlı, kaşıntısız, maküler

lezyonlardır.

Gövde ve ekstremitelerde yoğundur

Sıklıkla kronik karditle birliktedir.

4. ‘Erythema Marginatum’

KLİNİK BULGULAR-4

‘Erythema Marginatum’

Olguların <%5’inde görülür.Ağrılı, palpabl, bezelye büyüklüğünde

lezyonlardırGenelde eklemlerin ekstensor yüzlerinde,

skapula ve skalptedirGüçlü seropozitiflikle beraberdirGenelde ciddi karditle beraberdir

5. Subkutan Nodüller

KLİNİK BULGULAR-5

Subkutan Nodül

Diğer bulgular (Minor bulgular)

• Ateş• Artralji• Solukluk• İştahsızlık• Kilo kaybı• Karın ağrısı

KLİNİK BULGULAR-6

• Sedimantasyon yüksekliği

• CRP yüksekliği

• Anemi, lökositoz

• ASO titresi >200

(3 haftada pik yapar, 6 haftada normale

döner)

• Boğaz kültürü- AGBH streptokok

LABORATUVAR BULGULARI-1

Antistreptokoksik antikorlarStreptokokkal antijen Antikor testi

Ekstraselüler olanlar

Streptolizin O

Streptokinaz

Hyalüronidaz

Deoksiribonükleaz B

Nikotinamid adenin dinükleotidaz

Multipl

Antistreptolizin O

Antistreptokinaz

Antihyalüronidaz

Anti-DNaz B

Anti-NADaz

Streptozim

Hücresel olanlar

M protein

Grup spesifik polisakkarid

Tipe spesifik antijen

Anti-A karbonhidrat

LABORATUVAR BULGULARI-2

LABORATUVAR BULGULARI-3

ELEKTROKARDİYOGRAFİ Sinuzal taşikardi

Aktif kardit PR uzaması, Junctional

taşikardi - AV dissosiasyon

Miyokardit ST-T değişiklikleri, ORS-T

açısının genişlemesi,

T dalgasının inversiyonu

Nadiren disritmiler

EKOKARDİYOGRAFİ

Kapak ödemi

Mitral regurjitasyon

Sol atrium ve sol ventrikülde dilatasyon

Perikardial effüzyon

Azalmış kontraktilite

LABORATUVAR BULGULARI-4

RADYOLOJİ

Romatizmal pnomonitis ( diffüz bazal infiltrasyon )

Kardiyomegali

Pulmoner ödem

LABORATUVAR BULGULARI-5

AYIRICI TANI-1

Diğer artrit nedenleri

JRA

SLE

MKDH

Serum hastalığı

HSP

FMF

Postenfeksiyöz reaktif artritler

Orak hücreli anemi

Lösemiler

Kardit

Diğer nedenlerle oluşan karditler ( viral, bakteriyel, mikoplazmal )

Fonksiyonel üfürümler

Kawasaki hastalığı

Korea dejeneratif hastalıklar

konjenital koreoatetozis

beyin tümörleri

psikozlar

AYIRICI TANI-2

POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT

a) Latent dönem kısa ( ortalama 10 gün )

b) Uzayan veya tekrar eden artrit-artralji

(nonmigratuar)

c) Aspirin ve diğer NSAI ilaçlara düşük cevap.

* Rekürrenslerde kardit gelişme olasılığı yüksek.

Primer streptokok eradikasyonu

Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) tek doz intramusküler veya oral penisilin V 10 gün süre ile günde 3 kez 250 mg olarak uygulanmalıdır.

Hastada penisilin allerjisi varsa eritromisin oral 40 mg/kg/gün iki ile dört dozda (maksimum 1.0 gr/gün) on gün süreyle uygulanır

TEDAVİ

Sekonder profilaksi

Karditli hastalarda ömür boyu, artritli hastalarda 20-21 yaşına kadar uygulanır. İlk 5 yıl hastalık rekürrensi yönünden çok önemlidir. Sekonder profilakside kullanılan ilaç seçenekleri:

Benzatin penisilin G 600.000 Ü (<27 kg) ve 1.200.000 Ü (>27 kg) dozunda üç haftada bir intramüsküler uygulanmalıdır.

Penisilin V 250 mg oral 2 dozda

Sulfadiazin 1,0 gr/gün tek dozda oral

Penisilin allerjik hastalarda eritromisin 250 mg oral 2 dozda kullanılır

Karditli ARA olgularında

Ω Tedaviye prednizolon 2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 4 eşit doza bölünerek başlanır.

Ω Klinik ve laboratuar (akut faz reaktanları) kontrol edilerek 2 hafta süre ile bu dozda tedaviye devam edilir.

Ω Daha sonra haftalık azaltmalar yapılarak prednizolon tedavisi 3 hafta içerisinde sonlandırılır.

Ω Azaltma tedavisinin son haftasında (3. haftada) düşük doz prednizolon’a ek olarak salisilat 4 eşit doza bölünerek 75 mg/kg/gün dozunda başlanır. Toplam antienflamatuar tedavi 8 haftalık süre içerisinde sonlandırılır.

 

Tedavi haftası İlaç Doz (mg/kg/gün) 4 dozda

1. hafta Prednizolon 22. hafta Prednizolon 23. hafta Prednizolon 1,54. hafta Prednizolon 1,05. hafta Prednizolon+

salisilat 0,5+756. hafta Salisilat 757. hafta Salisilat 508. hafta Salisilat 25 8. haftanın sonunda antienflamatuar

tedavi kesilir. 

CCiddi kardit veya kalp yetersizliği bulguları ortaya çıktığında;·       -Ortopneik pozisyonda yatak istirahati, nemli oksijen·      -Respiratuar distres ile birlikte olan ciddi konjestif kalp yetersizliğinde M-Morfin sülfat 0,2 mg/kg, 4 saatte bir tekrarlanabilir.·     - Su ve tuz kısıtlaması·   -Digoksin normal dozun yarısı kadar verilir, çünkü kardite bağlı olarak D dijital süpersensitivitesi gelişebilir (total dijitalizasyon dozu 0 0,02-0.03 mg/kg, maksimum 1,5 mg). ·      -Furosemide 1 mg/kg 6-12 saat ara ile verilebilir.

Önerilen istirahat süresi karditin şiddetine bağlıdır.

Kalp yetersizliği olan olgularda kalp yetersizliği bulguları

gerileyene kadar yatak istirahati uygun iken kalp

yetersizliği gelişmemiş karditli olgularda akut faz

reaktanları normal düzeylere ininceye kadar istirahat

yapılması önerilir.

   Artrit

Sadece artrit varlığında antienflamatuar tedavide salisilat 50-75 mg/kg/gün (maksimum 4 gr/gün) olmak üzere dört eşit doza bölünerek başlanır.

Tedaviye yanıtsız olgularda (klinik ve/veya laboratuar) doz 100 mg/kg/gün olarak planlanır.

Tedavi süresi içerisinde kan salisilat düzeyi 25 mg/dl olmalıdır.

Yüksek doz salisilat tedavisine karşın artrit bulgularının 48-72 saat içerisinde gerilememesi tanının gözden geçirilmesini gerektirmektedir.

Salisilat 2 hafta süre ile verildikten sonra izleyen 2-3 haftada azaltılarak kesilir.

Korea

Hafif koreiform hareketlerde yatak istirahati ve emosyonel stresin azaltılması yeterlidir.

Daha ciddi olgularda koreiform hareketlerin baskılanmasında antikonvülsan ilaçların kullanılmasına gereksinim duyulur. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar arasında fenobarbital her 6-8 saatte bir 15-30 mg; haloperidol ise 0,5 mg gibi düşük dozdan başlanarak her 8 saatte bir arttırılarak 2,0 mg’a kadar çıkılarak kullanılabilir.

Son çalışmalar ile Sydenham kore’li olgularda valproat’ın 15-20 mg/kg/gün dozları yararlı bulunmuştur.

İzole Sydenham kore’li olgularda antienflamatuar ilaçlar kullanılmaz.

Aktif hastalığın süresi genelde 3 aydan azdır. <%5 hastada 6 aydan uzun sürebilir.

Şayet hasta proflaktik tedavi almıyorsa, ARA, yeni bir AGBHS enf geçirildiğinde yineleyebilir.

Büyük yaşlarda ve başlangıçta karditi bulunamayanlarda

prognoz iyidir

Küçük yaşlarda ve kapak lezyonlu karditi bulunanlarda prognoz kötüdür.

PROGNOZ

Kardit dışındaki bulgular sekelsiz iyileşir

Ölüm günümüzde nadiren görülmektedir

İyi profilaksi ile karditli olguların %70-80’ inde nüks görülmez.

Rekürren kardit ( romatizmal kapak hastalığı )

PROGNOZ

Arq Neuropsiquiatr 2002 Jun;60(2-A):231-3

Romatizmal koreanın tedavisi: gözlemsel çalışma:

Prednizon romatizmal koreada alışılagelmiş tedavi yaklaşımlarının yanısıra tercih edilebilir.Antikoreik ilaçları büyük bir kısmı kullanımda mevcuttur.

Cardiol Young 2001 Sep;11(5):565-7

Romatizmal karditin IVIG ile tedavisi: Yararlı etkileri var mı?İki Akut romatizmal karditli çocukta yüksek doz IVIG

kullanılmış ve bunlarda yararlı etkilerinin olduğu görülmüş.

Circulation 2001 Jan 23;103(3):401-6

ARA’da IVIG: Randomize kontrollü çalışma.IVIG, klinik, laboratuvar veya

ekokardiyografik parametrelerde ARA’yı takip eden 12 ay boyunca tespit edilebilir bir farklılık oluşturmayıp, ARA’nın doğal gidişini değiştirmemiş,

T Klin Pediatri 1997, 6:29-32

Akut Romatizmal Ateşli Olguların Prospektif Analizi

ARA atağı geçiren 45 olgunun klinik özellikleri prospektif olarak değerlendirilmiş ve sonuçlar gelişmekte olan ve gelişmiş ülkelerden bildirilen raporlarla karşılaştırılmış.

Sonucunda olguların klinik özelliklerinin gelişmekte olan veya tropikal ülkelerden çok, muhtemelen aynı iklim kuşağında bulunulması, sosyoekonomik gelişmeler ve hekime ulaşma olanaklarının artması nedeniyle Avrupa ve Birleşik devletlerin sonuçları ile benzerlik göstermekte tedavi edici hekimlikteki gelişmeler nedeni ile de seyrinin hafif olduğu, ancak AGBHS’a karşı etkin bir aşı programı ortaya çıkana kadar toplum sağlığını koruyucu önlemlerin alınması, AGBHS enfeksiyonlarının penisilin grubu antibiyotiklerle uygun süre ve dozda tedavisi, sekonder proflakside 21 günde bir İM benzatin penisilin kullanımının hasta ve hekimi tarafından ciddi olarak izlenmesinin gerekliliği vurgulanmış.

Kliniğimizin çalışması